Трепан биопсия печени что
Биопсия печени. Зачем нужна и как делается биопсия печени?
1. Что такое биопсия печени?
Биопсия печени – это процедура, при которой с помощью иглы берётся проба тканей печени. Затем образец ткани печени отправляется в лабораторию, где изучается под микроскопом на предмет аномалий. Чаще всего применяется метод пункционной биопсии печени, при котором пункция делается тонкой длинной иглой.
Зачем делается биопсия печени?
Биопсия печени делается в тех случаях, если анализы крови дают основания подозревать какие-то заболевания печени. Биопсия печени проводится также в тех случаях, когда УЗИ, КТ, МРТ или рентген печени выявили проблемы, а также во время желтухи, цирроза, гепатита или рака печени, чтобы спланировать лечение или проследить за его ходом.
2. Как подготовиться к биопсии?
Расскажите своему доктору:
За 10 часов до биопсии печени рекомендуется не принимать пищу. Непосредственно перед биопсией необходимо опустошить свой мочевой пузырь.
3. Как делается биопсия печени?
Биопсия печени может проводиться гастроэнтерологом, гепатологом, радиологом или хирургом. Когда подозревается цирроз или рак печени, биопсия может делаться во время лапароскопии.
Биопсия печени – как делается непосредственно? Перед биопсией вам необходимо раздеться. Вам введут седативное средство в вену на руке.
Во время теста вы будете лежать на спине с правой рукой под или за головой. Доктор найдёт вашу печень с помощью мануального осмотра или УЗИ.
Игла для пункционной биопсии печени прокалывает кожу точно между двумя нижними правыми рёбрами. Перед тем как проколоть кожу, доктор дезинфицирует место пункции и сделает анестезию.
Вас могут попросить выдохнуть и не дышать некоторое время, чтобы облегчить путь игле. Это делается для того, чтобы игла не попала в лёгкое. Если понадобиться, то доктор может взять вторую пробу ткани под другим углом.
Пункционная биопсия печени длится от 15 до 30 минут.
После биопсии печени вы сможете сразу пойти домой. Не рекомендуется водить машину, т.к. вы будете под действием седативных препаратов.
4. Каковы риски и что может помешать процедуре?
Серьёзные осложнения после пункционной биопсии печени довольно редки и включают в себя:
Немедленно позвоните в больницу, если у вас:
Что может помешать биопсии печени?
Иногда необходимо проведение повторной биопсии из-за недостатка материала.
О чём стоит знать?
Анализ крови на АСТ и АЛТ обычно делаются до биопсии печени. АСТ и АЛТ помогают диагностировать многие болезни печени.
Биопсия печени не проводится для людей, у которых проблемы с кровеносной системой.
Обычно проводится процедура пункционной биопсии печени. Она быстрее, менее травматична. Но если требуется много материала или необходимо дополнительно осмотреть печень, то может использоваться открытая операционная биопсия.
Самый важный орган: как обследуют сегодня печень и почему биопсия устарела
28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом. С 2008 года в этот день проходят мероприятия, призванные повысить осведомленность о заболеваниях печени. По всему миру около 290 млн людей не знают, что у них гепатит, и живут с ним, не прибегая к необходимым мерам. Болезни печени лучше всего поддаются лечению на начальных стадиях, именно поэтому так важно выявить их своевременно. Сергей Крутий, руководитель департамента «Ультразвуковые системы» компании Philips в России и СНГ, рассказал о том, как развивались методы диагностики в этой сфере и как сегодня на них влияет технологический прогресс.
Читайте «Хайтек» в
Особенности диффузных заболеваний печени: почему гепатит так коварен
Вирусный гепатит наряду с несколькими десятками других диагнозов относится к диффузным заболеваниям печени. В этот список входят, например, жировая инфильтрация печени алкогольного и неалкогольного происхождения, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз. Все эти отклонения вызывают хроническое печеночное повреждение — процесс, при котором происходит ежедневный распад клеток, и поражают сотни миллионов людей.
360 и 180 млн людей по всему миру инфицированы гепатитом В и С соответственно. 500–700 тыс. людей ежегодно умирает от гепатита B и более чем 350 тыс. пациентов — от осложнений гепатита С. На территории России продолжают регистрироваться высокие уровни заболеваемости хроническими формами вирусных гепатитов — в 2018 году они были зарегистрированы у 61,9 тыс. человек. Кроме того, по данным управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, с 2009 по 2017 год отмечается много случаев острого гепатита C с неустановленными путями передачи возбудителя, что свидетельствует о недостаточно эффективном эпидемиологическом расследовании его очагов.
Диффузные заболевания печени зачастую развиваются незаметно и протекают бессимптомно. Их происхождение может иметь различную природу, поэтому они поражают людей вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих болезней. При этом многие из них вызывают паренхимальный фиброз, то есть разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений. Это состояние может привести к циррозу — замещению ткани печени соединительной тканью. Цирроз печени смертельно опасен.
Самая действенная тактика по предотвращению цирроза печени — выявление фиброза на начальных этапах. С одной стороны, фиброз — это последствие заболевания, а не его причина. Однако лечение ранних стадий фиброза дает хорошие результаты. Даже тем людям, у которых нет факторов риска таких заболеваний, рекомендуется проходить обследование не реже одного раза в год. Следить за здоровьем печени очень важно. От ее работы зависит функция целого ряда других органов и систем: нервной системы, почек и легких.
Немного об истоках гепатологии
Ученые начали проявлять интерес к состояниям печени еще в VI-V веках до нашей эры. Так, древнегреческий философ Диоген описал крупные сосуды печени и ввел понятие «гепатит». А древнегреческий целитель, врач и философ Гиппократ заметил связь желтухи и асцита (водянки) с болезнями печени и первым прокомментировал цирроз. В античности и еще на протяжении очень долгого времени основным способом диагностики подобных заболеваний оставалась пальпация живота пациента.
Основоположником доказательной гепатологии — раздела медицины, изучающего болезни печени и желчных путей, — стал древнеримский медик Гален. Он систематизировал огромное количество медицинских знаний, накопившихся с начала V века нашей эры, и дополнил их собственными наработками, а также создал целую медицинскую систему, которая в дальнейшем стала основой развития этой науки. Гален впервые представил подробное анатомическое строение печени, правильно понял ее основные функции, выделил четыре вида желтухи и доказал, что печень — центральный энергетический орган, поддерживающий работу сердца.
В современной гепатологии первый прорыв случился в 1888 году, когда русский ученый Сергей Петрович Боткин рассказал миру о новом инфекционном заболевании, вызванном вирусом, который впоследствии получил название вируса гепатита, а также подтвердил взаимосвязь этого вируса и цирроза печени.
На сегодняшний день ученые определили несколько разновидностей вируса гепатита, которые многим отличаются друг от друга, в том числе способами передачи. Однако все они оказывают значительное влияние на печень и на здоровье человека в целом.
Диагностика печени в XX веке: появление биопсии
XX век ознаменовался рядом значимых событий в гепатологии. В 1963 году впервые была проведена пересадка донорской печени. В 1970–1980 годы ученые открыли различные вирусы гепатита и в 1994 году создали их классификацию. А в 1950-х благодаря вкладу в науку Шейлы Шерлок, гепатолога из Великобритании, главным методом диагностики заболеваний печени стала биопсия.
Биопсия — это забор небольшого фрагмента ткани органа (биоптата) для установления или уточнения диагноза. Процедура проводится с помощью специальных полых игл. При пункционной биопсии печени врач делает прокол в области живота или груди пациента. Первый случай применения биопсии в медицинской практике был зафиксирован в 1883 году — операция была проведена немецким врачом Паулем Эрлихом. Помимо пункционной биопсии, с 70-х годов прошлого столетия врачи начали осуществлять процедуру трансвенозно, то есть вводить иглу в печень через кровеносные сосуды.
Образец ткани, полученный с помощью иглы, отправляется в лабораторию, где его изучают под микроскопом. На основании полученных данных врач может поставить диагноз.
Биопсия остается самым широко распространенным методом обнаружения заболеваний печени — его называют «золотым стандартом» диагностики. Но у него есть и существенный недостаток: он инвазивен, то есть во время процедуры игла травмирует ткани человека, в том числе кожный покров и слизистую. Инвазивность процедуры создает риск осложнений в виде кровотечений, травм легких и желчного пузыря, перитонита. В таких случаях последствием биопсии может стать даже летальный исход.
XXI век с его достижениями в инструментальной диагностике и технологиях визуализации заставил задуматься, всегда ли целесообразно проводить биопсию для постановки диагноза. Процедура не только болезненна для пациента и чревата осложнениями, но и может быть малоэффективна в качестве метода оценки стадии фиброза. Дело в том, что существует явление «погрешности образца» ткани. Если биоптат недостаточно репрезентативен, то изменения, которые обнаруживает морфолог под микроскопом, могут не полностью отражать состояние органа. В 2008 году профессор Тьерри Пойнару из Парижа назвал биопсию «неидеальным золотым стандартом» (imperfect gold standard).
XXI век: эластография сдвиговой волной — новый эталон диагностики заболеваний печени
Благодаря развитию неинвазивных методов диагностики в XXI веке врачам удается обеспечить комфорт и безопасность пациентов во время исследований печени. В странах Европы сейчас всё чаще используют метод эластографии сдвиговой волной.
Эластография — это современная технология, предназначенная для оценки степени жесткости печени с помощью ультразвуковых волн. На сегодняшний день эта технология настолько укоренилась в мировой гепатологической практике, что нашла свое отражение в практических рекомендациях Европейской (EASL), Азиатско-тихоокеанской (APASL) и Латиноамериканской ассоциации (ALEH) по изучению печени. По словам профессора медицинской школы Университета города Павия (Италия) Джованны Феррайоли, признанного мирового эксперта в области ультразвуковой диагностики фиброза печени, эластография незаменима при обследовании пациентов с циррозами, людей с выраженными или тяжелыми фиброзами, которые нуждаются в незамедлительном лечении, а также когда больные отказываются от процедуры биопсии. Эксперт утверждает, что эластография помогает сократить время на оценку состояния органа и на принятие сложных решений относительно схемы лечения.
Пациенты во многих странах положительно относятся к эластографии, ведь метод совершенно безопасен и безболезнен. Кроме того, для проведения процедуры не требуется госпитализация, результаты выдаются практически моментально. Само исследование занимает не более 20 минут. Единственное требование — голодание на протяжении 4–6 часов до процедуры и обязательный отдых в течение 10–20 минут перед ней. Позиция пациента — лежа на спине с заведенной за голову правой рукой (это нужно для расширения межреберных промежутков, где врач располагает датчик аппарата УЗИ).
Несомненное преимущество эластографии для врача — это полнота информации после всего одной процедуры. Исследование дает не только данные об эластичности печеночной ткани, но и серошкальную картину органа, а также параметры кровотоков в системе воротной вены и размеры сосудов. Всё это помогает специалистам корректно поставить диагноз. В отличие от биопсии, эластография сдвиговой волной позволяет оценить эластичность не одного ограниченного участка, а всего доступного для исследования поля. Учитывая, что фиброз может распространяться и поражать печень мозаично, этот факт важно принимать во внимание.
Эластография сдвиговой волной в России
Метод эластографии сдвиговой волной в нашей стране еще недостаточно широко распространен. В соответствии с официальными рекомендациями Российского общества по изучению печени (РОПИП) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) от 2017 года, предпочтение всё еще следует отдавать биопсии, которая считается «широкодоступным и безопасным методом оценки морфологических изменений печени». Неинвазивные же методы оценки фиброза упоминаются как возможные альтернативы.
Важнейший шаг к распространению эластографии в нашей стране — составление клинических рекомендаций, стандартизирующих оценку жесткости печени. Подобные руководства необходимы врачам так же, как и технологичное оборудование. Документ уже подготовлен и издан Российской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) совместно с кафедрой ультразвуковой диагностики Университета Павии (Италия).
Значения, получаемые во время процедуры эластографии, не в последнюю очередь зависят от используемого оборудования. Опция эластографии доступна на ультразвуковых аппаратах серии EPIQ, Affiniti 70 и на системах, оснащенных высокочастотным матричным датчиком eL18-4. Важно подчеркнуть, что функциональность этих устройств не ограничивается исключительно исследованиями печени. Датчик может быть использован для оценки различных органов и систем организма, в числе которых молочная железа, поверхностные органы, опорно-двигательный аппарат, сосуды и органы брюшной полости. Кроме того, он подходит для исследований в педиатрии и пренатальной диагностике.
Уже сегодня можно изучать опыт применения метода эластографии в некоторых медицинских учреждениях. Например, процедуру уже более трех лет используют во Владивостоке, в многопрофильном медицинском центре «Асклепий». Денис Глушенко, заведующий отделением ультразвуковой диагностики клиники, рассказывает, что в центре к эластографии прибегают ежедневно. 85% исследований проводится пациентам с гепатитом С, около 10% — людям с гепатитом B и около 5% — с гепатитами неясной этиологии. Эксперт рассказал, что эластография проста для выполнения, но требует точного соблюдения методики во избежание ошибок диагностики.
С 2018 года эластография печени сдвиговой волной внедрена в ежедневную клиническую практику в Барнауле. За это время были проведены более тысячи исследований. Людмила Шульгина, доктор медицинских наук, профессор Алтайского медицинского института последипломного образования, заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», делится двухлетним опытом применения метода амбулаторно и в гастроэнтерологическом стационаре и отмечает, что для получения надежных результатов эластографии необходимо тщательное соблюдение методических принципов и адекватное обучение персонала. Более чем в 90% случаев в учреждение направляли людей с хроническими вирусными гепатитами В и С. По оценке врача, существенным преимуществом метода является его неинвазивность, отсутствие сложной подготовки, быстрота выполнения, возможность неограниченного количества повторных исследований. Внедрение метода эластографии позволило более обоснованно выбирать тактику лечения как при начальных проявлениях фиброза, так и в сложных ситуациях, при наличии тяжелого фиброза и цирроза печени.
Эластографию сдвиговой волной называют будущим диагностики печени. Пациентам она дает спокойствие и комфорт, а врачам — больше уверенности при постановке диагноза. Сегодня, во Всемирный день борьбы с гепатитом, самое время каждому человеку вспомнить о том, как важно заботиться о своем здоровье и своевременно проходить обследование жизненно важных органов. Тем более, что современные технологии позволяют сделать это быстро, безопасно и безболезненно.
Трепан биопсия печени что
Интервенционная ультрасонография может быть использована при проведении лапароскопических исследований. Наиболее часто ее применяют для проведения биопсии очаговых образований печени при подозрении на метастазы. К сожалению, в настоящее время устройств, направляющих иглу, для лапароскопических ультразвуковых датчиков не выпускается. Поэтому такие биопсии должны проводиться методом «свободной руки», а их успех зависит от индивидуальных способностей, даже в тех случаях, когда ультразвуковой датчик и игла находятся в зоне прямой видимости. Когда ультразвуковой датчик и игла могут быть визуализированы на телевизионном мониторе, их пространственное взаимоотношение в некоторых случаях может представляться более сложным. Перед проведением лапароскопических биопсий для улучшения пространственной ориентировки врачам рекомендуется упражнение на специальном тренажере или животных.
После визуализации подозрительного в отношении опухоли образования через переднюю брюшную стенку как можно параллельнее к плоскости ультразвукового сканирования проводится игла. Игла визуализируется почти так же хорошо, как в открытой хирургии, и ее местоположение обычно легко определяется (вследствие наличия маленьких пузырьков, которые остаются после срабатывания биопсийного пистолета).
Врачи могут проводить биопсию любого паренхиматозного органа: печени, селезенки, почек или поджелудочной железы, однако глубина проникновения ультразвуковой волны, генерированной лапароскопическим датчиком, обычно не превышает 4 см. Поскольку продвижение рабочей части большинства биопсийных пистолетов осуществляется на глубину до 2 см, перед выполнением биопсии хирург должен очень точно оценить направление движения иглы. Кровотечение обычно минимально и легко останавливается электрокоагуляцией.
За исключением случаев, когда планируется расширенное вмешательство, большинство биопсий под лапароскопическим контролем выполняется при использовании всего двух троакаров: один используется для камеры, другой — для ультразвукового датчика. Иглу обычно лучше проводить непосредственно через брюшную стенку, чем через дополнительный троакар, поскольку для выполнения биопсии различных очагов может потребоваться несколько точек вкола иглы.
Радиочастотная термальная аблация
Возможность контроля положения иглы при лапароскопическом УЗИ позволяет врачам проводить не только диагностические, но и лечебные процедуры. Радиочастотная термальная аблация является относительно новой методикой. При ее проведении используется высокочастотная электрическая энергия, такая же, как используется для электрохирургии — местный нагрев тканей приводит к их разрушению. Несмотря на то, что такие процедуры проводятся чрескожно, мы адаптировали эту методику для использования при лапараскопической интервенционной ультрасонографии, что позволило применять ее при опухолях различного вида.
После идентификации очагового образования в печени и его гистологической верификации по материалу, полученному путем трепанобиопсии, в центр образования, для термальной аблации проводится катетер диаметром 15 G (рис 5.8). Из центра катетера развертываются 4 ветви, которые обеспечивают распространение электрической энергии в сфере диаметром 3,5-4 см. Электрический ток мощностью 50 Ватт вызывает нагрев тканей до 60-70 °С; тканевая температура измеряется небольшими датчиками, помещенными на каждом из 4 ответвлений. При нагревании тканей выделяется азот с образованием микропузырьков, диаметр которых меньше размера клеток. Они дают яркое свечение на ультразвуковом изображении, что подтверждает разогревание тканей, а также показывает границы зоны аблации. Продолжительность аблации составляет приблизительно 10 мин.
Для идентификации сосудов, содержащихся в крупных образованиях, можно использовать цветовую допплерографию. Обильно васкуляризированный квадрант опухоли может быть подвергнут аблации в первую очередь. Это позволяет последующие циклы аблации сделать более короткими, поскольку кровоток способствует охлаждению тканей, что видно при выполнении аблации. Используя такую установку, мы выполнили аблацию более 125 образований с различной тканевой структурой; предварительные результаты подтверждают, что у отобранных больных подобная процедура при местном лечении опухолей является эффективной.
Интервенционная ультрасонография позволяет быстро и с высокой точностью позиционировать иглу. При различных показаниях может быть использовано чрескожное интраоперационное или лапароскопическое введение иглы. Уверенное владение этими методиками позволяет хирургу быстро получить необходимую информацию, которая является основной при выборе общей лечебной или интраоперационной тактики, а также при проведении лечебных хирургических процедур.
Показания к биопсии печени и особенности проведения
Биопсия печени – это процедура, при которой медики производят взятие небольшого фрагмента этого органа. Обычно это требуется для уточнения диагноза, а уже потом после подтверждения или опровержения назначают лечение пациенту.
Показания к биопсии печени
С помощью биопсии устанавливают диагноз, а также уточняют степень поражения печени. Чрескожная биопсия пункционного типа показана при очаговых или диффузных поражениях органа. Стоит отметить, что к очаговым относят любые образования печени, как доброкачественные, так и злокачественные. К диффузным же относят вирусные и невирусные гепатиты и другие болезни.
Наибольшей популярностью сейчас пользуется исследование пункционного типа, проводимое через кожу, под ультразвуковым контролем. Эта процедура позволяет:
· Выполнить прицельную биопсию, то есть взять образец ткани именно из очага образования.
· Свести к минимуму риск осложнений у пациента.
Эта процедура безопасная, но внимание стоит обращать на качество используемого оборудования. На сайте Биопси Медикал представлены только качественные медицинские товары, которые прошли контроль. Использование их гарантирует, что риск осложнений будет сведен к минимуму.
Есть ли правила подготовки к биопсии печени?
На самом деле подготовка тоже влияет на то, насколько корректные и точные результаты будут получены. Очень важно правильно подготовиться и соблюсти все необходимые предписания врача. Необходимо обратить внимание на такие нюансы:
· Если есть какие-то заболевания, связанные с сердцем, легкими, свертываемостью крови, то об этом сообщают врачу.
· При наличии аллергических реакций на определенные группы медицинских препаратов тоже сообщить лечащему специалисту.
· За семь дней до проведения биопсии прекращают прием аспирина и средств с его содержанием.
· Предварительно сдают анализы крови.
· Последний прием пищи должен быть за 10 часов до начала процедуры.
· Воду пить можно, но в минимальном объеме.
· Рекомендуется провести очистительную клизму.
Также нужно позаботиться о том, чтоб на процедуре присутствовал близкий вам человек. Иногда у пациентов возникают психологические проблемы, связанные с излишними переживаниями. Знакомый человек поможет добраться до дома и успокоиться в целом.
Где купить товары для биопсии?
Компания Биопси Медикал является прямым дистрибьютором медицинских товаров от ведущих европейских производителей на российский рынок. Вся продукция сертифицированная, легальная. Заказать ее можно на сайте онлайн с доставкой по адресу покупателя.
Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011
Вернуться к номеру
Трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем при первичном и вторичном поражении печени – риск, объективность и диагностическая ценность
Авторы: А.Д. Зубов1, Р.В. Ищенко2, А.В. Мотрий2, О.В. Сенченко2, 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Донецкий областной противоопухолевый центр
Версия для печати
С целью ранней диагностики и оценки лечения больных при первичных и вторичных поражениях печени разработан и внедрен метод чрескожной пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем. Представлены результаты трепанбиопсий 51 пациента с первичными и вторичными очаговыми поражениями печени. Разработанный метод позволил на основании данных цитологического и гистологических исследования оценить динамику морфологический изменений в ходе специального лечения, начать или продолжить специальное лечение уже в первые сутки после получения ответа.
З метою ранньої діагностики і оцінки лікування хворих при первинних і вторинних ураженнях печінки розроблений і впроваджений метод черезшкірної пункціонної біопсії печінки під ультразвуковим контролем. Представлені результати трепанбіопсий 51 пацієнта з первинними і вторинними осередковими ураженнями печінки. Розроблений метод дозволив на підставі даних цитологичного і гістологічних дослідження оцінити динаміку морфологічний змін при спеціальному лікуванні, почати або продовжити спеціальне лікування вже в першу добу після здобуття відповіді.
With the purpose of early diagnostics and estimation of treatment of patients with primary and secondary lesions of the liver the method of transcutaneous puncture biopsy of the liver under ultrasonic control was developed and put into practice. The results of trephined biopsy of 51 patients with primary and secondary focal lesions of the liver are presented. The developed method allowed us on the basis of cytological and histological data estimate the dynamics of morphological changes during special treatment, to begin or continue the presented treatment in the very first days after receiving the response.
Очаговые поражения печени, чрескожная трепанбиопсия.
осередкові ураження печінки, черезшкірна трепанбіопсия.
hearth defeats of liver, chreskozhnaya trepanbiopsiya.
Современные комплексные и комбинированные схемы лечения злокачественных новообразований предусматривают обязательное получение достоверной цитологической и гистологической картины, как из первичной опухоли, так и из зон ее метастатического распространения [5]. Метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного, особенно часто при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы [1].
В повышении точности диагностики очаговой патологии печени важная роль принадлежит чрескожным диагностическим пункциям, выполняемых под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Широкое распространение пункционных вмешательств получили благодаря появлению новых методов визуализации – УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), созданию гибких малотравматичных игл малого диаметра и развитию новых цитологических и гистологических методов исследования получаемого материала [2, 3, 7].
В настоящее время количество выполняемых диагностических пункций печени до сих пор не соответствует реальной потребности. Это обусловлено опасением возможных осложнений и, нередко, неудовлетворенностью качеством полученного материала. Кроме того, возможными причинами являются традиционный консерватизм врачей, недостаточный уровень материально-технического оснащения отечественных лечебных учреждений, отсутствие целевых программ подготовки специалистов. Поэтому разработка и внедрение методов чрескожной пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем при очаговой патологии печени, обеспечивающих получение материала из интересующей врача зоны при минимуме возможных осложнений, является актуальной [4, 6].
Целью данной работы явилась разработка критериев диагностики и показаний к динамической трепанбиопсии печени в процессе комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей.
Материал и методы
В исследование включен 51 пациент с первичными и вторичными очаговыми поражениям печени, которым выполнялась трепанбиопсия пораженного участка печени с последующим лечением в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ). Всем пациентам выполнено УЗИ печени, проведены стандартные биохимические исследования. Для оценки выраженности гистологических изменений всем больным выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия печени (ЧПТП).
В процессе ЧПТП биопсионная игла эхографически визуализировалась в виде линейного гиперэхогенного сигнала, скорость и направление движения которого соответствовали продвижению иглы на заданную глубину. В момент прохождения иглой капсулы наблюдался прогиб гиперэхогенной линии (капсулы печени) в направлении, соответствующем перемещению иглы, сохранявшийся на протяжении перемещения иглы к зоне интереса; при обратном движении иглы от зоны взятия биопсии наблюдалось восстановление этой линии. После извлечения иглы биопсионный канал визуализировался как непрерывная линейная структура, при возобновлении дыхательных движений распадающаяся на два параллельных фрагмента, смещенных относительно друг друга на величину дыхательной экскурсии печени.
При выборе пунктируемого очага руководствовались соображениями информативности и безопасности вмешательства.
1. С позиций безопасности биопсии преимущество отдавалось очагам:
— к которым существовала безопасная траектория доступа (безопасное акустическое окно), не пересекающая кровеносные сосуды значимого диаметра, желчные протоки и пр.;
— расположенным на глубине 5 см и более от поверхности печени, поскольку в таком случае интрапаренхиматозная часть биопсионного канала имеет протяженность, достаточную для тромбирования крови в нем, что является дополнительным фактором профилактики постпункционной геморрагии;
— не имеющим гиперваскуляризации, сопряженной с риском кровотечения и неинформативности полученного материала.
2. Наиболее информативными для биопсии считали очаги, не имеющие эхографических признаков распада, а именно гипо- или анэхогенной зоны, анатомически соответствующей области некроза. При выполнении трепанбиопсии стремились получить столбик ткани, включающий фрагменты как здоровой паренхимы, так и периферической области новообразования, соответствующей его зоне роста.
В некоторых случаях целесообразным считали выполнение трепанбиопсии из двух и более очагов печени. Такая необходимость возникала, когда различная эхографическая картина новообразований позволила предположить их разную гистологическую структуру, и, следовательно, подразумевало различную тактику лечения. В подобной ситуации последовательно выполняли биопсии нескольких очагов. Пункции могли быть выполнены как из одного доступа, так и из нескольких, в зависимости от расположения очагов и наличия безопасного акустического окна.
При повторных трепанбиопсиях считали необходимым документирование зоны выполнения первичной биопсии в протоколе операции (доля, сегмент, угол и глубина входа иглы) и путем выполнения ультразвукового снимка в момент нахождения иглы в очаге. В последующем путем сопоставления локализации рубца от кожной надсечки и угла и глубины входа биопсионной иглы, определяемых по ультразвуковому снимку, определяли место первоначальной биопсии и стремились выполнить повторную биопсию непосредственно из той же зоны. Такой подход позволяет достоверно утверждать, что выявленные различия гистологической картины до и после лечения являются следствием лечебного патоморфоза, а не обусловлены различиями гистологической структуры патологически измененных участков печени.
При множественных очагах после курса проведенной терапии стремились получить материал из наилучше и наихудше отреагировавших очагов поражения печени, в сравнении с первичным пункционным вмешательством.
Результаты и обсуждение
Среди изучаемых пациентов были 26 мужчин и 25 женщин в возрасте 20-79 лет. Наибольшее количество больных – 20 человек (39,2%) выявлено в возрастной группе 60-69 лет.
Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. Были отмечены кратковременные болевые реакции, слабость, головокружение, не потребовавшие медикаментозной коррекции. Таким образом, количество и качество возникших осложнений позволяет считать возможным широкое применение ЧПТП у пациентов с очаговым поражением печени.
Гепатоцеллюлярный рак диагностирован у 20 пациентов (39,2%). Из них в 3 случаях (5,88±3,2%) наблюдали трабекулярный, в 9 случаях (17,6±4,6%) цирротический, в 7 случаях(13,7±4,4%) железистый и в 1 случае (1,96±1,8%) анапластический варианты печеночно-клеточного рака. Холангиоцеллюлярный рак верифицирован у 8 пациентов (15,69±4,5%). Метастазирование в печень при опухолях желудка у 5 пациентов (9,8±4,1%), толстой кишки у 7 пациентов (13,7±4,4%) и молочной железы выявлено у 9 пациентов (17,65±4,6 %). В 2 случаях (3,9±2,2%) верификации не получено. У 2 больных (3,9±2,2%) верификации не получено, в связи с солидным характером первичной опухоли при пункции в материале получен различной степени фиброз.
У 10 пациентов (19,6±4,7%) выполнена последовательная двукратная биопсия из очагов печени разного характера реакции на лекарственную терапию, т.е. последовательно через 3 месяца после первичной ЧПТБ была выполнена биопсия из наилучше отреагировавшего на лечение очага и наихудше отреагировавшего очага. Во всех случаях из обеих зон получен материал, достаточный для анализа. Выраженность различий гистологических изменений ткани печени в биоптатах из разных очагов была такова, что могла оказать влияние на принятие решения о тактике ведения больного и выборе дальнейшей терапии.
Результаты цитологического исследования позволяли начать или продолжить специальное лечение уже в первые сутки после выполнения трепанбиопсии.
У 7 пациентов (13,7±4,4%) трепанбиопсия печени выполнена была впервые после проведения химиотерапии в других лечебных учреждениях. Выявлены обширные поля некроза, которые затрудняют морфологическую диагностику. Это определяет необходимость биопсии до лечения.
Таким образом, гистологический анализ биоптатов, полученных путем ЧПТП под ультразвуковым контролем из стандартной зоны печени, позволяет оценить динамику морфологических изменений в ходе специального лечения очаговых поражений печени. Стандартизация зоны биопсии и применение полуколичественных методов оценки обеспечивает объективность, достоверность и сравнимость результатов гистологического исследования и оценки выявляемых изменений.
Выводы
1. Клиническое, лабораторное и ультразвуковое исследования при очаговых поражениях печени не предоставляют достоверной информации о результатах проведенного лечения в полном объеме.
2. Эффективным и безопасным методом получения материала для прижизненного морфологического исследования при очаговых поражениях печени является чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов. При соблюдении методики вмешательства и мер профилактики осложнений чрескожная пункционная биопсия печени может и должна быть выполнена каждому пациенту при очаговых поражениях печени.
3. Выраженность гистологических изменений в печени при очаговых поражениях до и после лечения неодинакова; для обеспечения репрезентативности и достоверности биопсии, в т.ч. динамической для оценки эффективности терапии необходимо выполнять повторную биопсию из того локуса, что и первичную.
4. При множественных очагах поражения печени необходимо выполнять трепанбиопсии из очагов наилучше и наихудше отреагировавших после лечения, в сравнении с первичным интервенционным вмешательством.
1. Хабицов В.С. Выполнение аспирационной биопсии опухолевидных образований печени с использованием трехмерной визуализации / В.С. Хабицов, С.А. Панфилов // Успехи современного естествознания. – 2005. – № 12. – С.57-58.
2. Араблинский А.В. Диагностические возможности прицельной биопсии очаговых поражений печени / А.В. Араблинский, Л.Н. Емельянова, В.Н. Филижанко : Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». – СПб., 1995. – С. 16-17.
3. Карпенко В.Н. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в диагностике и лечении очаговых образований печени / В.Н. Карпенко [и др.] // Вестник РНЦРР Минздрава России. – 2002. – С. 34-35.
5. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник. – М.: Медицинское информативное агентство, 2004. –516 с.
6. Зубов О.Д. Діагностична пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем: Методичні рекомендації / О.Д. Зубов, О.Б. Динник, Д.С. Мечов, В.Є. Медведєв. – Київ, 2005. – 16 с.
7. Василенко И.В. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени / И.В. Василенко, А.Д. Зубов // Doktor. – 2004. – № 3. – С. 12-16.