Трепан биопсия поджелудочной железы что такое
Трепан биопсия поджелудочной железы что такое
На протяжении многих лет среди хирургов существуют большие разногласия относительно ценности интраоперационного исследования биоптата методом замороженных срезов для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Установлено, что биопсия замороженных участков — недостаточно надежный метод дифференциальной диагностики карциномы и хронического панкреатита. Интраоперационной биопсии приписывают также другие осложнения: свищи поджелудочной железы, кровотечения и острый панкреатит. Есть хирурги, которые полагают, что опасность осложнений интраоперационной биопсии преувеличена. В настоящее время перед операцией часто выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ и компьютерной осевой томографии; выполняют также эндоскопическую биопсию.
Перед проведением панкреатодуоденальной резекции по поводу карциномы поджелудочной железы целесообразно иметь гистологическое подтверждение диагноза. Однако это не всегда возможно.
Интраоперационную биопсию поджелудочной железы можно выполнить тремя различными способами:
1. Прямая биопсия. Практически возможна только при больших поверхностных опухолях, особенно когда опухоль расположена вблизи верхнего или нижнего края поджелудочной железы. Прямая биопсия может быть произведена с помощью разреза или, предпочтительнее, имеющейся в наличии иглой Vim—Silverman или Travenol «Tru-cut», т.к. инцизионная биопсия может привести к осложнениям. Кроме того, карцинома поджелудочной железы обычно окружена воспалительным процессом (периопухолевый панкреатит), поэтому результаты инцизионной биопсии могут оказаться неубедительными.
2. Трансдуоденальная биопсия. Ее можно выполнить через двенадцатиперстную кишку, закрытым или открытым способом, иглой Vim—Silverman или Travenol «Tru-cut», как показано на рисунке. При трансдуоденальной биопсии вероятность образования панкреатического свища намного меньше, поэтому ее выполнение особенно показано при небольших, глубоко расположенных опухолях поджелудочной железы.
3. Аспирационная тонкоигольная биопсия. Аспирационную тонкоигольную биопсию с целью гистологического исследования все чаще применяют для диагностики карциномы головки поджелудочной железы. Пункцию и аспирацию можно выполнить непосредственно или через двенадцатиперстную кишку. Чаще всего пользуются следующей методикой: иглой №23 со шприцем объемом 10 мл, содержащим 3—4 мл воздуха, пунктируют опухоль, аспирируют материал, затем производят мазок на стерильное предметное стекло. Материал немедленно фиксируют и окрашивают. Для полного извлечения аспирационного материала из шприца и иглы используют содержашийся в шприце воздух. Для интерпретации препарата необходимо наличие опытного цитолога. Положительный результат как гистологического, так и цитологического исследования имеет большое значение.
Если результат отрицательный, его необходимо игнорировать; в таком случае диагноз возможной карциномы головки поджелудочной железы выставляют на основании следующих фактов: плотная бугристая неоднородная масса головки поджелудочной железы у пациентов, не страдающих алкоголизмом и имеющих выраженную мехаш-гческую желтуху и значительное расширение желчного пузыря и желчного дерева. Интраоперационная холангиография может добавить к этим находкам значительное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков и полную резкую обструкцию обшего желчного протока над фатеровым сосочком. Интраоперационная холангиография помогает диагностике, т.к. с ее помощью можно исключить наличие вколоченного конкремента в конце расширенного желчного протока. Наиболее трудной для хирурга задачей является дифференциальная диагностика карциномы головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы, который вызывает обструкцию общего желчного протока и желтуху, имеющую место в 10—30% случаев.
Если при хроническом панкреатите нет сдавления общего желчного протока и, следовательно, желтухи, диагностика облегчается. Обструкция ретропанкреатического отдела общего желчного протока в преобладающем большинстве случаев хронического панкреатита является только частичной, с характеристиками, которые мы упоминали в наших описаниях холангиограмм. С другой стороны, при хроническом панкреатите алкогольного происхождения с преимущественной локализацией в головке поджелудочной железы и панкреатическим протоком нормального калибра, все равно показана панкреатодуоденальная резекция, поскольку это состояние не поддается медикаментозной коррекции.
Биопсия поджелудочной железы
Биопсия поджелудочной железы – это забор образца ткани органа для исследования. Сейчас этот метод является наиболее точным способом диагностики онкологических образований. Если другие варианты исследований (УЗИ, МРТ, компьютерная, позитронно-эмиссионная томография) позволяют поставить диагноз лишь с определенной долей вероятности, то отбор ткани поджелудочной железы даст точный результат.
Показания к проведению забора биоптата железы:
Виды биопсии
Берут образец ткани железы четырьмя способами. Метод выбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, от этого зависит и цена процедуры.
1. Интраоперационный (открытая биопсия).
Забор ткани данного органа пищеварительной системы происходит во время открытой операции. Это позволяет взять биоптат из хвоста или тела органа. Процедура сложная, несет в себе определенные риски. Поэтому хирурги предпочитают использование более современных и безопасных способов взятия материала, несмотря на высокую информативность и возможность дополнительного осмотра органов брюшной полости.
Этот способ позволяет с наименьшей долей травматичности не только сделать забор ткани поджелудочной железы, но провести и визуальное исследование других органов брюшной полости на наличие метастазов, очагов воспаления и некроза, а также выявить заболевания желчных путей. Лапароскопия используется также для установления формы острого панкреатита.
Другое название – ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия). Этот метод относится к наиболее безопасным и простым способам взятия материала, что делает его самым распространенным. Производится прокол, тонкая игла вводится непосредственно в поджелудочную железу и забирает нужное количество образца для последующего исследования. Проводится под контролем УЗИ или КТ (компьютерной томографии).
Однако метод может использоваться не всегда. В опухоль бывает сложно попасть иглой из-за небольшого размера (до 2 см). Также нецелесообразно проводить чрескожный забор биоптата перед хирургическим вмешательством или лапароскопией брюшной полости.
4. Эндоскопический (трансдуоденальный).
Забор биоптата проводится через двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа. Этот вид используется при подозрении на небольшую опухоль, локализованную глубоко в органе. Используется нечасто, т. е. забор возможен только из головки железы.
Подготовка пациента
Прежде всего, необходима консультация с врачом, на которой пациент обязан проинформировать об имеющихся аллергических реакциях на медикаменты, о хронических и перенесенных недавно заболеваниях, принимаемых лекарствах.
Перед забором биоптата необходимы лабораторные исследования:
Последующая подготовка к биопсии производится таким образом:
Ход проведения
В зависимости от техники ход забора биоптата поджелудочной железы варьируется.
Процедура делается под общим наркозом. Она может быть дополнением к другой полостной операции или самостоятельным вмешательством. Брюшная стенка разрезается, открывается доступ к поджелудочной железе и отбирается материал. Производится визуальный осмотр прилегающих органов.
После операции пациента отправляют в палату интенсивной терапии для стабилизации его состояния. В последующем переводят в общее хирургическое отделение, где он остается под контролем врачей в течение 5-25 дней.
Процесс ТИАБ может быть болезненным, поэтому пациенту предлагается местная анестезия. После обезболивания врач вводит иглу через переднюю брюшную стенку в ткани поджелудочной железы. Материал для биопсии попадает внутрь благодаря откачиванию воздуха из иглы. Для визуализации и контроля используется аппарат УЗИ или компьютерный томограф. Толстоигольная биопсия производится тем же способом, однако врач орудует иглой большого диаметра (1 мм).
После введения пациента в состояние медикаментозного сна происходит нагнетание углекислого газа в брюшную полость. Врач делает небольшие проколы (два или более), через них вводит лапароскоп (тонкая трубка с объективом или видеокамерой с одной стороны и окуляром с другой), биопсийные иглы и производит забор материала.
4. Эндоскопический (трансдуоденальный).
Пациенту через ротовую полость вводится эндоскоп. Далее он проходит через пищевод, желудок и попадает в двенадцатиперстную кишку. Оттуда с помощью специальной насадки захватываются образцы ткани для исследования. Забор можно сделать только из головки поджелудочной железы, что не всегда является достаточным для диагностики.
Возможные осложнения
Как правило, пациент остается под наблюдением врачей 2-3 часа после проведения процедуры. Если она выполнялась амбулаторно, и человек чувствует себя хорошо, по истечении этого времени его отпускают домой. Не рекомендуется сразу садиться за руль, а также следует отказаться от курения и употребления алкоголя. На 2-3 дня необходимо воздержаться от физических нагрузок.
В подавляющем большинстве случаев биопсия поджелудочной железы проходит без негативных последствий. Редко могут возникать осложнения:
Заключение
Биопсия поджелудочной железы является самым точным методом, использующимся для выявления злокачественных образований органа. Помимо этого, она позволяет сделать дифференциальную диагностику для установки точного заключения. Основная техника выполнения – тонкоигольная аспирационная биопсия – является несложным и безопасным, при этом высокоинформативным методом. Стоимость процедуры варьируется в зависимости от способа взятия материала и места проведения.
Биопсия поджелудочной железы пункционная под контролем ультразвукового исследования
1. Общие сведения
Поджелудочная железа (pancreas) – один из ключевых элементов пищеварительной и эндокринной систем. Она располагается в забрюшинном пространстве позади желудка, а в лежачем положении – под ним, что и дало железе ее название. Поджелудочная железа является, так сказать, многофункциональной органической «фабрикой», которая благодаря особому сложному строению вырабатывает целый ряд биохимических регуляторов: гормоны глюкагон и инсулин поддерживают баланс сахара в крови, полипептид – пропорцию между желудочным и панкреатическим соками, грелин подает мозгу сигналы голода, и т.д. Для процессов пищеварения необходим и незаменим упомянутый выше секрет железы, – полиферментный панкреатический сок, – который в норме вырабатывается со значительным «запасом» и через вирсунгов проток поступает в двенадцатиперстную кишку, где и обеспечивает, наряду с желчью, метаболизм белков, жиров и углеводов.
Очевидно, что любая дисфункция, аномалия или патология поджелудочной железы становится для организма серьезной, а зачастую тяжелой или даже жизнеугрожающей проблемой. Поэтому и в эндокринологическом, и в гастроэнтерологическом аспектах ключевое значение имеет по возможности ранняя и максимально достоверная диагностика. В этих целях сегодня используется весь спектр диагностических методов – клинических, лабораторных и инструментальных, включая УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопию, зондирование. Однако в ряде случаев единственным методом, позволяющим получить однозначные ответы критической важности, оказывается непосредственное микроскопическое изучение клеток панкреатической ткани; с этой целью производится биопсия, или прижизненный отбор биологического материала с целью его последующего изучения.
2. Показания и преимущества
Можно выделить два патологических процесса, которые в большинстве случаев становятся предметом уточняющей и/или дифференциальной диагностики поджелудочной железы.
Панкреатит – тяжелый воспалительный процесс, при котором в силу каких-либо расстройств или заболеваний панкреатический сок начинает, фактически, перерабатывать саму железу; нередко начинается также перерождение рабочей, паренхиматозной ткани (или определенных ее компонентов) в ткань рубцово-соединительную.
Вторую группу заболеваний, подлежащих безотлагательной достоверной диагностике, составляют всевозможные онкологические новообразования.
В обоих случаях прямой анализ на клеточном уровне жизненно необходим, поэтому в клинике заболеваний поджелудочной железы диагностическая биопсия применяется очень широко; в большинстве случаев она не может быть заменена другими исследованиями и потому является обязательной при постановке официального диагноза.
Разработаны и практикуются различные методы отбора биологического материала; например, в ходе хирургических вмешательств применяют эксцизионную или инцизионную биопсию; манипуляторы современных устройств позволяют производить биопсию во время эндоскопического осмотра, и т.д. Применительно к поджелудочной железе методом выбора является малоинвазивная аспирационная пункция, осуществляемая под УЗИ-контролем. Применяются специальные тонкие иглы с УЗ-контрастным покрытием на конце; форма, толщина и другие характеристики иглы подбираются в зависимости от поставленной диагностической задачи, локализации и масштабов исследуемого образования и т.д. Визуальное отображение процедуры на экране ультразвукового сканера позволяет обеспечить необходимую точность движения иглы, – что и означает безопасность в сочетании с информативностью.
Как отмечалось выше, в ряде случаев пункционная биопсия поджелудочной железы попросту не имеет диагностической альтернативы (напр., недостаточным представляется поиск незрелых раковых клеток в содержимом двенадцатиперстной кишки, полученном в ходе ФГДС); собственно, это и является ее главным, – хотя и «вынужденным», – преимуществом. Тонкоигольная аспирационная биопсия малоинвазивна, т.е. минимально травматична в сравнении с открытым вмешательством; вместе с тем, достоверность результатов достигает 95-96%. Кроме того, нередко целесообразным и эффективным является введение, в рамках одной процедуры, лекарственных препаратов непосредственно в ткань железы.
3. Недостатки и противопоказания
Противопоказанием к процедуре может стать отказ пациента, обусловленный исключительно психологическими, зачастую иррациональными факторами. Важно отметить в этой связи, что при подозрении на онкологический процесс, или же при необходимости оценки его характера, стадии и т.п. – пациент должен бы не отказываться, а в категорической форме требовать проведения биопсии (если она не назначена), поскольку без гистологического анализа такого рода диагнозы устанавливаться не могут.
Теоретически возможна ситуация, когда массив данных, полученных иными способами (неинвазивными), будет сочтен достаточно убедительным и информативным. В этом случае пункционная биопсия может и не назначаться, хотя, с другой стороны, важность правильной и исчерпывающей диагностики в данной области слишком высока, чтобы избегать перестраховки.
Нет смысла проводить исследование и в том случае, если больному в ближайшие дни предстоит плановое полостное вмешательство – материал будет отобран в ходе операции.
Наконец, в редких случаях противопоказанием оказываются некоторые гематологические заболевания (нарушения свертываемости крови) или наличие новообразованных органических препятствий на пути иглы.
4. Процедура
Пункционная биопсия проводится натощак, т.е. за несколько часов до процедуры необходимо полностью прекратить прием любой пищи и напитков. Область вокруг точки входа, а также подповерхностные ткани, разумеется, надежно анестезируются. Современные УЗИ-сканеры позволяют контролировать «внутренние» манипуляции на таком уровне детализации, который практически исключает ошибочные движения или случайные коллизии. После отбора биоматериала (в минимальном, почти микроскопическом его объеме) через ту же иглу производится антисептическое промывание и, по показаниям, вводятся необходимые медикаменты. Общая продолжительность процедуры составляет около 20 минут.
Трепанобиопсия
Трепанобиопсия – это процедура изъятия участка костного мозга в целях его исследования (чаще всего осуществляется в зоне верхних подвздошных костей таза). Эта методика позволяет получить данные о костном мозге и его способности синтезировать клетки крови. Также проводят трепанобиопсию молочной железы, она позволяет выявить наличие онкологических клеток, тем самым обеспечив врача необходимой информацией для начала лечения. Также трепанобиопсия может использоваться для удаления кисты.
Показания
Выделяют следующие показания к трепанобиопсии:
Детям показано проведение трепанобиопсии в целях исследования болезни Ходжкина, саркомы Юинга, рабдомиосаркомы.
Ограничения
Существуют определенные противопоказания, при которых выполнение трепанобиопсии запрещено:
Этап подготовки
Этап подготовки к процедуре включает в себя выполнение ряда действий:
Если правильно подготовиться к процедуре и открыто говорить доктору о проблеме, то трепанобиопсия пройдет успешно.
Как проводится
Продолжительность трепанобиопсии – 20 минут. Выполняется в несколько этапов:
При трепанобиопсии грудной клетки техника выполнения имеет несколько небольших различий:
После процедуры производят накладывание на грудь жгута и мешочка со льдом, в большинстве случаев после этих манипуляций не остается рубцов или швов.
Стоимость проведения процедуры на территории Москвы в среднем составляет 3500 рублей. Цена отличается в зависимости от места расположения клиники и квалификации персонала. В других городах трепанобиопсия будет стоить дешевле, причем разница существенная.
Возможные осложнения
Трепанобиопсия является хирургической процедурой, поэтому она может привести к различным осложнениям:
Для максимального предотвращения негативных последствий следует отказаться от физических нагрузок на 2-3 дня после процедуры. Для снятия неприятных ощущений в груди можно прикладывать лед к месту прокола.
В норме полная реабилитация происходит в течение 2 недель, в ходе которых врач проводит контроль за состоянием здоровья пациента. Болеть в области прокола перестает уже через несколько суток, и человек сможет жить так же, как и до процедуры.
При появлении каких-либо негативных симптомов пациенту следует немедленно сообщить об этом врачу. Не стоит бояться выполнять трепанобиопсию, поскольку в ходе извлечения участка костного мозга пациенту абсолютно не больно. Процедура обладает как плюсами, так и минусами, с ними пациента должен ознакомить лечащий врач. Делать трепанобиопсию необходимо только по предписанию врача.
Что важно знать о раке поджелудочной железы
Эксперты: Федор Ветшев, профессор кафедры факультетской хирургии Сеченовского университета, д. м. н.
Алексей Трякин, главный научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н. Н.Блохина, член правления российского общества клинической онкологии (RUSSCO), д. м. н.
Рак поджелудочной железы (РПЖ) — одно из самых агрессивных онкологических заболеваний. Статистика продолжительности жизни больных с этим диагнозом остается одной из самых летальных. Как правило, рак поражает саму железу или ее протоки. И быстро прогрессирует. Но делает это тихо, никак не выдавая себя. Тем и опасна злокачественная опухоль поджелудочной железы — она бессимптомна, почти неуловимая. Только треть случаев заболевания выявляется на третьей стадии, когда метастазы еще не проросли в соседние органы, но уже затронули кровеносные сосуды. В остальном болезнь проявляется, когда лечение становится практически неэффективным. И изменить ситуацию не помогут никакие деньги. В списке жертв коварного недуга мировые знаменитости, обладатели крупных капиталов, в том числе основатель компании Apple Стив Джобс, королева блюза Арета Франклин, великий тенор Лучано Паваротти.
К врачу обязательно!
Несмотря на то что ранних признаков РПЖ не существует и шансов поймать болезнь в начальной стадии практически никаких, врачи советуют быть внимательными к своему организму и насторожиться, если вдруг пропал аппетит, чувствуете неприятные ощущения в области желудка и поджелудочной или вдруг стал беспричинно снижаться вес. Начало заболевания может быть связано даже с такими банальными симптомами, как запор, слабость, общее недомогание, вздутие живота. Все это — повод пойти к врачу. Обычно так и бывает, пациент приходит с жалобами на боль в желудке или другие неприятные симптомы, при этом он, конечно, далек от мысли, что у него рак. Но врач-диагност проводит МРТ или КТ и случайно находит узел в поджелудочной железе. Когда так происходит, этот случай можно считать почти счастливым. Чаще к врачу попадают пациенты уже с явно выраженной желтухой, когда опухоль распространилась в желчные протоки. Кстати, боль и желтуха считаются наиболее характерными симптомами рака поджелудочной железы. Их отмечают у 90 % больных. Как правило, они сопровождаются при этом светлым калом, темной мочой. В такой момент говорят о распространенном онкологическом процессе.
Узнать свой геном
Причем здесь витамин D?
Онкологам известно о связи РПЖ не только с генетикой, но и с образом жизни. Железа, которая не переносит ни никотин, ни алкоголь, жестоко мстит за вредные привычки и еще за неумеренность в пище, а именно избыточное потребление красного мяса, жареного и копченого. «К факторам риска рака поджелудочной железы вполне обоснованно можно отнести хронический панкреатит, сахарный диабет, цирроз печени, ожирение — говорит наш эксперт Федор Ветшев. — Согласно последним данным, выявлена связь между длительным недостатком витамина D. Низкий уровень инсоляции и дефицит витамина в купе с другими факторами может приводить к определенному состоянию в организме, которое способно спровоцировать развитие рака поджелудочной железы. Это не говорит о том, что если выявлен недостаток витамина (а его выявляют у большинства людей нашей страны), у всех будет рак поджелудочной железы. Но это еще один из потенциально возможных факторов риска, признанных целым рядом ученых. И его надо учитывать, особенно при наследственной предрасположенности».
Лечебный процесс
В истории мировой онкологии пока еще не было случаев полного излечения от рака поджелудочной железы. Сложности лечения связаны с биологической особенностью опухоли и анатомической особенностью самой поджелудочной железы. Даже если хирургам удастся прооперировать опухоль и радикально все убрать, метастазы все равно проникают в печень. Если процесс находится на первой и второй стадии, то лечение, как правило, начинается с выполнения радикальной операции, а после назначают послеоперационную химиотерапию. Если процесс распространился и захватил уже и крупные сосуды, проходящие в этой зоне, то лечение включает в себя химиотерапию и иногда лучевую терапию, чтобы уменьшить размер опухоли и сделать операцию возможной. При четвертой стадии, когда метастазы проникли в печень или легкие, проводится только химиотерапия, чтобы максимально продлить жизнь пациенту.
Новое в лечении
Онкологическая наука не стоит на месте, и сегодня специалисты выполняют такие манипуляции, которые еще лет десять назад казались просто фантастикой. Именно они позволяют максимально повысить шанс на выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы. И шансы на излечение РПЖ действительно возрастают, если сделать операцию в самом начале заболевания, пока метастазы не пошли дальше. «В настоящее время, когда невозможно удалить опухоль поджелудочной железы хирургически, применяют новый метод необратимой электропорации, — говорит Алексей Трякин. — В опухоль вставляют электроды и таким образом создают электромагнитное поле, которое убивает живые клетки. Но и этот метод не панацея, потому что вопрос не в локальном контроле опухоли, а в том, что она рано дает метастазы, которые, собственно, и убивают. Если говорить о химиотерапии, то до недавнего времени считалось, что в лечении опухоли на ранней стадии она неэффективна. В последние годы появились данные, что лекарственную терапию полезно давать пациентам после операции с целью снизить риск развития метастазов. Сейчас химиотерапию можно проводить и до операции. Причем сегодня это уже не та химиотерапия с тяжелыми побочными эффектами. В этом направлении тоже есть прорыв. Если грамотно проводить процедуру, то в большинстве случаев удается справляться с такими неприятными симптомами, как тошнота и рвота, хотя слабость и диарея еще остаются. Безусловно, есть режимы лечения, которые менее токсичны, но они и менее эффективные. И врач всегда балансирует между состоянием больного и выбором методов терапии».
Болезнь Стива Джобса
Среди последних мировых новостей борьбы с раком поджелудочной железы — разработка специалистов Института биологических исследований Солка (США). Ученые обещают победить болезнь даже на четвертой стадии. Так называемые звездчатые клетки поджелудочной железы при РПЖ начинают вырабатывать белки, которые создают вокруг опухоли защитную оболочку. Также они вырабатывают сигнальный белок LIF, который стимулирует рост опухоли. Эксперименты на мышах показали, что, если заблокировать работу LIF, рост опухоли возможно замедлить даже с помощью химиотерапии. Кроме того, LIF может стать более эффективным маркером рака поджелудочной железы, чем используемый сейчас (СА-19-9), он точнее отражает и рост опухоли, и реакцию ее клеток на химиотерапию.
Еще одно научное открытие связано с экспериментом по выращиванию «в пробирке» островков поджелудочной железы. Однако о выращивании самого органа речь пока не идет. Также врачи отвергают и метод трансплантации. «В первую очередь надо понимать, что рак поджелудочной железы — это системное заболевание, а не болезнь одного органа, поэтому пересадкой здесь все не закончится, — считает Федор Ветшев. — Даже если вспомнить историю Стива Джобса, то ему пересаживали печень уже после операции на поджелудочной железе, поскольку метастазы добрались в печень, а химиотерапия была не эффективна. Тем не менее Стив Джобс более восьми лет боролся с болезнью и смог прожить дольше, чем прогнозировали врачи, но не смог победить рак. Безусловно трансплантация не является панацеей, поскольку не позволяет избавиться от рака. Тем не менее в целом ряде случаев трансплантация, вероятно, может рассматриваться как один из вариантов лечения пациентов с раком поджелудочной железы в будущем».