Ротирована кнаружи что такое
Ротирована кнаружи что такое
Автор: Lynn T. Staheli «Practice of Pediatric Orthopedics»
Терминология
Нормальное развитие
Нижняя конечность ротируется кнутри в течение седьмой недели внутриутробного развития, поворачивая большой палец ноги к средней линии тела. С развитием плода антеверсия бедра снижается от 30° при рождении до 10° к периоду созревания. Величины антеверсии выше у лиц женского пола и в некоторых семьях. С ростом голень ротируется кнаружи от 5° при рождении до 15° к периоду созревания. Из-за того, что при росте конечности, как бедро, так и голень ротируютя кнаружи, внутренняя торсия голени и антеторсия бедра у детей улучшаются со временем. Напротив, латеральная (наружная) торсия голени обычно ухудшается со временем.
Рис.1 Нижняя конечность ротируется кнаружи с возрастом. Кнаружи ротируется с возрастом как бедро так и голень (большеберцовая кость)
Обследование
Хотя диагноз торсионная деформация может быть поставлен просто при наружном осмотре, история развития деформации помогает исключить другие проблемы и понять степень нарушения.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
Расспросите о начале, тяжести, нарушениях и предшествующем лечении проблемы. Узнайте, как развивался пациент. Задержка начала ходьбы может насторожить в отношении нервно-мышечного расстройства. Имелись ли в семье схожие ротационные расстройства? Часто ротационные деформации имеют наследственный характер и настоящее состояние родителей могут предсказать будущее ребенка.
Рис.2 Внутренняя торсия бедра, которая имеется как у матери, так и у ребенка. Обследование родителей часто выявляет у них деформации схожие с имеющимися у их ребенка
РОТАЦИОННЫЙ ПРОФИЛЬ
Ротационный профиль дает информацию, необходимую для того, чтобы установить уровень и тяжесть любой торсионной проблемы. Отметьте значения в градусах для обеих сторон.
Рис.3 Угол отклонения стопы при ходьбе. Определяется наблюдением за походкой ребенка. Нормальные величины показаны зеленым.
Определите разворот бедра (femoral version) посредством измерения ротационных движений в тазобедренном суставе. Измерьте наружную и внутреннюю ротации в положении ребенка на животе с коленями согнутыми до прямого угла и ровно уложенным тазом. Определяйте движения одновременно с двух сторон. Внутренняя ротация в норме менее чем 60°-70°. Если ротация ассиметрична, назначьте рентгенографию.
Рис.4 Ротация в тазобедренных суставах (ТБС). Ротация в ТБС опеределяется в положении ребенка на животе. Измеряется внутренняя и наружная ротация. Нормальный объем движений показан зеленым.
Подсчитайте разворот голени (tibial version) посредством измерения угла бедро-стопа (thigh-foot angle (TFA)). TFA определяется у ребенка лежащего на животе как угол между межлодыжечной осью и осью бедра. Таким способом измеряется ротация голени. Разница между ТМА и TFA показывает ротацию заднего отдела стопы. Диапазон нормальных величин широк, и величина средних значений возрастает по мере увеличения возраста. Для этих измерений очень важна укладка стопы. Позвольте стопе занять естественное положение, не укладывайте самостоятельно стопу, так как это вызывает ошибки в измерениях.
Осмотрите стопу на предмет приведения переднего отдела. Наружный край стопы в норме прямой. Искривление наружного контура стопы и приведение переднего отдела обычно симптомы приведенной стопы (metatarsus adductus). Евертированная (развернутая кнаружи) стопа или плоская стопа обычно является причинами поворота пальцев кнаружи. Включите эти данные в ротационный профиль. На основании скринингового исследования и составления ротационного профиля установите уровень и степень торсионной деформации.
Рис.6 Диаграмма для определения причин поворота пальцев стопы кнутри или кнаружи. Используя скрининговое исследование и ротационного профиля, облегчает постановку диагноза.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Проведите дополнительные обследования, если ротационные движения в тазобедренных суставах ассиметричны или если ротационные проблемы настолько серьезны, что предполагается оперативная коррекция. Перед оперативным лечением выполните снимки для определения степени антеторсии, чтобы исключит дисплазию тазобедренных суставов и измерить антеторсию бедра (имеется ввиду, видимо, антеторсия шейки бедра – замечание переводчика). Измерения проводятся по данным КТ или рентгенографии в 2-хпроекциях. Обычно антеторсия превышает 50 градусов у пациентов, которым требуется оперативное лечение.
Рис.7 Ассиметричный объем ротационных движений в тазобедренных суставах (ТБС) требует дальнейшего обследования. Эта 12-летняя девочка обратилась с жалобами на поворот пальцев стоп кнутри. Ротационный профиль оказался ненормальным, показывая ассиметрию ротационных движений в ТБС. Рентгенография таза показала тяжелую двухстороннюю дисплазию тазобедренных суставов (показано стрелками). Выполнено оперативное лечение дисплазии ТБС.
Принципы лечения
Первым шагом является постановка правильного диагноза. При лечении ротационных проблем конечностей наиболее трудная часть найти хороший контакт с семьей пациента. По причине того, что нижние конечности со временем ротируются кнаружи (латерально), поворот пальцев стоп кнутри спонтанно исправляется у большинства детей. Попытки контролировать походку, сидение, или положение ребенка во сне невозможны. Такие попытки только создают напряженность в отношениях и конфликт между ребенком и родителями. Косые стельки или вставки неэффективны.
Рис.8 Неэффективность косых стелек. В обувь подкладывались различной формы косые стельки (показано черным). Показаны средние величины поворота пальцев кнутри у детей, носивших стельки и контрольной группы, не носившей стельки. Воспроизведено с разрешения из исследования Knittle and Staheli (1976).
По аналогии дневные брейсы с раскручивающими упругими вставками (twister cables) только ограничивают способность ребенка ходить и бегать. Ночные шины, которые латерально ротируют стопы, лучше переносятся и не мешают ребенку играть, хотя вероятно не имеют особого преимущества в долговременном плане. Таким образом, динамическое наблюдение лучше всего. Родителей нужно убедить, что лечение наблюдением достаточно.Наблюдение за ребенком включает тщательное изучение, сбор информации, повторные проверки правильности диагноза и осмотры в динамике. Родители должны быть проинформированы, что случаи, когда деформация не проходит, достаточно редки. Менее 1% торсионных деформаций бедра и голени не разрешаются самостоятельно и могут потребовать оперативной коррекции в позднем детском возрасте. Редко возникает потребность проведение деротационной остеотомии, которая бывает достаточно эффективна.
Рис.9 Недостаток эффективности брейсов с раскручивающими упругими вставками (twister cables). На диаграмме сравнивается эффективность результатов «лечения» по сравнению с таковыми у нелеченных детей с антеторсией. Попытки лечения не оказывают никакого влияния на результат измерений антеверсии шейки бедра до и после лечения Из исследований Fabry et al. (1973).
Поворот пальцев стопы кнаружи может быть следствием плосковальгусной стопы или, что бывает чаще, из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов или комбинацией обоих факторов. Поворот пальцев стопы кнутри бывает из-за приведенного большого пальца, приведения переднего отдела стопы или внутренней торсии голени.
Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава По причине того, что бедра во время нахождения плода в матке ротированы (развернуты) кнаружи, латеральная ротация бедер является нормальной. Когда ребенок находится в вертикальном положении, его стопы могут разворачиваться кнаружи. Это может беспокоить родителей. Часто только одна стопа повернута кнаружи, обычно правая. Из двух стоп та, что повернута кнаружи, обычно нормальная. Противоположная нога, которую родители считают нормальной, зачастую имеет приведение переднего отдела стопы или внутреннюю торсию голени.
Рис.10 Физиологический младенческий поворот пальцев кнаружи. Поворот пальцев кнаружи в раннем младенческом возрасте происходит из-за наружной ротационной контрактуры тазобедренных суставов. У этого младенца внутренняя ротация ограничена до 30° (верхнее фото), в то время как наружная ротация равна 80° (нижнее фото). Это результат наружной ротации конечностей, которая разрешается спонтанно со временем.
Приведенный первый палец стопы обычно описывается как одновременно спастическая контрактура мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis) и как «ищущий палец» (“searching toe”). Она является динамической деформацией из-за относительно избыточного натяжения мышцы, отводящей 1-ый палец (abductor hallucis), которое происходит во время фазы опоры. Данная деформация может быть ассоциирована с приведением плюсневых костей. Это состояние самостоятельно проходит в процессе созревания нервной системы, когда налаживается более точный баланс мышц стопы. Лечения не требует.
Рис.11 «Ищущий палец» («serchin toe»). Динамическая деформация из-за избыточного напряжения adductor hallucis
Приведение переднего отдела стопы – спектр различных деформаций, характеризующийся медиальным отклонением переднего отдела стопы различной степени. Прогноз тесно взаимосвязан с ригидностью стопы.
Рис.12 Степени тяжести приведения переднего отдела стопы. Проведите линию которая делит пятку пополам. В норме она пересекает 2-ой палец. Данная линия проходит через 3-ий палец при легкой, между 3-м и 4-м при умеренной, и между 4-5-ым пальцем при тяжелой степени деформации. Из исследования Bleck (1983)
Приведение плюсневых костей (Metatarsus adductus) Является подвижной (flexible) деформацией и происходит из-за стесненного положения плода в матке. Как и другие деформации, она разрешается спонтанно со временем. Большинство деформаций корригируется в течение первого года жизни, остальная часть в последующем периоде детства. Требует регулярного наблюдения и повторных проверок состояния стопы. Брейсов, гипсования, специальной обуви и упражнений не требуется.
Варусное приведение стопы (Metatarsus varus) Ригидное приведение переднего отдела стопы с тенденцией к отсутствию улучшения. Данная ригидная форма стопы встречается нечасто по сравнению с обычной приведенной стопой (metatarsus adductus). Варусное приведение стопы характеризуется жесткостью с наличием складки на подошвенной части стопы. Развитие стопы чаще сопровождается не полной спонтанной коррекцией. Деформация не вызывает функциональных нарушений и не является причиной натоптышей. Эта патология создает косметический дефект и, при выраженной степени, трудности с подбором обуви. Не забудьте про такую деформацию как «серповидная стопа» (skewfoot). «Серповидная стопа» встречается у детей с ослабленным связочным аппаратом суставов и характеризуется выраженным приведением переднего отдела в сочетании с вальгусом заднего отдела стопы. Большинство родителей хотят, что бы деформация была исправлена. Деформация корригируется этапным гипсованием ноги до паховой области, начиная примерно с 6-месячного периода. Гипсовые повязки накладываются с интервалом 1-2 недели до тех пор, пока не наступит коррекция стопы. У детей старше 2-х лет, коррекция гипсованием иногда эффективна, но более трудно воспринимается ребенком и родителями. Оперативное лечение очень редко бывает необходимо, поскольку варусное приведение стопы (metatarsus varus) не вызывает функциональных нарушений и вторичных деформаций.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ НАЧАЛА ХОДЬБЫ (TODDLER)
Поворот пальцев стопы кнутри чаще встречается на втором году жизни и обычно обнаруживается, когда младенец начинает ходить. Эта деформация происходит благодаря внутренней торсии голени, приведенной стопе (metatarsus adductus) или приведенном большом пальце стопы.
Внутренняя торсия голени (ВТГ). ВТГ наиболее частая причина поворота пальцев кнутри. Часто она двухсторонняя. Если ВТГ односторонняя, то чаще бывает слева. Динамическое наблюдение лучший вариант лечения. Повсеместно назначаются ночные шины Дениса-Брауни и Fillauer (Fillauer or Denis Browne night splints), но они не имеют значения в долговременном прогнозе лечения. Восстановление происходит как при назначении лечения, так и без него.
Рис.13 Двухсторонняя внутренняя торсия голени. Угол бедро-стопа отрицателен (красная линия) для обеих ног
Рис.14 Одностороняя внутренняя торсия голени. Внутренняя торсия голени часто ассиметрична и, обычно, хуже на левой стороне
Избегайте дневных Брейсов и специальной обуви, потому что они замедляют передвижения ребенка и могут повредить его самооценку. Коррекция происходит спонтанно, но часто требует 1-2 года. Предупредите родителей что время, необходимое для коррекции исчисляется годами а не неделями или месяцами.
ВОЗРАСТ ПОСЛЕ 2 ЛЕТ. (CHILD)
Поворот пальцев стопы кнутри в детском возрасте после начала ходьбы (после 2-хлет) наиболее часто происходит из-за антеторсии бедра (шейки бедра) и редко из-за сохраняющейся внутренней торсии голени. В позднем детстве, поворот пальцев стопы кнаружи может быть благодаря наружной торсии бедра или наружной торсии голени. Естественное развитие бедренной кости – разворот бедра кнаружи с ростом ребенка, что часто приводит к коррекции внутренней торсии голени и ухудшению наружной торсии голени.
Внутренняя торсия голени (ВТГ) менее характерна чем наружная торсия для детей более старшего возраста. У ребенка старше 8-ми лет ВТГ может потребовать оперативной коррекции если она не разрешается самостоятельно и производит существенные функциональные нарушения и косметическую деформацию. Оперативное лечение может быть показано когда угол бедро-стопа ротирован кнутри более чем 10°.
Рис.15 Сохраняющаяся торсия голени. Ротационные деформации не всегда проходят со временем. У этой девочки сохраняется торсия голени (см. стрелку), которая вызывает функциональные нарушения и требует оперативной коррекции (деротационной остеотомии костей голени).
Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) Антеторсия бедра (точнее шейки бедренной кости) или внутренняя торсия бедренной кости обычно впервые определяется в возрастной группе от 3-х до 5-ти лет и наиболее часта у девочек. Часто остаточные явления антеторсии бедра наблюдается и у родителей пациента. Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”). Внутренняя ротация в тазобедренном суставе превышает 70°. Внутренняя торсия бедра считается легкой, если внутренняя ротация в тазобедренном сустава около 70°-80°, умеренной при 80°-90°, тяжелой при 90° и более. Наружная ротация в тазобедренном суставе уменьшается соответственно, т.к. полный объем ротационных движений в тазобедренном суставе 90-100°. Антеторсия бедра (Femoral antetorsion) обычно наиболее выражена в возрасте между 4-6 годами и затем нормализуется. Восстановление происходит по причине уменьшения угла антеверсии шейки бедренной кости и латеральной ротации большеберцовой кости. У взрослого, антеторсия бедра не вызывает дегенеративного артрита (артроза) и редко вызывает функциональные нарушения. Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деротационной остеотомии бедра.
Рис.16 Внутренняя (медиальная) торсия бедренной кости. Эта девочка имеет внутреннюю торсию бедра. Её надколенники повернуты кнутри в полжении стоя. Наружная ротация в тазобедренном суставе 0°(верхнее фото). Наружная ротация в ТБС 90° (нижнее фото).
Ретроторсия бедра может представлять большую проблему, чем обычно считается. Ретроторсия наиболее часто встречается у пациентов с эпифизеолизом головки бедра. Предположительно увеличивается «срезающая» сила, действующая на зону роста. Ретроторсия связана с повышенным риском развития дегенеративного артрита (артроза) и походкой с поворотом пальцев стопы кнаружи. Проблемы походки обычно не настолько серьезны чтобы требовать оперативного лечения.
Глава 4. Повреждения нижних конечностей
Закрытые повреждения суставов нижних конечностей. Повреждения тазобедренного сустава
Наиболее часто встречаются ушибы в области коленного и голеностопного суставов, реже в области тазобедренного сустава.
Ушибы тканей, окружающих тазобедренный сустав, наблюдаются при падении на область ягодиц, при сдавлении таза какой-либо тяжестью или движущимися предметами. Тяжелые формы ушибов могут сопровождаться повреждением суставных хрящей, кровоизлиянием в полость сустава, в юношеском возрасте— повреждением росткового хряща. Эти осложнения часто приводят к травматическому синовиту, деформирующему артрозу и к асептическому некрозу головки бедра. Ушиб тазобедренного сустава необходимо дифференцировать от перелома шейки бедра, перелома большого вертела, вывиха бедра, перелома таза.
При ушибах тазобедренного сустава больные жалуются на боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. При осмотре определяется припухлость тканей с кровоизлиянием в мягкие ткани. Пальпаторно имеется разлитая болезненность. При ушибах в отличие от переломов и вывихов большие верте-лы обоих бедер находятся на одной линии, конечность не укорочена, нет и других признаков, характеризующих переломы и вывихи. Диагноз уточняется при помощи рентгеновского снимка.
Лечение больных состоит в создании покоя поврежденной конечности на шине Бёлера, приема обезболивающих средств, лечебной физкультуре с 5-го дня, УВЧ-терапии. Такие больные должны лечиться в условиях стационара.
Вывихи бедра
Вывихи бедра встречаются довольно редко, возникают под влиянием непрямой травмы и при очень сильных и резких движениях в суставе. Под действием приложенной силы головка бедра выскальзывает из вертлужной впадины. В зависимости от положения головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха (рис. 41):
Рис. 41. Вывихи бедра:
а — задненижний, или седалищный; б — задневерхний, или подвздошный; в — передненижний, или запирательный; г — передневерхний, или надлонный
1) задневерхний (подвздошный вывих);
2) задненижний (седалищный вывих);
3) передневерхний (надлонный вывих);
4) передненижний (запирательный вывих).
Наиболее часто встречаются задние (подвздошные и седалищные) вывихи.
Клиническая картина. Вывихи бедра всегда сопровождаются очень сильной болью. Больные лежат на спине,, реже — на здоровом боку. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных движениях, которые резко ограничены, ощущается пружинящее сопротивление.
При подвздошном вывихе нога слегка согнута и ротирована внутрь. Укорочение ноги достигает 5—7 см, большой вертел стоит высоко. Определяется резко выраженный лордоз. Под. пупартовой связкой определяется впадина, а сместившаяся» головка бедра может прощупываться сзади и выше вертлужной впадины.
При седалищном вывихе сместившаяся головка бедра прощупывается сзади и ниже вертлужной впадины, нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь, но укорочение ее меньше (1—2 см). Имеется лордоз. Под пупартовой связкой также определяется западание, а сзади и книзу от вертлужной впадины иногда удается прощупать сместившуюся головку бедра.
При надлонном вывихе конечность несколько отведена, ротирована кнаружи и выпрямлена. Сразу же под пупартовой связкой пальпируется головка бедра, большой вертел не прощупывается. Сместившаяся головка сдавливает сосуды — пульс на сосудах ноги ослаблен, появляется синюшность.
При запирательном вывихе нижняя конечность отведенау ротирована кнаружи, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Большой вертел не прощупывается, а головка бедра пальпируется в области запирательного отверстия. Нога кажется удлиненной, на самом деле определяется незначительное укорочение ее. Рентгенограмма уточняет вид вывиха.
Лечение состоит в экстренном вправлении вывиха. Вправление вывиха довольно трудная манипуляция, и местная анестезия бывает недостаточной. Поэтому целесообразно применять наркоз, можно использовать и спинно-мозговую анестезию.
Задние вывихи бедра целесообразно вправлять по способу Джанелидзе. Для этого больного укладывают на стол таким образом, чтобы пострадавшая нога свисала со стола (рис. 42). В таком положении больной лежит 15—20 мин. Давлением руки на крестец помощник врача фиксирует таз больного, а хирург, становясь между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, немного отводит и ротирует кнаружи. Затем хирург надавливает своим коленом на подколенную ямку вывихнутой ноги. В результате головка бедра подводится к вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком становится на место.
Задние вывихи бедра могут быть вправлены способом Кохера, а также по Кеферу (рис. 43).
Способ Кохера заключается в том, что пострадавшего укладывают на спину на матрац, положенный на пол. Помощник удерживает больного за таз двумя руками, положенными на обе части подвздошных костей, а хирург производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра за область коленного сустава (конечность согнута под прямым углом в. коленном и тазобедренном суставах). Вытяжение можно осуществлять руками или простынью, связанной в виде кольца,, подведенной под коленный сустав и переброшенной через над-
Рис. 42. Вправление вывиха по Ю. Ю. Джанелидзе:
а первый этап; б — второй этап
плечье хирурга и подмышечную впадину противоположной стороны. Услышанный характерный щелкающий звук указывает на то, что вывих вправился. Если такая попытка вправления безуспешна, то следует продолжать плавное вытяжение вверх, усилить ротацию бедра внутрь, затем ротировать его кнаружи, отвести и разогнуть ногу. Этот прием приводит к желаемому результату.
Вправление по Н. И. Кеферу. Положение больного остается таким же. Хирург становится на одно колено, а другую свою ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги больного и надавливает на дистальный конец голени. При этом возникает вытяжение бедра вверх. Одновременно производят ротацию и отведение ноги.
Вправление надлонных вывихов. Больной лежит на спине на полу. Помощник стоит со стороны головы и удерживает больного за переднюю поверхность таза двумя руками. Хирург сгибает конечность пострадавшего в коленном суставе, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и максимально ротирует конечность кнаружи (в результате головка бедра отходит от лобковой кости). Затем*
Рис. 43. Вправление вывиха бедра по Кеферу
не ослабляя вытяжения, сгибает и ротирует ногу внутрь. Заключительный этап состоит в том, что, не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности,, хирург производит разгибание ноги и отводит ее (в этот момент головка соскальзывает в вертлужную впадину).
Вправление запирательного вывиха бедра производят следующим образом: больного укладывают на пол на спине. Хирург становится со стороны вывиха, помощник фиксирует больного за таз в области обеих остей подвздошных костей. Первый этап вправления заключается в том, что хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Вторым этапом хирург максимально увеличивает наружную ротацию и одновременно производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. При этом головка бедра отходит кпереди от запирательного отверстия. При выполнении следующего этапа хирург продолжает вытяжение ротированной кнаружи конечности и постепенно ее приводит (этим движением головку бедра подводит к переднему краю вертлужной впадины). Заключительным этапом является завершение полного» приведения конечности, внутренняя ротация и разгибание ее — при этом головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.
Если попытки вправления переднего вывиха бедра не удаются, то необходимо передний вывих перевести в задний путем •сгибания бедра, внутренней ротации и резкого приведения бедра, а затем вправлять задний вывих одним из уже описанных •способов.
Вправление необходимо проконтролировать рентгеновским •снимком. После вправления вывиха следует произвести иммобилизацию конечностей, что достигается наложением задней гипсовой лонгеты, фиксирующей тазобедренный и коленный суставы, липкопластырным или скелетным вытяжением на 20— 30 дней на шине Бёлера с грузом 3—4 кг. Такие больные должны лечиться в стационаре. С 30-го дня им разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Это необходимо для предотвращения развития асептического некроза головки бедра. Больной получает физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после травмы.
Вывихи надколенника
Возникают обычно в результате непрямой травмы. Вывих бывает полный и неполный; чаще наблюдается наружный боковой вывих, при котором происходит разрыв суставной сумки параллельно надколеннику. Иногда во время вывиха надколенник поворачивается на 90° вокруг своей оси (торсионный вывих). Значительно реже других встречается вывих с внедрением в суставную щель. Возникновению вывиха благоприятствует вальгусная деформация коленного сустава, аплазия наружного мыщелка и исчезновение межмыщелковой ямки.
Клиническая картина. Нога больного находится в вынужденном положении легкого сгибания в коленном суставе, с видимой ротацией в сторону вывиха надколенника. Имеется напряжение собственной связки надколенника. При боковых вывихах у наружного или внутреннего мыщелка бедра определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионном вывихе надколенника удается прощупать три поверхности надколенника. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Вправление вывиха обычно несложно и иногда выполняется самим больным. Производят местное обезболивание, изредка дают наркоз. Для расслабления четырехглавой мышцы бедра ногу сгибают в тазобедренном суставе. При наличии гемартроза перед вправлением надколенника необходимо произвести пункцию сустава и отсосать шприцем кровь. Вправление надколенника достигается надавливанием на него и разгибанием ноги. На область коленного сустава накладывают гипсовый тутор на 21 день. С 7-го дня разрешают ходить на костылях, а с 10-го — самостоятельно. Находясь в гипсовой повязке, больной должен с 1-го дня производить активные движения в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах, с 5-го дня — напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. После снятия гипсовой повязки назначают парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж мышц бедра, голени, дозированные движения в коленном суставе. Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 нед после снятия гипсовой повязки.
Горизонтальные вывихи надколенника, вывихи с внедрением в полость сустава необходимо лечить оперативным путем. В ходе операции вправляют надколенник и восстанавливают целостность разорванных тканей (собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы).
При привычном вывихе надколенника производят пластические операции на капсуле и сухожилии разгибательных мышц.
Для исправления вальгусной деформации коленного сустава осуществляют поднадкостничную надмыщелковую коррегирую-щую остеотомию бедренной кости. При аплазии мыщелка во фронтальной плоскости поднимают соответствующий мыщелок кверху и в щель вставляют костный трансплантат.
На мягких тканях при повторных вывихах надколенника выполняют операции по М. И. Ситенко, А. Крошусу, М. В. Волкову, Б. Бойчеву и др.
Способ М. И. Ситенко состоит в том, что из фасции оформляют два длинных лоскута (верхний и нижний), связанные с надколенником и с наружнопередней частью капсулы. Верхний лоскут пришивают над надколенником, нижний под ним, а края фиксируют поднадкостнично в толще внутреннего мыщелка бедренной кости и этим надколенник подтягивается к середине сустава. Оставшееся отверстие после взятия фасции закрывают лоскутом из сухожилия мышцы широкой фасции бедра. Оперативными доступами при этом способе служат три разреза: один с наружной стороны надколенника; второй — с внутренней стороны к внутреннему мыщелку, причем лоскут проходит подкожно от одного разреза к другому; третий разрез позволяет взять трансплантат из широкой фасции бедра (рис. 44).
Способ А. Крогиуса дает удовлетворительные результаты. Продольным разрезом кожи длиной 18 см вскрывают сустав спереди, а затем параллельно надколеннику, с его наружной стороны, делают разрез капсулы длиной 15 см. Во внутренней части капсулы, вблизи надколенника, делают два новых параллельных разреза длиной 20 см и на расстоянии 3 см один от другого, образуя полоску, прикрепленную внизу к бугристости большеберцовой кости, а сверху охватывающую часть волокон внутренней широкой мышцы. Затем надколенник подтягивают
Рис. 44. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу Ситенко:
а — разрез кожи и приготовление двух фасциальных лент на ножках; б — ленты зашиты к внутреннему мыщелку и дефект покрыт свободным трансплантатом из широкой фасции бедра
кнутри. Открывшуюся наружную щель в капсуле сустава заполняют переброшенной мышечно-сухожильной полоской и пришивают ее к краям щели. Образовавшееся «стремя» захватывает и тянет надколенник кнутри. Внутренний дефект капсулы зашивается край в край. Через 15 дней иммобилизацию снимают и приступают к физиотерапевтическому лечению.
Способ Бойчева. Дугообразным разрезом кожи длиной 18— 20 см открывают доступ к передней поверхности коленного сустава, нижней трети бедра и области бугристости большеберцовой кости (разрез начинается от внутренней передней поверхности нижней трети бедра, идет по внутреннему краю надколенника и кончается крючкообразно, окружая бугристость большеберцовой кости). Отделяют кожу, после чего из медиальной широкой мышцы и фиброзной капсулы приготовляют сухожильно-мышечную вырезку длиной 15 см и шириной 3 см параллельно надколеннику, свободный конец которой кончается около бугристости большеберцовой кости. Долотом делают небольшое углубление немного кнутри на большеберцовой кости, необходимое для удержания отслоенной собственной связки надколенника, с кусочком кости от бугристости большеберцовой кости после продольного рассечения собственной связки надколенника. Затем рассекают фиброзную капсулу, продольно вне надколенника на протяжении 5—8 см (рис. 45,а), чтобы
Рис. 45. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу Бойчева:
а — продергивание лоскута через щель после продольного рассечения наружной част» фиброзной капсулы; б — пришивание лоскута к надколеннику и щели капсулы, фиксирование отделенной части собственной связки надколенника более внутрь и пришивание рассеченной внутренней широкой мышцы к сухожилию прямой мышцы бедра
получить полную подвижность надколенника. При этом способе надколенник становится свободным и имеется возможность установить его более внутрь, на обычное место между двумя мыщелками. Последний этап первой части операции — это пробивание щели в остальной внутренней части фиброзной капсулы, близко к мыщелку, на уровне надколенника. При этом от-деляют оба слоя (синовиальный и фиброзный) в участке около щели. Синовиальную капсулу и сустав при этом не вскрывают.
Вторая часть операции заключается в задержке поставленного на место надколенника. С этой целью приготовленная заранее мышечно-сухожильная вырезка проводится под внутреннюю часть фиброзной капсулы и выводится над ней через сделанную ранее щель (см. рис. 45,6). После этого оба края фиброзной капсулы зашивают с внутренней стороны, мышечнофиброзную вырезку перебрасывают в горизонтальном направлении поверх надколенника и пришивают к нему, а отслоенную бугристость большеберцовой кости фиксируют шурупом в заранее приготовленном углублении на большеберцовой кости. Наружную щель фиброзной капсулы не зашивают. В течение 10— 15 дней нога иммобилизуется гипсовой повязкой или на шине Велера, а затем проводится физиотерапевтическое лечение.
Вывихи голени
Клиническая картина. Вывихи голени относятся к большеберцовой кости, так как малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Вывих голени возникает под действием прямой или непрямой травмы. Голень при вывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи, чаще встречаются передние и наружные вывихи. Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются тяжелыми повреждениями суставной сумки и связок коленного сустава, а в ряде случаев — и повреждением сосудисто-нервного пучка, что может привести к омертвению голени. Иногда вывих голени сопровождается переломом мыщелков бедра, голени, надколенника.
Распознавание вывихов несложно. Характерно выпрямленное положение конечности, значительное ее укорочение и смещение голени в ту или иную сторону. При осмотре необходимо исследовать пульс на стопе и убедиться в наличии или отсутствии нарушения кровообращения.
Лечение. В связи с возможным нарушением кровообращения в конечности вправление вывиха голени должно производиться экстренно. Применяют как местное, так и общее обезболивание. Больной находится в положении на спине. Один помощник осуществляет вытяжение за голень, другой — за подмышечные впадины, а хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой — на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть вывихнутую голень при передних вывихах назад, при задних — вперед, при наружных — внутрь, при внутренних — наружу, т.е. поставить ее на свое место. После вправления пунктируют коленный сустав и удаляют скопившуюся в нем кровь. Затем накладывают круговую гипсовую повязку в положении сгибания ноги под углом 175° в коленном суставе и с окном в области надколенника. Через 6 нед заменяют гипсовую повязку на съемную заднюю гипсовую лонгету, больному разрешают ходить на костылях с опорой на ногу, а затем без костылей и назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед после травмы. По истечении этого периода при наличии повреждения менисков и связок коленного сустава производят операции, которые заключаются в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестообразных и боковых связок.
Повреждение менисков коленного сустава
Рис. 46. Типы разрывов менисков:
а — трансхондральный разрыв тела внутреннего мениска; б — пара-капсульный разрыв переднего внутреннего мениска; в — продольный разрыв — «ручка лейки>
В отделении нога укладывается на шину Белера или накладывается гипсовая лонгета, с 3-го дня назначаются УВЧ-терапия и ЛФК для голеностопного сустава. С 5-го дня разрешаются плавные разгибательные движения в коленном суставе, а с 8-го можно ходить, слегка приступая на ногу на костылях. При появлении жидкости в суставе показана пункция его с промыванием полости теплым раствором новокаина. Общее после-
операционное ведение напоминает послеоперационный период любого травматологического больного. Через 2,5 мес после травмы пациенты обычно возвращаются к физическому труду.
Повреждения связок коленного сустава
Разрыв наружной боковой связки возникает при приведении бедра вследствие травмы.
Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на неустойчивость коленного сустава, боли с наружной стороны, иногда это повреждение сочетается с повреждением наружного мениска. Рентгенологически при приведении голени суставная щель расширена с наружной стороны. Разрыв наружной боковой связки лечится только оперативным путем.
Оперативное лечение. При свежем разрыве связки продольным разрезом длиной 10—12 см открывают доступ к месту разрыва и сшивают концы шелком, затем погружают конец тканной полоски (половина толщины сухожилия двуглавой мышцы) в костный паз в области наружного мыщелка бедра и закрепляют внутрикостным швом. Послойно ушивают рану и накладывают гипсовую глухую повязку, включая верхнюю треть бедра и нижнюю треть голени, под углом 170° в коленном суставе. Через 6 нед повязку снимают и проводят восстановительное лечение. К занятиям спортом и физическому труду возвращаются через 5 мес.
При застарелом разрыве связки показана операция Эдварса. Боковым разрезом тканей длиной 14—16 см открывают доступ к месту разрыва связки, фасции в области нижней трети бедра, к головке малоберцовой кости. Из фасции выкраивают лоскут шириной 3 см и формируют из него фасциальную трубку 1 с основанием на наружном надмыщелке бедра, а затем выкраивают встречный сухожильный лоскут из передней доли сухожилия двуглавой мышцы 2,4 с основанием на головке малоберцовой кости 3.
Оба лоскута 6 сшивают в натянутом состоянии, а концы их прикрепляют в области надмыщелка бедра 5 и головки малоберцовой кости (рис. 47). Послеоперационное ведение такое же, как и после операции при свежем разрыве.
Повреждение внутренней боковой связки
Повреждение внутренней боковой связки возникает при резком приведении голени с ротацией бедра внутрь и часто сопровождается разрывом внутреннего мениска. Связка разрывается на месте прикрепления к мыщелку большеберцовой кости или надмыщелку бедренной; связка может отрываться и вместе с костной тканью.
Клиническая картина. При свежей травме конечность может находиться в состоянии «блокады» коленного сустава, местно имеется припухлость тканей, кровоподтек, резкая болезненность в суставе, определяется гемартроз, имеется симптом бокового качания голени. Рентгенологически при отведении ноги (оба бедра связаны, а между голе-
Рис. 47. Пластика наружной боковой связки по Эд-варсу:
а — выкраивание трансплантата из сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедра; б — выкраивание трубки-трансплантата из широкой фасции бедра
нями в области голеностопных суставов закреплена распорка) определяется расширение суставной щели с внутренней стороны.
При давности в несколько месяцев острые явления исчезают и остается только последний симптом.
При неполном разрыве внутренней боковой связки имеется только локальная болезненность в области анатомического расположения внутренней боковой связки и может быть незначительный кровоподтек.
Лечение. При неполном разрыве связки необходимо наложить гипсовый тутор на 14 дней, а затем проводить физиотерапевтическое лечение. При полном разрыве связки показано только оперативное лечение.
Оперативное лечение. При свежем разрыве связки оперативным доступом служит внутренний боковой продольный разрезютканей длиной 8—10 см над мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Выделяют место разрываюсвязки (в месте разрыва имеется гематома) и сшивают концы шелком по Кюнео. При отрыве связки отюкостной ткани ее укрепляют внутрикостным швом с погружением в костное ложе, а при значительномюповреждении необходимо произвести пластическое восстановление ее из широкой фасции бедра. Вюпоследнем случае может быть разорван внутренний мениск, вследствие чего показана ревизия коленногоюсустава с удалением мениска при его повреждении. Операция заканчивается наложением гипсовогоютутора в прямом положении ноги на 5 нед.
Со 2-го дня разрешают напрягать мышцы бедра, с 14-го ходить на костылях. По истечении срока иммобилизации проводится восстановительное лечение. К занятиям спортом приступают через 3 мес после операции.
При застарелом разрыве связки можно использовать способ Кэмпбелла. Внутренним парапателлярным разрезом длиной 15 см (по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника, собственной связки надколенника и до бугристости большеберцовой кости) вскрывают коленный сустав и производят ревизию его (разорванные мениски удаляют). Затем капсулу сустава ушивают. Из широкой фасции бедра выкраивают полосу 10X5 см с основанием на уровне середины внутреннего мыщелка бедра. Затем в нижней части глубокой фасции и внутренней связки, на уровне 2,5 см ниже верхнего края большеберцовой кости, делают поперечный разрез длиной 2,5 см (разрез доходит до кости); 2,5 см ниже этого разреза наносят еще такой же и через верхний разрез проводят фасциальную полоску гемостатическим инструментом, а затем, повернув вверх, пришивают ее к фасции при сгибании коленного сустава до угла 150°. Если ткани не выдерживают такого натяжения, то эту тканную полоску проводят через костный туннель.
Послеоперационное ведение такое же, как и в предшествующем случае.
Повреждения крестообразных связок
Возникают при резком воздействии травмирующей силы на переднюю или заднюю поверхность голени в ее верхней трети при согнутой ноге в коленном суставе. Чаще, чем задняя, повреждается передняя крестообразная связка.
Клиническая картина. В остром периоде нога пострадавшего находится в вынужденном положении сгибания в коленном суставе, определяется периартикулярное кровоизлияние и отек, имеется гемартроз, при обследовании — резкая неопределенная болезненность тканей. Дальнейшее обследование больных следует проводить после пункции коленного сустава и введения в его полость 25 см3 1 % раствора новокаина. Рентгенологически удается иногда видеть отрыв переднего межмыщелкового (при разрыве передней крестообразной связки) и заднего (при разрыве задней крестообразной связки) возвышения. После снятия болей необходимо проверить у пострадавших симптомы переднего и заднего выдвижного ящиков. Для этого необходимо расслабить мышцы бедра, согнуть ногу в коленном суставе и попытаться выдвинуть голень кпереди по отношению к бедру или сместить ее кзади. При разрыве передней крестообразной связки будет положителен симптом «переднего выдвижного ящика», при разрыве задней — симптом «заднего выдвижного ящика». Появляется возможность производить ротацию голени внутри.
При неполном разрыве связок отсутствуют данные о разрыве крестообразных связок.
При застарелом разрыве острых явлений нет, имеется неустойчивость ноги, больному трудно подниматься вверх по ступенькам, во время ходьбы возникают частые состояния подвывихивания голени кпереди. После таких состояний появляется выпот в коленном суставе.
Лечение. При неполном разрыве связок коленного сустава с гемартрозом при поступлении в больницу необходимо произвести пункцию коленного сустава и наложить гипсовый тутор на 14 дней, а с 3-го дня проводить (через гипс) УВЧ-терапию, после снятия гипсовой повязки — ЛФК и массаж мышц.
При наличии клинических признаков разрыва крестообразных связок показано оперативное лечение, которое проводится под общим обезболиванием.
Восстановление передней крестообразной связки
Способ Ситенко. Передневнутренним парапателлярным разрезом, начинающимся на 3 см выше надколенника и доходящим на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, вскрывают коленный сустав, производят его ревизию, удаляют поврежденные мениски. Сверлом диаметром 4 мм делают один туннель в наружном мыщелке бедренной кости (направление сверху — вниз, снаружи — кнутри и несколько сзади — наперед, начинается над окончанием суставного хряща) (рис. 48, 1), второй— в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости (начинается кнутри от верхней части бугристости большеберцовой кости и заканчивается в передних отделах межмыщелкового возвышения) (рис. 48, 2). Над проксимальным отверстием бедренного туннеля Т-образно приподнимают компактное вещество. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту 20 X Х2 см и сшивают шелком в трубку. Затем эту трубку проводят через оба туннеля проволокой или зондом, причем проксимальный конец закрепляют шелковыми швами в Т-образном костном желобе на наружном надмыщелке бедра, авыведенный конец трубки-фасции из туннеля большеберцовой кости — в костном желобе, на внутреннеммыщелке большеберцовой кости после предварительного натягивания при положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 160°. Затем послойно ушивают рану, накладывают гипсовый тутор в положении сгибания в коленном суставе под углом 135° и иммобилизуют ногу 20 дней. В последующие дни больной должен заниматься ‘сначала пассивными упражнениями, а позже—активными, одновременно получая физиотерапевтическое лечение. В этот период иммобилизация ноги осуществляется съемной гипсовой лонгетой в течение 3 мес после операции.
Способ Ланда. Передневнутренним парапателлярным разрезом длиной до 18 см, начинающимся 8 см выше верхнего полюса надколенника и заканчивающимся под бугристостью большеберцовой кости, рассекают кожу до апоневроза и из бедренного апоневроза, сухожилия четырехглавой мышцы выше надколенника и собственного сухожилия надколенника изготовляют ленту 14X2 см, которую затем превращают в трубку отдельными кет-гутовыми швами (рис. 49,а). Сверлом диаметром 4 мм делают два туннеля такого же расположения, как туннеЛбОЛ1шеберц?войеко. и в предыдущей операции (рис.
49,6). Выведенный конец тканной
ленты в наружном отверстии надмыщелка бедра хорошо натягивают (коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°) и пришивают к надкостнице и мягким тканям бедра. Рану послойно зашивают: шелком — только кожу, остальное — кетгутом. Ногу иммобилизуют вначале гипсовой лонгетой, а затем (после снятия швов) гипсовым тутором. Общий срок иммобилизации— 2 мес. В конце первого месяца разрешают легкую нагрузку на ногу, по истечении 2 мес гипсовый тутор снимается и при отсутствии жалоб больной начинает постепенно переходить к полной нагрузке. Заниматься спортом можно через 1 год после операции при отсутствии каких-либо жалоб.
При выполнении операций по восстановлению целостности поврежденных связок могут быть применены лавсановая лента, гомоткань, гетероматериал.
Рис. 48. Восстановление передней крестообразной связки по Ситенко:
1 фасциальная трубка, выведенная через туннель в наружном мыщелке бедренной кости; 2 — фасциальная трубка, проведенная через мыщелке кости
Рис. 49. Оперативное восстановление передней крестообразной связки по Ланду:
а — образование сухожильно-апоневротического трансплантата для новой передней крестообразной связки; б — образование каналов в большеберцовой и бедренной костях
Восстановление задней крестообразной связки
Способ Каплана. Передневнутренним парапателлярным разрезом, начинающимся на 5 см выше верхнего полюса надколенника и кончающимся на 6 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости, вскрывают полость коленного сустава и производят ревизию его. Затем сверлом диаметром 5 мм просверливают канал в толще надколенника по средней линии в продольном направлении (рис. 50, а) (во втором варианте операции такого туннеля не делают). В качестве связки применяют фасциальную трубку длиной 18—20 см, взятой из широкой фасции бедра (ширина ленты — 3 см). Эту ленту-связку протягивают через туннель в надколеннике (рис. 50, б), верхний конец ее пришивают к сухожилию четырехглавой мышцы (рис. 50, в). Тем же сверлом делают туннель в большеберцовой кости, идущей с передневнутренней поверхности ее (на 5 см ниже края суставной поверхности и на 1 см кнутри от бугристости большеберцовой кости) и выходящей на 0,5 см кнаружи и кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Свободный конец ленты проводят через щель в собственной связке надколенника непосредственно у нижнего его полюса, а затем — в туннель большеберцовой кости (рис. 50, г). В прямом положении ноги в коленном суставе и при полном устранении смещения голени кзади натягивают связку-ленту за свободный конец и подшивают внутрикостными швами у выхода туннеля на передневнутренней поверхности большеберцовой кости (для лучшей фиксации можно провести оставшийся конец ленты че-
Рис. 50. Восстановление задней крестообразной связки по Каплану:
первый вариант: а — просверливание канала в надколеннике и во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и под бугристостью большеберцовой кости; б — проведение ленты через эти каналы и укрепление их; в — общий вид расположения образованной связки; второй вариант: г — общий вид расположения образованной связки; канал в надколеннике не просверливается, так как связка проходит по передней поверхности надколенника
рез канал, просверленный в поперечном направлении, под бугристостью большеберцовой кости) (см. рис. 50). Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на бедро и голень в выпрямленном положении ноги. С 3—5-го дня начинают упражнения для четырехглавой мышцы, а через 5 нед — для коленного сустава. В этот период больной носит съемную заднюю гипсовую лонгету. Через 3 мес пациент полностью расстается с гипсовой повязкой и нагружает ногу.
Способ Ситенко. Из широкой фасции здорового бедра выкраивают ленту длиной 20 см и шириной 2 см, затем просверливают два туннеля сверлом диаметром 5 мм:один туннель
имеет направление от самой верхней части внутреннего надмыщелка бедра до межмыщелковой ямки, другой — начинается несколько впереди головки малоберцовой кости и кончается в задней ямке межмыщелкового выступа.
Фасциальную ленту проводят через оба туннеля (проволочной петлей или специальным проводником) и свободные концы укрепляют с помощью швов в костно-надкостничных ложах, специально сделанных на внутренней поверхности надмыщелка бедра и мыщелка голени, при натянутом состоянии связки и положении разгибания в коленном суставе. Накладывают послойные швы. Иммобилизация ноги осуществляется в гипсовом туторе от паховой складки до кончиков пальцев в положении разгибания ноги в коленном суставе. Послеоперационное ведение соответствует предшествующей операции.
Для восстановления задней крестообразной связки используется полусухожильная мышца и выполняется операция по Бойчеву из заднего и переднего доступов с перепиливанием надколенника продольно. Фиксация концов сухожилия осуществляется металлическими скобками или кнопками.
Переломы бедра
Переломы бедра являются одной из самых опасных и тяжелых травм, так как часто сопровождаются рядом осложнений, главным образом травматическим шоком.
Различают переломы проксимального (верхнего) конца бедренной кости — переломы головки, шейки и вертелов (рис. 51, а); переломы диафиза бедра — подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети (рис. 51, б, в, г); переломы дистального конца бедренной кости — Т- и У-образные переломы, переломы мыщелков.
Переломы проксимальной бедренной кости
Клиническая картина. Переломы головки бедра — сравнительно редкий вид травмы, возникают при вывихе бедра. При этом виде травмы преобладает клиническая картина вывиха бедра. Если после вправления вывиха отломок попадает в полость сустава, то возникают показания для оперативного удаления его.
Переломы шейки бедра обычно возникают в пожилом возрасте (чаще у женщин) при падении на область большого вертела и срастаются очень медленно. Это объясняется тем, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, которая играет ведущую роль в восстановлении кости. Поэтому
Рис. 51. Перелом проксимального конца бедренной кости и диафиза:
а —- перелом проксимального конца бедренной кости: 1 — субкапитальный; 2 *— трансцервикальный; 3 — базальный; 4 — межвертельный; 5 — чрезвер-тельный; б — в верхней трети; в — в средней трети; г — в нижней трети
сращение перелома будет зависеть от точного сопоставления отломков, так как их костное сращение возможно только первичным или прямым заживлением и лишь за счет эндоста и костного мозга.
Переломы верхнего конца бедренной кости следует подразделять на медиальные и латеральные.
К медиальным, внутрисуставным, переломам относятся переломы шейки бедра, которые, в свою очередь, подразделяются на трансцервикальные (линия перелома проходит через шейку), субкапитальные (линия перелома проходит в месте перехода головки бедра в шейку бедра) и базальные (линия перелома проходит через основание шейки бедра) (см. рис. 51, а).
Медиальные переломы в зависимости от положения отломков делятся на приводящие, или аддукционные, с образованием варусной шейки бедренной кости и отводящие, или абдукцион-ные, с образованием вальгусной шейки бедренной кости. Абдук-ционные переломы чаще бывают вколоченные.
К латеральным, внесуставным, переломам относятся меж вертельные и чрезвертельные (рис. 52).
Рис. 52. Типы межвертельных и чрезвертельных переломов: а — чрезвертельный; б — чрезвертельный перелом с отрывом малого вертела; в — чрезвертельный перелом с отрывом большого вертела; г — чрезвертельный перелом с отрывом вертелов; д — межвертельный перелом с отрывом малого вертела; е — межвертельный перелом
У детей наблюдаются эпифизеолизы и изолированные переломы вертелов.
Медиальные (абдукционные) переломы шейки бедра могут быть только вколоченными и наблюдаются чаще, чем аддукционные. При абдукционном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга и возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол чаще увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже — назад и кнаружи.
При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра. Рентгенограмма определяет характер перелома шейки бедра. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10—15 дней, когда начинается рассасывание по линии перелома и выявляется линия перелома. Недиагности-рование вколоченного перелома может привести к расклиниванию его и превращению в перелом со смещением отломков.
Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых людей они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых людей — при обычном падении. У женщин эти переломы встречаются чаще, чем у мужчин.
Симптомы при вертельных переломах и медиальных переломах шейки бедра сходны (симптом «прилипшей пятки», наружная ротация, укорочение конечности).
Первая помощь заключается в создании покоя поврежденной конечности и иммобилизации нижней конечности шиной Дитерихса (рис. 53). Транспортировка больных осуществляется в лежачем положении на спине.
Рис. 53. Шина Дитерихса:
а — общий вид; б — наложенная шина
Лечение. При поступлении производят анестезию перелома. Для этого прощупывают бедренную артерию сразу же ниже пупартовой связки и, отступив на 1,5—2 см кнаружи от этой точки, производят анестезию кожи, а затем вводят иглу вертикально до упора в кость и нагнетают в область перелома 20 мл 2% раствора новокаина. Когда наступит обезболивание, производят рентгенограмму, перекладывают больного и накладывают скелетное вытяжение.
При абдукционном переломе шейки бедра после анестезии перелома физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку, другим больным — скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг, которое осуществляется в течение 2 мес.
Затем больные ходят без опоры на ногу в течение 5—6 мес. Трудоспособность восстанавливается в течение 8—10 мес.
При медиальных аддукционных, варусных переломах создаются неблагоприятные условия для сращения, так как отсутствует точная репозиция отломков, поэтому показано оперативное лечение. В тех случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых же дней применяют функциональный метод лечения.
При поступлении, а затем несколько раз в отделении производят анестезию места перелома. Иммобилизация ноги осуществляется деротационным сапожком. С первых дней с больным занимаются лечебной физкультурой лежа, затем сажают, а с 3-й нед больной должен ходить на костылях. Такой метод лечения следует применять ж больным с хроническими заболеваниями сердца и легких.
При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков сохранным больным накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывают деротационный сапожок.
В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, так как скелетное вытяжение вызывает застойные явления в легких, развиваются пролежни и присое-
Рис. 54. Тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка при переломе бедра
Диняются другие сопутствующие осложнения. Так же приходится решать вопрос и для больных среднего возраста, когда не удается сопоставить отломки.
В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют в течение 6— 7 нед, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку (рис. 54) на 2,5 мес. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения.
Хирургические вмешательства при переломах шейки бедра
Открытый остеосинтез медиальных переломов шейки бедра производят под общим обезболиванием, под перидуральной или спинно-мозговой анестезией. Для доступа к тазобедренному суставу ткани можно рассекать по Вредену (рис. 55) или Смит-Петерсону. При оперативном доступе по Вредену кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью гребня подвздошной кости, ведут по ней до ости подвздошной кости и оттуда поворачивают вниз и доходят до подвертельной области.
На этом уровне разрез поворачивают горизонтально и назад. Рассекают кожу, фасцию. Затем косо разрезают и отслаивают кнаружи мышцу, j напрягающую широкую фасцию бедра. При этом обнажаются подвертельная область и большой вертел. Портняжную и прямую мышцы оттягивают кнутри. Теперь в глубине раны, кнаружи от сосудистого пучка, становится доступной передняя стенка суставной сумки, через которую прощупы-
Рис. 55. Разрез тканей при вается передняя поверхность шейки остеосинтезе шейки бедра бедра. Крестообразно вскрывают кап- по вРвДенУ
Клиническая картина. При смещении отломков н