Ретромаммарное пространство молочной железы что это
УЗИ молочных желез
Анатомия и физиология молочных желез
Молочная железа — трубчато-альвеолярная железа, производное апокриновых желез кожи. Это эндокринно-зависимый орган, являющийся частью репродуктивной системы и обладающий экскреторными свойствами. Находится в состоянии постоянной смены процессов пролиферации (деления и размножения клеток) и инволюции (обратного развития), связанных с фазами менструального цикла и соответствующим им уровнем половых гормонов.
Молочная железа располагается кпереди от большой грудной мышцы
и частично кпереди от передней зубчатой мышцы. Железа окружена капсулой, образованной поверхностной грудной фасцией, которая разделяется на два листка, покрывающих орган спереди и сзади.
Позади молочных желез имеется ретромаммарное пространство, представленное скоплением рыхлой жировой клетчатки. Это скопление отделяет капсулу железы от собственной фасции
большой грудной мышцы. Границами органа является капсула, представляющая собой передний и задний листок грудной фасции. Согласно данным анатомии, молочная железа состоит из жировой, железистой и соединительной тканей, выраженность которых зависит от возраста и гормонального статуса (рис. 1.1).
Соединительнотканные структуры молочных желез представлены собственной капсулой, отходящими от нее «грубыми» коллагеновыми волокнами в вид связок Купера и междольковых прослоек (опорная строма), а также нежной рыхлой фибриллярной тканью (перигландулярная строма), располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенок млечных протоков. Степень васкуляризации и клеточной инфильтрации перигландулярной стромы выражена больше, чем опорной стромы.
Паренхима (функционирующая железистая ткань) молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами. Мельчайшей железистой структурой является терминальная дольково-протоковая единица. В ее состав входят микроскопические пузырьки — альвеолы, которые окружают
Рис. 1.1. Анатомическое строение молочной железы: 1 — межреберные мышцы; 2 — грудные мышцы; 3 — железистая ткань; 4 — сосок; 5 — ареола; 6 — млечные протоки; 7 — премаммарная жировая клетчатка; 8 — кожа (по Р.Д. Синельникову)
внутреннюю часть концевого млечного протока. При слиянии нескольких внутридольковых концевых протоков образуется терминальный млечный проток, который объединяет несколько терминальных дольково-протоковых единиц и формирует железистую дольку. От 30 до 50 железистых долек формируют
железистую долю с выводным протоком, который открывается на ареоле расширенным млечным синусом. Каждая из 15–20 долей, составляющих молочную железу, является сложной альвеолярной железой — мишенью для действия гормонов.
Показано, что большинство карцином молочной железы развивается из терминальной дольково-протоковой структурной единицы (terminal duct lobular unit). Железистые доли располагаются радиально по отношению к соску, при этом не имеют анатомического разграничения. Поскольку между железистыми структурами паренхимы располагается рыхлая и нежная соединительная ткань (перигландулярная строма), комплекс этих тканей принято называть фиброгландулярной тканью (рис. 1.2). Железистые доли распределены неравномерно.
Наибольшее развитие железистых элементов наблюдается в верхненаружном квадранте и в центральной зоне молочной железы, с чем связано более частое развитие опухолей в этих отделах: верхненаружный квадрант — 50%, нижненаружный — 11%, центральная зона — 18%, верхневнутренний — 15%, нижневнутренний — 6%.
Рис. 1.2. Анатомическое строение паренхимы молочной железы (по Р.Д. Синельникову)
Нормальное строение молочных желез характеризуется большой вариабельностью не только у разных женщин, но даже у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы, функциональной активности молочных желез и периода менструального цикла.
В каждом менструальном цикле за несколько дней до овуляции под влиянием гормонов начинается пролиферация эпителия протоков и долек. Если беременность не наступает, то происходит атрофия недавно сформированных структур.
Жировая ткань может практически отсутствовать в структуре органа, особенно в раннем репродуктивном периоде женщины. По мере взросления женщины количество жировой ткани увеличивается, она может располагаться в паренхиме железы, а со временем способна полностью занять весь массив органа.
На фоне прогрессирования инволютивных процессов жировая ткань приобретает вид отдельных долек, наружной капсулой которой становятся связки Купера. В структуре жировых долек появляются соединительнотканные тяжи.
Кровоснабжение молочной железы обеспечивается ветвями внутренней, наружной и верхней грудной артерий, а также грудино-акромиальной и третьей-четвертой межреберными артериями.
Пути лимфооттока: подмышечный, подключичный, парастернальный, медиастинальный, межреберный, внутрикожный, подкожный (рис. 1.3)
Рис. 1.3. Схема регионарного лимфооттока молочной железы (по Р.Д. Синельникову
Варианты и аномалии развития встречаются в 3% случаев и представляют собой врожденные дефекты, такие как аномалии положения, формы и количества сосков молочной железы.
Полимастия представляет собой добавочные молочные железы или добавочные железистые доли, которые формируются по млечным линиям, проходящим от подмышечной области до паховой. Рассеянная железистая ткань без выводного протока называется добавочной долей, а сформированная структура с ареолой и соском — добавочной железой.
В период полового созревания или
беременности они могут увеличиваться в размерах, появляется припухлость и даже лактация. Если добавочные железы развиты полноценно, то они подвержены секреторным и гормональным изменениям и в них также могут формироваться опухоли, мастит и фиброзно-кистозные изменения.
Микромастия, или гипомастия — молочные железы по размерам не соответствуют пропорциям и массе тела, росту и возрасту при нормальных размерах внутренних половых органов.
При гипоплазии наблюдается недоразвитие железы и сосково-ареолярного комплекса. Аплазия характеризуется полным недоразвитием железы, которое внешне проявляется в виде недоразвитого соска. Иногда при односторонней аплазии наблюдается компенсаторное увеличение другой молочной железы. Данная патология называется анизомастия.
Макромастия, или гигантомастия — это увеличение размера из-за гипертрофии всех элементов тканей железы. Макромастия обычно сочетается с мастоптозом.
К наиболее часто встречающимся аномалиям сосково-ареолярного комплекса относятся плоский или втянутый (инвагинированный) сосок, слишком сильно выступающий сосок, а также сильное расширение границ ареолы.
Общие принципы и техника стандартного ультразвукового исследования молочных желез
У женщин в репродуктивном периоде ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы проводится в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла до наступления овуляции: на 5–10-й день при 28-дневном цикле и на 7–14-й день при более длинном менструальном цикле.
Для пациенток, принимающих гормональные контрацептивы, и в постменопаузе время исследования значения не имеет. У женщин с перименопаузой, с аменореей 1 год и с хирургической менопаузой после удаления тела матки или экстирпации матки без придатков в первые годы после операции, когда функция яичников еще не
угасла, наиболее информативно проведение УЗИ молочных желез при наиболее низком уровне эстрогенов.
На практике женщину просят прийти сразу после стихания явлений нагрубания или болезненности груди (если таковые симптомы имеются). При отсутствии цикличности этих явлений время исследования значения не имеет.
Показания к УЗИ молочных желез:
• профилактическое обследование женщин до 39 лет;
• уточняющее УЗИ после маммографии женщин после 39 лет;
• при масталгии, мастодинии;
• при наличии пальпируемого уплотнения в груди;
• при увеличении лимфоузлов в подмышечной или надключичной области;
• при асимметрии или изменении формы и объема молочной железы;
• при наличии выделений из соска; изъязвлений в области соска; покраснении кожи железы;
• при травмах груди.
Для проведения УЗИ молочных желез практически нет противопоказаний
Датчики
Для исследования молочных желез необходим линейный датчик с частотой сканирования от 7,5 МГц и шириной поля сканирования 5 см. В таком датчике сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения.
Лучшей визуализации можно добиться, применяя датчик с частотой 10–14 МГц. Для оценки поверхностно расположенных образований и области соска можно применять датчик с частотой 15–18 МГц. Для лучшей оценки глубоко залегающих структур и ретромаммарного пространства применяют датчик с частотой 5–7,5 МГц.
Для оценки состояния околососковой области используются специализированные УЗ-датчики с водной насадкой. С учетом анатомического строения молочной железы рекомендовано также применение сверхдлинных линейных высокочастотных датчиков с водной насадкой для проведения радиальной протоковой
сонографии. Некоторые исследователи считают данную технику сканирования оптимальной для УЗИ молочной железы.
Методика выполнения ультразвукового исследования молочных желез
Исследование может проводиться лежа на спине с заведенной рукой на стороне процедуры за голову, лежа на боку или сидя для более полного осмотра боковых и удаленных отделов и поиска образований при сопоставлении с маммографическими снимками.
Исследование начинают со здоровой железы. Последовательно перемещают датчик от боковых отделов к соску по часовой стрелке. Так как доли железы расположены упорядоченно венцом вокруг соска, возможно проведение исследования в радиальном направлении с ориентацией по аналогии с циферблатом
часов.
Перемещают датчик веерообразно по типу движения стрелок в часах.
Затем переходят на осмотр аксиллярной зоны, над- и подключичной зон каждой из сторон. Последовательно проводят осмотр каждой железы, используя наиболее подходящие положения пациентки и датчика для более полного охвата всех отделов каждой железы.
Датчик устанавливают перпендикулярно поверхности кожи, небольшие дополнительные боковые движения позволяют охватить всю долю и четко проследить ход протоков. Исследование может считаться завершенным только после тщательной оценки всех долей и протоков.
Маммография: информация для пациенток
ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.
Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.
На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?
Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.
Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.
Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.
КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.
Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.
Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.
Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.
КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.
Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).
НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ
Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).
КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?
Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.
Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.
Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.
КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?
Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.
ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).
ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS
Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.
Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.
Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.
Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.
Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.
Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.
На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.
Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.
Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.
Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.
КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?
Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.
При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ
Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.
В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.
Василий Вишняков, врач-радиолог