Реколл что это в стоматологии
Стоматологическая поликлиника № 2
Единые стандарты высокого качества тел. 777-925 Email: info@belstom2.ru
О поликлинке
Нашли ошибку? Выделите текст с ошибкой, нажмите Ctrl+Enter, оставьте комментарий.
Пациентам
Гигиена полости рта
Формирование «ковровой дорожки» при обработке корневого канала: советы и рекомендации
Согласно West (2010 г), «ковровая дорожка» определяется как гладкий туннель от устья корневого канала до его физиологического завершения.
Нет необходимости специального формирования «ковровой дорожки» внутри канала, так как она является частью изначально существующей внутренней анатомии корня. «Ковровая дорожка» – это не
более, чем естественное пространство, занимаемое некогда здоровой пульпой зуба. Из-за вариабельности анатомического строения канала, особенно в апикальной трети корня, «ковровая дорожка» может быть во многих зубах нестандартной, поэтому для сохранения естественного пути канала требуется повышенная осторожность. По сути, для хорошей очистки
системы корневого канала, «ковровой дорожке» нужно следовать, а не создавать ее заново. «Ковровая дорожка» считается сформированной, когда рабочий файл можно ввести от устья канала до апикального сужения вдоль гладких стенок без препятствий. Такая обработка обеспечит пассивное прохождение канала для ротационных инструментов. Некоторые авторы рекомендуют для формирования «ковровой дорожки» использовать К-файлы из нержавеющей стали. Надлежащая подготовка позволит провести дальнейшее формирование апикальной части корневого канала с помощью ротационных
никель-титановых инструментов с минимальным риском поломки инструмента.
Существует ряд пошаговых клинических процедур, которые охватывают эндодонтическое лечение от начала до конца. Формирование «ковровой дорожки», возможно, является единственным наиболее логичным клиническим этапом, который влияет на успешное выполнение механических и биологических задач в процессе формирования канала. Правильно
сформированные каналы создают эффективный резервуар для ирригантов, которые после активации могут проникать, циркулировать и очищать необработанные участки системы корневого канала.
Если для определения рабочей длины канал легко проходится ручным 10 К-файлом без давления в апикальном направлении, то нет необходимости в более сложной технике формирования «ковровой дорожки» и она, вероятно, будет пустой тратой времени и материалов. Но при сложной анатомии с узкими, длинными и потенциально множественными
каналами беспроблемное прохождение 10 К-файлом от устья до верхушки не представляется возможным. Тем не менее для продления «ковровой дорожки» до апекса, как правило, не требуются 06 и 08 файлы, если только это не чрезвычайно сложный случай. Апикальное отверстие всегда больше, чем 10 К-файл, поэтому любое сопротивление, которое встречается до верхушки корня, вероятно, вызвано искривлением или неравномерностью канала. Поэтому прохождение канала 10 К-файлом с небольшим постепенным продвижением – эффективный способ для формирования воспроизводимой «ковровой дорожки» с минимальной вероятностью создания уступа или блокады канала. Кончик файла не следует продвигать в апикальном направлении форсировано, так как это увеличивает риск создания уступа. Если кончик файла не будет упираться в стенку канала, невозможно создать уступ.
Существует несколько преимуществ использования К-файлов из нержавеющей стали для формирования «ковровой дорожки»:
1. К-файлы отлично передают тактильную чувствительность;
2. Низкая вероятность поломки файла
3. При извлечении К-файла малого размера из канала, файл часто
сохраняет изогнутость, тем самым служит ориентиром для оператора,
указывающим на искривление канала;
4. Жесткость стальных ручных файлов помогает преодолеть блокады и
кальцификации в канале.
В процессе формирования корневого канала вращающимися NiTi инструментами всегда существует риск их поломки. Чтобы свести к минимуму такую вероятность и получить предсказуемый результат, нережущий кончик первого формирующего инструмента не должен блокироваться в канале, для этого поперечное сечение канала должно быть больше, чем диаметр инструмента. То есть не следует использовать вращающиеся файлы, пока не сформирована достаточная, гладкая, безопасная и воспроизводимая «ковровая дорожка». Прохождение и обработка каналов с использованием ручных файлов малого размера требует механической стратегии, навыков работы, терпения и настойчивости. После того как канал может быть пройден повторно вручную, файл, подготовивший «ковровую дорожку», может быть использован для расширения на рабочую длину и предварительного формирования канала в рамках подготовки его к приданию нужной формы.
В некоторых случаях «ковровая дорожка» формируется легко, благодаря большому размеру канала и минимальной кривизне.
Собранные более, чем за 40 лет, точные научные и практические данные безошибочно подтверждают необходимость придания правильной формы для трехмерной дезинфекции и обтурации системы корневых каналов.
Некоторые авторы предлагают для создания «ковровой дорожки» пользоваться К-файлами из нержавеющей стали (SS) 15 или 20 размера перед использованием формирующих файлов с ротационными или возвратно-поступательными движениями. На самом деле, важна разница между размерами инструментов: в 15 К-файле диаметр увеличивается на 50%, по сравнению с 10 К-файлом, а 20 К-файл отличается от 15 К-файла на 30%. А жесткость таких инструментов может создавать сложности при попытке лечения суженных или изогнутых каналов. Многие талантливые специалисты работают ручным К-файлом 10 размера на рабочую длину, пока инструмент не станет очень свободно проходить канал.
Свободное использование 10 файла исключает работу значительно более жестким, значительно более крупным и значительно более опасным SS файлом 15 размера. Эта стратегия особенно важна при работе с анатомически сложными каналами, длинными, узкими и изогнутыми. Стоит принять во внимание, что файл 15 размера на 50% больше в диаметре на уровне D0, чем файл 10 размера. Из-за этого значительного несоответствия диаметров множество частично или полностью обработанных каналов получает ятрогенную блокаду, уступ, перфорацию или транспортацию апекса при
использовании ручного SS файла 15 размера. 15 К-файл является одним из самых опасных инструментов при применении для формирования «ковровой дорожки», так как часто приводит к блокаде, формированию уступа и даже транспортации апекса.
Проблемы, связанные с использованием SS файла 15 размера, как правило, начинаются тогда, когда не было выполнено
прохождение канала 10 файлом на всю длину, при неудачном подтверждении проходимости, а также при недостаточной обработке 10 файлом до его свободного прохождения. Недостатки SS файла 15 размера еще более усугубляются при работе опасными режущими движениями. Более правильно заменить использование 15 SSфайла на работу со значительно более гибкими специальными механическими NiTiфайлами для формирования «ковровой дорожки». Было установлено, что некоторые механические файлы более предсказуемо следуют по ранее пройденному каналу по сравнению с ручным SSфайлом 15 размера.
Специальные механические файлы для формирования «ковровой дорожки» могут быть использованы для расширения и
предварительного формирования любого корневого канала перед работой с инструментом большего диаметра и конусными формирующими файлами. Было доказано, что специальные механические инструменты для формирования пути
значительно сокращают время на лечение, при этом снижая вероятность послеоперационной боли и обострений.
В течение последних примерно 5 лет промышленность ответила потребностям стоматологии и выпустила множество специально разработанных механических файлов для формирования «ковровой дорожки». Примеры компаний, которые выпускают такие инструменты: Dentsply, Micro-Mega, J. Morita, FKG Dentaire, Clinicians Choice и SS White.
Рабочая длина определяется тремя 10 К-файлами.
NiTi файлы могут быть металлургически усилены за счет термообработки до или после изготовления. Инструменты с термической обработкой перед изготовлением коммерчески маркируются M-Wire. Такой способ значительно повышает гибкость и обеспечивает на 400% большую устойчивость к циклической усталости.
Рентгенографический контроль с носителем гуттаперчи системы Thermafill перед обтурацией.
Все этапы лечения данного случая подчеркивают важность сохранения формы и обтурации сильно искривленной системы корневых каналов.
На этом рентгенографическом изображении показан нижний премоляр с сильно выраженной дистальной кривизной и склерозированной апикальной третью канала.
Рабочая длина с 10 К-файлом.
При формировании «ковровой дорожки» в клинических условиях никогда нельзя нажимать и продвигать инструмент под давлением внутрь. Нужно позволить файлам пассивно и постепенно продвигаться по пройденной части канала. Если на этом этапе файл перестает легко двигаться вглубь, следует извлечь его и провести ирригацию NaOCl, повторить прохождение 10 К-файлом для перемешивания опилок с раствором и снова продолжить прокладывание «ковровой дорожки», периодически повторно орошая для освобождения канала от опилок.
В более длинных, узких и изогнутых каналах может потребоваться один или несколько подходов для формирования «ковровой дорожки», которая позволит безопасно скользить, достигая рабочей длины и предварительно формируя корневой канал.
На этой рентгенограмме показан второй моляр со склерозированными и искривленными корневыми каналами.
Рентгенограмма в процессе лечения, на которой видны раскрытие коронки, изоляция зуба и прохождение файлами 10 размера предварительно расширенных каналов с множественными изгибами.
Снимок во время работы, демонстрирующий инструмент ProGlider, который безопасно проходит и предварительно формирует значительно искривленный апикальный отдел канала.
Каналы этого нижнего моляра были обработаны файлами ProTaper Universal. Обратите внимание, что эти инструменты точно прошли искривление на уровне середины корня и апикальный изгиб канала. Файлы ProTaper Universal гибкие и устойчивые к циклической усталости, что позволяет безопасно проходить и формировать сложные изгибы.
Рентгенограмма, на которой виден специальный гуттаперчевый штифт, который хорошо соответствует сложной анатомии
корневого канала.
Послеоперационная рентгенограмма демонстрирует плавные формы и множественные обтурированные точки выхода корневых каналов. Хорошо сформированная «ковровая дорожка» позволяет файлам крупного размера точно следовать таким изгибам каналов.
Реколл что это в стоматологии
Автор: Маланьин Игорь Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Статья опубликована: журнал Дентал Юг № 1(30). Краснодар, 2005. с. 10-12.
Взгляд на некоторые популярные материалы для обтурации корневых каналов.
Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым материалам.
По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному материалу или методу.
Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов.
Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками.
Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные возможности каждого нового материала и метода лечения.
Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в области дентинно–цементного соединения и дополнительных каналов инертным, биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность. Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике грубейшей ошибкой.
Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения.
Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием.
В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.
Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани.
Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.
Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани.
До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется приданию этим материалам противомикробных свойств.
В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое количество материалов, включая:
Эндометазон — материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель.
Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале).
Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты.
Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования, относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось достаточно много.
Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты.
С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно, что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями.
Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном) выведении материала за верхушку.
При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором — предусматривается также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки.
Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как последние не обеспечивают надёжной обтурации.
Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём, что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид кальция действует непродолжительное время и применяется для временного пломбирования.
АН-26, АН Plus.
По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам, является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина (25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится периапикальными тканями.
АН 26 — тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34 часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного материала — АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида.
АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим, выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат.
Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала.
Endion.
В своей повседневной работе многие врачи отдают предпочтение использованию стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость, хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку.
Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из корневого канала при помощи ультразвука.
Также «нелюбовь» многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако, при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы.
Автор, работая материалом Epiphani, довольно непродолжительное время, всё же сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале:
В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphani сразу после заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит пациента от повторного посещения.
Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую рентгеноконтрастность.
В случае необходимости извлечения из каналов Epiphani не возникает ни каких трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным герметиком.
На сегодняшний день Epiphani представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при этом она свободна от недостатков, гуттаперчи.
Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты.
На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.
Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При онкологических заболеваниях врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3-5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3-5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?
Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.