вирусная пневмония история болезни внебольничная

Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого

Исследование жалоб больного при поступлении в больницу. Изучение особенностей функционирования органов и систем организма. Рассмотрение плана обследования и лечения пациента. Обоснование клинического диагноза больного. Характеристика выписного эпикриза.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Кафедра Факультетской Терапии

Диагноз: Внебольничная нижнедолевая пневмония правого легкого, ср. ст. тяжести. ДН I ст.

Дата поступления: 30.06.2013г.

Диагноз направительного учреждения: Правосторонняя пневмония.

Диагноз при поступлении: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

лечение клинический эпикриз

1. Жалобы при поступлении

Жалобы на повышение температуры до 37,4 С, кашель с хорошо отделяемой мокротой, незначительную одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, общую слабость.

Питание нерегулярное, неполноценное. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой. Алкоголь употребляет умеренно, курит в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, язвенная болезнь желудка (со слов пациента). Травм и операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: не отмечает.

4. Status praesens objectives

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 178 см, вес 78 кг. ИМТ = 24. Цвет кожных покровов обычной окраски. Кожные покровы чистые, сухие, тургор кожи нормальный. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний. Язык розовый, правильной формы, обложен белым налетом. Десны гладкие, розовые, нормальной влажности. Подкожная клетчатка развита слабо, толщина складки на животе 1,5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, подключичные, локтевые, подколенные не пальпируются. Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации мышц нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Контрактура пястно-фалангового сустава 5 пальца на обеих руках.

На коже предплечий имеется шрам от ожога. Температура тела 36,7 С.

5. Осмотр по органам и системам

Система органов дыхания:

Нос правильной формы, голос слегка хрипловатый. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные.

Дыхание не затруднено, свободное. Тип дыхания смешанный.

Пальпация грудной клетки: при пальпации симметричных участков грудной клетки болезненности и патологических образований нет, эластичность в норме, голосовое дрожание усиленно в нижних отделах правого легкого.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого.

Топографическая перкуссия легких в вертикальном положении больного:

Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3 см выше середины ключицы. Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Источник

Внебольничная правосторонняя пневмония средней степени тяжести

Анализ анамнеза заболевания. Характеристика объективного осмотра больного, анализ состояния сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной и эндокринной системы. Постановка предварительного диагноза. Описание методов лечения правосторонней пневмонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Петрозаводский государственный университет

Кафедра факультетской терапии, фтизиатрии, инфекционных болезней и эпидемиологии

Академическая история болезни:

пневмония S2-S3 средней степени тяжести

Куратор: студентка группы 72402

Титова Ульяна Михайловна

Сроки курации: 23.11.2015-26.11.2015

Возраст: 29 лет, 29.11.1986 года рождения

Семейное положение: фактический брак, 1 дочь

Домашний адрес: г. Петрозаводск, ул. Пархоменко, 75.

Время поступления в стационар: 20.11.15, 12.00

Профиль отделения: пульмонологический

История настоящего заболевания

пневмония правосторонний анамнез

На момент курации состояние улучшилось, стойкое понижение температуры.

История жизни больного

Петров Н.А. родился и вырос в г. Петрозаводске. Образование среднее, в данный момент не работает. Проживает в частном доме с женой и дочерью. Питание регулярное, трехразовое, соответствует энергетическим затратам. Физическая нагрузка умеренная. Сразу после школы (2004) отслужил в войсках ПВО, в Выборге.

Около 7 месяцев назад перенес ножевое ранение в околопупочную область, был оперирован.

Наследственные заболевания со стороны матери и отца отрицает.

Курит редко, злоупотребляет алкоголем.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.

Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Нормостенического типа сложения, вес 84 кг, рост 170 см. ИМТ = 29,06. Осанка обычная, походка медленная.

В околопупочной и надлобковой областях послеоперационные рубцы, бледно-розового цвета.

Кожа обычной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, без изменений. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное, наиболее отложена в области живота. Отеков нет.

Периферические (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные,

подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) лимфоузлы не увеличены, при пальпации эластичные, безболезненные, слегка подвижны.

Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка 4 см. Правая и левая границы расположены по краям грудины.

Аускультация: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. I тон совпадает с верхушечным толчком, обычной звучности. II тон обычной звучности.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос ритмичное, свободное, отделяемого из носовых ходов нет.

Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Над- и подключичные ямки втянуты; ширина межреберные промежутков умеренная; эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по l. scapularis.

Топографическая перкуссия лёгких:

линия справа слева

l.axillaris anterior VII ребро VII ребро

l.axillaris media VIII ребро IX ребро

l.axillaris posterior IX ребро IX ребро

l. scapularis X межреберье X межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

подвздошная кишка в области правой подвздошной впадины, в виде мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной около 1 см. Червеобразный отросток не прощупывается.

Поперечная часть ободочной кишки. Пальпируется в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра, умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

Край печени ровный, заострён, плотноватый, безболезненный.

Перкуторные границы селезенки:

-верхняя в VII межреберье,

-нижняя в XII межреберье по средней подмышечной линии.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Припухлости, покраснения и отечности поясничной области нет, набухания в надлобковой области отсутствуют. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отсутствует. Мочеиспускание регулярное, без особенностей.

Нервная и эндокринная системы:

1) жалоб: продуктивный кашель, синдром интоксикации (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общевоспалительный синдром (лихорадка, озноб);

2) данных анамнеза: злоупотребление алкоголем;

3) данных объективного осмотра: синдром уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

4) заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар

можно сформулировать предварительный диагноз: внебольничная верхнедолевая пневмония вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Биохимический анализ крови (23.11.2015):

Анализ мокроты (23.11.2015):

Цвет: серая с прожилками крови

Эпителий плоский: единичный

Кристаллы Шарко-Лейдена: отриц.

Спирали Куршмана: отриц.

Эластичные волокна: отриц.

СКТ грудной клетки (25.11.2015):

Справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели. В левом легком без очаговых и инфильтративных изменений. Лёгочный рисунок в остальных отделах без особенностей. Проходимость крупных бронхов не нарушена, калибр не изменен. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Форма и размер средостения без особенностей.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента: интоксикационный синдром (снижение аппетита, однократная рвота, общая слабость, головная и мышечная боль), общеинтоксикационный синдром (жалобы на повышение температуры до 40, озноб).

На основании данных анамнеза: злоупотребление алкоголем, лихорадка, озноб, продуктивный кашель с гнойной мокротой, боль в правом боку при резком вдохе.

Выявленных при осмотре данных: компоненты синдрома уплотнения легочной ткани (ослабленное везикулярное дыхание, усиление голосового дрожания в 3-4 межреберьях по лопаточной линии).

На основании данных обследования: с правой стороны проекционно в S2 вдоль горизонтальной междолевой щели участок снижения прозрачности легочного поля, справа в S3 легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, определяется инфильтрация легочной ткани, прилежащая к междолевой щели.

Заболевание развилось за 48 часов до поступления в стационар.

Можно сделать заключение, что у больного внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Этиология и патогенез

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля)

ВП нетяжелого течения

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение реанимации и интенсивной терапии)

ВП тяжелого течения

S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae

В патогенезе пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие извне. Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно (вместе с вдыхаемым воздухом) и аспирационно (из носо- или ротоглотки). Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следующим после адгезии этапом развития воспаления является колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке биологически активных веществ-цитокинов (интерлейкины 1, 8, 12 и др.).

Под влиянием цитокинов осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в местно-воспалительной реакции. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микро-организмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания.

Важную роль в развитии пневмонии играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состояния; контакт с птицами, грызунами и другими животными; путешествия (поезда, вокзалы, самолеты, гостиницы); охлаждение; формирование замкнутых коллективов.

Кроме инфекции, развитию могут способствовать неблагоприятные факторы внешней и внутренней среды, под влиянием которых происходят снижение общей неспецифической резистентности организма (подавление фагоцитоза, выработка бактериолизинов и пр.) и подавление местных защитных механизмов (нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов и др.).

Лечение и его обоснование

3. Лекарственная терапия:

Пациент относится к третьей группе, препаратами выбора является Амоксиклав, Ампициллин, Бензилпенициллин, Цефуроксин, Цефотаксим, Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно.

S.: Содержимое флакона развести в 20 мл физ. раствора, вводить в\в 3 раза в сутки в течение 3 дней.

R.p.: Tabl. Amoxiclavi 3,75

D.S.: Внутрь 3 раза в сутки в течение 4 дней.

R.p.: Sol. Ambroxoli 0,015

D.S.: Ингаляторно 2 раза в сутки в течение 7 дней.

R.p.: Sol. Rheopolygukin 1000 ml

S. Вводить по 1000 мл внутривенно, капельно со скоростью 60 капель/мин.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Дыхание ослабленное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Носовое дыхание не затруднено.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание ослабленное, побочных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Состояние удовлетворительное, в сознании, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розового цвета. Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены. Дыхание везикулярное, влажные хрипы справа в подлопаточной области. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный.

Петров Н.А., 1986 года рождения, поступил в экстренном порядке 20.11.2015 на 3 день болезни в ГБУЗ БСМП с жалобами на температуру 40, общую слабость, головную боль, резкую боль в правом боку при вдохе и продуктивным кашлем с гнойной мокротой.

В результате обследования, проведенного в клинике (осмотра, лабораторных анализов): Кожа розовая, без пигментаций. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев не гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание не затруднено. Имеется притупление легочного звука справа. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, проводится во все отделы, частота 17 в минуту. Побочных дыхательных шумов нет.

Основной диагноз: внебольничная правосторонняя пневмония S2-S3 вероятно пневмококковой этиологии средней степени тяжести.

Пациент продолжает лечение. Прогноз для выздоровления благоприятный.

1. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни.

2. Лекционный материал.

3. Ройтман Г.Е., А.В. Струтынский «Внутренние болезни» 2007.

4. Электронный ресурс http://meduniver.com/Medical/Therapy/21.html

5. Электронный ресурс http://pulmonolog.com/content/vybor-mesta-lechenie-patsienta-s-vnebolnichnoi-pnevmoniei

6. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Всероссийское научное общество пульмонологов. 2003. 53 с.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Паспортные данные больного и постановка клинического диагноза на основе жалоб и анамнеза жизни пациента. Данные осмотра дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной системы. Этиология и патогенез правосторонней нижнедолевой карнифицирующей пневмонии.

история болезни [27,2 K], добавлен 28.12.2012

Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.

история болезни [41,1 K], добавлен 17.12.2012

Жалобы больного при поступлении и его анамнез. Выделение симптомов и синдромов, этапы обоснования дифференциального, предварительного и клинического диагнозов, лабораторные исследования. Режим питания и план лечения пациента с диагнозом «пневмония».

история болезни [151,2 K], добавлен 23.05.2015

Общая характеристика внебольничной полисегментарной пневмонии средней степени тяжести, ее первейшие признаки и проявления. Данные о состоянии больного после полного обследования, периоды развития заболевания и их характерные черты. Методика лечения.

история болезни [34,2 K], добавлен 30.04.2009

Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

Источник

• ← вирус спида история возникновения
• вирусные пандемии в истории человечества →