Трубка у носа для чего
Трубка у носа для чего
Интратрахеальная трубка вводится через нос или через рот. В том и другом случае она может быть введена до начала наркоза под местной анестезией или уже во время наркоза. Под местной анестезией эта процедура производится следующим образом: слизистую носа, корня языка, носоглотки, надгортанника и голосовых связок смазывают 2—3 раза 3—5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина.
После этого специальным шприцем с длинным загнутым наконечником или через тонкий катетер, введенный через нос в трахею, в бронхиальное дерево впрыскивают 3—5 мл 3% раствора кокаина. Через 2—3 минуты в нижний носовой ход вводят трубку из плотной резины диаметром 10—14 мм на глубину 24—25 см от наружного отверстия носового хода. Так как бифуркация трахеи находится приблизительно на расстоянии 26 см от передних зубов или носового входа, трубка будет располагаться как раз над бифуркацией. Более поверхностное введение может привести к выскальзыванию трубки из трахеи, а более глубокое — к поступлению наркоза в какой-либо один бронх.
В тех случаях, когда узкий носовой ход не позволяет провести интратрахеальную трубку через нос, ее необходимо ввести через рот. Для этого или пользуются ларингоскопом, или же направляют трубку с помощью пальца, введенного в рот.
Введение интратрахеальной трубки под местной анестезией мы испытали несколько раз. Позднее мы перешли на введение ее уже под наркозом. Этот способ имеет то преимущество перед местным обезболиванием, что избавляет больного от дополнительной интоксикации кокаином, который в некоторых случаях дает осложнения, иногда с летальным исходом.
Кроме того, он избавляет больного от неприятных ощущений. Наконец, он сокращает время пребывания трубки в трахее.
Б. Э. Линберг применял для наркоза обычную маску Омбредана. Введя интратрахеальную трубку под местной анестезией, он укладывал больного на живот и давал наркоз, положив маску на интратрахеальную трубку. Положением больного на животе он обеспечивал беспрепятственное вытекание бронхиального секрета и, кроме того, время от времени производил отсасывание слизи из трахеи, вводя катетер от аспиратора в интратрахеальную трубку. Описанная методика Б. Э. Линберга заслуживает внимания.
Способ дачи наркоза через интратрахеальную трубку аппаратом, которым можно не только повысить концентрацию наркотического вещества или кислорода, смотря по надобности, но и дать повышенное давление, имеет несомненные преимущества перед обычной техникой наркоза.
Одним из них является возможность регулировать количество и концентрацию кислорода во вдыхаемом больным воздухе. Это имеет значение именно при операциях на грудной клетке, где из-за полного одностороннего открытого пневмоторакса больной дышит только одним легким, к тому же находящимся в неблагоприятных условиях.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Трахеостомические трубки. Назначение, виды и особенности
Трахеостомические трубки. Назначение, виды и особенности. Правила ухода и применения трахеостомических трубок. Лучшие мировые производители и модели. Трахеостомические трубки PORTEX (Великобритания) и KAN (Польша)
Трахеостомическая трубка представляет собой медицинское изделие, которое помещается в искусственно созданное отверстие гортани (трахеостому). Это эластичная полая канюля с анатомическим изгибом и закругленным концом. Имеет надуваемую воздухом манжету для герметизации и гибкий фланец с лентами для крепления. Формирование трахеостомы относится к медицинскому вмешательству, на проведение которого нужны не только рекомендации врача, но и согласие пациента. Однако при таких заболеваниях, как стеноз или рак гортани с ее удалением (ларингэктомия), создание трахеостомы и установка трубки становятся единственной возможностью обеспечить приток воздуха для дыхания. Канюля вставляется в полученное отверстие, не позволяя ему срастаться и уменьшаться в диаметре.
Необходимость установки трахеостомических трубок
Установка трубки после операции на гортани может быть как временной, так и постоянной мерой. В первом случае отверстие формируется на 3-4 недели, а трахея не подшивается к коже шеи. Трубка обеспечивает дыхание пациента, нарушенное вследствие болезни или проведенной операции. Например, при остром стенозе верхних дыхательных путей, аспирационном синдроме, продленной ИВЛ, выраженной дыхательной недостаточности. Устанавливается трахеостомическая трубка только на время терапии или реабилитации после операции. Затем изымается, и пациент начинает дышать самостоятельно через нос или рот.
Необходимость установки трахеостомических трубок на постоянной основе возникает после рака горла и полного удаления гортани (ларингэктомии). В этом случае стенка трахеи подшивается к коже поверхности шеи. Ношение трахеостомической трубки становится пожизненным, так как это необходимо для поступления воздуха в дыхательные пути. Для трахеостомы важно грамотно определить и уровень рассечения трахеи. Взрослым обычно проводится на верхнем уровне (выше перешейка щитовидной железы) или на среднем (через перешеек или с его пересечением). При необходимости установки трахеостомической трубки нужно правильно выбрать ее материал и размер, а также соблюдать правила ношения и ухода.
Особенности применения трахеостомических трубок
При дыхании через трахеостому гортань и полость носа не участвуют в этом физиологическом процессе. Соответственно, воздух не успевает согреться, увлажниться и очиститься от пыли и болезнетворных микроорганизмов. Напрямую попадает в трахею и легкие, что повышает риск развития заболеваний дыхательных путей. Особенности применения трахеостомических трубок заключаются и в том, что нужно создать условия для комфортного и безопасного дыхания. Сухость раздражает дыхательные пути, поэтому рекомендуется увлажнять воздух в квартире или использовать влажный фартук для прикрывания трахеостомы. Холодный воздух, поступающий прямо в легкие, не менее опасен. Можно прикрывать трахеостому теплым шарфом и не дышать глубоко на морозе. Для защиты от пыли и аллергенов используется фильтр, задерживающий их снаружи во время вдоха. Во время приятия душа нужно следить, чтобы вода не попала в трахею. Для этого также существуют специальные приспособления.
Правила ухода за трахеостомическими трубками
Своевременные меры по очистке трубки позволяют предотвратить воспаление окружающих тканей, инфицирование дыхательных путей и появление грибков. По общепринятой рекомендации, очищать канюлю следует не реже чем 1 раз в день. Можно использовать обычные моющие средства и проточную воду. Если очистка внутренней трубки затруднена, то нужно сначала замочить ее в растворе 3% перекиси водорода на 15 минут. После этого промыть водой и обработать щеткой. Наружную трубку можно смазывать тонким слоем специальной мази. Уход за трахеостомической трубкой включает в себя и соблюдение других гигиенических требований. Так, ленту для фиксации трахеостомы можно менять раз в неделю, а тканевую повязку вокруг канала – ежедневно. При смене тканевой прокладки нужно обрабатывать кожу вокруг трахеостомы марлевым тампоном, смоченным в физрастворе.
Материалы трахеостомических трубок
К материалу для канюль предъявляются особые требования. Необходима комбинация прочности и гибкости, чтобы сохранить целостность изделия, но снизить травматичность при установке и использовании. Важны также гипоаллергенность во избежание осложнений и практичность для легкого ухода за трахеостомическими трубками. Для их изготовления используют металл, пластмассу, силикон и термопластик. Металлические изделия из стали или серебра встречаются редко и почти не используются. Пластмассовые недорогие, но выбирать их не рекомендуется. Они упираются жестким концом в стенку трахеи и часто повреждают ее.
Довольно популярны трахеостомические трубки из силикона, так как сочетают в себе оптимальную стоимость и хорошие эксплуатационные характеристики. Но лучшим материалом считается термочувствительный ПВХ. Обладая достаточным запасом начальной жесткости, подстраивается под индивидуальные особенности верхних дыхательных путей пациента. Канюля меняет свою форму и снижает травматичность до минимума. Из качественного термочувствительного ПВХ производятся трахеостомические трубки Portex и KAN. Имеют правильный анатомический изгиб и подходят для постоянного пожизненного ношения.
Модели трахеостомических трубок
● Одинарные или двойные
Отличаются изделия по количеству канюль.Одинарные состоят только из одной трубки. Самые простые и недорогие, но довольно травматичные и некомфортные. Двойные имеют наружную и внутреннюю (сменную) трубку. Для установки внутреннего вкладыша в просвет имеется фиксатор. Уход за трахеостомической трубкой заметно упрощается за счет возможности изъять вкладыш и очистить (заменить) его. Хотя за счет утолщения стенок общий диаметр сужается. Современные трахеостомические трубки имеют и универсальный переходник – коннектор 15 мм. Позволяет подсоединять вспомогательные устройства (голосовые клапаны, аппарат ИВЛ).
● Стандартные или удлиненные
Трахеостомические трубки бывают стандартной или увеличенной длины. Первый тип вводится на фиксированную глубину и используется при отсутствии иных патологий в области установки. Для пациентов со стенозом трахеи и другими заболеваниями требуется введение на увеличенную глубину, для чего используются канюли удлиненные. Отдельные модели имеют подвижный фланец и позволяют индивидуально регулировать длину. Фланец смещается по длине и фиксируется в нужном положении. При выборе диаметра канюли от производителей из Европы нужно учесть некоторые отличия. Например, размер трубки KAN польской фирмы Sumi указан для внутренней сменной канюли! А если покупать трахеостомические трубки Portex, то размер будет указан для диаметра наружной (основной) трубки, куда вставляется сменная.
● С манжетой или без нее
Безманжетные трубки выполнены как цельное изделие и предназначены для постоянного использования. Подходят для пациентов с хроническим стенозом гортани и другими заболеваниями, при которых сохранена функция дыхания. Доступ воздуха в легкие идет в обход верхних дыхательных путей. Манжета представляет собой надуваемый мешочек с воздухом. Tрахеостомические трубки с одной манжетой предотвращают попадание крови в нижние дыхательные пути после операции, а также слизи и пищи при нарушении глотания. Давление в мешочке нужно контролировать, периодически сдувая и надувая его снова. Избежать этого позволяют трахеостомические трубки с двумя манжетами. Они поочередно заполняются воздухом, меняя участок давления на стенку трахеи и снижая риск развития пролежней.
● С фонационным окном или без него
Трахеостомические трубки без окон (отверстий) на верхнем изгибе называются нефенестрированными. Применяются при необходимости подключения аппарата ИВЛ. Фенестрированные трубки с фонационным окном подходят для пациентов, у которых частично сохранился просвет дыхательных путей выше трахеостомы. Позволяют подавать воздух к голосовым связкам. Если они не были удалены и в целом сохранили свои функции, то пациент сможет говорить на выдохе. Трубки обеспечивают более естественное дыхание и быстрое заживление раны в области хирургического вмешательства при закрытом отверстии трахеостомы. Однако для проведения ИВЛ фенестрированные канюли не предназначены!
Производители трахеостомических трубок
На рынке медицинских изделий для пациентов после ларингэктомии присутствуют несколько ведущих производителей. Самая крупная компания из США – Medtronic, которая сейчас владеет не менее именитой фирмой Covidien с ее подразделением Shiley. Хорошо известны производители трахеостомических трубок из Европы. В частности, немецкие фирмы Helm Medical GmbH или Rusch (часть международной корпорации Teleflex). На российском рынке стабильным спросом пользуются трубки английской компании Smiths Medical (Portex) и польского производителя Sumi (KAN). Занимаясь продажей трахеостомических трубок, компания Хронос рекомендует эту продукцию как качественную, проверенную и надежную. Предлагаются модели разных видов и типоразмеров, реализуемые по сниженным ценам.
● Трахеостомические трубки Portex (Великобритания)
Фирма Smiths Medical – один из ведущих европейских производителей медицинских товаров. Имеет 80-летний опыт работы и сеть филиалов на всех континентах. Выпускает воздуховоды, катетеры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки со вспомогательными аксессуарами.
– Основу обновленного модельного ряда составляют трубки Portex Blue Line Ultra, разработанные для комфортной эксплуатации и профилактики осложнений. Задан оптимальный анатомический угол изгиба трубки – 105°. Благодаря этому канюля располагается параллельно просвету трахеи, не сдавливая слизистую. Механизм фиксации простой и надежный. Внутренняя канюля легко извлекается без удаления наружной трубки.
– Изготавливаются из нетоксичного силиконизированного термопластичного ПВХ. Материал способен менять свою форму от температуры тела и адаптироваться к анатомическим особенностям пациента, повторяя контуры его дыхательных путей. Так уменьшается давление на окружающие ткани. А силиконовое покрытие придает поверхности гладкость, упрощая скольжение канюли и создавая биологически инертный барьер между ней и слизистой трахеи.
– Деликатная инновационная манжета «Софт Сеал» (Soft-Seal) – одно из главных достоинств трахеостомических трубок Portex. Это тонкостенная манжета низкого давления с большим объемом. Выполнена из более мягкого материала, резистентного к закиси азота. При раздувании плотно прилегает и создает герметичный барьер в просвете трахеи. При этом обеспечивается меньшая площадь контакта со слизистой, что предотвращает травматизм.
● Трахеостомические трубки KAN (Польша)
Компания Sumi занимается изготовлением медицинских изделий разного назначения уже более 30-ти лет. Самой известной линейкой являются трахеостомические трубки KAN для пациентов после рака гортани. Поставляются медицинским учреждениям в несколько десятков стран.
– Модельный ряд включает в себя трубки без манжеты и с манжетой. Могут использоваться как для временного, так и для пожизненного ношения. Применяются в послеоперационный и реабилитационный период пациентов после рака горла и других заболеваний. Цены на трахеостомические трубки KAN ниже, чем на продукцию других европейских брендов.
– Трубки двойные, со сменной канюлей. Производятся из термопластичного ПВХ, способного менять свою форму и приспосабливаться к анатомическим особенностям пациентов. Выпускаются как нефенестрированные, так и фенестрированные канюли. Предусмотрен универсальный 15-миллиметровый коннектор для подсоединения вспомогательных устройств.
– Трахеостомические трубки KAN имеют байонетное соединение и мягкие крылья фланца, что упрощает их установку и фиксацию. Комплектуются тонкостенной манжетой низкого давления цилиндрической формы. Поставляется трубка с обтуратором, имеющим канал для гибкого проводника. В комплект входят внутренние канюли и фиксирующая лента на липучке.
ООО Хронос предлагает широкий ассортимент трахеостомических трубок Portex и KAN с набором аксессуаров. Для удобства российских покупателей в характеристиках моделей приведены как внешние, так и внутренние диаметры трубок. Продажа осуществляется по ценам, выгодным и частным лицам, и медицинским учреждениям для закупки трахеостомических трубок оптом. Цена действительна только для интернет-магазина Хронос! В розничных магазинах стоимость продукции этих производителей трахеостомических трубок выше. Предлагаем оформить заказ на нашем сайте с доставкой во все регионы России.
Интубируем «через нос»
Применение назотрахеальной интубации на догоспитальном этапе. Показания, методика, преимущества/ недостатки и др.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ,
Научно-практический центр экстренной медицинской помощи,
г. Москва
Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и их защита от аспирации желудочного содержимого являются одними из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов в критическом состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач признан метод интубации трахеи, причем традиционно в практике скорой помощи проводится оротрахеальная интубация с использованием прямой ларингоскопии.
Хотя показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе известны (табл.1) и подобные ургентные состояния встречаются нередко, частота применения данной манипуляции в практике отечественной скорой помощи остается неоправданно низкой. Во многих случаях это связано с недостаточными практическими навыками у персонала, а иногда и с отсутствием готовности ларингоскопа к работе.
Наряду с более распространенной оротрахеальной интубацией существует незаслуженно забытая методика назотрахеальной интубации. Впервые термин «интубация через нос вслепую» ввели Rowbotham и Magill, применившие эту методику во время первой мировой войны [1]. До 40-х годов прошлого века назотрахеальная интубация широко и успешно применялась в анестезиологической практике, но затем постепенно была вытеснена интубацией через рот в условиях прямой ларингоскопии. Это привело к недостаточной известности назотрахеальной интубации среди врачей скорой помощи и, как следствие, искаженному представлению о чрезвычайной сложности этой методики.
Мы считаем, что на догоспитальном этапе выполнение интубации через нос «вслепую» у пациентов с сохраненным спонтанным дыханием имеет ряд несомненных преимуществ, а именно:
Следует отметить противопоказания к назотрахеальной интубации. Это травма носа с повреждением костных структур и перелом основания черепа с ликвореей. Трудность, а иногда и невозможность, проведения интубационной трубки в носоглотку может быть обусловлена врожденными и приобретенными анатомическими аномалиями носовых ходов.
Методика назотрахеальной интубации «вслепую» заключается в следующем:
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы сосудосуживающими препаратами (адреналин), учитывая обильное кровоснабжение слизистой носа и легкость ее травматизации.
Больной находится на спине с согнутой шеей и приведенным к груди подбородком. При подозрении на нестабильность шейного отдела позвоночника альтернативой сгибания шеи может быть выполнение приема Селлика (надавливание на перстневидный хрящ).
Необходимо использовать обильно смазанную интубационную трубку на один размер меньше возрастной нормы (у мужчин № 8-9, у женщин № 7-8). Для облегчения попадания в глотку она вводится в носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Другой носовой ход и рот закрывают и трубку продвигают по средней линии, ориентируясь на усиление дыхательных шумов из нее. На фазе вдоха пациента трубку проводят за голосовые связки.
Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.
После выполнения манипуляции надо убедиться в правильности положения трубки в трахее. Критериями этого являются отчетливые дыхательные шумы из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации.
У взрослых трубка вводится на 25-30 см. от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи составляет в среднем у мужчин и женщин соответственно 32 и 27 см.). После раздувания манжеты трубка надежно фиксируется.
По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составила 93 %, хотя чуть более чем в половине случаев потребовались повторные попытки [2]. Хотим заметить, что при сохраненном дыхании у больных повторные попытки интубации не являются катастрофичными.
На базе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ и учебного отдела НПЦ экстренной медицинской помощи г. Москвы регулярно проводятся циклы повышения квалификации для врачей и фельдшеров скорой помощи. В программу включено обязательное освоение методик интубации трахеи, в том числе и назотрахеальной без использования ларингоскопии.
В теоретическую часть обучения включены разбор показаний и противопоказаний к назотрахеальной интубации, описание анатомических структур воздухоносных путей, изложение методики манипуляции. С этой целью используются наглядные пособия и видеоматериалы с обязательным комментарием преподавателя.
В практической части обучения сначала проводится поэтапная демонстрация методики на специальном манекене с последующим освоением ее курсантами под контролем преподавателя и самостоятельно, путем многократной тренировки на протяжении всего цикла обучения.
В учебном процессе мы используем тренажеры для интубации различных фирм, в частности, манекен Laerdal ® Airway Management Trainer (Норвегия). Он представляет собой муляж головы и шеи взрослого человека в натуральную величину. Анатомия его наружных и внутренних структур приближена к реальной. Функциональные возможности манекена (подвижность шеи, эластичность языка, глотки, гортани и пищевода) позволяют корректно освоить как оро- так и назотрахеальную интубацию. За счет герметичности воздухоносных путей тренажера возможно определение положения интубационной трубки с помощью контроля за экскурсией легких и аускультативно. На манекене также возможно обучение методикам вентиляции легких (через лицевую маску, воздуховод или эндотрахеальную трубку) и санации дыхательных путей.
В последующем, практические навыки интубации закрепляются во время занятий в морге и оцениваются на экзамене.
За последние 4 года нами было обучено более 700 врачей и 300 фельдшеров скорой помощи. По отзывам прошедших обучение курсантов, методика назотрахеальной интубации стала широко и успешно применяться ими в практической деятельности.
Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что методика назотрахеальной интубации «вслепую» достойна более широкого применения врачами и фельдшерами скорой помощи.
С целью освоения и поддержания навыка назотрахеальной интубации необходимо использование специальных манекенов типа Laerdal ® Airway Management Trainer.
Таблица. Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе.
I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
1) Апноэ
2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)
3) Брадипноэ реже 7 в 1мин.
4) Одышка чаще 40 в 1мин. (при нормотермии)
5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями
6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при алкогольной интоксикации, отравлении ФОС)