Резорбция костей черепа что это
Изменение черепа с возрастом
В медицинской науке физиологическую основу старения организма связывают с усыханием всего организма — тканей, костей, сосудов… и в том числе и костей черепа. Этим принципом абсолютно несправедливо пренебрегает косметологическая наука, когда объясняет нам причины старения лица. Поэтому в данном разделе мы рассмотрим механизм старения нашего лица, в котором напрямую виновна деформация костей черепа.
Череп состоит из 29 костей, на которые натянута вся мышечная конструкция. То есть это — твердая основа, опора и каркас, которая обуславливает характер поведения всех крепящихся на него конструкций.
Всем понятно, что важнейшую роль в строительстве любого здания играет его фундамент. Прочность и надежность основания — главный принцип архитектуры и гарантия сохранности. Собственно, все как в сказке «Три поросенка»: чем мощнее дом, тем лучше он противостоит внешним воздействиям. Применительно к лицу работает тот же принцип: архитектоника лица базируется прежде всего на фундаменте — лицевом скелете, и только потом послойно обрастает каркасом — мышечной основой, и далее наружной обшивкой — в нашем случае это мягкие ткани с подкожно-жировой клетчаткой и кожа.
Вот так послойно собирается «конструкция» лица – кости, мышцы и фасции, подкожная жировая клетчатка и кожа.
Научно доказано, что наш скелетный каркас с возрастом теряет объем. Возвращаясь к метафоре, если фундамент дает трещину, то само «здание» со временем начнет постепенно оседать. Самый главный урон несет верхняя челюсть, которая «держит» всю нижнюю часть лица. Ее резорбция (потеря массы) составляет 10%, поэтому у пожилых людей верхняя челюсть как будто немного смещается назад, рот становится впалым, стираются зубы.
Изменения черепа с возрастом: череп молодого человека (слева), череп старого человека (справа). Желтой линией обозначены разные углы челюсти.
ЧТО ПРОИСХОДИТ С КОЖЕЙ?
Как полагаете, что в этом случае происходит с кожей, которая призвана покрывать изначальный объем? До последнего она служит нам верой и правдой: стремится максимально сжаться, следуя за деформирующимся черепом. Но несмотря на то, что кожа обладает фантастическим потенциалом, увы, она не может угнаться за убывающей площадью и идеально повторить рельеф деформированных мышц — возрастные изменения костей черепа берут вверх, в результате чего излишки кожи повисают складками.
РЕВИТОНИКА СПАСАЕТ ЛИЦО
За последние полвека ученые много говорили об удивительной пользе пьезоэлектричества для восстановления костной ткани. Кости и другие элементы соединительной ткани постоянно трансформируются в ответ на нагрузку, которой они подвергаются. Когда мы надавливаем, нажимаем на любой предмет, возникает электрическое поле — пьезоэлектричество. Физическая активность создает специфические нагрузки на костную и мышечную ткань, таким образом мы создаем пьезоэлектрический заряд, занимаясь в спортзале, катаясь на велосипеде, играя в теннис. Заряд этот обладает удивительным свойством укреплять и восстанавливать плотность костной ткани, и наоборот, стойкое понижение функциональной нагрузки сопровождается истончением кости, уменьшением ее массы.
Мы разработали ряд приемов, которые создают стабильную нагрузку в области лица и формируют пьезоэффект в лобной, височной, скуловой областях, верхней и нижней челюстях, области носа. Все эти техники действительно омолаживают — снижают и замедляют процессы резорбции, истончения надкостницы и усиливают, стимулируют формирование мощного лицевого каркаса, который сохранится на долгие годы.
Особенности диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся резорбцией костных структур
Peculiarities of diagnostics and treatment of diseases, accompanied by resorption of bone structures
И. К. Луцкая
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Основной объем работы хирурга-стоматолога на амбулаторном приеме занимают операции удаления зуба. На следующем месте по частоте стоят хирургические вмешательства на пародонте, цистотомия. В настоящее время расширяются показания к установке внутрикостных имплантатов с последующим протезированием. При этом одной из серьезных проблем, с которыми сталкиваются специалисты, является резорбция костной ткани на фоне воспалительного процесса, осложнений ранее выполненного лечения зубов или после оперативного вмешательства [3, 7]. В качестве примера можно рассматривать первичное образование кистозной полости в области корня или вторичное рассасывание альвеолярной кости после удаления зуба.
Одним из наиболее распространенных методов диагностики большинства заболеваний зубов и челюстей человека является рентгенологическое обследование пациента. Достижения стоматологии в последнее десятилетие ознаменовались не только появлением новых способов лечения и профилактики, но и развитием рентгеновской техники, разработкой новых методик рентгенографии [6]. Это закономерно вызвало повышение частоты использования и расширение спектра рентгенологических исследований зубочелюстной системы.
При осложненном кариесе рентгенологические исследования необходимы для определения характера и распространенности поражения периапикальных тканей, осуществляется точная диагностика заболеваний тканей пародонта. При травматических повреждениях, опухолях, опухолеподобных заболеваниях, кистах, деформациях и системных поражениях костей черепа рентгенологическое исследование является ведущим способом первичной диагностики и оценки эффективности лечебных мероприятий, своевременного выявления осложнений [3, 4].
На рентгенограммах кости лицевого скелета, челюстей имеют характерную структуру, так называемый костный рисунок, который отображает особенности функции и анатомического строения. Патологические процессы приводят к изменению костного рисунка, что позволяет врачу-стоматологу диагностировать различные заболевания.
Так, остеопороз — дистрофический процесс, в основе которого лежит уменьшение и замещение костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. При остеопорозе снижается количество костных балочек в единице объема кости, они истончаются, костномозговые пространства расширяются.
По характеру теней на рентгенограмме остеопороз делят на очаговый и диффузный. Первый представлен отдельными, размером от 1 до 5 мм, очагами разрежения костной ткани с четкими или нечеткими контурами и предшествует секвестрации при остеомиелите кости. Для диффузного остеопороза характерно равномерное разрежение костной ткани, кортикальный слой кости истончен, иногда разволокнен, костномозговые пространства расширены. Такой вид остеопороза встречается после утраты зубов.
Деструкция — разрушение кости и замещение ее патологической тканью (гноем, грануляциями и т. д.). На рентгенограмме очаг деструкции имеет меньшую плотность по сравнению с рядом расположенными неизмененными участками.
Деструктивные изменения костного вещества чаще всего наблюдаются при воспалительных и опухолевых поражениях костей. Разрушение идет, с одной стороны, путем рассасывания костных балок и трабекул в результате непосредственного воздействия патологического процесса (гнойное воспаление, распад, некроз, прорастание опухолевой тканью и др.), а с другой — рефлекторным нейрогуморальным путем. При этом костномозговые пространства сливаются и увеличиваются в объеме.
Резорбция — рассасывание костных структур или дентина, в том числе верхушек корней, которое может носить физиологический характер (корни временных зубов) или являться следствием патологического процесса. Если на рентгенограмме в области верхушки корня обнаруживается деструктивный очаг с лучше или хуже очерченными контурами, это может быть обусловлено различными стадиями гранулирующего, гранулематозного и фиброзного периодонтита. Рентгеновское изображение кисты, находящейся в процессе формирования, вначале может не отличаться от других стадий развития хронического периодонтита. Дальнейшее формирование кисты приводит к увеличению размеров. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня зуба обнаруживается очаг просветления, имеющий шаровидную форму. Границы этой полости гладкие и четко очерченные. Нередко вокруг полости образуется тонкий склеротический ободок.
При тяжелом течении пародонтита на рентгенограмме определяются значительные по площади участки просветления, характеризующие убыль костной ткани более 1/2 длины корня у многих зубов, иногда полное рассасывание межзубной перегородки и выраженные изменения в области фуркации корней. Вертикальная резорбция приводит к образованию глубоких костных карманов вдоль зубного ряда [3, 6].
Среди оперативных методов лечения особое место занимает реконструктивная хирургия с использованием остеозамещающих материалов, которые способствуют восстановлению костной ткани и активизируют процессы регенерации тканей живого организма [1, 2, 5].
Репаративная регенерация костной ткани как биологический процесс генетически предрасположенна, процесс нельзя ускорить [5]. Однако существуют факторы регенерации, на которые можно оказывать оптимизирующее воздействие, поэтому возрастает роль средств, обладающих положительным влиянием на остеогенез. Термин «направленная регенерация кости», предложенный Д. Басером, определяет принцип создания благоприятных условий для развития костных клеток между дефектом кости и окружающими мягкими тканями для предотвращения проникновения в область остеорепарации эпителия. По данным литературы, при обеспечении наиболее благоприятных условий особого внимания заслуживают средства, способствующие образованию костной ткани и ее обызвествлению. С этой целью используют барьерные мембраны в сочетании с остеопластическим материалом, что должно обеспечивать реализацию тех способностей, которыми изначально обладает костная ткань [5, 7].
Большой интерес вызывают кальцийфосфатные соединения (гидроксиапатит), как материал, наиболее близкий по составу костной ткани, минеральному компоненту и твердым тканям зуба.
В настоящее время выпуск препаратов на основе гидроксиапатита освоен многими производителями: в России («Остим-100», «Колапол», «Гидроксиапол» и «Коллапан»), в Республике Беларусь («КАФАМ», гель гидроксиапатита). Материалы применяются с различными типами антибиотиков и антисептиков, не требуют специального инструментария и оборудования, изготавливаются в различных формах (блоки, пластины, гранулы, порошки, суспензии). Все типы гидроксиапатита используются при хирургическом лечении различных стоматологических заболеваний.
Средство на основе нанокристаллического гидроксиапатита (кальция фосфата) предназначено для имплантации в костную ткань с целью активации остеорепаративных процессов, обладает повышенной способностью трансформироваться в биологических средах в ионы кальция и фосфаты, что обеспечивает лучшее усвоение указанных ионов непосредственно в «зоне интереса» — костной ране (зона между отломками при переломах, костный дефект, секвестральная полость и т. д.).
Кальций снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в свертывании крови и других физиологических процессах.
Гидроксиапатит способствует оптимизации заживления костной раны, формированию функционально и структурно полноценного остеорегенерата по типу первичного заживления костной раны. Применение препарата позволяет уменьшить длительность болевого периода у пациентов после операции и способствует скорейшей ликвидации отека мягких тканей в этой зоне. Гидроксиапатит характеризуется низкой растворимостью в биологических средах и медленным поступлением ионов кальция в межуточную среду и кровь.
Применение в стоматологии:
Рис. 1. Радикулярная киста верхней челюсти. КЛКТ-исследование.
Рис. 2. Рентгенограмма моляра после резекции верхушки корня.
Примером препаратов на основе гидроксиапатита может служить «Коллапан» — препарат, применяемый для восстановления костной ткани, профилактики и лечения гнойных осложнений. Состоит из гидроксилапатита и коллагена. Полностью замещается костной тканью, сохраняет антимикробную активность в ране до 20 суток, в течение которых происходит равномерное выделение антибиотика в костной полости [2].
Выпускается в виде гранул, геля, пластин: различный вид материала обусловлен удобством заполнения костных дефектов различной формы и расположения.
Выбор вида препарата зависит от возбудителя заболевания. Наличие в материале антимикробных средств различного спектра действия позволяет целенаправленно выбрать вид «Коллапана», соответствующий возбудителю заболевания, что значительно повышает эффективность лечения.
«Коллапан» не вызывает отторжения, нагноения, аллергических реакций. Противопоказанием к применению является индивидуальная непереносимость антибиотика, входящего в состав препарата.
В зависимости от формы заполняемого дефекта возможно как изолированное, так и сочетанное применение гранул, пластин, геля. Пластины легко режутся ножницами, скальпелем. Гель вводится при необходимости создания более полного контакта гранул и пластин с костной тканью. Применяют при пародонтите, удалении зуба, резекции верхушки корня, дентальной имплантации, периимплантитах, софт-синус-лифтинге, хронических периодонтитах, перфорациях зоны бифуркации, альвеолитах.
Клинический случай № 1
Операция удаления зубов с предварительным иссечением эпителиального края десны.
При помощи глазного скальпеля производили разрезы вдоль маргинальной десны с вестибулярной и оральной поверхности таким образом, чтобы со стороны костных карманов разрез проходил ниже маргинальной части десны на 1—2 мм; со стороны сохранившейся альвеолярной кости разрез выполнялся максимально близко к краю десны.
Вглубь тканей разрез выполнялся под углом от края десны до уровня дна зубодесневого кармана и распространялся вплоть до цемента корня, что позволяло произвести иссечение эпителия вдоль края десны, патологических грануляций в кармане и поддесневых зубных отложений.
Рис. 3. Лунка удаленного зуба заполнена остеопластическим материалом.
Рис. 4. Раневая поверхность после удаления группы зубов.
Рис. 5. Внутрикостные имплантаты.
Рис. 6. Нормальная структура кости в области имплантатов. Рентгенограмма.
Клинический случай № 2
Органосберегающая операция с цементотомией при локализованном пародонтите.
Осуществлялось обезболивание соответствующего участка челюсти, выполнялся разрез в межзубном пространстве параллельно основанию сосочка между проксимальными сторонами зубов. Рассечение межзубных мягких тканей производили на участке зубного ряда, превышающем область намеченного вмешательства на 1—2 зуба с каждой стороны, и дополняли разрезом, позволяющим углубить преддверие полости рта. Затем поочередно с каждой стороны отслаивали лоскуты с обеих сторон альвеолярного отростка и отводили на расстояние, обеспечивающее свободное манипулирование в операционном поле.
Удаление грануляций и вегетации эпителия скальпелем начинали с апикальных частей поверхности лоскутов. Далее приступали к удалению грануляций, прилежащих к зубу и альвеолярной кости, инструментами для снятия зубного камня и малыми кюретажными ложками. Острые костные выступы на альвеолярном отростке сошлифовывали алмазной головкой.
Обработку корней недепульпированных зубов проводили, соскабливая острыми инструментами (экскаватор, различные по форме острые крючки) поверхностные отложения зубного камня вместе с грануляциями и некротизированными тканями на поверхности цемента. Корни депульпированных зубов подвергали цементотомии удлиненным бором с затупленной и отполированной торцевой частью, удерживая его под различными углами относительно поверхности корня зуба.
Рану тщательно промывали растворами антисептиков. Костные карманы заполняли препаратом гидроксиапатита с коллагеном. Швы накладывали из кетгута с удлиненным сроком рассасывания. Даны рекомендации по уходу за раной. Осуществляется послеоперационное наблюдение.
Клинический случай № 3
Рис. 7. КЛКТ-снимок. Киста в области верхней челюсти слева.
Рис. 8. Удалены зубы. Сделана цистэктомия.
Рис. 9. Гемостаз после операции цистэктомии.
Заключение
Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области нередко сопровождаются деструкцией костной ткани, выражающейся рассасыванием костных балочек и замещением их продуктами патологического распада или вновь образованной грануляционной тканью. Диагностика подобных изменений осуществляется (или уточняется) на основании рентгенологического исследования костей лицевого черепа. На рентгеновском снимке обнаруживаются участки просветления, соответствующие определенной клинической картине. Эффективность лечения заболеваний, проявляющихся резорбцией костных структур, существенно повышается при местном использовании препаратов, обладающих остеотропным воздействием, прежде всего, на основе гидроксиапатита.
- Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск
Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk
Коржев Алексей Олегович, врач стоматолог-хирург, УЗ «8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника» г. Минска, Беларусь, Минск
Korzhev A. O., 8th city clinical dental clinic, Belarus, Minsk
Есьман Андрей Алексеевич, главный врач, УЗ «8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника» г. Минска, Беларусь, Минск
Esman A.A., 8th city clinical dental clinic, Belarus, Minsk
220040, Минск, ул. Сурганова, 70—71
Тел. +375 29 631-65-28
Аннотация. В статье приводятся сведения, характеризующие рентгенологическую картину заболеваний, сопровождающихся деструкцией альвеолярной кости. Особенности патологического процесса проявляются специфическими изменениями структуры, что отражается на рентгеновском снимке и позволяет уточнить клинический диагноз. Оперативное лечение выявленных заболеваний ставит целью исключение этиотропных факторов. Эффективность регенерации костных структур можно существенно повысить, заполняя дефекты кости остеотропластическим препаратом на основе гидроксиапатита кальция.
Annotation. The article provides information characterizing x-ray picture of the diseases accompanied by destruction of the alveolar bone. Features of a pathological process manifested specific changes in the structure, which is reflected in the x-ray and allows us to Refine the clinical diagnosis. Surgical treatment of identified diseases aims to the exclusion of causal factors. The efficiency of regeneration of bone structures can be considerably increased by filling the bone defects osteuropaeischen a drug on the basis of gidroksiapatit calcium.
Ключевые слова: рентгенодиагностика; деструкция альвеолярной кости; остеопластический материал.
Key words: x-ray diagnostics; destruction of the alveolar bone; osteoplastic material.
Литература
1. Безруков В. М., Григорьян А. С. Гидрокисапатит как субстрат для костной пластики: Теоретические и практические аспекты проблемы // Стоматология. — 1996. — № 5. — С. 7—12.
3. Кулаков А. А. Клинико-лабораторное обследование в предоперационной подготовке к внутрикостной дентальной имплантации у больных остеопорозом / А. А. Кулаков, М. С. Седова, М. В. Гунько // Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — Санкт-Петербург, 2008. — С. 125—126.
4. Луцкая И. К. Имплантация одиночного зуба во фронтальном отделе верхней челюсти / И. К. Луцкая, Т. Л. Шевела // Дентальная имплантология и хирургия. — 2014. — № 3. — С. 63—65.
5. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики / В. Л. Параскевич. — Минск: Юнипресс, 2002. — 368 с.
6. Ружило-Калиновска И., Ружило Т. К. Трехмерная томография в стоматологической практике. Перевод с польск. — Львов: ГалДент, 2012. — 584 с.
7. Wortche R. An alternative method for sinus floor elevation //EDI Jornal. — 2013. — № 1. — Vol. 9. — P. 80—85.
Резорбция костей черепа что это
Войти
Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal
Возрастное изменение лицевого костного скелета
Судя по всему, эта тема волновала человечество с давних времен. И доказательством этому может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…».
Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания, приходят истинные ученые – физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.
Bryan Mendelson
(ученый с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица»).
Ну а если говорить серьезно, то опубликованная в мае этого года статья Bryan Mendelson в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» (Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица) поразила нас своей глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна поделиться с читателем выкладками из этой публикации.
До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без четкого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, так же как и литературного обзора вообще в целом. В.Мендельсоном и соавторами была проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения (антропометрия – один из методов измерения тела человека и его частей с определенной целью) лицевого скелета у людей различного возраста.
ЗНАЧЕНИЕ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА В СТАРЕНИИ ЛИЦА
Итак. Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах 1. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [5, 6]. Однако, до сегодняшнего дня, мало кто из ученых придавал значение тому факту, что некоторые области лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и спустя время, подвергаются резорбции. Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа весь уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещение верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами [6, 7]. Однако, вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти 10. Селективная (выборочная, на отдельных участках) резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определенных и предрасположенных к этому участках. Несмотря на существующее мнение, происходящие изменения лицевого скелета происходят не от того, что с возрастом происходит выпадение зубов, а от того, что значительно ускоряется процесс рассасывание костной ткани верхней и нижней челюсти [23].
Тем не менее, до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета.
Далее, большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом и что происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры [18, 19].
С целью анализа и оценки результатов проведенных исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета, В.Мендельсон и соавторы условно разделили лицо на четыре области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из этих областей.
СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИОРБИТАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани. В результате чего появляются признаки старения периорбитальной области: увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъем внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В тоже время, в центральной верхней и нижней части краев орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).
СТАРЕНИЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др.. [12] подтвердили важный вывод о том, что с возрастом происходит уменьшение проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше значения этого же угла в группе молодых людей (средний возраст 30 лет).
СТАРЕНИЕ ЛИЦА: ПЕРИНАЗАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ
Большинству из нас хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик его свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются кзади [25]. По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений костного скелета носа (являющегося опорой формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти. Shaw RB Jr, Kahn DM [11] обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (так же, как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объема костей происходит не равномерно, а наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение кзади костей грушевидного отверстия оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия [26].
Pessa на основе 3-х мерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается, в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).
Клинически это проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) [10, 14, 26].
В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее, общепринято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счет слабости мягких тканей и птоза [27]. Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом. [25, 28].
СТАРЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА
По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом .
Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что было подтверждено двумя исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавт. [29] на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.
Pessa и соавт. [15], с помощью фронтальной рентгенограммы, проведенной в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти, у 8 мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.
Однако самое последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трехмерной компьютерной томографии было проведено у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста [30], показало, что у некоторых пациентов было отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Не было выявлено существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины ее тела и ветвей. Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, которые показывают, что нижняя челюсть с возрастом постоянно увеличивается. Такое противоречие возможно связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых еще не завершился [15, 29]. Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.
Шоу и др.. [30] проводили сравнения в трех возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 лет, и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти [15], которая и создает впечатление выдвижения подбородка вперед [13]. У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области [31].
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.
СТАРЕНИЕ ЛИЦА И ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем приводит к росту постоянных зубов (взамен молочным зубам), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста, участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же, следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы, более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами[20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти 10. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани.
Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].
Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части – хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные, и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].
ПОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА БОЛЬШЕ ПОДВЕРЖЕНЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, ЧЕМ ДРУГИЕ?
Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости, челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что з онам, определенным как областям, подверженным костной резорбции лицевого скелета соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральной части орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.
Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений.
К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся:
Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.
КАК ЗАМЕДЛИТЬ СТАРЕНИЕ ЛИЦА
Коррекция костной составляющей лицевого скелета несет потенциальную возможность создания более гармоничного объемного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии» должны рассматриваться как кандидаты для увеличения определенных областей лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика. По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создается резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.
Наиболее часто этот препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.
Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.
Благодаря сферической форме и однородности размера гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно проникают окружающие клетки. Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причем, степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом, обеспечивается постоянство объема имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).
В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением в процессе хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофилинг. Все чаще стали появляться публикации, посвященные применения пористых гранул гидроксиапатита (Interpore International, Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами не так давно была опубликована статья, касающаяся 2-х летнего наблюдения за пациентами после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).
Рис. 9. 25 летняя пациентка, которой выполнено увеличение объема скуловой кости. Фото до (слева) и после (справа) и соответствующие снимки КТ (см. ниже). Продемонстрировано явное улучшение проекции мягкхих тканей средней зоне лица 
Фотографии из статьи «The Fate of Porous Hydroxyapatite Granules Used in Facial Skeletal Augmentation». Bryan C. Mendelson, Steve R. Jacobson, Alain M. Lavoipierre, and Richard J. Huggins Aesthetic Plast Surg. 2010 August; 34(4): 455–461).
По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, которая означает, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами). Кроме того, высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счет модификации объема (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке. Гидроксиапатит является биосовместимым материалом и имеет тот же минеральный состав, что и кость, и такую же пористую форму, не подвержен резорбции, поскольку он поддерживает фиброваскулярное врастание 43, что способствует стабильным долгосрочным результатам [46] (рис. 10).
Мендельсон и соавторы считают, подход, направленный непосредственно на устранение главной причины (потери объема костной ткани за счет резорбции) предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения, такими, как: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета так же важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов. Преувеличение мужских черт лица не обязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавт. [47] отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это было верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей и в разных культурах. Кроме того, эти результаты были подтверждены другими авторами [15, 48]. Имеется в виду, что как для мужчин, так и для женщин, увеличение лицевого скелета должно быть сделано адекватным для восстановления молодого контура объемом. Следует избегать чрезмерных увеличений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица является результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит существенный вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает бытующее мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица. Пациент после таких манипуляций не всегда будет выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося черепа» (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объем. Чем будет это делать пластический хирург: филлерами, (на основе гиалуроновой кислоты или препратом Радиесс) дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофилингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат – выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента 35.
Список литературы (из оригинала статьи В.Мендельсона)