Ризотомия что это такое
Радиочастотная ризотомия
Радиочастотная ризотомия — это процедура, которая предусматривает избирательное разрушение нервных волокон, которые иннервируют определённый участок. Она заключается во введении иглы непосредственно в область нерва, после чего по ней подаётся электромагнитное колебание высокой частоты, что позволяет разрушить нерв.
Способы проведения ризотомии
Помимо радиочастотной ризотомии существуют и другие способы проведения данной процедуры. Разрушение корешка может осуществляться:
В Клинике боли ЦЭЛТ используется радиочастотная ризотомия, поскольку она является наиболее щадящей для пациента и имеет минимум осложнений.
Показания к проведению
Радиочастотная ризотомия — процедура, которая хорошо себя зарекомендовала при невралгии, в случаях, когда патология обусловлена наличием патологического процесса в области корешка спинномозгового нерва или ниже. В данном случае радиочастотная ризотомия абсолютно оправдана, поскольку микроваскулярная декомпрессия иногда не даёт желаемых результатов.
Как проводится процедура?
Радиочастотная ризотомия не требует специальной подготовки от пациента. Она длится недолго, но позволяет достичь отличных результатов. Через иглу, которая подводится к нервному корешку, пропускается электрод, по которому подаётся электрический ток. Он нарушает проведение болевых импульсов по нерву и тем самым блокирует боль.
В исполнении специалистов Клиники боли ЦЭЛТ данная процедура даёт отличные результаты. Её проводят врачи с большим опытом работы в данном направлении, в распоряжении которых имеются современное оборудование и эффективные препараты.
Клиники боли ЦЭЛТ — это ваша возможность жить без боли!
Ризотомия что это такое
Задняя селективная ризотомия — нейрохирургическая операция, выполняемая чаще всего на поясничном уровне для снижения патологического мышечного тонуса у больных с нижним спастическим парапарезом. Наиболее часто эта операция выполняется у больных со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) [1, 2]. Спастичностью называют зависящее от скорости растяжения усиление тонического стретч-рефлекса, возникающего в результате уменьшения тормозящего влияния на мотонейроны со стороны вышележащих структур [3]. Задняя селективная ризотомия снижает избыточную активность посредством чаcтичного рассечения задних корешков спинного мозга, в которых проходят миотатические волокона — пути, через которые замыкается стретч-рефлекс и реализуется спастический синдром [4]. В 2002 г. был проведен метаанализ ранних результатов ризотомии в 3 рандомизированных исследованиях. Было доказано, что в краткосрочном периоде (от 6 мес до 1 года) задняя селективная ризотомия приводит к снижению спастичности, увеличению объема движений, а также к улучшению локомоторных функций [5—7].
Отдаленные результаты ризотомии прослежены в литературе недостаточно четко, в основном показаны осложнения: деформации позвоночного столба и болевой синдром. По результатам исследования отдаленных результатов ризотомий начиная с 2011 г. были сделаны следующие выводы:
1) невозможно достоверно оценить функциональный результат, так как динамика локомоторного статуса в разных группах по шкале GMFM различна, поэтому динамику функций нужно оценивать отдельно для каждой группы;
2) функциональный результат следует оценивать отдельно в разных возрастных группах;
3) отдаленные осложнения ризотомии, например, такие как деформации позвоночного столба, могут быть не связаны с операцией, так как вообще характерны для больных ДЦП [8].
Проведенная в 1996 г. работа на базе института по исследованию результатов задней селективной ризотомии [1] подтвердила высокую эффективность вмешательства для коррекции патологического мышечного тонуса в отдаленном периоде. Однако работа была выполнена на небольшой серии больных, в работе не применялась оценка больных по глобальным двигательным шкалам. В отдаленном периоде отмечались осложнения в виде прогрессирования деформаций позвоночного столба, что могло объясняться использованием в качестве доступа ламинэктомии.
Цель настоящего исследования — систематизация и оценка отдаленных результатов задней селективной ризотомии у больных с ДЦП, относящихся к различным функциональным группам по шкале GMFM.
Материал и методы
Материал исследования составили 47 больных с ДЦП в форме нижнего спастического парапареза и тетрапареза (см. таблицу): 32 (68%) мальчика и 15 (32%) девочек, средний возраст — 7,4±6,1 года.
Клинические наблюдения
Все больные до операции проходили неоднократные курсы консервативного и реабилитационного лечения с незначительным и нестойким клиническим эффектом. Во всех случаях до операции больным проводили ботулинотерапию в спазмированные мышцы нижних конечностей (2—6 инъекций). У 16 больных клинический эффект отсутствовал, у 31 пациента отмечен парциальный клинический эффект, который по мере последующих инъекций регрессировал. В 5 случаях больным уже были выполнены ортопедические вмешательства по поводу фиксированных контрактур: ахиллопластика и удлинение сухожилий мышц hamstring-группы (задней группы мышц бедра).
Отбор больных для хирургического лечения проводился на основании комплексного обследования с участием невролога, физиотерапевта, ортопеда и нейрохирурга. Протокол обследования включал оценку мышечного тонуса по шкале Ashworth, оценку объема пассивных и активных движений, видеорегистрацию ходьбы и оценку локомоторного статуса по глобальной шкале GMFM-88. Шкала Ashworth предполагает градацию мышечного тонуса от 1 до 5 баллов, где за 1 балл принимается нормальное значение мышечного тонуса, а за 5 — максимальное, когда пассивные движения полностью невозможны. Шкала GMFM состоит из 88 стандартных двигательных тестов, каждый из которых в зависимости от степени выполнения градируется по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие выполнения движений, 1 — попытка выполнения, 2 — частичное выполнение, 3 — полное выполнение. Сумма баллов отражается в процентном соотношении. Больные, набравшие 20% и менее, относятся к 5-й категории (наиболее тяжелая форма заболевания), от 20 до 40% — к 4-й, от 40 до 60% — к 3-й, от 60 до 80% — к 2-й, от 80 до 100% — к 1-й категории.
Всем больным до операции выполнялось МРТ головного мозга для оценки гидроцефалии и исключения сопутствующей интракраниальной патологии и МРТ поясничного отдела спинного мозга для определения уровня конуса. Контрольный осмотр проводился через 3, 6 и 12 мес после операции, а далее через каждый год.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы SPSS Statictics 6.0. Применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r) Пирсона для оценки силы связи между объемом пересекаемых фасцикул, с одной стороны, и динамикой спастичности и функции — с другой. Для анализа значимых различий между дооперационными и послеоперационными значениями мышечного тонуса и локомоторных функций в различных группах больных применяли непараметрический критерий (Т) Вилкоксона, учитывая малый размер выборки и отсутствие нормального распределения по критерию Колмогорова—Смирнова.
Все больные были включены в исследование с 2007 по 2014 г. Больные, оперированные позже, в исследование не включались, поскольку короткий срок катамнеза не позволял адекватно оценить динамику локомоторных функций. Критериями включения в исследования служили:
1) высокий мышечный тонус (3 балла и более по шкале Ashworth);
2) неэффективность консервативной терапии;
3) неэффективность ботулинотерапии.
К противопоказаниям для проведения ризотомии относились:
1) вторичная мышечная дистония;
2) гиперкинетический синдром;
3) соматические противопоказания.
Задержка психического развития не считалась противопоказанием для хирургического лечения.
Рис. 1. Позиционирование электродов для интраоперационной миографии.
При стандартном расположении конуса производилась костнопластическая ламинотомия на уровне Th12—L1. У 2 больных с фиксированным спинным мозгом ламинотомия производилась на уровне L3—L4. После вскрытия твердой мозговой оболочки визуализировался конус спинного мозга. Задний корешок L1 визуализировался в области корешкового отверстия и выделялся до уровня отхождения от заднелатеральной борозды спинного мозга. Далее, следуя по заднелатеральной борозде вниз, последовательно выделяли задние корешки L2—S1. Каждый корешок разделяли на несколько фасцикул. Далее фасцикулы подвергали интраоперационной электростимуляции моно- или биполярным стимулятором с частотой 5 Гц, длительностью импульса 0,1—0,2 мс, амплитудой 0,5—2 мА. При этом оценивали моторные ответы в ногах. Патологическими считались ответы, возникающие в разных мышечных группах либо с противоположной стороны. Фасцикулы, дающие подобные ответы, коагулировали на протяжении и пересекали (рис. 2).
Рис. 2. Коагуляция фасцикулярных пучков.
Если при стимуляции фасцикул моторные ответы не регистрировались либо были низкоамплитудными, то такие фасцикулы оставляли интактными. В том случае, если при стимуляции корешка S1 возникали ответы в сфинктере, эти фасцикулы сохраняли интактными для профилактики развития нарушения функций тазовых органов. Корешок S2 во всех случаях сохраняли интактным. В общей сложности пересекали от 50 до 75% объема корешка. При установке костного блока на место производили расщепление дужек Th12—L1, осуществляли пропил в остистых отростках на глубину 2/3 их длины, после чего дужку надламывали. За счет этого устранялся диастаз между дужками и выпиленным костным блоком.
После операции профилактически больным на сутки оставляли мочевой катетер ввиду возможной задержки мочи. Для профилактики развития болевого синдрома в послеоперационном периоде на 4 дня больным назначали трамадол внутримышечно 3 раза в сутки. Вертикализация больных начиналась на 45-е сутки. В течение 3 мес больным рекомендовалось ношение поясничного корсета в положении сидя и лежа. По истечении этого срока выполняли контрольную спондилографию. При отсутствии прогрессирующих деформаций корсет снимали. Физиотерапевтические процедуры начинали выполнять после выписки больных из стационара. Спустя 3 мес после операции оценивали объем остаточных контрактур и решали вопрос о проведении ортопедохирургического лечения.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено снижение патологического мышечного тонуса в приводящих, икроножных мышцах, hamstring-группе в среднем от 4,34±0,53 перед операцией до 1,61±0,45 после операции (p 
Рис. 3. Динамика локомоторных функций у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Динамика мышечного тонуса по шкале Ashworth в этих подгруппах была сходной: 2,64 в 3-й категории (от 4,28±0,39 до 1,64±0,24); 2,84 в 4-й (от 4,61±0,5 до 1,77±0,69); 2,59 в 5-й категории (от 4,22±0,54 до 1,63±0,51) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика мышечного тонуса у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Наилучшие функциональные результаты были получены у детей в возрастной группе до 10 лет. Суммарная динамика локомоторного статуса составила от 29±14% перед операцией до 32±17% в отдаленном периоде (p
Нейрохирургическое отделение
Селективная дорзальная ризотомия в лечении детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич считается одним из самых распространенных заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Особенно значимым в клинической картине заболевания является тяжелое спастическое нарушение тонуса мышц.
Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП. Недоношенные дети наиболее уязвимая группа для этой патологии.
Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Вот почему данная патология имеет социальное значение. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.
В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам.
Подходы к лечению ДЦП меняются с течением времени. Традиционное лечение ориентировано на ортопедический подход. Смысл его в том, чтобы используя хирургические и физиотерапевтические методы, добиваться удлиннения сухожилий пораженных мышц, и их расслабления. Постоянные курсы массажа, ботулотерапия, этапные гипсовые повязки, операции по удлинению сухожилий. Этот комплекс не дает стойкого результата и спустя некоторое время приходится все повторять. Ведь спастика не уходит, мышцы вновь сокращаются, что в итоге формирует контрактуры. Это замкнутый круг. Медикаментозное лечение также не дает стойкого эффекта.
Есть подход, позволяющий стойко купировать спастику в нижних конечностях. Это Селективная дорзальная ризотомия. Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Смысл операции в пересечении части спинномозговых корешков под контролем нейрофизиологического мониторинга. В результате разрывается порочный круг патологической импульсации, вызывающей патологически высокий тонус мышц. Эффект стойкий. Это снижает медикаментозную нагрузку, уменьшает болевой синдром, улучшает двигательные функции, облегчает уход за больным ребенком.
До недавних пор Липецкие дети имели ограниченную возможности получать подобную помощь. Дело в том, что подобные технологии только начинают осваиваться на просторах нашей страны. До последнего времени только федеральные центры, оснащенные по последнему слову техники, имели возможности проводить подобные высокотехнологические вмешательства. В последние годы очень существенное внимание уделяется медицинской помощи детям. Детская Областная больница оснастилась нейрохирургическим микроскопом, набором микрохирургического инструментария, аппаратом нейрофизиологического мониторинга. Это позволило освоить методику СДР и сделать доступной помощь детям с ДЦП. Первые операции в 2019 году проводились на нашей базе специалистами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москва. Затем своими силами. Всего выполнено 4 операции. В 2020 году планируется проведение не менее 5 операций селективной дорзальной ризотомии.
Подобные вмешательства требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. На всех этапах, начиная с обследования и заканчивая последующей реабилитацией, детьми занимаются квалифицированные неврологи, ортопеды и нейрохирурги. В перспективе на базе ГУЗ ОДБ планируется создание Центра лечения ДЦП регионального уровня.
врачи нейрохирурги: Васин Р.А., Красников М.А.
СОДЕРЖАНИЕ
Поскольку мышцы могли функционировать в зависимости от спастичности, после ризотомии почти всегда наблюдается крайняя слабость, и пациенту придется очень много работать, чтобы укрепить слабые мышцы с помощью интенсивной физиотерапии, а также выучить привычки движения и повседневной жизни. задачи в теле без спастичности.
История
В 1888 году Роберт Аббе в Нью-Йорке и Беннетт в Лондоне независимо друг от друга выполнили первую дорсальную ризотомию у пациентов с восходящим невритом и ишиасом соответственно. В 1898 году CS Sherrington описал снятие мышечной спастичности задним отделом корня у кошек с децеребрацией. Между 1908 и 1912 годами Харви Кушинг провел три дорсальной ризотомии, чтобы улучшить качество жизни своих пациентов.
Между тем, доктор. А.В. Декопов, А.А. Томский, В.А. Шабалов и Е.М. Салова из большой нейрохирургической клиники им. Бурденко в Москве, Россия, являются одними из тех, кто решительно выступает за процедуру SDR, в том числе у взрослых, и клиника претендует не только на то, чтобы быть самой большой и опытной. Клиника, выполняющая SDR в России (вероятно, аналогична нынешнему статусу детской больницы St Louis Children’s Hospital в США), но также выполняет около пятнадцати процедур SDR для взрослых в год; все это факты, которые до недавнего времени могли быть почти полностью неизвестны за пределами Кавказского региона.
В китайских областях Чэнду и Шанхай есть хирурги, обученные методам SDR, которые успешно проводят эту процедуру у взрослых. Также сегодня клинические потомки Warwick Peacock, выполняющие SDR в Кейптауне, обычно продолжают ограничивать свои процедуры SDR исключительно для детей.
Медицинское использование
Не все люди со спастическим церебральным параличом получают пользу от SDR. Для лиц младше 18 лет ризотомия требует, чтобы они:
Взрослым от 19 до 40 лет ризотомия требует:
У ограниченного числа взрослых людей со спастической диплегией, которым была проведена ризотомия, удовлетворительные функциональные приросты у взрослых пациентов аналогичны таковым у детей.
По состоянию на 2014 год критерии отбора, используемые во всем мире для отбора кандидатов на получение SDR, были непоследовательными, и лишь некоторые из них заранее оценивали способности своих кандидатов.
Долгосрочные эффекты
Долгосрочные эффекты SDR в значительной степени неизвестны. Селективная операция на дорсальную ризотомию регулярно выполнялась в течение последних нескольких десятилетий детям со спастическим церебральным параличом, но данных, подтверждающих положительные долгосрочные результаты, было минимальным.
Обязательные обстоятельства
Критерии
Критерии отбора пациентов в Детскую больницу Сент-Луиса:
Самостоятельно ходить
После операции все пациенты, самостоятельно ходившие до операции, восстановили самостоятельную ходьбу в течение нескольких недель после операции. Пациенты длительное время сохраняют самостоятельную ходьбу; когда другим становится труднее ходить самостоятельно, им в конечном итоге может потребоваться вспомогательное устройство. Практически во всех случаях можно устранить спастичность и улучшить качество самостоятельной ходьбы, однако физиотерапия и подтяжки становятся ненужными после SDR. После SDR ортопедическая операция требуется редко.
Ходите с ходунками или костылями.
У детей 2–7 лет, которые ходят с ходунками или костылями до SDR, после процедуры возможна самостоятельная ходьба. Как только они научатся самостоятельно ходить, они смогут поддерживать ее.
У детей старше 7 лет, ходящих на костылях, возможна самостоятельная ходьба (внутри или вне дома). Если они в этом возрасте ходят с ходунками, они, скорее всего, будут ходить с ходунками или костылями после процедуры, хотя это улучшает качество вспомогательной ходьбы и переходных движений, а также облегчает деформации ног. Многим из этих пациентов после SDR потребуются ортопедические операции.
Противопоказания.
Процедурная схема
SDR начинается с разреза от 1 до 2 дюймов по центру нижней части спины чуть выше талии. Затем выполняется ламинэктомия L1 : часть кости позвоночника, остистые отростки вместе с частью пластинки удаляются, как дренажный колпачок, чтобы обнажить спинной мозг и спинномозговые нервы под ним. Ультразвук и рентген определяют местонахождение кончика спинного мозга, где есть естественное разделение между сенсорными и двигательными нервами. Затем помещается резиновая прокладка, чтобы отделить мотор от сенсорных нервов. Сенсорные нервные корешки, каждый из которых будет проверяться и выборочно удаляться, помещаются наверху подушки, а двигательные нервы находятся под подушечкой, вдали от операционного поля.
После обнажения чувствительных нервов каждый корешок чувствительного нерва делится на 3-5 корешков. Каждый корешок проверяется с помощью электромиографии, которая регистрирует электрические рисунки в мышцах. Корешки оцениваются от 1 (легкая) до 4 (тяжелая) по спастичности. Сильно ненормальные корешки вырезают. Эту технику повторяют для корешков между спинномозговыми нервами L2 и S2. Половину волокон дорсального корня L1 перерезают без ЭМГ-тестирования.
Когда тестирование и соответствующее устранение завершены, твердая мозговая оболочка закрывается и вводится фентанил, чтобы омыть сенсорные нервы напрямую. Остальные слои ткани, мышцы, фасции и подкожной клетчатки зашиваются. Кожа обычно закрывается клеем, но иногда через 3 недели со спины нужно снять швы. Операция длится около 4 часов и обычно включает одного нейрохирурга, одного анестезиолога и, возможно, нескольких врачей-помощников (как в случае с Нью-Йорком в сентябре 2008 года). Затем пациент отправляется в палату восстановления на 1-2 часа, а затем переводится в отделение интенсивной терапии на ночь. Затем выполняется перевод из отделения интенсивной терапии в палату восстановления в больнице, чтобы нейрохирург и хирургическая бригада могли проводить прямое послеоперационное наблюдение, но обычно это длится всего около 3 дней, в течение которых бригада выполняет тесты диапазона движений, которые они записывать и сравнивать с уровнем до операции. По истечении этого короткого периода пациент, в зависимости от обстоятельств и целесообразности, либо переводится на стационарное лечение, либо подключается к интенсивной амбулаторной программе физических упражнений и выписывается из больницы.
По словам клиницистов, для достижения максимальных результатов от SDR обычно требуется около года с даты операции. Тем не менее, видео с веб-сайта детской больницы Сент-Луиса демонстрируют продолжающееся заметное улучшение в течение пяти лет после операции, и, предположительно, если человек продолжает интенсивно тренироваться, потенциал для дальнейшего улучшения и укрепления есть, как и у человека, рожденного с нормальным здоровьем. мышечный тонус и диапазон движений неограничен.
Осложнения
После SDR всегда наблюдается ненормальная чувствительность и покалывание кожи на ступнях и ногах из-за природы нервов, над которыми воздействовали, но обычно это проходит в течение шести недель. Невозможно предотвратить аномальную чувствительность стоп. Может произойти временное изменение контроля над мочевым пузырем, но оно также проходит в течение нескольких недель.
Если определенная степень постоянного онемения остается в определенных мышцах ног, таких как четырехглавые мышцы, лодыжки и ступни, этого обычно недостаточно для предотвращения ощущения и ощущения, ощущения изменений температуры или давления и т. Д. Пораженные области мышц просто ощущают меньше, чем раньше, и считается, что компромисс в легкости передвижения чрезвычайно стоит этого изменения, если оно произойдет.
Как правило, существует совокупный риск 5-10% любого из следующих более серьезных рисков, возникающих в результате SDR.
Послеоперационная реабилитация
Чрескожная ризотомия тройничного нерва. Эффективность и показания для лечения невралгии тройничного нерва методом электрокоагуляции
1. Чрескожная ризотомия тройничного нерва
Чрескожная ризотомия тройничного нерва – это лечебная методика, показанная больным с невралгией тройничного нерва. Для этого заболевания характерны мучительные хронические боли в области пролегания тройничного нерва (нижняя и верхняя челюсти, область вокруг глаза). Наиболее подвержены этому недугу женщины после 50 лет.
2. Возможные причины невралгии тройничного нерва
Возможными причинами, вызывающими невралгию тройничного нерва, могут стать:
Типичная невралгия носит волнообразный характер с периодами обострений и относительного благополучия. Начавшаяся боль достигает своего пика через 20 секунд, держится на этом уровне какое-то время, а потом «отпускает». При нетипичном течении заболевания возникшая боль постепенно нарастает в течение длительного времени без ослабления и захватывает обширные части лица.
3. Показания к чрескожной ризотомии
Существуют методики консервативного лечения невралгии тройничного нерва, однако зачастую они малоэффективны. В этом случае единственной возможностью избавиться от боли становится чрескожная ризотомия тройничного нерва. Критерии, по которым отбирают пациентов для такого лечения, являются:
Принятие решения о проведении чрескожной ризотомии тройничного нерва основывается на МРТ-диагностике. Наиболее показано такое лечение для пациентов старше 50 лет. Невралгия тройничного нерва у больных молодого возраста чаще проводится методом микроваскулярной декомпрессии.
4. Методика проведения и результаты
Чрескожная ризотомия тройничного нерва представляет собой электрокоагуляционное воздействие на корешки нерва, влекущее за собой нарушение его проводимости. Болевые сигналы перестают поступать в мозг.
Операция проводится на основе высокоточного стереотаксического наведения. Специальный электрод в виде тонкой иглы проникает сквозь щёку в нерв, и проводится электрокоагуляция.
Эта лечебная методика малоинвазивна и эффективна, пациент после неё быстро восстанавливается. Выписка из стационара происходит на следующий день. Человек полностью отказывается от обезболивающих препаратов, вновь обретает трудоспособность и высокое качество жизни. Эффективность этого вида лечения достигает 98%.
Единственным недостатком чрескожной ризотомии является то, что многие пациенты теряют чувствительность в той или иной части лица, но по сравнению с испытываемыми болями, это нарушение не кажется существенным, и выбор делается в пользу лечения.