status praesens это в истории болезни
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Status praesens это в истории болезни
В настоящее время заболеваемость иерсиниозом в Республике Казахстан по данным официальной статистики относительно невысокая, так на 100 тысяч населения показатель составляет 1,86. По ЮКО соответственно за 2012 год – 0,46 и за 2013 год – 0,56. Из указанных показателей заболеваемости иерсиниозом, на долю детей в возрасте до 14 лет приходится около 80-90% от общего числа. Сложный иммунопатогенез иерсиниозов, разнообразие клинических масок, склонность к хронизации процесса, проблемы дифференциальной и лабораторной диагностики создают трудности верификации диагноза и большая часть случаев остается нараспознанной, незарегистрированной.
Среди видов иерсиниозов, кишечный иерсиниоз, относится к трудно диагностируемым острым инфекциям и часто регистрируется под видом других заболеваний. Трудности в постановке клинического диагноза, длительность бактериологического выделения возбудителя, перекрестная иммунореактивность с рядом других микроорганизмов являются основанием для акцентирования данного заболевания, и основанием для совершенствования методов и приемов диагностики. Предлагаем обсудить случай из практики иерсиниозной инфекции у мальчика 13 лет, из Казыгуртского района ЮКО, поступившего на лечение в Шымкентскую городскую инфекционную больницу.
Материалы и методы исследования: ретроспективный анализ истории болезни, статистические данные Шымкентской городской инфекционной больницы.
Результаты и их обсуждение
Больной поступил с жалобами на повышение температуры тела до 38-390, высыпания по телу, головные боли, слабость, снижение аппетита.
Из anamnesis morbi: со слов мамы ребенок болеет 5-й день. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38,5-390, кашля, головной боли и боли в животе. На 2-3 день общая слабость, умеренные высыпания по телу. На 4-й день сыпь появилась на ногах и руках. Обратились в поликлинику по месту жительства, где получили назначения: парацетамол и аспирин. На следующий день сыпь появилась по всему телу, больше в конечностях кистей рук, стоп и ухудшилось самочувствие. Вновь обратились в поликлинику, откуда были доставлены в Шымкентскую городскую инфекционную больницу. скорой медицинской помощью, госпитализированы по тяжести состояния в ОРИТ, затем после стабилизации состояния перевели в отделение.
Из anamnesis vitae: в семье 4-й ребенок. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по плану. Состоит на «Д» учете у уролога с д/з: «Варикоцеле». Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Перенесенные заболевания: ОРВИ с судорогами (получали лечение в Шымкентской городской инфекционной больнице.)
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет в частном доме, водоснабжение централизованное, санитарную гигиену соблюдает. Овощи хранят в погребе. Мальчик помогает родителям по уходу за домашними животными. Со слов мальчика другие члены семьи здоровы.
Status praesens: Состояние при поступлении тяжелое за счет симптомов интоксикации. Сознание ясное. Самочувствие нарушено. Вялый, слабый. Аппетит снижен. Менингеальные знаки отрицательные. Температура тела 38,50 С. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, по всему телу темные мелко-точечные высыпания на неизменном фоне, особенно много на локтевых сгибах, в паховой области, в подмышечных впадинах, и в естественных складках. Кисти рук и стопы ярко гиперемированы по типу симптомов «перчаток» и «носков». Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре: склеры глаз инъецированы, легкая фотофобия, губы сухие запекшиеся, рот открыл с трудом, язык по краям – малиновый, корень покрыт грязно-белым налетом. В зеве яркая гиперемия дужек; миндалины – гипертрофированы, рыхлые, налетов нет; задняя стенка глотки – зерниста. Дыхание через нос затрудненно, отделяемого нет. Легкая токсическая одышка. ЧД – 32 в мин. Аскультативно в легких жесткое дыхание, хрипов нет, перкуторно легочной звук. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 96 в мин. Живот мягкий, доступен пальпаций, отмечаются незначительная болезненность по всему животу. Печень увеличена на 1,0 см, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, Диурез адекватный.
В анализах умеренная лейкопения, нейтрофилез; Б/хАК; ОАМ, Копрологии – б/о. Бак посев из носа, зева – отрицательный; ИФА на иерсиниоз, листериоз – Ig М, Ig G не обнаружены; Бак анализ кала и мочи на иерсиниоз – в работе; РПГА – нет реактивов.
В ходе лечения состояние ребенка улучшилось, температура в пределах нормы. Самочувствие не нарушено. Сыпь в динамике – бледная, на кистях рук и стопах исчезла. В зеве легкая гиперемия. Дыхание свободное, хрипов нет. Живот мягкий, б/б. Печень +1,0 см. Стул и диурез не нарушен. Выписывается с клиническим выздоровлением.
Анализируя этот случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний, а также настороженность в отношении иерсиниозной инфекции, так как лабораторная диагностика не всегда дает исчерпывающий ответ в постановке диагноза, кроме того, часто отсутствует оснащение (реактивы) в лабораториях. Exjuwantibus – клиническое выздоровление больного.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( Status praesens )
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Новиков Алексей Павлович
(фамилия, имя, отчество больного)
Основное заболевание: Правосторонний острый гнойный средний отит
Осложнения: мастоидит слева
Сопутствующие заболевания: ринит
Куратор: Луконина Т. С.
ФИО: Хак Мд Мазидул
Время курации: с 09.09.15 по15.09.15
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Новиков Алексей Павлович
Место жительства: г. Тула
Дата поступления: «08» 09 2015г.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При обследовании больной жалуется на ноющую боль в ушах, иррадиацию болей в правую затылочную область, усиление болей при чихании, кашле, шум, гнойные выделения из ушей, насморк, снижение слуха на правое ухо, общее недомогание, периодическое повышение температуры до 39 градусов, периодически головную боль, нарушение обоняния.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Anamnesis morbi )
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ( Anamnesis vitae )
Родился в 2010 году в социально благополучной семье, вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал.
Бытовые условия: проживает в квартире с родителями. Имеет отдельную теплую, светлую, проветриваемую, сухую комнату. Питание регулярное и полноценное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый гнойный средний отит. Был «вираж» туберкулиновой пробы (в связи с этим состоял на диспансерном учете у фтизиатра).
Наследственный анамнез:не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, гепатит, малярию отрицает. Переливания крови и ее заменителей со слов больного не проводились.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Отмечает бронхиальную астму у дедушки, Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает.
У себя и родственников также отрицает наличие заболеваний уха, горла, носа, которые можно было бы связать с данным заболевание курируемого больного.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ( Status praesens )
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, поведение обычное, положение активное. Самочувствие страдает из за основного заболевания отит, эмоциональный тонус в норме. Выражение лица спокойное, без болезненных проявлений. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Расстройств речи не наблюдается. Зрение нормальное, глаза без патологических изменений и выделений.
Нервная система. Настроение спокойное, аппетит не нарушен; адекватно реагирует на расспросы и осмотр.
Телосложение правильное, нормостенический. рост 110 сантиметра, вес 20 килограммов.
Кожные покровы бледно-розового цвета, Влажность кожных покровов умеренная, шелушение отсутствует. Эластичность кожи и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы не изменены. Кожа волосистой части головы чистая. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют. Язык влажный, розовый. Сосудистых звёздочек не наблюдается. Цвет и влажность слизистых оболочек глаз, губ и полости рта без изменений. Высыпаний на слизистых оболочках не выявлено.. Ногтевые пластинки правильной формы обычного цвета.
Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно по всей поверхности тела, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют.
Состояние мышечной системы. Мышечный тонус в норме, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Уплотнений и участков болезненности нет.
Температура тела на ощупь равномерная во всех участках тела. Видимые опухоли отсутствуют.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка выслушивается ларинго-трахеальное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 95 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 105/65 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Перкуторно нижний край печени по срединно-ключичной линии на 1 см ниже края реберной дуги.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна, плотной консистенции и не подвижна. Сосудистые шумы над железой не отмечены.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНОВ ЧУВСТВ
Общительный, уравновешенный, с ясным сознанием, ориентируется в местности и времени, быстро отвечает на заданные вопросы. Речь ясная, громкая.
Головных болей, головокружения отсутствуют со слов больного. Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина нормальные со слов больного.
СТАТУС
СТАТУС (лат. status стояние, положение, состояние) — понятие, используемое в медицине при обозначении: 1) состояния больного в момент обследования (status praesens) и местных проявлений болезни, травмы (status localis); 2) затяжного течения или устойчивости нек-рых клинических синдромов (напр., status asthmaticus); 3) типа аномалии конституции (напр., status thymicolymphaticus); 4) характеристики органа, реакций, вещества (напр., status spongiosus). Сфера использования этого понятия, особенно в двух последних случаях, суживается ввиду его замены более адекватными обозначениями в этимологическом и смысловом отношении.
Практически не употребляются применявшиеся ранее обозначения ряда нечетко очерченных синдромов и особенностей конституции, такие, как status arthriticus, status asthe-nicus, status degenerativus, status hypoplasticus и др., а также понятия, посредством к-рых характеризуется состояние органа, реакций (напр., status lacunaris, status nascendi). В клин, медицине понятие «status» сохраняет свое значение в ряде терминов, характеризующих состояние больного или клин, синдромы.
Status praesens — состояние больного на данный момент, клин, картина болезни на момент врачебного обследования. В мед. документации status praesens описывается в специальном разделе вслед за описанием жалоб больного и анамнеза (см.). Раздел содержит данные непосредственного физического исследования отдельных органов и систем, описываемые в определенной последовательности. При внутренних болезнях эта последовательность предполагает описание, как правило, вначале данных общего осмотра больного (см.), затем результатов исследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы, наконец, состояния психической деятельности и нервной системы, если их изменения по своему клин, значению не требуют первоочередного описания, как, напр., при коме (см.), делирии (см. Делириозный синдром) и других выраженных расстройствах сознания или при наличии у больного параличей. Описываемые данные дают представление об общем состоянии больного как удовлетворительном или тяжелом (status gravis), причем степень тяжести уточняется (состояние средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое). При локализованных патол. процессах (особенно в дерматологической, офтальмологической, хирургической практике, при травмах и т. д.) имеет значение описание status localis — детальная характеристика местных проявлений болезни или травмы.
Отсутствие изменений в состоянии больного, его органов и систем по сравнению с данными предыдущего исследования обозначают как status idem (состояние без изменений). Этот термин не рекомендуется использовать в дневниковых записях истории болезни, т. к. практически всегда имеются нек-рые изменения в самочувствии больного, физиол. отправлениях, симптомах болезни.
Характеристика понятием «status» ряда клин, симптомов и синдромов подчеркивает устойчивость определенных проявлений болезни. Напр., термином «status febrilis» обозначают продолжительную устойчивую лихорадку (см.) в отличие от ограниченного во времени повышения температуры тела; status typhosus соответствует синдрому затяжной (на протяжении нескольких дней) инф. интоксикации организма, сопровождающейся фебрильной лихорадкой, головной болью, сом-нолентностью или сумеречным сознанием, что наблюдается при тяжелых формах тифов (см. Брюшной тиф, Сыпной тиф эпидемический).
Нек-рые синдромы, характеризуемые понятием «status», выделяются как особенно тяжелые формы затяжного течения острых проявлений болезни, требующие специального комплекса неотложной терапии. Основными из них являются status anginosus, status asthmaticus, status epilepticus, status eclampticus; их развитие обычно учитывается при формулировании клин, диагноза (см.) болезни.
Status asthmaticus (астматический статус) — состояние прогрессирующего удушья вследствие нарастающей бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой, ведущего к гипоксии (см.), гиперкапнии (см.), респираторному ацидозу (см.); чаще наблюдается при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы (см.). От очерченного по фазам течения и разрешающегося в ограниченное время (обычно не более 3 час.) приступа астмы астматический статус отличается затяжным течением (от многих часов до нескольких суток), отсутствием эффекта от адрено-миметических бронхолитиков и тяжестью течения с реальной угрозой летального исхода от асфиксии (см.). В отличие от лечения приступа астмы, в комплекс терапии астматического статуса обязательно включают глюкокортикоиды, массивную гидратацию, введение щелочных р-ров; при необходимости осуществляют промывание бронхов, проводят искусственную вентиляцию легких (см. Искусственное дыхание).
Status epilepticus (эпилептический статус) — тяжелая форма проявления эпилепсии (см.) в виде возникающих один за другим эпилептических припадков, в интервалах между к-рыми сознание полностью не восстанавливается (status absence), или в виде затяжного течения (несколько часов или дней) одного припадка. При эпилептическом статусе нередко развивается отек легких, коматозное состояние. Госпитализация больного обязательна. В терапии, кроме средств, способствующих прекращению эпилептического припадка, используют лекарства, способствующие поддержанию или соответствующей корреляции функций дыхания и кровообращения.
Status eclampticus (экламптический статус) — частые и длительные приступы эклампсии (см.), напоминающие по своим проявлениям status epilepticus.
Для обозначения особенностей конституции (см.) термин «status» используют в основном в двух случаях: status lymphaticus, к-рый в наст, время чаще определяют как лимфатико-гипопластический диатез (см.), и status thymicolymphaticus (см.).
Библиография: Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и А. Л. Гребенева, М., 1982; Тареев E. М. Внутренние болезни, М., 1957; Шелагуров А. А. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1975.
Материалы
hab ĭ tus aegr ō ti
общий вид больного
status praesens (aegrōti)
настоящее состояние (в момент обследования больного)
praesente medico
в присутствии врача
absente aegr ō to
в отсутствие больного
ex ĭ tus let ā lis
facies Hippocratica
гиппократово лицо (лицо умирающего)
rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa
краснота, опухание, жар, боль, ухудшение функции (классические клинические признаки воспаления)
sedes morbi
mortal ĭ tas alta
prognosis dubia
prognosis mala
prognosis pessĭma
очень плохой прогноз
prognosis letalis
prognosis bona
prognosis opt ĭ ma
очень хороший прогноз
foetor ex ore
дурной запах изо рта
locus minoris resistentiae
место наименьшего сопротивления
bene dignoscĭtur, bene curātur
cadavĕris inspectio
anatomica exploratio
symptomăta et diagnosis
stadium primum
stadium secundum
decursus morbi et exĭtus