Рост эндометрия при приеме тамоксифена что делать
Рост эндометрия при приеме тамоксифена что делать
Тамоксифен широко применяется для лечения рака молочной железы (РМЖ). Кроме того, Fisher, Powels и Veronesi и соавт. выполнили 3 исследования профилактического применения тамоксифена у женщин без рака молочной железы (РМЖ). В публикациях приводится несколько случаев возникновения рака эндометрия (РЭ) у женщин, получавших тамоксифен. К настоящему моменту не выяснено, повышен ли риск аденокарциномы эндометрия у женщин, получающих тамоксифен.
Можно надеяться, что несколько продолжающихся в настоящее время исследований дадут ответ на этот вопрос. Тамоксифен, хоть и заявлен как антиэстрогенный препарат, обладает свойствами эстрогенов и по сути представляет собой слабый эстроген. Кроме того, женщины, получающие тамоксифен, в некоторой степени защищены от остеопороза и ИБС (за счет снижения лактатдегидрогеназы и холестерина) подобно тем, кто получает ЗГТ эстрогенами.
В недавнем прошлом насчитывалось значительное количество как дилетантских, так и профессиональных публикаций, посвященных возможной связи между приемом тамоксифена и возникновением рака эндометрия (РЭ). Тамоксифен впервые испытывали в клинических исследованиях в начале 1970-х годов, а в 1978 г. препарат был одобрен FDA для лечения выраженных стадий РМЖ у женщин в постменопаузе. С тех пор накоплен большой опыт применения данного препарата.
Установлено, что более 4 млн женщин в США применяли тамоксифен в течение почти 8 млн человеко-лет. Подсчитано, что каждый год в США около 80 000 женщин начинают прием тамоксифена по поводу РМЖ и, вероятно, лечение этим препаратом будет продолжаться не менее 5 лет. Не исключено, что результаты профилактических исследований будут способствовать повышению этого числа больных.
Эффективность тамоксифена успешно доказана, особенно у пациенток в постменопаузе, поэтому он обычно рассматривается в качестве препарата выбора для этой группы женщин. Кроме того, доказана активность препарата у больных с метастатическим РМЖ. Один из главных положительных эффектов тамоксифена заключается в существенном снижении частоты возникновения второй злокачественной опухоли в контралатеральной молочной железе. Среди больных, получавших препарат преимущественно с профилактической целью, частота рецидивов была заметно ниже, чем у женщин в контрольной группе.
Согласно результатам первых исследований, тамоксифен следует применять в течение 2 лет, позднее этот срок был продлен до 5 лет, а в настоящее время изучают возможность его применения на протяжении 10 лет. Таким образом, пет оснований сомневаться в том, что тамоксифен, обладающий сравнительно низкой токсичностью, оказался высокоэффективным препаратом для лечения больных РМЖ.
В 1985 г. Killackey и соавт. сообщили о 3 больных РМЖ, получавших тамоксифен, у которых впоследствии развился рак эндометрия (РЭ). За последние 10 лет во всем мире было описано приблизительно 400 пациенток, у которых после приема тамоксифена диагностирован РЭ. Как правило, публикации, посвященные этой проблеме, представлены в виде описаний отдельных случаев, но есть и данные, полученные из нескольких групповых исследований.
Одно из них, получившее наибольшую общественную известность, — это проспективное рандомизированное исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project). В нем проанализированы результаты лечения 2843 больных инвазивным РМЖ с положительными рецепторами эстрогенов, без метастазов в лимфоузлах. Пациенток случайным отбором распределили на две группы: получавших плацебо (1-я группа) или 20 мг/сут тамоксифена (2-я группа).
Дополнительно включили еще 1220 больных, которые ранее получали тамоксифен; они продолжали его прием (3-я группа). Средняя продолжительность исследования составила 8 лет для 1-й и 2-й групп и 5 лет для дополнительно зарегистрированных пациенток 3-й группы. Из 1419 больных 2-й группы у 15 развились злокачественные опухоли матки, которые в 2 случаях были представлены саркомами. В 1-й группе (плацебо) РЭ диагностирован у 2 больных; однако на момент его выявления обе женщины принимали тамоксифен: одна — в связи с рецидивом РМЖ, другая — в связи с обнаружением рака ободочной кишки.
Эти 2 пациентки 1-й группы принимали тамоксифен всего в течение 5 и 8 мес. до того, как у них был выявлен рак эндометрия (РЭ). Во 2-й группе было 5 больных, у которых РЭ развился спустя 7—73 мес. после прекращения приема тамоксифена. В 3-й группе дополнительно включенных пациенток, получавших тамоксифен, впоследствии было диагностировано 8 случаев возникновения опухоли матки (из них 7 РЭ). Из этих больных 3 получали тамоксифен менее года (2, 2 и 9 мес). Для всех пациенток авторы определили среднегодовой относительный риск РЭ на 1000 женщин.
Абсолютное снижение риска возникновения рецидивов рака молочной железы при приеме тамоксифена.
Светлые значки — пациентки без признаков поражения лимфатических узлов; затемненные значки — пациентки с признаками поражения лимфоузлов.
Он составил 0,2 в 1-й группе плацебо, 1,6 во 2-й группе пациенток, начавших получать тамоксифен, и 1,4 в 3-й группе продолживших прием препарата. В этом исследовании NSABP низким оказался относительный риск РЭ в группе плацебо, что противоречит данным SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), а также предшествующим результатам рандомизированных испытаний NSABP. Согласно этим исследованиям, среднегодовой относительный риск РЭ в группе плацебо равняется 0,7 па 1000 женщин.
Относительный риск рака эндометрия (РЭ) во время приема тамоксифена определен на уровне 2,3 на основании наблюдения за ограниченным числом больных. Однако здесь не был учтен хорошо известный факт, что у женщин, у которых развился РМЖ, высок риск РЭ вне зависимости от последующего лечения. Сообщалось об относительном риске от 1,72 до 3 и более. В исследовании NSABP изучены риски и положительные эффекты, связанные с профилактикой рецидивов и новых случаев РМЖ, в сравнении с новыми случаями РЭ. Положительный эффект тамоксифена заключается в снижении числа случаев РМЖ на 121,3 на 1000 женщин в сравнении с новыми случаями РЭ — 6,3 на 1000 женщин.
Сравнение этих цифр позволяет сделать вывод в пользу явной эффективности тамоксифена.
Изначально предполагалось, что частота рака эндометрия (РЭ), обусловленного приемом тамоксифена, могла быть равна проценту случаев этого заболевания, возникшего в результате заместительной терапии эстрогенами без прикрытия прогестинами. Поскольку тамоксифен представляет собой слабый эстроген, то теоретически предполагалось наличие общих характеристик опухолей эндометрия, индуцированных этим препаратом и чистыми эстрогенами: это должен быть высокодифференцированный рак с поверхностной инвазией в миометрий.
Magriples и соавт. представили результаты ретроспективного анализа 15 больных раком молочной железы (РМЖ), которые получали тамоксифен и у которых на фоне его приема развился РЭ; в группу контроля вошло 38 пациенток с РМЖ, у которых также развился РЭ, хотя они не принимали этот препарат. Больные основной группы получали тамоксифен 40 мг/сут в течение 3—10 лет (в среднем 4,2 года). Опухоли высокой степени злокачественности выявлены у 67% женщин основной группы и у 24 % — контрольной.
Из 15 больных основной группы 5 умерли от рака эндометрия (РЭ), а в группе сравнения — 1 пациентка. Авторы пришли к выводу, что РЭ, связанный с приемом тамоксифена, характеризуется неблагоприятным прогнозом. Barakat и соавт. провели обзор 5 исследований, включавший работы Magriples, NSABP, их собственные данные, полученные в Memorial Sloan-Kettering Hospital, а также 2 иностранные статьи. В общей сложности проанализированы истории болезней 103 пациенток с учетом гистологических характеристик, степени дифференцировки опухоли, стадии РЭ в соответствии с классификацией FIGO, случаи летальных исходов. В итоге не было выявлено увеличения прогностически неблагоприятных факторов в плане гистологического типа, степени дифференцировки опухоли и стадии РЭ по сравнению с группой больных, не получавших тамоксифеи.
Jordan при оценке данных SEER, а также публикаций о связанном с приемом тамоксифена РЭ получил аналогичные результаты.
Некоторые авторы, опираясь на данные, полученные при наблюдении крайне ограниченного числа пациенток, полагают, что у всех женщин, получающих тамоксифеи, необходимо не реже 1 раза в год исследовать состояние эндометрия. Основанием для этой рекомендации служит мнение о том, что тамоксифеи индуцирует развитие РЭ. За последние 10 лет в мировой литературе описано всего 400 таких случаев. Подсчитано, что за этот же период времени только в США число случаев РЭ составило примерно 350 000.
Учитывая, что 3 млн женщин в США принимают тамоксифеи, а в мире описано всего 400 случаев РЭ, связанного с применением этого препарата, затраты на ежегодное исследование эндометрия у этого контингента больных необоснованны. Безусловно, все женщины, вне зависимости от того, применяют они тамоксифеи или нет, должны ежегодно проходить гинекологическое обследование. Оценку состояния эндометрия следует проводить при наличии соответствующих показаний. В настоящее время мы не рекомендуем выполнять биопсию эндометрия или УЗИ только на основании того, что женщина принимает тамоксифеи. Изучение последствий приема этого препарата с профилактической целью осуществляется во время ежегодного скрининга. Полученные данные позволят определит!) оптимальный вариант наблюдения и обследования этих больных.
Вопрос о возможной взаимосвязи тамоксифена и рака эндометрия (РЭ) в ближайшем будущем может стать чисто теоретическим, т. к. ингибиторы ароматазы, возможно, окажутся более эффективными для профилактики рецидивов или возникновения контралатерального РМЖ. В настоящее время эта проблема находится в стадии изучения, а результаты предварительных исследований еще не опубликованы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Рост эндометрия при приеме тамоксифена что делать
Чекалова М.А., Махова Е.Е., Шабанов М.А.,
Брюзгин В.В., Колпакова М.Н.,
ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, г.Москва
Материалы и методы:
У большинства пациенток установлена I-II стадия заболевания (17,8% и 53%соответственно), в 28,5% наблюдений III-IVстадия.
Ультразвуковое исследование осуществляли по стандартной методике на аппаратах «Versa pro» и «Adara» (Simens) и «Aplio» (Toshiba).
В обследование женщин, как правило, было включено несколько органов: щитовидная железа, молочные железы с регионарными областями, область послеоперационного рубца, печень, внутренние гениталии. В настоящей работе нами проанализированы данные ультразвуковой томографии (УЗТ) внутренних гениталий, которые были сопоставлены с результатами цитологического исследования эндометриальных аспиратов, гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки или другой операции.
Результаты:
Наибольшую часть наших наблюдений составили пациентки, находящиеся под мониторингом после первичного лечения в РОНЦ. Самой распространенной патологией среди них были доброкачественные процессы внутренних гениталий:
Вместе с тем, у 10,7% больных комплексное обследование позволило выявить злокачественную патологию:
В большинстве наблюдений это были метахронные опухоли, при этом интервал от лечения РМЖ до диагностики второй опухоли составил от двух до девяти лет. Приоритетное значение на первом этапе выявления этих новообразований, за исключением рака шейки матки, имела эхография. Нами была отмечена некая особенность: немалую долю составили неоплазии I –II стадии заболевания. Объяснением этому, возможно, могут служить лишь субъективные факторы, такие как: повышенная онкологическая настороженность пациенток после перенесенного ранее лечения, а также проводимый врачами активный мониторинг. Приведем клиническое наблюдение.
Больная Ю., 53 лет. Из анамнеза: за два года до обращения в онкоцентр получила комбинированное лечение по поводу РМЖ по месту жительства. Там же была обследована в связи с появившимися кровянистыми выделениями на фоне постменопаузы. При ультразвуковом исследовании внутренних гениталий было обнаружено утолщение срединных маточных структур до 12мм, что указывало на наличие гиперпластических изменений в эндометрии (рис.1).
Рис.1
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется утолщение эндометрия (рак эндометрия-с учетом гистологического заключения)
В результате гистологического исследования материала, полученного при выскабливании полости матки, выявили умереннодиференцированную аденокарциному. При обследовании в РОНЦ (после раздельного диагностического выскабливания (РДВ)) по данным ультразвуковой томографии: матка не увеличена, с единичным интерстициальным миоматозным узлом диаметром 10мм, типичной структуры, эндометрий не утолщен – 2мм, контур полости матки не деформирован; структура левого яичника изменена – кистозно-солидное образование размерами 56х45мм, правый яичник не изменен, структура его соответствует возрастным нормам. Заключение: подозрение на опухоль яичника (нельзя исключить метастатическое поражение) (рис.2).
Рис.2
Ультразвуковая томограмма яичника, выполненная в продольной плоскости. Определяется опухоль яичника
В отделении онкогинекологии РОНЦ больной произведена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника.
Приведенный клинический пример убедительно показывает важность активного наблюдения за больными РМЖ с использованием вполне доступных широкому кругу населения диагностических тестов. Подобного рода мониторинг позволяет выявить злокачественную опухоль на ранней стадии, когда прогноз заболевания значительно лучше.
Особого внимания заслуживают вопросы, касающиеся диагностики рака эндометрия.
Применение клинического, цитологического и эхографического исследования позволило нам в 2,8% наблюдений выявить РЭ, причем диагностирован он был через два – три года после РМЖ. Короткий интервал между клиническим проявлением РМЖ (первая опухоль) и РЭ позволяет предположить, что ко времени обнаружения первой опухоли нередко синхронно существует вторая, уже доступная для углубленной диагностики.
Рис.3
Ультразвуковая томограмма матки, выполненная в продольной плоскости.
Определяется диффузное равномерное увеличение толщины эндометрия
В одном наблюдении визуализировался полип (рис.4) в полости матки на фоне атрофичного эндометрия, а при гистологическом исследовании его были обнаружены фокусы аденокарциномы.
Рис.4
УЗ-томогамма матки, выполненная в поперечной плоскости.
Определяется полип эндометрия чение толщины эндометрия
На имевшемся в нашем распоряжении материале не обнаружено достоверного повышения частоты РЭ под влиянием тамоксифена у больных РМЖ. В то же время выявлено пролиферативное влияние на эндометрий у больных РМЖ.
Трудности, возникающие при интерпретации ультразвуковых данных, полученных при обследовании женщин, принимающих тамоксифен, до сих пор нередко являются предметом дискуссий специалистов.
Дешевым, доступным методом скрининга патологии эндометрия в данном случае является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза влагалищным датчиком.
Среди изменений со стороны эндометрия под влиянием тамоксифена чаще всего встречается гиперплазия эндометрия, диагностируемая только по данным УЗТ, при этом никакой патологии со стороны эндометрия при гистологическом исследовании не обнаруживается.
В нашем исследовании признаки гиперплазии эндометрия визуализировались в 56% наблюдений, при этом большая часть из их пришлась на долю ложноположительных заключений. Так называемая ложноположительная гиперплазия эндометрия встречалась почти у каждой третьей женщины (31,3%), находящейся в периоде постменопаузы.
Ультразвуковая картина изменений эпителия матки при длительном приеме тамоксифена имеет ряд особенностей: гетерогенность структуры; множественные анэхогенные кистозные включения разного диаметра; срединные маточные структуры утолщены в сравнении с нормой в постменопаузе.
Нами было отмечено, что на фоне приема тамоксифена ТЭ может возрастать от атрофичного (1 – 2мм) (рис.5) до 8 – 10 – 15 мм (рис.6).
Рис.5
УЗ-томограмма матки, выполненная в продольной плоскости. Определяется атрофичный эндометрий
Рис.6
УЗ-томограмма матки. Определяется диффузное утолщение эндометрия
Рис.7 а,б
УЗ-томограммы матки, выполненные в продольной и поперечной плоскостях.
На фоне атрофичного эндометрия определяется полип лючения)
Микроскопически, полип характеризуется фрагментарной перигландулярной конденсацией стромальных клеток, пролиферативной активностью эпителиальных и стромальных клеток и смешанной эпителиальной метаплазией, включая сквамозную, трубную и муцинозную метаплазию (рис.7 в, г).
Рис.7 в,г
Железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне приема тамоксифена.
Железы кистозно-расширены или неправильной формы железы, располагаются среди фиброзной стромы
с выраженными сосудами. Характерно расположение длинника желез параллельно поверхностной выстилки полипа.
Окраска гематоксилином и эозином, А. х 60 и В. Х200
Нехарактерно, чтобы эти три микроскопических признака сосуществовали в одном полипе у женщин, не принимающих тамоксифен.
Как было уже сказано, в большинстве наблюдений ультразвуковые заключения оказались ложнополжительными, при этом гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании полости матки, выявило у этих пациенток следующую патологию (см. табл. 1).
Таблица 1
Состояние эндометрия по данным цитологического и гистологического исследования аспиратов и соскобов
Вопросы-ответы | страница 1
Здравствуйте, Ольга. Можно любые препараты для лечения варикозной болезни использовать. Только сначала я бы предложил вам обратиться к сосудистому хирургу или флебологу, провести доплерографию сосудов нижних конечностей. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Да, ингибиторы ароматазы назначают у женщин в менопаузе (более 2 лет). Тамоксифен можно заменить на фарестон, возможно, что при использовании данного препарата таких побочных эффектов не будет. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Галина. Рост волос на лице может быть побочным эффектом тамоксифена. Не думаю, что если тамоксифен заменить на ингибиторы ароматазы, ситуация изменится, так как механизм их действия заключается в снижение синтеза женских половых гормонов в надпочечниках. Если беспокоит рост волос, имеет смысл выполнить эпиляцию. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Приходите к нам на реконструкцию молочной железы, сделаем по квоте (дополнительная информация в памятке, которая присоединена к письму, связаться можно через ватсапп, результаты можно посмотреть в инстаграмме у меня).
Здравствуйте, Елена. К сожалению, редко, но такие реакции на тамоксифен бывают (токсикодермия). В большинстве случае его приходится заменять. Я бы в подобном случае рассмотрел бы вопрос о замене его на фарестон. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Алина. Я бы предложил выполнить выскабливание полости матки и затем рассмотрел бы вопрос о смене тамоксифена на фарестон (реже вызывает гиперплазию эндометрия). Возможно, направил бы вас на консультацию к гинекологу для решения вопроса о целесообразности выполнения ампутации матки. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Елена. Спасибо за поздравления, я вас также поздравляю с прошедшими праздниками!
Не думаю, что тамоксифен вызывает повышение артериального давления, я бы рекомендовал проводить обследование у кардиолога и подбирать лечение. Не думаю, что фарестон в этом смысле изменит ситуацию, но вот, то что он реже вызывает гиперплазию эндометрия, это точно. Препараты кальция я бы предложил принимать и далее для профилактики остеопороза. В любом случае вам надо ориентироваться на мнение лечащего врача.
Здравствуйте, Екатерина. Приливы являются следствием менопаузы и приема тамоксифена. Уменьшить их очень сложно, со временем станет легче. Обычно я рекомендую снизить вес, увеличить физическую активность, но и такие мероприятия могу не помочь.
Copyright © Д.А.Красножон, 2008-2021. Копирование материалов разрешено только с указанием авторства
Рост эндометрия при приеме тамоксифена что делать
Рак молочной железы занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Примерно у трети выявляются гормонозависимые опухоли, что является показанием к проведению длительной эндокринотерапии (гормонотерапии). Среди препаратов первой линии гормонотерапии важное место занимает тамоксифен. Мы постараемся разобраться кому показано назначение, какие есть противопоказания, какие меры предосторожности необходимы и какое влияние оказывает на организм приём тамоксифена.
Что это такое? Как он работает?
Тамоксифен является антагонистом эстрогенов и конкурентно (т. е. вместо гормонов) связывается с рецепторами эстрогенов. Поэтому эстрогены, находящиеся в организме, не могут связаться с рецепторами и, следовательно, реализовать свои эффекты. Одним из основных эффектов эстрогенов, который необходимо заблокировать при раке молочной железы — это стимуляция пролиферации (роста и деления клеток) ткани молочной железы.
Кому показан приём?
Тамоксифен назначают при люминальных А и В подтипах рака молочной железы, то есть при положительных рецепторах эстрогенов и прогестерона. Приём этого препарата снижает риск рецидива и прогрессирования, а также влияет на продолжительность жизни в сторону её увеличения.
Какова же длительность приёма?
При отсутствии дополнительных факторов риска тамоксифен назначают на 5 лет без перерывов.
При наличии хотя бы одного из факторов неблагоприятного прогноза может быть причиной назначения тамоксифена на срок до 10 лет. К данным факторам относят местно-распространенный рак молочной железы (T3-4), G3, наличие экспрессии HER2/neu или его амплификации по результатам FISH-реакции, высокий уровень Ki67, а также наличие выраженной лимфоваскулярной инвазии по результатам гистологического исследования.
Что делать, если пропущен приём препарата? Насколько это критично?
В течение первых 7-14 часов концентрация препарата снижается на половину, в дельнейшем препарат продолжает выводиться из организма на протяжении 7 дней.
Если вы пропустили прием препарата, то вы можете принять его в обычной дозировке. Принимать сразу двойную дозировку в один день не следует.
Обязательно ли выключать функцию яичников и от чего это зависит?
Тамоксифен оказывает свой эффект вне зависимости от функции яичников.
Чаще всего выключение яичников — овариальная супрессия — используется в следующих случаях:
Противопоказания к приёму
С осторожностью следует применять при:
Каковы наиболее частые побочные эффекты?
Препарат оказывает влияние на все органы и системы. Весь спектр побочных эффектов всегда указывается в официальной инструкции к препарату, которая есть в каждой упаковке.
Мы приведём наиболее частые и/или важные:
Какова тактика ведения при развитии гиперплазии эндометрия?
Очень многих волнует вопрос развития гиперплазии эндометрия на фоне приёма тамоксифена, а также возможности развития рака эндометрия.
Риск развития рака эндометрия повышается в группе женщин, находящихся в постменопаузе. Для остальных пациенток этот риск не отличается от общепопуляционного.
При развитии гиперплазии эндометрия не требуется отмена приёма тамоксифена. При отсутствии клинических проявлений гиперплазии — кровянистые выделения из половых путей, меноррагии — проведение раздельного диагностического выскабливания не является неоходимым.
Для определения тактики обследования и лечения необходимо обратиться к гинекологу. После опроса, осмотра и проведения необходимых инструментальных методов исследования врач-гинеколог принимает решение о проведении раздельного диагностического выскабливания или о динамическом наблюдении.
Какие препараты можно или нельзя принимать при терапии тамоксифеном?
Поскольку препарат принимается на протяжении очень длительного срока вам необходимо знать какие препараты нужно принимать с большой осторожностью, а какие противопоказаны к приёму.
Более полный список взаимодействия тамоксифена и других лекарственных препаратов можно найти в соответствующих разделах инструкции к препарату на сайтах rls.ru, vidal.ru и аналогичных.
Каких врачей необходимо посещать при терапии тамоксифеном?
Как можно усилить противоопухолевый эффект гормонотерапии и добиться более стойких результатов?
По данным исследований индол-3-карбинол усиливает действие тамоксифена в отношении опухолевых клеток, способствуя их гибели, а также препятствует появлению новых клеток с повышенной пролиферативной активностью. Данное соединение является основным действующим веществом Промисана, который рекомендуется для коррекции метаболических нарушений у пациентов с онкологическими заболеваниями и для профилактики развития рака молочной железы, яичников и эндометрия.
Очень часто у пациенток возникает вопрос, можно ли принимать Промисан на фоне терапии тамоксифеном?
Если ориентироваться на список взаимодействий тамоксифена и других лекарственных препаратов, то противопоказаний к приёму Промисана на фоне терапии тамоксифеном нет.
Ссылки на исследования
Чубакова Галина Владимировна, xирург-онколог — проводит личные консультации в рамках нашего проекта для женщин, которые столкнулись с онкологией. В ходе консультации рассмотрит ваши анализы, результаты исследований, ответит на вопросы, даст рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Мы хотим стать ещё ближе к вам и будем благодарны за вашу открытость. Чтобы наши материалы были максимально полезны и интересны вам, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов в форме по ссылке.