болезнь крона истории кронпортал
Клинический случай осложненного течения болезни Крона
Представлен клинический случай осложненного течения болезни Крона (БК) у пациента молодого возраста. В статье отражены особенности диагностики, тактики консервативного и хирургического лечения БК. Также рассмотрены вопросы маршрутизации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Представлен клинический случай осложненного течения болезни Крона (БК) у пациента молодого возраста. В статье отражены особенности диагностики, тактики консервативного и хирургического лечения БК. Также рассмотрены вопросы маршрутизации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), традиционно рассматриваются как гетерогенные заболевания с неизвестной до настоящего времени этиологией, непредсказуемым течением и отсутствием совершенных методов лечения.
БК характеризуется поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не имеет способов полного излечения. Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ [1].
По данным мировой литературы, около 50% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в течение первых десяти лет от дебюта заболевания. Как правило, самыми частыми показаниями к срочной операции служат кишечная непроходимость или наличие инфильтрата в брюшной полости [2–4]. Невозможность радикального излечения пациентов с БК нередко приводит к повторным резекциям, увеличивая риск синдрома короткой кишки.
Даже при полном удалении всех макроскопически измененных отделов кишечника хирургическое вмешательство не приводит к полному выздоровлению: в течение пяти лет клинически значимый рецидив отмечается у 28–45% пациентов, а в течение десяти лет – у 36–61%, что диктует необходимость назначения или продолжения противорецидивной терапии после операций по поводу БК [5, 6].
Современная тактика хирургического лечения БК направлена на выполнение экономных резекций, в частности тонкой кишки, а при возможности – проведение органосохраняющих вмешательств (стриктуропластика, эндоскопическая дилатация) [7–12].
На протяжении многих лет медикаментозная терапия БК была ограничена глюкокортикостероидами (ГКС) и иммуномодуляторами, а единственной альтернативой являлось хирургическое лечение. Появление биологических препаратов, в частности ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), повлияло на ход истории заболевания и расширило терапевтические возможности для контроля активности заболевания [13, 14]. Несмотря на появление биологической терапии, хирургическое лечение продолжает играть важную роль в лечении БК [15–19]. Сочетание биологической терапии и хирургических методов лечения у больных с осложненным течением БК в настоящее время позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [20, 21]. Кроме того, одним из основных этапов ведения данной группы больных является четкая маршрутизация, которая позволяет сократить время на каждом этапе и наиболее быстро оказать помощь пациенту.
Больной К., 21 год, поступил в отделение лечения ВЗК Московского клинического научного центра (МКНЦ) им. А.С. Логинова с жалобами на боли в правой подвздошной области, лихорадку до 38 °С.
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 2017 г., когда отметил появление болей ноющего характера в животе, без четкой локализации. Не обследовался, к врачам не обращался. Принимал спазмолитики с временным положительным эффектом. В мае 2018 г. впервые отметил повышение температуры тела до 39 °С, появились боли в правой подвздошной области высокой интенсивности. По скорой медицинской помощи госпитализирован в ГКБ им. В.П. Демихова, где по результатам обследования диагностирован аппендикулярный инфильтрат. В связи с положительной динамикой на фоне антибактериальной терапии от дальнейшего лечения отказался. Выписан с рекомендациями амбулаторного лечения под наблюдением терапевта и хирурга по месту жительства. Ухудшение состояния пациента случилось в конце ноября 2018 г., когда вновь появились боли в правой подвздошной области. Больной обратился в клинико-диагностическое отделение МКНЦ им. А.С. Логинова, где по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости в правой подвздошной области выявлен инфильтрат с признаками абсцедирования (рис. 1). По скорой медицинской помощи госпитализирован в ГКБ им. Е.О. Мухина, где больному выполнена серия дренирующих вмешательств. В декабре 2018 г. пациент переведен в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова. С целью проведения дифференциального диагноза между аппендикулярным инфильтратом с абсцедированием и БК тонкой кишки проведено дообследование. По данным лабораторных исследований, отмечалось снижение уровня гемоглобина (Hb) до 71 г/л, снижение количества эритроцитов до 2,8 млн, умеренный лейкоцитоз – 9,8 тыс. с палочкоядерным сдвигом до 22%, тромбоцитоз – 645 тыс., увеличение СОЭ до 35 мм/ч, белково-энергетическая недостаточность (гипоальбуминемия до 26 г/л, гипопротеинемия до 51 г/л), повышение С-реактивного белка (СРБ) до 77 мг/л, снижение уровня сывороточного железа до 1,6 мкмоль/л, снижение уровня креатинина до 46 мкмоль/л, водно-электролитные нарушения (гипонатриемия до 132,2 ммоль/л, гипохлоремия до 97,4 ммоль/л). По данным коагулограммы выявлена вторичная коагулопатия в стадии гипокоагуляции (МНО – 1,5, снижение протромбина до 56%). При колонофиброскопии (КФС) колоноскоп проведен предположительно в купол слепой кишки, на доступных визуализации редких участках патологических изменений не обнаружено.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием в брюшной полости выявлен абсцесс (в малом тазу вдоль правой большой поясничной мышцы с переходом на подвздошно-поясничную мышцу) с наличием тонкокишечных свищей, возможно наличие свищевого хода с прямой кишкой; признаки вовлечения в инфильтрат правого мочеточника с формированием правосторонней уретероэктазии и каликопиелоэктазии.
При рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария выявлены рентгенологические признаки абсцесса и инфильтрата в малом тазу справа с формированием множественных свищевых ходов, сообщающихся с подвздошной, прямой и сигмовидной кишками; вторичный илеит; признаки вторичного сигмоидита и проктита; спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, убедительные признаки БК не отмечены (рис. 2). При проктографии – рентгенологическая картина инфильтративного поражения (воспалительный инфильтрат) стенок прямой и сигмовидной кишок.
Больному проводили обследование для исключения туберкулезной инфекции (диаскинтест отрицательный, при МСКТ органов грудной клетки патологии не выявлено).
В связи с сохраняющимися водно-электролитными нарушениями, белково-энергетической недостаточностью с целью их коррекции больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжено проведение интенсивной консервативной терапии с применением водно-солевых растворов, антибактериальной терапии, переливание компонентов крови и нутриционная поддержка. В связи с наличием расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки и верхней трети правого мочеточника больному выполнена постановка нефростомы, дренирование абсцесса брюшной полости под УЗ-контролем и установлен дренаж.
Несмотря на проводимую терапию, у больного отмечена отрицательная динамика по клинико-лабораторным данным: увеличение дебита кишечного отделяемого по дренажной системе, гипертермия до 39 °С, нарастание симптомов системной воспалительной реакции, белково-энергетической недостаточности, ухудшение общего состояния.
Совместно с колопроктологами принято решение о проведении хирургического лечения. Интраоперационно выявлен инфильтрат, состоящий из петли подвздошной кишки, слепой кишки, интимно спаянный с передней брюшной стенкой париетальной брюшиной правого латерального канала, правой подвздошной области, а также брыжейкой подвздошной кишки вплоть до ее корня. Визуализировались многочисленные стриктуры тонкой кишки и свищевые ходы, а также наличие гнойного содержимого при попытке разделить компоненты инфильтрата. С учетом наличия гнойно-воспалительного процесса, явления тонкокишечной непроходимости решено было хирургическое вмешательство завершить формированием концевой илеостомы.
По данным морфологического исследования, в препарате фрагменты стенки подвздошной и толстой кишок с умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке, с деструкцией крипт и формированием щелевидных эрозий, участками трасмурального воспаления, а также эпителиоидно-клеточными гранулемами с многоядерными гигантскими клетками в толще кишечной стенки. Данная морфологическая картина соответствует клиническому диагнозу «БК в форме илеоколита» (рис. 3, 4).
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 г в сутки и метронидазолом 1,5 г в сутки, месалазином с этилцеллюлозным покрытием 5 г в сутки, ривароксабаном 20 мг в сутки с положительным эффектом, что подтверждалось клинико-лабораторными данными (Нb – 101 г/л, эритроциты – 3,7 млн, лейкоциты – 8,8 тыс., СОЭ – 29 мм/ч, альбумин – 37 г/л, белок – 75 г/л, СРБ – 23 мг/л, сывороточное железо – 8,9 мкмоль/л).
Согласно российским клиническим рекомендациям по тактике ведения пациентов с БК, к факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся следующие: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки более 50 см, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип, ранний дебют заболевания [12, 20, 22].
В зависимости от сочетания факторов риска, а также эффективности ранее проводившейся противорецидивной терапии пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива. К группе высокого риска относятся больные, имеющие два и более факторов риска [23–26].
Пациент К. имел высокий риск послеоперационного рецидива: из анамнеза известно, что курит в течение пяти лет, имеет пенетрирующий тип БК и протяженную резекцию кишечника 60 см.
Таким образом, по жизненным показаниям пациенту рекомендована терапия генно-инженерным биологическим препаратом (ГИБП) цертолизумаба пэгол (Симзия®) по стандартной схеме: по 400 мг подкожно на 0, 2, 4-й неделях, далее 400 мг один раз в четыре недели. Также больной принимал метронидазол 1,5 г в сутки курсами по 14 дней каждые шесть месяцев [21].
Через шесть месяцев проведено контрольное обследование в МКНЦ им. А.С. Логинова, при котором, по данным эндоскопического исследования, отмечалась минимальная активность БК (на 10 см от илеостомы визуализировались две афты размерами 5 × 3 и 6 × 5 мм). По данным лабораторных исследований, признаков воспаления отмечено не было (СРБ – 2,9 мг/л, СОЭ – 13 мм/ч, лейкоциты – 6 тыс.). Решено продолжить биологическую терапию препаратом цертолизумаба пэгол (Симзия®) в комбинации с азатиоприном в дозе 100 мг в сутки. Пациент с февраля 2020 г. самостоятельно отменил прием азатиоприна.
Ухудшение состояния отмечено в октябре 2020 г. в виде появления эпизодов приступообразных болей в животе, тошноты, однократной рвоты съеденной пищей. Вновь госпитализирован в МКНЦ им. А.С. Логинова. При обзорной рентгенографии брюшной полости в проекции левого подреберья отмечаются широкие тонкокишечные уровни, в правой половине – полуарка (формирование чаши Клойбера), максимальный просвет кишки на этом участке – 54 мм. Данная рентгенологическая картина свидетельствовала о тонкокишечной непроходимости, вероятнее всего хронического характера.
При УЗИ кишечника обращали на себя внимание расширенные петли тонкой кишки до 35 мм с неоднородным гиперэхогенным содержимым, перистальтика местами лоцирована, местами крайне вялая; справа лоцирован небольшой фрагмент тонкой кишки с утолщенными стенками до 5 мм (рис. 5, 6).
При КФС – аппарат через илеостому проведен на 10 см в подвздошную кишку, далее определяется сужение просвета до 0,3–0,4 см, провести аппарат в вышележащие отделы не удалось, в области стриктуры определяется циркулярная язва, покрытая фибрином, слизистая дистальнее стриктуры розовая, бархатистая, перистальтика активная.
Данные КТ-энтерографии подтвердили формирование стриктуры подвздошной кишки с развитием субкомпенсированной тонкокишечной непроходимости (рис. 7).
С учетом клинической картины, данных эндоскопических и рентгенологических исследований пациенту показано хирургическое лечение. Больной переведен в отделение колопроктологии МКНЦ им. А.С. Логинова, где проведено хирургическое вмешательство в следующем объеме: резекция петли подвздошной кишки, несущей стому, протяженностью около 20 см, включая участок стриктуры, реформирование концевой илеостомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален на 7-е сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение. Принимал метронидазол по 500 мг три раза в сутки в течение 14 дней, через один месяц после хирургического лечения возобновлена биологическая терапия препаратом цертолизумаба пэгол (Симзия®) по схеме: 400 мг подкожно каждые четыре недели. По лабораторным данным, признаки воспаления не отмечены (СРБ, СОЭ, лейкоциты, тромбоциты в пределах референсных значений). В дальнейшем пациент чувствовал себя хорошо, соблюдал рекомендации. Контрольное обследование запланировано через шесть месяцев.
Препарат цертолизумаба пэгол (Симзия®) пациенты с ВЗК получают в Москве в рамках дополнительного лекарственного обеспечения категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг, благодаря четкой системе маршрутизации пациентов, которая включает в себя получение протокола врачебной комиссии, проводимой в МКНЦ им. А.С. Логинова, рецепта на ГИБП и получение этого препарата в определенной аптеке. Кроме того, возможно проведение индивидуальной закупки данного препарата, инициированной врачебной комиссией, проводимой в МКНЦ им. А.С. Логинова. Таким образом, все пациенты, нуждающиеся в лечении ГИБП в Москве, обеспечены данными препаратами своевременно.
Обсуждение и заключение
БК – прогрессирующее заболевание, требующее регулярного контроля воспалительной активности и междисциплинарного подхода с привлечением врачей многих специальностей (гастроэнтерологов, колопроктологов, урологов, фтизиатров, ревматологов и врачей других специальностей). У 70% пациентов БК носит прогрессирующий характер [27].
По современным представлениям, БК можно разделить по активности на три фазы. Доклиническая фаза характеризуется наличием субклинического воспаления (нарушение иммунного ответа и развитие гистологического повреждения внутри стенки кишечника), отсутствием характерных клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических критериев постановки диагноза.
Далее следует фаза ранних проявлений БК, когда у больного появляются неярко выраженные клинические симптомы БК (лихорадка неясного генеза, железодефицитная анемия, эпизоды диареи, боли в животе, слабость, снижение массы тела) и воспалительные маркеры (повышение уровня СРБ, СОЭ, ферритина, пресепсина, фибриногена, фекального кальпротектина, тромбоцитоз, лейкоцитоз) в анализах крови и кала. На этом этапе впервые регистрируются эндоскопические и рентгенологические признаки заболевания и возможно установить диагноз БК.
Следующая фаза – это фаза поздних проявлений БК. К ним относятся осложнения БК: формирование кишечных свищей, инфильтратов брюшной полости, стриктур с нарушением кишечной проходимости, абсцессов, развитие колоректального рака. К сожалению, более чем 50% больных диагноз БК устанавливается уже на этапе ее поздних проявлений.
По данным опроса пациентов с ВЗК в странах Европы, 64% больных нуждались в экстренной медицинской помощи еще до установления диагноза БК или ЯК, а у 18% пациентов прошло более пяти лет от начала появления симптомов до установления диагноза [28].
Данный клинический случай демонстрирует как раз пример поздней диагностики БК (диагноз установлен через два года от начала появления симптомов), когда заболевание приняло уже прогрессирующий характер и произошло развитие осложнений, требующих хирургического вмешательства, – формирование инфильтрата брюшной полости с абсцедированием, сдавление мочеточников. Назначение ГКС и ГИБП у пациентов с наличием абсцессов брюшной полости противопоказано, поэтому принято решение о проведении на первом этапе хирургического лечения и антибактериальной терапии, а через месяц присоединена биологическая терапия в связи с наличием высоких рисков послеоперационного рецидива БК. Это позволило приостановить прогрессивное течение заболевания.
Важность контрольного обследования через шесть месяцев после хирургического лечения у пациентов с БК неоспорима. У исследуемого пациента по результатам КФС удалось своевременно скорректировать терапию – присоединить азатиоприн в дозе 100 мг в сутки, что сдержало на полгода прогрессию заболевания. Однако больной самостоятельно отменил препарат, в результате чего развилось осложнение в виде формирования стриктуры подвздошной кишки с развитием тонкокишечной непроходимости, потребовавшее повторного хирургического лечения.
Благодаря совместному ведению пациента гастроэнтерологами, колопроктологами, урологами, четкой и своевременной маршрутизации была своевременно оказана высокотехнологичная помощь с применением современных хирургических методов лечения и использованием ГИБП, что явилось сдерживающим фактором прогрессии БК.
Часто задаваемые вопросы о ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит)
Такие диагнозы как «язвенный колит», «болезнь Крона» или «воспалительное заболевание кишечника» поначалу пугают и даже шокируют пациентов. Это связано с отсутствием достоверной информации об этих заболеваниях. Как правило, ответы на вопросы о диагнозе заболевшие пытаются найти в интернете, где на них буквально обрушивается шквал отзывов других больных, рекомендаций врачей и прочих данных, которые зачастую противоречат друг другу. Неудивительно, что начитавшись форумов и околонаучных пабликов в социальных сетях, пациент теряется в потоке информации и впадает в отчаяние.
Данная статья посвящена частым вопросам от пациентов с ВЗК. Отвечает один из лучших специалистов в этой области, врач гастроэнтеролог гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТ Андрей Геннадьевич Харитонов.
Болезнь Крона и язвенный колит
Зачатие, беременность, роды, грудное вскармливание
1. Можно ли беременеть с диагнозом «болезнь Крона» или «язвенный колит»?
До сих пор среди врачей и пациентов бытует мнение, что болезнь Крона и язвенный колит ставят крест на полноценной семейной жизни. «Можете забыть о беременности! С болезнью Крона не рожают!» – порой, именно такие «рекомендации» дают растерянным пациенткам.
«Беременеть и рожать можно!» – такое заключение можно сделать, проанализировав обновленный Консенсус Европейского общества по изучению болезни Крона и колита, посвященный беременности при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Консенсус, принятый специалистами 18 стран Европы, подробно описывает основные аспекты, связанные с зачатием, беременностью, родами, грудным вскармливанием.
Однако чтобы беременность протекала максимально комфортно и безопасно, стоит соблюсти несколько важных условий. Прежде всего, зачатие должно произойти во время ремиссии, это снижает риск обострения заболевания. В противном случае велика вероятность рецидива. Причем, в таком состоянии будущая мама может находиться до самых родов, а это плохо скажется и на ребенке. Поэтому важно планировать беременность: обсуждать с лечащим врачом оптимальные сроки зачатия с учетом активности болезни, характера терапии и наличия осложнений.
В ситуации, когда беременность наступила неожиданно, а также в случае заболевания ВЗК в первый раз во время беременности следует незамедлительно обратиться к специалисту.
2. Как влияют болезнь Крона и язвенный колит на способность пациентов к зачатию?
Еще один распространенный миф: мужчины и женщины с ВЗК бесплодны. Однако научно доказано, что способность зачать у пациентов с ВЗК не ниже, чем у здоровых людей. Временное снижение репродуктивной функции наблюдается у женщин после операций (частичного или полного удаления толстой кишки, наложения илеостомы или создания илеоанального анастомоза). У мужчин прием сульфасалазина может быть причиной временного снижения количества и подвижности сперматозоидов, которые восстанавливаются спустя 2 месяца после отмены препарата.
В то же время исследования показали, что многие женщины с болезнью Крона и язвенным колитом добровольно отказываются от материнства. В итоге у пациентов с ВЗК дети рождаются в 2 раза реже, чем у здоровых родителей. Как правило, пациентки боятся передачи генов заболевания своим детям или приема во время беременности лекарств, которые «могут навредить малышу» и т.д. Поэтому очень важно рассказывать женщинам, что они могут иметь детей, а многие их опасения не имеют под собой реальной основы.
3. Какие препараты можно принимать во время беременности и грудного вскармливания?
Многие препараты для лечения ВЗК можно использовать при беременности и грудном вскармливании. Некоторые медикаменты имеют ограничения по дозе, форме и времени их приема. Есть и лекарства, запрещенные к применению беременным и кормящим матерям (например, метотрексат).
При незапланированной беременности нужно срочно проконсультироваться с лечащим врачом по поводу коррекции терапии. В случае планирования беременности эти вопросы обсуждаются со специалистом заранее.
4. Какой вариант родоразрешения (родов) выбрать?
Практически все пациентки с ВЗК, не имеющие акушерских ограничений. Единственным абсолютным противопоказанием для естественных родов является активная болезнь Крона с перианальными поражениями (с наличием свищевых ходов около прямой кишки и в малом тазу) или с тяжелым поражением прямой кишки. В этом случае рекомендовано кесарево сечение. Наличие илеоанального анастомоза рассматривается в качестве относительного противопоказания для естественного родоразрешения, решение вопроса о необходимости кесарева сечения принимается индивидуально.
5. Существуют ли специализированные родильные дома для пациенток с ВЗК?
Специализированные роддомов для женщин с язвенным колитом или болезнью Крона нет. Они и не нужны. Лечащий врач-гастроэнтеролог даст все необходимые рекомендации по терапии, как в предродовой период, так и непосредственно после родов. Это важно, поскольку после родов характер заболевания может измениться. Известно, что в первые дни после родов может начаться обострение язвенного колита.
6. Какова вероятность развития ВЗК у ребенка, если родители страдают болезнью Крона или язвенным колитом?
Многочисленные исследования показывают: дети, чьи родители страдают ВЗК, имеют больший риск развития болезни Крона или язвенного колита. Однако, этот риск значителен только в том случае, когда у обоих родителей такой диагноз. Вероятность развития болезни в течение жизни у такого ребенка увеличивается на 30%.
7. Влияют ли ВЗК на течение беременности и здоровье ребенка?
Около 85% женщин с ВЗК беременность протекает спокойно. При этом частота пороков развития у младенцев не превышает 1% – как у детей здоровых родителей.
Как будет проходить беременность во многом зависит от того, в какой период болезни произошло зачатие. Если беременность наступила во время обострения, то возрастает риск преждевременных родов, выкидышей и рождения малыша с низким весом. При зачатии в период ремиссии или низкой активности заболевания беременность обычно протекает нормально.
Образ жизни
1. Как курение влияет на течение болезни Крона и язвенного колита?
Курение табака является независимым фактором риска развития болезни Крона, а также фактором, утяжеляющим течение заболевания. Это было доказано многочисленными исследованиями. Курение увеличивает вероятность развития осложнений болезни Крона (абсцессы, свищи и стриктуры), перианальных поражений, потребность в операции (риск увеличивает вдвое) и частоту послеоперационных рецидивов заболевания (риск выше в 3-6 раз). Курящие люди с болезнью Крона нуждаются в более агрессивной терапии по сравнению с некурящими пациентам.
Помимо табакокурения, установлены и другие факторы, осложняющие течение болезни, однако курение является единственным, который можно исключить. Изменить генетическую предрасположенность, пол и возраст ни врач, ни пациент не могут, в то время как отказаться от курения вполне реально.
Курение табака при болезни Крона вредно!
Что происходит пациентом после отказа от курения?
Более чем на 50% снижается частота обострений. Сокращается и в целом риск прогрессирования заболевания.
2. Можно ли применять оральные контрацептивы при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)?
Принимать гормональные противозачаточные препараты можно строго по назначению гинеколога. Само по себе применение этих препаратов достоверно не влияет на риск обострения язвенного колита или болезни Крона. Важно помнить, что при обострении, сопровождающемся рвотой и/или диареей, может снижаться эффективность оральных контрацептивов.
3. Насколько вредным является длительное пребывание на солнце?
Пациенты с ВЗК с низкой активностью заболевания и в ремиссии ведут обычный образ жизни, работают и отдыхают. Многие планируют провести отпуск на юге России или в других странах мира, известных своими курортами. Возникает вопрос – насколько вреден загар для пациентов с ВЗК? Само нахождение под открытыми солнечными лучами нельзя назвать вредным. Напротив, кратковременное пребывание на солнце способствует синтезу витамина D, который у больных язвенным колитом и (в большей степени) болезнью Крона часто оказывается ниже нормы.
В то же время известно, что длительное пребывание под прямыми солнечными лучами увеличивает риск обострения заболевания. Поэтому, находясь на пляже, пациент с ВЗК должен использовать солнцезащитный зонт, головной убор и не загорать дочерна.
4. Могут ли пациенты с ВЗК заниматься спортом?
Пациенты в стадии ремиссии ВКЗ чувствуют себя значительно лучше и хотят начать или возобновить занятия спортом. Вполне обоснован вопрос к врачу – можно ли заниматься физическими упражнениями и в каком объеме?
Исследований эффективности и безопасности физических тренировок у пациентов с ВЗК немного. Однако выявлена хорошая переносимость неинтенсивных или умеренных занятий. Особенно полезны тренировки для пациентов с ВЗК, имеющих поражение суставов, остеопороз, низкую массу тела и хронические стрессы. Объем и характер нагрузки может назначить только лечащий врач с учетом диагноза и активности болезни. Следует избегать чрезмерных физических нагрузок, которые могут привести к обострению заболевания.
5. Какие витамины нужно применять при ВЗК?
Недостаток витаминов наблюдается при ВЗК достаточно часто. Это может быть связано с нарушением всасывания в тонкой кишке и снижением потребления питательных веществ с пищей из-за плохого аппетита или боязни приема пищи. Чаще всего встречается дефицит витамина D, В12, фолиевой кислоты, чуть реже – витаминов А, Е, В1 и В2 и т.д.
Недостаток витамина В12 часто развивается на фоне воспаления в терминальном (конечном) отделе подвздошной кишки или удалении этого участка. Данный витамин всасывается только в этом отделе тонкой кишки, и, хотя в печени имеется 2-3-летний запас витамина, со временем возникает его дефицит. Чаще всего это проявляется в нарушении процессов кроветворения – снижается уровень гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов и/или тромбоцитов, а в тяжелых случаях в патологии нервной системы. Терапия заключается во внутривенном или внутримышечном введении витамина В12. При удалении терминального отдела подвздошной кишки такая заместительная терапия витаминами должна проводиться в течение всей жизни с определенными интервалами.
Нехватка витамина D, участвующего в процессах регуляции адаптивного иммунитета, антибактериального ответа, при ВЗК наблюдается очень часто. Согласно различным исследованиям, снижение уровня витамина D в крови пациентов с болезнью Крона наблюдается в 8-100% случаев, с язвенным колитом в 7-64% случаев. Дефицит наиболее выражен зимой и реже встречается в солнечные месяцы. Некоторые исследования показали, что низкий уровень этого витамина при ВЗК связан с воспалением в кишке и большей потребностью в госпитализации и операции.
В основном симптомы витаминодефицита неспецифичны и требуют дополнительного исследования их содержания в крови. Не стоит принимать витамины без контроля врача, поскольку существуют возможность их накопления с развитием гипервитаминозов. Опытный врач гастроэнтеролог даст рекомендации о необходимости обследования и приема витаминных препаратов для коррекции уже развившегося дефицита или его профилактики.
6. Какие обезболивающие/жаропонижающие препараты разрешены при ВЗК?
Пациенты с болезнью Крона помимо головной, зубной и других видов болей могут испытывать неприятные ощущения, связанные с внекишечными поражениями суставов и нуждаются в анальгетиках.
Какие же препараты можно использовать при ВЗК для снятия болей или купирования высокой температуры тела? Большинство медикаментов относящихся к группе нестероидных противовоспалительных не рекомендованы для лечения болей при ВЗК, поскольку они увеличивают вероятность рецидивов и повышают активность заболевания.
Меньший риск обострения язвенного колита и болезни Крона наблюдается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 из группы коксибов (целекоксиб, эторикоксиб и рофекоксиб). Тем не менее, их назначение по любым показаниям нужно согласовать с гастроэнтерологом. Не увеличивает риск обострения ВЗК прием парацетамола, который можно использовать для снижения высокой температуры.
Другие вопросы
1. Влияет ли ВЗК на продолжительность жизни?
Очень важный вопрос, который беспокоит пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона – влияет ли их заболевание на продолжительность жизни? Беспокойство подогревается околонаучными заявлениями на популярных сайтах и форумах о том, что это «смертельные болезни». Тем не менее, статистические исследования из разных стран опровергают это заявление. Если в отношении болезни Крона имеются доказательства незначительного сокращения продолжительности жизни, то при язвенном колите она мало отличается от среднестатистической.
Отдельно рассматривались риски смерти при таких заболеваниях. Результаты неоднозначны. В одних странах эти риски не выше, чем у здоровых людей, в других – немного превышают среднепопуляционные. Например, в Финляндии смертность при ВЗК лишь на 14% превышает среднее значение по стране, а в Австралии эти показатели равны.
Несомненно, эти данные приблизительные и зависят не только от диагноза, но и от тяжести течения болезни, наличия осложнений и характера терапии.
2. ВЗК и онкологические заболевания: каковы риски?
Многие пациенты знают о повышенном риске развития онкологических заболеваний при язвенном колите и болезни Крона, однако эти знания порой поверхностны и не всегда точны.
Действительно, пациенты с ВЗК имеют повышенный риск развития онкопатологии, который зависит от длительности заболевания, протяженности поражения, активности заболевания и проводимой терапии. Для язвенного колита риск рака толстой кишки возрастает на 2% спустя 10 лет, 8% спустя 20 лет и 18% через 30 лет. Наибольший риск развития такого онкозаболевания имеют пациенты с распространенным колитом по сравнению с изолированным вовлечением прямой кишки. Отсутствие ремиссии также увеличивает риски. У пациентов с язвенным колитом, страдающих первичным склерозирующим холангитом, очень высок риск развития опухоли желчных протоков.
Риск рака толстой кишки при болезни Крона значительно ниже, чем при язвенном колите, хотя он и остается более высоким, чем у людей без ВЗК. Однако возрастает вероятность развития онкопатологии тонкой кишки. Поэтому рекомендуется регулярное прохождение ФКС (колоноскопии) — не реже 1 раза в год.
Некоторые препараты, применяемые при лечении ВЗК (азатиоприн, меркаптопурин, антагонисты фактора некроза опухоли альфа), могут повышать риск развития онкологических заболеваний (лимфома, рак кожи), однако этот риск высок при длительном применении данных лекарств или их комбинации, и снижается после прекращения лечения.
Другие медикаменты (например, месалазин), напротив, назначают для профилактики развития рака толстой кишки.
Минимизировать риск развития онкологических сложений при диагнозе «язвенный колит» и «болезнь Крона» может лишь постоянное наблюдение у специалиста.