Внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония

Общая характеристика внебольничной двусторонней полисегментной пневмонии неуточненной этиологии, ее признаки и проявления. Данные о состоянии больной после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Северный государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Миролюбова О.А.

Основное заболевание: внебольничная двусторонняя полисегментная пневмония

Куратор Глебко Екатерина Петровна

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

4. Семейное положение: не замужем

6. Адрес места жительства:

7. Время поступления в клинику:

II. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

1. Субъективные данные

Жалобы на момент поступления: слабость, тошнота через 1-2- часа после приема пищи, обильная рвота повторно 29.08.14 и 30.08.14, рвотные массы со слизью и пищей, принятой накануне, с характерным запахом, снижение аппетита, одышка, больная отмечала повышение температуры до фебрильных цифр, потливость.

Жалобы на момент курации: головокружение, слабость, субфебрильная температура.

2. История развития настоящего заболевания

Заболевание началось в четверг 28.08.14, остро, с такими симптомами как: рвота, тошнота, появление субфебрильной температуры. С развитием заболевания появились симптомы: слабость, одышка, увеличение температуры до фебрильной. Самостоятельное лечение не проводила. Обратилась в стационар в связи с частой рвотой и повышением температуры до фебрильных значений (41°).

3. Перенесенные заболевания

а) детские инфекции: ветрянка

б) инфекции взрослого возраста: дизентерия

в) простудные заболевания: ангина, грипп задолго до настоящего заболевания, с настоящим заболеванием не связывает

г) венерические заболевания: не переносила

д) туберкулезом не болела

е) психическими и нервными расстройствами не страдает

ж) эндокринных, аллергических и обменных заболеваний не имеет

з) травм и хирургических заболеваний не было

Родилась в Архангельске, в нормальной семье, вторым по счету ребенком. Развивалась одновременно со сверстниками, начала учиться в 6 лет с нормальной успеваемостью, получила высшее образование. Инвалидности не имеет. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.

Привычные интоксикации: отрицает

Семейная жизнь: не замужем, детей нет.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Половую жизнь начала в 17 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность: предрасположенность к онкозаболеваниям, так как дед умер от рака 12-перстной кишки.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Перенесла дезентерию. Туберкулез, гепатит, тифы, малярию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела. За последние 2 года за пределы Архангельска и Архангельской обасти не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная, грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Источник

Коронавирусная пневмония. Моя история. Матвей, 45 лет.

О том, как развивалась болезнь, что пришлось пережить и что помогло выздороветь, рассказывает Матвей, 45 лет, проходивший лечение в апреле 2020 года с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, covid+.

Сейчас я дома. Выписался 14 апреля. Провел в больнице 2 недели. Чувствую сейчас замечательно! В последние дни в стационаре температуры не было. Выписан с положительной динамикой по результатам КТ, так говорят врачи. Перестал принимать лекарства еще в больнице.

Когда приехал домой, вызвал врача из поликлиники. Врач послушала легкие, осталась довольна. Сейчас я на самоизоляции.

С ЧЕГО ВСЕ НАЧАЛОСЬ

В тот день по возвращении домой с работы я почувствовал сильный озноб — видимо, поднималась температура. О том, как проявляется коронавирус, я знал. Я тут же сказал обо всем семье, изолировался — условия позволяли, я жил на даче. И до того дня, когда меня госпитализировали, я ни с кем не контактировал, это спасло всю мою семью.

В первую ночь был жуткий озноб, температура небольшая 37,2 о С, но ощущения были — прямо колотило. Ничего не помогало. На след день 37,4 о С с утра, такая температура держалась весь день и следующие трое суток. Я уже понимал, что это не обычное ОРВИ и искал возможность сделать тест на коронавирус — не получилось.

Все это время я был дома, температуру (не слишком высокую) периодически сбивал, но чувствовал себя все хуже и хуже. Когда я понял, что тест на дому седлать не получится, я вызвал скорую помощь. Врач обследовал меня, выписал мне антибиотик и жаропонижающее.

Где-то на 5-6 день у меня появился кашель, боль в грудной клетке при вдохе — не мог глубоко вдохнуть. Температура поднялась до 38,5 о С. Тогда я принял решение сделать КТ самостоятельно, в ближайшей клинике. КТ показала признаки двустороннего поражения легких, характерные для вирусной пневмонии и стало ясно, что надо госпитализироваться.

Приехав в Москву, я вызывал СМП, которая отвезла меня в ГКБ № 52. На руках у меня был результат КТ, поэтому в приемном отделении я провел немного времени. Взяли анализы, провели дообследование, заполнили меддокументацию. Готовое КТ на руках — это очень сокращает пребывание в приемном отделении. Сейчас, насколько я знаю, можно сделать это амбулаторно, в поликлинике. Многие поликлиники принимают пациентов с признаками ОРВИ, проводят КТ, и если видят изменения в легких, тут же госпитализируют.

ГДЕ Я МОГ ЗАРАЗИТЬСЯ

За границей я не был в этом году. Надо отметить, что все мои друзья, которые приезжали из-за границы, носили маски, чтобы не заразить окружающих, понимая, что могут быть источником инфекции, сами того не зная.

Когда стали появляться сведения о том, что люди заболевают этой инфекцией, я понял, что надо принимать личные меры — ограничил контакты, поинтересовался у знакомых — не заболел ли кто. Да, я продолжал ходит в спортзал, пока тот не закрылся, но был уверен, что риск тут небольшой, так как старался соблюдать дистанцию, не пересекался с другими посетителями.

Посещал магазин 2-3 раза. Маску не носил, признаю. Был уверен, что маску нужно носить больным, чтобы не заражать окружающих.

Кстати: Когда я ездил в машине с водителем, я был в маске и он был в маске — до сих пор он не заболел. Важно: если вы подозреваете, что можете быть носителем инфекции, лучше себя от других отгородить. Когда я почувствовал неладное, я тут же изолировался от семьи — никто не заболел ни тогда, ни сейчас. Хорошо, когда есть возможность дистанцироваться — это может спасти жизнь ваших близких. Очень важно соблюдать правила личной гигиены — носить маску в общественных местах, мыть руки тщательно. Это работает, поверьте.

В БОЛЬНИЦЕ

Признаюсь, я думал о том, чтобы лечиться в платном стационаре. Но когда я оказался в 52-й больнице и с первой минуты был окружен заботой замечательных врачей и медсестричек, я понял, что жить здесь вряд ли останусь, но лечиться хочу именно здесь.

Меня разместили в многоместной палате, пациентов в ней было всего двое, я и врач скорой медицинской помощи. Пришел врач, осмотрел нас с соседом, сделал назначения. Температура в тот момент была около 39 о С, мне поставили капельницу, назначили лекарства. Состояние было как у Высоцкого в песне — укололся и забылся.

Заведующая отделением (мы с ней не были тогда знакомы) сказала, что по результатам КТ подозревают у меня коронавирусную инфекцию, попросила не выходить в коридор, не контактировать с другими пациентами. Я понимал, что это важно — мы были максимально изолированы, насколько позволяли условия стационара.

На следующий день, как оказалось, с учетом всех моих данных, мне сообщили о том, что врачи хотят назначить мне метод лечения, который прежде использовался у ревматологических пациентов, но по опыту лечения коронавирусной инфекции в других странах, он может быть эффективен при тяжелых поражениях легких, чтобы остановить процесс. Я должен был дать согласие, и я его дал. Я прекрасно понимал, что на войне все средства хороши, если речь идет о спасении жизни. Состоялся врачебный консилиум, который принял решение о назначении мне этого вида лечения, после чего мне поставили капельницу на полтора часа.

КАК Я ВЫЗДОРАВЛИВАЛ

На следующий день Т 39,9 о С превратилась в 37,4 о С, самочувствие улучшилось значительно. Мои ощущения — в организме шла жесточайшая война, и вдруг она закончилась. До этого дня мне было крайне трудно дышать, облегчение чувствовал только когда пользовался кислородной маской, а тут вдруг сатурация (насыщение крови кислородом) поднялась до 95%.

Дышал кислородом весь следующий день (к слову, каждая койка имеет доступ к кислороду). Внутреннее напряжение постепенно исчезало, я прямо чувствовал, как наступает облегчение. Сатурация достигла 97%. По рекомендации врача дышал кислородом, лежа на животе по 30 мин дважды в день — сатурация достигла 98–99%. Через пару дней температура упала до 36.8 о С, стал значительно лучше чувствовать; мне сделали вторую КТ, через 2 дня третью, и вот как раз по ней и стало видно, что есть положительная динамика. Анализы были нормальные и мне отменили все лекарства.

ТЕПЕРЬ ВСЕ ПОЗАДИ

И вот 14 апреля я был выписан для продолжения лечения в домашних условиях. Продолжаю режим самоизоляции, но сейчас все происходит гораздо спокойнее, менее тревожно — никто из моего окружения не заболел, и я думаю, что не заболеет. Все соблюдали режим самоизоляции, жили на даче, ни с кем не общались.

Я очень благодарен 52-й больнице, очень. Настоящие профессионалы, замечательные врачи. Самоотверженно работают без выходных. Относятся к больным как к родным. Обязательно встречусь с ними со всеми, как только будет возможность, скорее бы кончился карантин.

Пресс-служба тут задала мне вопрос — узнаю ли я потом своих спасителей без масок?

Помните, фильм такой был во времена нашей молодости —«Ты мне, я тебе»? Куравлев был банщиком, известным в узких кругах, парил высокопоставленных особ. Попасть к нему можно было только по великому блату. И вот как-то случайно, в поезде встречает его бывший клиент:
— Иван Сергеевич, ты ли это?
— Что-то не узнаю, повернись-ка спиной. Сыроежкин??
— Он самый!

Так вот когда мы встретимся в мирное время, стоит только заглянуть в их прекрасные глаза, я узнаю их с вероятностью 99,9%, можете быть уверены.

* Авторский текст публикуется с согласия пациента.

Источник

Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести

Приступообразный кашель с отделяемой мокротой светлого цвета. Выраженная одышка при малейшей физической нагрузке и в покое. Слышимые хрипы, приступы удушья, потливость, слабость, подъем температуры тела. Лечение двусторонняя полисегментарной пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Кафедра внутренних болезней

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Ганцева Х.Х.

Преподаватель: Нажипова Э.М.

Клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести

Осложнения: ДН II ст.

Сопутствующие: ХОБЛ, бронхитический тип, средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2ст., риск 3.

Выполнил: студент 3 курса

стоматологического факультета группы Ст-302 А

Паспортная часть

Пол: мужской

Возраст: 50 лет

Домашний адрес: РБ, г. Уфа,

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 31.03.2013 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Поступил в экстренном порядке с жалобами на приступообразный кашель с отделяемой мокротой светлого цвета, выраженную одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, слышимые хрипы, приступы удушья, потливость, озноб, слабость, подъем температуры тела до 39,5 С.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает в течение 10 дней, когда начали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,5). Больной за медицинской помощью не обращался, принимал Парацетамол и Эуфиллин. Улучшения не было, 31.03.2013 г. был госпитализирован в приемное отделение Клиники БГМУ. Со слов, много лет страдает бронхиальной астмой.

ANAMNESIS VITAE

Родился 28.02.1963 г. в г. Уфе, в семье первым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.

Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школу пошел с 6 лет, учился удовлетворительно, окончил 10 класс.

В армии служил. В настоящее время не работае-пенсионер. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, характер пищи смешанный.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ

Материально обеспечен, проживает в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не злоупотреблял.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермогрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.

Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Пальпация

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 1,5 см

на выдохе 1,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах обеих легких.

Аускультация

Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Сфинктер в тонусе, ампула прямой кишки пуста.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Предварительный диагноз установлен на основании:

· Жалобы больного на приступообразный кашель с отделяемой мокротой светлого цвета, выраженную одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, слышимые хрипы, приступы удушья, потливость, озноб, слабость, подъем температуры тела до 39,5 С.

· Анамнеза заболевания: Больным себя считает в течение 10 дней, когда начали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,5). Больной за медицинской помощью не обращался, принимал Парацетамол и Эуфиллин. Улучшения не было, 31.03.2013 г. был госпитализирован в приемное отделение Клиники БГМУ. Со слов, много лет страдает бронхиальной астмой.

· На основании объективных данных (притупление перкуторного звука, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в обеих лёгких и жёсткое дыхание), у больного можно заподозрить наличие внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии.

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: ДН II ст.

Сопутствующие: ХОБЛ, бронхитический тип, средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2ст., риск 3.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты, в том числе на БК и на атипичные клетки.

Инструментальные исследования:

Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 31.03.13 г.

Цвет. показатель- 0,87

Исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела от 31.03.13 г.

Группа крови A(II), Rh (+).

Биохимический анализ крови от 1.04.13 г.

Билирубин 7,8 мкмоль/л

Мочевина 13,6 ммоль/л

Креатинин 113,7 ммоль/л

Анализ мочи от 31.03.13 г.

Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность: мутная Сахар 0

Лейкоциты 7-10 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

Результаты инструментальных исследований:

1. Рентгеноскопия грудной клетки от 31.03.13 г.

Заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония.

Заключение: Заключение: ЧСС-71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Анализируя весь симптомокомплекс у больного, то есть жалобы на момент поступления на приступообразный кашель с отделяемой мокротой светлого цвета, выраженную одышку при малейшей физической нагрузке и в покое, слышимые хрипы, приступы удушья, потливость, озноб, слабость, подъем температуры тела до 39,5 С;

· данные из анамнеза заболевания: Больным себя считает в течение 10 дней, когда начали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,5). Больной за медицинской помощью не обращался, принимал Парацетамол и Эуфиллин. Улучшения не было, 31.03.2013 г. был госпитализирован в приемное отделение Клиники БГМУ. Со слов, много лет страдает бронхиальной астмой;

· данные объективного исследования: притупление перкуторного звука, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в обеих лёгких и жёсткое дыхание;

Клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести.

Осложнения: ДН II ст.

Сопутствующие: ХОБЛ, бронхитический тип, средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь 3 ст., 2ст., риск 3.

кашель пневмония одышка хрип

Дифференциальная диагностика

Пневмонию необходимо дифференцировать от ОРВИ, особенно если они сопровождаются бронхитом, бронхиолитом.

При ОРВИ, так же как и при пневмонии, наблюдаются симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита, расстройство сна и т.д.), однако они максимально выражены лишь в первые дни заболевания. Для ОРВИ характерны катаральные изменения в носоглотке, которые возникают и при пневмонии. Однако в отличие от пневмонии при ОРВИ физикальные и рентгенологические изменения в лёгких отсутствуют.

Бронхит и бронхиолит нередко осложняют ОРВИ, данные заболевания также необходимо дифференцировать с пневмонией.

Пневмонию необходимо так же дифференцировать от наличия инородного тела в дыхательных путях.

Этиология и патогенез

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана цитомегало вирусом, пневмоцистам, патогенными грибами, атипичными микобактериями, а также другими микроорганизмами. ВИЧ-ассоциированные пневмонии бывают обусловленные пневмоцистами, стрептококками, гемофильной палочкой, следует помнить, что один из основных легочных маркеров синдрома приобретенного иммунодефицита является микобактерия туберкулеза.

Аспирационная пневмония часто бывает связана облигатными анаэробами или их ассоциациями с аэробной грамотрицательной микрофлорой, обитающей в ротовой полости глотки. Пневмонию, вызванную анаэробами, особенно часто наблюдают при аспирации большого объема рвотных масс или при содержании в них вирулентной анаэробной микрофлоры. Нарушение кашлевого рефлекса также увеличивает риски пневмонии, равно как нарушение мукоцилиарного клиренса и дисфункции альвеолярных макрофагов. Источником анаэробных возбудителей пневмонии фузобактерия, актиномицета, спирохеты и анаэробные стрептококки считают щели между зубами и деснами и зубной налет.

По возникновению: внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановке), нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).

По течению: острые, затяжные(более 4 недель).

По локализации: в правом легком, левом легком, с поражением обоих легких, доли или сегмента.

По степени тяжести:

· Легкой степени тяжести.

· Средней степени тяжести.

· Тяжелой степени тяжести.

· Крайне тяжелой степени.

Возникновение пневмонии чаще всего обусловлено пневмококком, микоплазмой, гемофильной палочкой, клебсиеллой, стафилококком, вирусом. Каждая из этих инфекций вносит свои особенности в клинику пневмонии и требует дифференцированной терапии.

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, проникают в легкие чаще всего трансбронхиальным путем при вдыхании возбудителя либо путем аспирации содержимого носоглотки. Значительно реже микроорганизмы проникают гематогенным заносом из отдаленного инфекционного очага или распространением инфекции с соседних органов.

Однако, несмотря на постоянную ингаляцию микроорганизмов с воздухом и аспирацию содержимого ротоглотки, воздухоносные пути дистальнее гортани остаются стерильными или же содержат небольшое количество микробной флоры. Это обусловлено функционированием защитных механизмов системы органов дыхания.

Обобщая данные о местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата, можно сгруппировать основные из них следующим образом:

при аспирации какого-либо материала происходит рефлекторное закрытие голосовой щели;

с помощью кашлевого рефлекса удаляются из легких различные инфицированные частицы;

кроме того, эффективное функционирование ресничного эпителия (мукоцилиарный транспорт) позволяет перемещать любые инородные частицы в более крупные бронхи, из которых они удаляются при отхаркивании или глотании;

важным защитным механизмом является трахеобронхиальная секреция антибактериальных веществ(лизоцим, лактоферрин, итерферон)

клеточные механизмы защиты в легких представлены альвеолярными макрофагами и нейтрофилами, фагоцитирующими и транспортирующими ингалируемые частицы, в основном из альвеол;

системы иммунологической защиты бронхолегочного аппарата представлены Ig А, секретируемым слизистой бронхов, Т-лимфоцитами.

Развитие пневмонии обычно связано с условиями, которые ведут к повреждению этих защитных механизмов бронхов. Прорвав защитные механизмы бронхов, возбудитель посредством хемотаксиса достигает эпителиальных клеток, осуществляет адгезию на них и последующую колонизацию, формируя воспалительный процесс. Возбудители, выделяющие экзотоксины, способствуют возникновению реакции, ограничивающей участки воспаления. Аналогичное отграничение наблюдается при распространении воспалительного процесса в бронхах.

Возбудители, которые не выделяют экзотоксина, при попадании непосредственно в альвеолы вызывают выраженный серозный отек, служащий не только прекрасной средой для их размножения, но и посредством распространения в соседние альвеолы через поры Кона, причем этот процесс не ограничивается пределами дольки, сегмента.

Назначаем диету № 10, режим 2.

2. Антибактериальная терапия.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0-2 ml

S. Содержимое флакона растворить в 2 мл лидокаина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки.

Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml

S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml

S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через день.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.

Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml

S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml

S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.

Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции.

Состояние больного удовлетворительное. t=38,5 С. Жалуется на кашель (с отхождением мокроты, мокрота светлого цвета без примесей гноя), одышку при физической нагрузке, на потливость, головокружение, слабость.

Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/80 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, не напряжен, частой 70 ударов в минуту. Аускультативно в правом легком слышно везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижних. Одышки в покое нет. ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

Состояние больного удовлетворительное. t=37,6 С. Жалуется на кашель.

Объективно: Кожа нормального цвета, теплая, влажная, выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частой 75 ударов в минуту. Аускультативно: в правом легком слышно мелкопузырчатые хрипы. Одышки в покое нет. ЧД = 16 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, эластичный, подвижный.

Проводилось лечение: медикоментозное (дезинтоксикационная, обезболивающая, общеукрепляющая, антибиотикотерапия, муколитики). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, перестал беспокоить кашель, перестала выделяться мокрота. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

ПРОГНОЗ

По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.

«Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней» (Минск, 1986г)

А.А. Гребенев «Внутренние болезни » (Москва 2002г)

Г.Г. Ефремушкин «ЭКГ в норме и патологии » (Барнаул 2003)

«Практические навыки по патофизиологии» (Барнаул 1999г)

Лекционный материал по пропедевтике внутренних болезней.

Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. А.В. Кузнецова, Г.Г. Ефремушкин.

Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. «Внутренние болезни» том 1. 2005г.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.

история болезни [18,1 K], добавлен 15.01.2016

Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009

Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [48,1 K], добавлен 12.03.2011

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

Источник