Ректовагинальный свищ что это
Ректовагинальные свищи: признаки, причины и лечение заболевания.
Женская репродуктивная система расположена очень близко от основного выделительного канала организма – прямой кишки. Поэтому все заболевания, объединяющие две этих зоны, лежат на стыке проктологии и гинекологии. Одним из наиболее серьезных нарушений является возникновение свища – сквозного прохода между кишечником и полостью влагалища. Обычно проблема является приобретенной, очень редко может быть врожденным дефектом.
По расположению ректовагинальные свищи разделяют на несколько видов:
Причины появления
Спровоцировать возникновение подобной патологии могут самые разные факторы:
Основные симптомы
Наличие такого просвета приводит к серьезным психологическим и физиологическим проблемам. Основными симптомами являются выделения кишечных газов, кала не привычным путем, а через половые органы. При этом эвакуация содержимого кишки способна произойти в любой момент, поскольку организм не в силах контролировать процесс. Попадание каловых масс во влагалище является причинной развития там инфекций, гнойных процессов. Подтвердить диагноз специалист может в результате инструментального, а также пальцевого исследования обеих полостей. Дополнительно у многих пациенток обнаруживаются нарушения в работе анального сфинктера, прочие сопутствующие патологии с типичными для них симптомами.
Ректовагинальный свищ: варианты лечения
Ректовагинальные свищи устраняются только в результате оперативного вмешательства. В каждом случае конкретная стратегия подбирается индивидуально, с учетом особенностей патологии, состояния прямого кишечника, наличия или отсутствия гнойного процесса. В специализированных отделениях используют три варианта доступа при проведении операции: через кишку, влагалище или промежность. При тщательной подготовке и правильном выборе методов удается добиться полного излечения, пациентки в дальнейшем могут выносить еще одного ребенка (при условии родов путем кесарева сечения).
Ректовагинальные свищи
Лечение ректовагинальных свищей под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Что такое ректовагинальный свищ?
Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.
Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:
Задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки расположены очень близко, поэтому при воздействии повреждающих факторов слизистая оболочка кишки через отверстие выпадает во влагалище. Стенка прямой кишки практически вдавливается в стенку влагалища, так как в ампуле прямой кишки внутрипросветное давление выше. Такое патологическое соединение стенок всегда сопровождается воспалением, поэтому ткани срастаются между собой. И всего за несколько дней формируется аномальное сообщение органов между собой – ректовагинальный свищ. Сам он не зарастает и становится хронической «проблемой» пациентки.
Симптомы заболевания
Какие обследования необходимы для уточнения диагноза
Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:
Лечение
Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).
Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.
Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.
При операции проводят:
Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).
При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).
Прогноз
Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.
Ректовагинальный свищ что это
Лечение (вид операции и время) зависит от тяжести симптомов, этиологических факторов, состояния тканей (например, после недавнего вмешательства, лучевой терапии и т.д.) и уровня свища (доступен ли со стороны промежности или нет?): необходимо отличать ректовагинальный свищ от коловагинального/энтеровагинального свища (высокий).
б) Симптомы прямокишечно-влагалищного свища:
• Отхождение газов или стула через влагалище.
• Сопутствующие симптомы: боль, кровотечение, изменения стула, диарея, лихорадка/сепсис, инфекция мочевых путей, раздражение перианальной кожи и вульвы. • Мелкие свищи могут быть бессимптомными.
в) Дифференциальный диагноз:
— Коловезикальный свищ.
— Ректовагинальный свищ:
• Абсцесс (острый парапроктит, абсцесс бартолиниевых желез и т.д.).
• Посттравматический: акушерская травма, инородное тело и т.д.
• Послеоперационный: геморроидэктомия, пластика при ректоцеле, НПР, колпроктэктомия и т.д.
• Опухоли.
• Болезнь Крона.
• Постлучевой (в частности, после перенесенной брахитерапии).
• Венерический лимфогранулематоз.
• Врожденные ректовагинальные свищи (например, в сочетании с атрезией ануса).
г) Патоморфология. Зависит от заболевания, приведшего к образованию свища.
д) Обследование при ректовагинальном свище
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: точное описание и последовательность развития симптомов? Предшествующие заболевания, операции, время возникновения => обоснованное предположение о внутрибрюшном или тазовом происхождении свища? Предшествующие попытки ликвидации свища?
• Клиническое обследование: исследование прямой кишки и влагалища, аноскопия/ ректороманоскопия, обследование живота => дифференциация между ректовагинальным свищом низкого/среднего уровня и высоким ректовагинальным/коловагинальным свищом.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Проба с воздухом: кольпоскопия (введение воздуха в прямую кишку через ректороманоскоп в положении Тренделенбурга при заполненном физиологическим раствором влагалище => поступление пузырьков воздуха со стороны влагалища?).
• Проба с тампоном, введенным во влагалище: введение около 200 мл физиологического раствора с 0,5 ампулы метиленовой сини в прямую кишку. Проверка тампона через 30 минут => тест считается положительным при наличии краски на верхушке тампона и чистом основании. Возможны ложноположительный, отрицательный и ложноотрицательный результаты.
• Методы визуализации: проктография, вагинография, КТ/МРТ.
• Эндоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия):
1) обследование;
2) скрининг в соответствии со стандартами.
е) Классификация:
• Высокий: коловагинальный, энтеровагинальный, высокий ректовагинальный свищ.
• Средний: ректовагинальный свищ.
• Низкий: ректовагинальный, ановагинальный свищ.
ж) Лечение без операции прямокишечно-влагалищного свища:
• Средства, закрепляющие стул.
• Если у пациента уже выполнено отведение мочи/кала => выжидательная тактика (3-6 месяцев) и повторное обследование.
з) Операция при ректовагинальном свище
Показания. Любой симптомный ректовагинальный свищ.
и) Результаты лечения прямокишечно-влагалищного свища. Зависят от этиологических факторов, состояния тканей, количества предшествующих попыток ликвидации свища, нутритивного статуса, варианта реконструкции.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр больного через 2-4 недели после начала лечения или выполненной операции. Если проблемы, связанные со свищом, устранены => закрытие стомы в плановом порядке. Дальнейшее наблюдение зависит от заболевания, вызвавшего образование свища.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ректовагинальный свищ
Ректовагинальный свищ — свищ между просветами прямой кишки и влагалища.
В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами.
Причины возникновения ректовагинального свища
Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки.
Симптомы дефекта швов появляются на 3—5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер. Подобный ход патологического процесса развивается при послеродовом и послеоперационном свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте.
Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение — в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки. Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки. Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, при болезни Крона, дивертикулёзе толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).
Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.
Симптомы ректовагинального свища и его клиническое течение
Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса. Для ректовагинальных свищей характерно также недержание кала. При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище. Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь.
Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.
Классификация и типы ректовагинальных свищей
Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
Диагностика ректовагинального свища
Удобнее всего определять высоту ректовагинального свища по свищевому отверстию в стенке влагалища. Длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, таким образом можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище. При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда.
При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта. Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректороманоскопа или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование.
Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища. Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики —видеоколоноскопия и ирригоскопия. С целью обнаружения всех ходов и отрогов ректовагинального свища, его внутреннего отверстия в нашей клинике широко применяется трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).
Дифференциальная диагностика ректовагинального свища
Необходимость дифференциальной диагностики ректовагинального свища возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулёз, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища.
При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.
Что такое ректовагинальный свищ? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.
В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.
Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.
Самая часто встречающаяся причина заболевания — травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов. [1] [2] [3] К травмирующим факторам относятся:
На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём. [2] [3]
Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона. [4] [5] [6] [7]
К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки, [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] при проведении лучевой терапии, а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов, [17] [18] [19] [20] [21] [22] непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.
Симптомы ректовагинальный свищ
Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.
Основной симптом наличия ректовагинального свища — выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.
Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, циститов. Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.
При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия. [1] [2]
У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.
Патогенез ректовагинальный свищ
Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.
Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:
Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.
При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.
При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.
Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ
Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания:
2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];
3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе парапроктита, воспаления Бартолиниевой железы;
4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;
5. После лучевой терапии;
6. Ишемические свищи.
Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:
Осложнения ректовагинальный свищ
Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.
В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:
Диагностика ректовагинальный свищ
Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни: акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания. [2]
Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.
С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем, чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.
Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии — осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.
При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:
1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.
2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.
3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки. [1] [2]
4. Профилометрия — исследование функции запирательного аппарата прямой кишки. [2]
5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера. [33] [34] Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии. [35]
Лечение ректовагинальный свищ
Консервативное лечение
К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.
Хирургическое лечение
В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.
Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.
На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.
Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.
Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:
1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута — одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.
2. Иссечение свища в просвет кишки. [38] Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность — 70-96,6% наблюдений.
3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики. [41] Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.
4. Операция Мартиуса ( транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки. [39] [40] Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки ), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность — 50-94% наблюдений.
5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. [42] [43] Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.
Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей
Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения. [1] [2]
Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.
Прогноз. Профилактика
Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:
Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.
Хиру ргическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений. [2] [32]
Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.