Туберкулез кожи что это
Бородавчатый туберкулёз кожи
Бородавчатый туберкулёз кожи – хроническая инфекция кожных покровов, возникающая в результате контакта человека с зараженным патогенами материалом или с пациентами, страдающими открытыми формами туберкулёза. Основным симптомом болезни является образование на тыле рук округлой гранулёмы фиолетового оттенка, имеющей тенденцию к росту, с исходом в плотную крупную папулу, покрытую бородавчатыми разрастаниями. Разрешается такой «туберкулёзный бугорок» рубцеванием. Субъективно самочувствие пациента не нарушается. Бородавчатый туберкулёз кожи диагностируют при помощи постановки туберкулиновых проб. Лечение патогенетическое с использованием противотуберкулёзных средств.
МКБ-10
Общие сведения
Туберкулёз известен со времён Гиппократа. Первое упоминание о кожных проявлениях специфической болезни дыхания у ремесленников датировано 1700 годом (Б. Рамадзини). Открытие палочки Коха в 1882 г. и рентгеновских лучей в 1895 г. оказалось революционным, т. к. дало в руки врачам ключи к диагностике всех проявлений туберкулёзной инфекции, в том числе и бородавчатого туберкулёза кожи. Актуальность изучения определяется неуклонным ростом туберкулёзной инфекции повсеместно, начиная с конца 1990-х годов. Связано это с эпидемией ВИЧ-инфекции, миграционными процессами, развитием резистентности к противотуберкулёзным препаратам.
Причины
Заражение микобактериями Коха чаще всего происходит эндогенно, через реактивацию уже существующих очагов инфекции, когда с током крови, лимфы микобактерии проникают в дерму. Возможно первичное попадание возбудителя на кожу после контакта с заражённым материалом. Не исключена аутоинокуляция, «самопрививка», непреднамеренный перенос возбудителя из первичного очага инфекции на другие участки кожного покрова и слизистых.
Патогенез
Патогенез заболевания не изучен до конца. В норме кожа не восприимчива к микобактерии. Нужны дополнительные причины для развития патогенного процесса: снижение иммунитета, стресс, гиповитаминоз, обменные нарушения, асоциальный образ жизни. На месте входных ворот инфекции образуется папула размером с горошину, увеличиваются лимфатические узлы, развивается туберкулёзный симптомокомплекс. Процесс диссеминирует с образованием туберкулидов – ангиоваскулитов в результате аллергического, иммунного воспаления или заканчивается локальным заживлением дефекта ткани. Всё зависит от того, насколько иммунокомпромиссен пациент.
Симптомы туберкулёза кожи
На развитие инфекции реагируют лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. По периферии «бляшечного острова» возникают свежие первичные элементы, имеющие тенденцию к слиянию. Общее состояние пациентов не нарушено. В очаге не всегда находят микобактерии Коха, но туберкулиновые пробы положительны в 99% случаев. Волосы и ногти никогда не поражаются туберкулёзом, поскольку микобактерия не может жить без воздуха. Гистология специфична: акантоз эпидермиса в сочетании с папилломатозом и туберкулоидной структурой в дерме.
Диагностика
При подозрении на бородавчатый туберкулёз кожи необходима консультация дерматолога и фтизиатра с проведением диагностики в полном объёме. Одним методом исследования ограничиваться нельзя. Первичная диагностика складывается из данных анамнеза, клиники, гистологического исследования, рентгенографии предполагаемого первичного очага поражения. Далее используют бактериоскопию (исследование отделяемого очага или пунктата лимфоузла в мазке под микроскопом). Применяют бактериологическую диагностику (бакпосев отделяемого очага на питательные среды), биологические методы (опыты на животных – абсолютное подтверждение туберкулёза).
Бородавчатый туберкулёз кожи гистологически дифференцируют с обыкновенными бородавками, не имеющими воспалительной составляющей в процессе образования папул; вегетирующей пиодермией, с буллёзными гнойными высыпаниями, возникающими на фоне присоединения вторичной инфекции; спиноцеллюлярным раком, демонстрирующим асимметрию в высыпании первичных элементов при локализации по периметру физиологических отверстий, быстро перерождающихся в язвы; дерматомикозами, туберкулёзной волчанкой, веррукозным красным плоским лишаём. Серологическую дифдиагностику проводят с лейшманиозом и бугорковым сифилидом.
Лечение бородавчатого туберкулёза кожи
В комплексном лечении используют иммуномодуляторы (сок эхинацеи, интерферон альфа, натрия дезоксирибонуклеат), поливитамины, лечебное питание. Для укрепления защитных сил организма рекомендована калорийная диета с высоким содержанием белков (мясо, рыба, орехи), углеводов (фрукты, овощи, мёд), жиров (натуральное сливочное мясо, молочные продукты). Показаны препараты железа, ангио- и гепатопротекторы, улучшающие микроциркуляцию крови. Вне активной фазы бородавчатого туберкулёза кожи применяют физиотерапию: электрофорез с противотуберкулёзными препаратами.
Хирургическое вмешательство используют исключительно по показаниям, удаляя уплотнения и поражённые лимфоузлы, сформировавшиеся в косметические дефекты, ухудшающие качество жизни пациента. Рубцы (до 5 см) убирают после консультации с косметологом и пластическим хирургом при помощи иссечения, методов лазерной косметологии, криотерапии.
Профилактика и прогноз
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Кожный туберкулез
Кожный туберкулез
Введение
Туберкулез – это инфекция, вызываемая микобактериями, чаще всего Mycobacterium tuberculosis. Эта инфекция чаще всего поражает легкие. Когда поражается кожа, это называется кожным туберкулезом. Это редкое заболевание.
История кожного туберкулеза восходит к 1826 году, когда о нем впервые сообщил Лаэннек. Он сообщил о поражениях на руке, вызванных проникновением возбудителя в кожу. Однако возбудитель заболевания был известен только в 1882 году, когда Роберт Кох впервые открыл M. tuberculosis. Позже его выделили из кожного очага пораженного человека (1, 2, 3).
Классификация
Хотя существуют различные системы классификации, наиболее универсально используемая классификация вариантов кожного туберкулеза основана на следующем:
· Экзогенный туберкулез кожи: Туберкулезный шанкр и бородавчатый туберкулез кожи
· Эндогенный туберкулез кожи: Контакт или аутоинокуляция (скрофулодерма, орифициальный туберкулез и некоторые случаи вульгарной волчанки); гематогенная диссеминация (вульгарная волчанка, туберкулезная гумма и острый милиарный туберкулез)
· Туберкулиды: Папулонекротический туберкулез; лишай золотушных
· Кожный туберкулез: Вторичная вакцинация Bacillus Calmette–Guerin (BCG)
Этиология
Инфицирование M. tuberculosis вызывает кожный туберкулез. Это заразное заболевание, которая передается от человека к человеку. Он также может быть вызван Mycobacterium bovis и реже вакциной BCG (4, 5, 6).
Эпидемиология
В отличие от туберкулеза легких, кожный туберкулез встречается редко. Из всех пациентов с внелегочными проявлениями туберкулеза от 1% до 2% страдают кожным туберкулезом. Он более распространен в тех частях мира, где распространена инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или где люди страдают иммунодефицитом по другим причинам.
Патофизиология
Кожная инвазия M. tuberculosis приводит к развитию заболевания. Эта инвазия может быть экзогенной или эндогенной. Эндогенная инвазия обычно обусловлена распространением туберкулеза легких путем гематогенной или лимфогенной диссеминации. Экзогенная инвазия обусловлена прямой инокуляцией бактерий. Это приводит к иммунному каскаду в клетках кожи, который приводит к образованию гранулем, характерных для туберкулеза. Они присутствуют при различных формах клинических поражений.
Гистопатология
Ранние поражения могут проявляться поверхностными изъязвлениями, гиперплазией эпидермиса и плотным дермальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Со временем клетки, участвующие в хроническом воспалении и очаги гранулематозного воспаления замещают нейтрофилы с переменным казеозным некрозом. Кислотоустойчивые бациллы обычно легко обнаруживаются в ранних очагах поражения, но редко встречаются после развития гранулем.
Клиническое и физикальное обследование
В анамнезе больного могут быть определены различные симптомы. У пациента может быть туберкулез легких наряду с кожным туберкулезом и может быть в анамнезе кашель, мокрота, ночная потливость, лихорадка, потеря веса, кровохарканье, боль в груди и усталость, среди прочих, наряду с кожными симптомами. При диссеминированном кожном туберкулезе боль в животе и диарея могут указывать на абдоминальный туберкулез. Головная боль может указывать на туберкулезный менингит. Прямая инокуляция бактерий проявляется только кожными симптомами.
В анамнезе также может быть выявлен иммунодефицит, обусловленный такими основными заболеваниями, как СПИД, неконтролируемый диабет, злокачественные новообразования и терминальная стадия почечной недостаточности ( ESRD ). Другие причины иммунодефицита включают внутривенное употребление наркотиков и иммуносупрессивную терапию.
При осмотре объективные данные могут включать различные виды кожных поражений. Могут быть воспалительные папулы, язвы, узелки, пустулы, веррукозные бляшки или любой другой тип поражения.
Обследование
Кожная проба на туберкулёз ( TST ) включает инокуляцию 0,1 мл жидкости, содержащей очищенное производное белка ( PPD ), в кожу. Местом инъекции является кожа внешней стороны запястья или волярная поверхность предплечья. Тест интерпретируется по прошествии времени от 48 до 72 часов. Измеряется и регистрируется диаметр инфильтрата кожи.
Тест QFT-G является альтернативой кожного теста на туберкулёз (Т S Т). Это анализ крови, который выявляет как активный, так и латентный туберкулез с помощью анализа высвобождения гамма-интерферона.
Биопсия кожи является надежным тестом для диагностики кожного туберкулеза. Биопсия кожи оценивается двумя способами. Сначала готовятся срезы и исследуются под микроскопом для обнаружения кислотоустойчивых бацилл. Далее, ткань культивируют при низкой температуре для выявления роста M. tuberculosis.
Другие тесты, которые могут помочь в диагностике, включают рентгенографию органов грудной клетки и исследование мокроты. Исследование мокроты включает в себя микроскопию кислотоустойчивых бацилл А fB и посев.
Лечение / Ведение больных
Лечение кожного туберкулеза имеет сходства с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.
· Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis
· Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации
Фаза интенсивной терапии длится около 8 недель. После этой фазы пациент больше не является заразным, но ему все еще требуется дополнительное лечение, чтобы добиться излечения инфекции. Фаза продолжения предназначена для уничтожения оставшихся бактерий и длится от 9 до 12 месяцев. Лечение туберкулеза требует от больного строгого соблюдения режима лечения.
Результаты лечения зависят от иммунитета пациента, его общего состояния здоровья, стадии заболевания, типа кожных поражений, комплаентности пациента, продолжительности лечения и наличия любых побочных эффектов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика туберкулеза кожи включает в себя:
Многие различные заболевания могут быть включены в список дифференциальных диагнозов в зависимости от проявлений кожного туберкулеза. Трудно поставить диагноз этого заболевания из-за его сходства со многими другими кожными поражениями.
Прогноз
Прогноз кожного туберкулеза благоприятный у пациентов, не имеющих ослабленного иммунитета. Однако даже активное лечение может оказаться неэффективным у пациентов с ослабленным иммунитетом и множественной лекарственной устойчивостью.
Прочие аспекты
Профилактика
Профилактика кожного туберкулеза включает вакцинацию БЦЖ, обследование, изоляцию и лечение человека, являющегося источником инфекции, а также использование стерилизованных инструментов и других предметов. Поскольку иммунодефицит является основной причиной туберкулеза кожи, следует попытаться избежать его, корректируя диабет и другие заболевания. В тех случаях, когда лекарственная терапия является причиной иммунодефицита, показано предварительное тестирование и лечение латентного туберкулеза антибиотиками.
Соблюдение рекомендаций
Соблюдение рекомендаций по лечению крайне важно, когда речь заходит о лечении туберкулеза. У пациента, который не выполняет рекомендаций, может развиться лекарственная устойчивость. Может потребоваться несколько методов лечения, и у таких пациентов рекомендуется лечение непосредственным контролем ( DOT ).
Улучшение работы медицинского персонала
Диагноз кожный туберкулеза может быть поставлен специалистом в данной области. Поскольку имеются особенности диагностики и лечения кожных заболеваний, пациент должен быть направлен на консультацию инфекциониста, дерматолога или терапевта. Лечение кожного туберкулеза сходно с лечением системного туберкулеза. Оно также включает в себя лечение несколькими препаратами. Наиболее часто используются изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Лечение состоит из 2 этапов.
· Интенсивная фаза, которая включает в себя быстрое снижение количества M. tuberculosis
· Фаза продолжения, которая также называется фазой стерилизации
Результаты лечения зависят от иммунитета пациента, его общего состояния здоровья, стадии заболевания, типа кожных поражений, комплаентности пациента, продолжительности лечения и наличия любых побочных эффектов.
Туберкулез кожи
Туберкулез кожи – тяжелое инфекционное заболевание, имеющее длительное течение с частыми рецидивами, обусловленное заселением кожи и подкожной клетчатки микобактериями туберкулеза. Симптомы этого состояния крайне разнообразны, по этой причине некоторые исследователи считают, что микобактерии являются причиной целой группы дерматологических патологий. Диагностика включает в себя дерматологический осмотр, определение наличия антител к возбудителю туберкулеза в крови, исследование отделяемого кожных поражений. Лечение проводится традиционными противотуберкулезными препаратами, а также поддерживающими и иммуностимулирующими средствами.
МКБ-10
Общие сведения
Туберкулез кожи – крайне разноплановая по своим проявлениям, течению и прогнозу патология, вызванная микобактериями, которые проникают в кожу из внешней среды или уже существующих очагов в других органах. Различные формы туберкулеза (легких, костей, кожи) знакомы человеку с древнейших времен. Однако о причинах этого заболевания было известно мало, пока в 1882 году Роберт Кох не открыл микобактерии туберкулеза, а потом и выделил из них белок туберкулин, использующийся для диагностики этой патологии и поныне. Вскоре после работ Р. Коха начался взрывоподобный прогресс в вопросах изучения туберкулеза, его диагностики и лечения.
Туберкулез кожи в меньшей степени, чем легочная форма заболевания, является социальной проблемой современности. Хотя в ряде стран отмечается медленный рост распространенности этой патологии. Основная проблема заключается еще и в том, что далеко не каждый врач-дерматолог может своевременно и правильно диагностировать туберкулез кожи. Этому способствует медленное развитие проявлений и их значительная вариабельность – большинству больных диагноз ставится не ранее, чем через 4-5 лет после начала заболевания. Поздняя диагностика накладывает свой отпечаток и на лечение, которое становится длительным, сложным и имеет спорные и изменчивые результаты.
Причины
Попадать в ткани кожи микобактерии могут многими путями, все они делятся на эндогенный и экзогенный способы заражения. Для развития туберкулеза кожи эндогенного характера необходимо наличие инфекционного процесса в других органах – легких, костях, кишечнике. В этом случае возбудитель может гемато- или лимфогенным путем проникать в кожу и вызывать заболевание. При экзогенном способе заражения микобактерии попадают на кожу из внешней среды – такой путь считается намного более редким. В основном, от экзогенного туберкулеза кожи страдают мясники, ветеринары, иногда – врачи-фтизиатры.
Патогенез
После попадания микобактерий в ткани кожи начинается их размножение с развитием характерного гранулематозного воспаления. Глубина расположения очагов, их размер, количество, локализация при туберкулезе кожи очень сильно варьируют при различных формах заболевания. В некоторых случаях основную роль в патогенезе заболевания играет аллергический компонент, в таком случае говорят о наличии гиперергического туберкулеза кожи. Как правило, подобная форма отличается обилием неспецифических проявлений, характерных для аллергических и аутоиммунных васкулитов. Аллергический компонент в большей или меньшей степени выражен почти в трети всех случаев туберкулеза кожи.
Симптомы туберкулеза кожи
Существует множество клинических форм туберкулеза кожи, которые очень сильно различаются между собой. Это дает повод некоторым специалистам утверждать, что микобактерии вызывают не одну патологию разных типов, а несколько различных заболеваний. Такое множество форм дополнительно затрудняет диагностику данного состояния.
Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) – наиболее часто встречается у детей, имеет экзогенную природу заражения. Характеризуется развитием на коже папулы красновато-коричневого цвета примерно через 3-5 недель после попадания возбудителя в ткани. Со временем папула изъязвляется, однако остается такой же безболезненной. После формирования поверхностной язвы возникает регионарный лимфаденит, сохраняющийся примерно на протяжении месяца. Затем наступает этап разрешения и заживления, однако возможны и осложнения в виде диссеминированного туберкулеза кожи или вторичной инфекции.
Острый милиарный туберкулез кожи – такая форма имеет эндогенную природу и возникает преимущественно у больных с тяжелыми формами диссеминированного туберкулеза, при которых возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Симптомы такого поражения – развитие на туловище и конечностях симметричных высыпаний в виде мелких красновато-бурых узелков, везикул, папул.
Туберкулезная волчанка – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Этот тип поражения характеризуется развитием нескольких бугорков (люпом) диаметром 2-3 миллиметра, они располагаются в дерме и покрыты (при отсутствии изъязвлений) эпидермисом. Излюбленная локализация образований – лицо, кожа ушных раковин, шеи, но иногда может поражаться и туловище, а также слизистые оболочки рта и носа. Люпомы безболезненны, имеют мягкую консистенцию, при надавливании предметным стеклом приобретают желтую окраску. Со временем они могут разрешаться, оставляя после себя рубцовую ткань или же стать причиной длительно незаживающих язв. Такой тип туберкулеза кожи имеет длительное рецидивирующее течение с обострениями в холодное время года, в некоторых случаях люпомы могут срастаться между собой, формируя плоские поражения.
Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – эта форма относится к эндогенным типам заболевания и в основном поражает детей, имеющих туберкулезное поражение лимфатических узлов. Кожа в проекции пораженных узлов (в основном это шея, нижняя челюсть, подмышки) приобретает сначала синюшный оттенок, затем на ее поверхности формируется несколько язв с обилием некротизированной ткани. Как правило, язвы безболезненны, но после своего заживления они оставляют выраженные шрамы.
Бородавчатый туберкулез кожи – является экзогенной формой патологии, в основном им страдают мясники, патологоанатомы, ветеринары и другие лица, которые имеют контакт с зараженным материалом. Практически всегда поражается кожа рук, кистей и пальцев. Начинается заболевание с формирования мелких высыпаний, окруженных воспалительной каймой. Вскоре после этого они начинают разрастаться и сливаться между собой, формируя один крупный очаг поражения. Заболевание может длиться на протяжении многих месяцев, при разрешении очага образуются заметные рубцы и шрамы.
Милиарно-язвенный туберкулез кожи – это довольно редкая форма патологии, которая возникает у сильно ослабленных больных на фоне туберкулезного поражения легких, почек или кишечника. При этом заражение кожи происходит при попадании на нее биологических жидкостей (мочи, слюны, мокроты), содержащих большое количество микобактерий. По этой причине в основном поражаются участки кожных покровов, окружающих рот, анальное отверстие, половые органы. Сначала развиваются мелкие бугорки красного цвета, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и формируя сплошные очаги поражения.
Папулонекротический туберкулез кожи – форма заболевания, характеризующаяся сильно развитым аллергическим компонентом и васкулитом, в основном поражает подростков. Его проявлениями являются развитие эритемы на разгибательных поверхностях кожи конечностей и ягодицах, после чего, в центре покраснения появляется небольшая язвочка. После ее разрешения остается четкий рубец с ровными краями.
Уплотненный туберкулез кожи (эритема Базена) – так же, как и в предыдущем случае, в патогенезе заболевания значительную роль играют аллергические процессы и гиподермальный васкулит. В основном поражает молодых девушек, развивается на коже голеней. Имеет вид нескольких глубоко расположенных узлов плотной консистенции, диаметром 1-5 сантиметров. Иногда они могут изъязвляться, кроме того, нередко узлы становятся причиной регионарного лимфаденита.
Во фтизиатрии существует также еще множество более редких форм туберкулеза кожи – индуративная, лихеноидная и ряд других. Но подавляющее большинство из них является осложнением туберкулезного поражения внутренних органов.
Диагностика
В современной дерматологии диагностика туберкулеза кожи представляет собой значительную проблему по причине большого количества форм заболевания и, как следствие, разнообразия симптомов. Для выявления данной патологии используют дерматологический осмотр, определение антител к туберкулезу в крови и наличия микобактерий в очагах поражения кожи. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, характер высыпаний, длительность их развития и другие факторы. Однако даже присутствие подозрительных образований на кожных покровах не дает полной уверенности в наличии туберкулеза кожи.
Определение титра антител к бактериям туберкулеза является быстрым и эффективным методом диагностики, однако в ряде случаев и он может давать ошибочные результаты. Например, ложноположительные результаты может дать недавняя вакцинация БЦЖ, а ложноотрицательные часто бывают у ослабленных больных или же лиц, которые имеют экзогенные формы туберкулеза кожи. Намного более надежным методом является определение наличия микобактерий в отделяемом язв или пунктате из папул или бугорков. Сегодня для этого используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет за считанные часы выявить даже мельчайшие количества ДНК возбудителя в исследуемом материале. Также информативны тесты in vitro на туберкулез.
Лечение туберкулеза кожи
Терапия туберкулеза кожи включает в себя все стандартные мероприятия и препараты, которые используются при иных формах туберкулезного поражения. В первую очередь, это противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, ПАСК, канамицин), дозировка которых рассчитывается врачом индивидуально. Для уменьшения побочных эффектов от их применения дополнительно назначают препараты кальция, витамины группы В, витамин Е и другие поддерживающие препараты. Учитывая тот факт, что в развитии туберкулеза кожи немаловажную роль играет снижение активности иммунитета, целесообразно назначение иммуностимулирующих средств.
Для лечения туберкулеза кожи используют также физиотерапевтические мероприятия. Особенно полезно применение ультрафиолетового облучения кожи, которое значительно ускоряет выздоровление больного и снижает вероятность осложнений. Среди других методов физиотерапии при туберкулезе кожи часто применяют электрофорез. Важно в целом усиливать сопротивляемость организма инфекции, что достигается правильным ил лечебным питанием, улучшением условий жизни, избавлением от вредных привычек.
Прогноз и профилактика
При наличии туберкулеза кожи экзогенного происхождения прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. Рецидивы могут наблюдаться только при нарушении плана лечения или же (в редких случаях) заражении лекарственно-устойчивой формой микобактерии. При эндогенных формах заболевания прогноз во многом зависит от характера поражения внутренних органов, состояния иммунитета, возраста и ряда других показателей.
Профилактика туберкулеза кожи среди лиц, имеющих риск контакта с зараженными материалами, сводится к выполнению правил техники безопасности (использование перчаток, очков, масок). Если имеется туберкулезное поражение легких или других внутренних органов, то лучшей профилактикой поражения кожи будет разумная терапия основного заболевания.