Трепонема паллидум что вызывает
Сифилис: как передается, периоды, симптомы, диагностика, лечение
Как передается сифилис и чем он опасен – два вопроса, которые часто задают врачам. Заболевание относится к венерическим болезням, имеет длительное хроническое течение и поражает все органы. Лечение проводится венерологом и основано на приеме антибактериальных препаратов. Если небрежно относиться к лечению, заболевание может длиться несколько лет, сменяя периоды обострения на скрытое течение без явных симптомов.
Причины болезни
Возбудитель сифилиса – бледная трепонема или Treponema pallidum. По форме эта бактерия напоминает спираль, она умеет двигаться, размножается делением. При попадании в организм поселяется в лимфоузлах. В крови начинает выявляться гораздо позже.
Трепонема в окружающей среде практически нежизнеспособна. Она не переносит нагревания, света, высыхания, однако при комнатной температуре остается подвижной до 12 часов. Чувствительна к антибиотикам и практически всем антисептикам. А вот низкие температуры трепонема переносит хорошо. Является анаэробом – для жизни и размножения не требуется кислород.
Чаще всего сифилис передается половым путем, что и позволило отнести его к венерическим заболеваниям. На этот способ заражения приходится до 98% всех диагностированных случаев.
Однако известны факты передачи от зараженного человека, а также среди наркоманов, которые пользуются одним шприцом при введении наркотиков, в быту при использовании зубных щеток или бритв с имеющимися на них остатками крови.
Бытовой путь передачи сифилиса встречается крайне редко и чаще происходит при тесном контакте с пациентом, который болеет уже третичным сифилисом. В слюне бледные трепонемы обнаруживаются только при наличии язв в ротовой полости, но отсутствуют в моче, поте и кале.
Причиной заражения сифилисом может стать молоко кормящей малыша женщины. Также известны случаи передачи заболевания от больной плоду во время беременности.
Периоды, стадии, симптомы сифилиса
Все начинается с инкубационного периода – времени от момента заражения и до появления первых симптомов. Он продолжается в среднем 21 день, но иногда может уменьшаться или растягиваться.
Первичный сифилис начинается, когда на коже появляется твердый шанкр, и продолжается до появления специфической сыпи, которая возникает не только на коже, но и на слизистых. Средняя продолжительность этого этапа составляет 6-7 недель. Еще один важный признак – увеличение лимфатических узлов, но без признаков их болезненности.
Твердый шанкр формируется в месте проникновения в организм трепонемы. Чаще всего это половые органы. По виду это безболезненные язвочки с ровными плотными краями и минимальным отделяемым. Размеры твердого шанкра небольшие – от 10 до 20 мм, однако могут быть и больше, и меньше. Этот симптом сифилиса исчезает сам по себе даже без лечения через 3-6 недель от момента появления. Но это не значит, что заразившийся человек выздоровел и не представляет опасности для заражения тех, кто вступит с ним в половой контакт. После исчезновения язвочек болезнь продолжается.
Вторичный сифилис обычно длится от 2 до 5 лет. При этом возбудитель заболевания уже затрагивает не лимфатическую, а кровеносную систему, и разносится по организму с током крови.
Чаще всего сыпь является розеолезной, то есть пятна на коже и слизистых имеют розовый или красный оттенок. Среди других признаков сифилиса на этой стадии отмечается облысение, которое может быть очаговым или распространиться на всю голову.
Сифилис у женщин протекает с таким ярким симптомом, как пигментный сифилид, который еще называют «ожерельем Венеры». Проявляется это в виде появления обесцвеченных участков кожи на задней и боковой поверхностях шеи. Иногда такое же обесцвечивание бывает на руках, груди, спине, животе, пояснице. Если поражаются голосовые связки, голос становится осиплым.
Третичный сифилис – это последняя стадия болезни, которая наступает при отсутствии какого-либо лечения предыдущих симптомов. Также она может быть выявлена при неадекватной терапии, самолечении или неправильно поставленном диагнозе. До этого сейчас доходят редко.
Начинается заметное снижение иммунных сил организма с поражением всех органов. Основной симптом – появление сифилитических гумм, которые напоминают узел, в центре которого есть очаг некроза тканей. Из такого образования постоянно вытекает прозрачная вязкая жидкость, но никаких неприятных ощущений у пациента нет. Продолжительность существования гуммы – от нескольких недель до нескольких лет.
Еще один признак третичного сифилиса – поражение нервной системы. У пациента начинает развиваться спинная сухотка, появляются параличи и парезы. При поражении суставов и костей наблюдаются синовит и остеоартрит. Также могут диагностироваться миокардиты, гепатиты, гастриты, нефриты, а поражение глаз в конечном итоге приводит к полной слепоте.
Диагностика
Специфические серологические реакции у переболевших людей будут положительными всегда. Поэтому для контроля эффективности назначенной терапии их не применяют.
Лечение
Начинают лечение сифилиса лишь после точной диагностики с исключением ложноположительных или ложноотрицательных результатов при тестировании. Терапия подбирается индивидуально и комплексно, а факт выздоровления должен подтвердиться лабораторным анализом.
В основе терапии – антибиотики пенициллинового ряда. Именно к ним возбудитель заболевания – бледная трепонема, – оказывается особо чувствительной. При аллергии на пенициллины можно использовать эритромицин, тетрациклин, цефалоспорины. Все они помогают вылечить первичный и вторичный сифилис без последствий, но только при условии, если пациент своевременно обратится к врачу за помощью.
Важно установить все половые контакты зараженного, при их выявлении нужно также провести лечение этих людей.
Последствия сифилиса для организма человека могут быть самыми разными. Происходит поражение ЦНС, сердца и сосудов, нарушаются память и интеллект, появляются слепота и глухота, развиваются воспалительные процессы во многих органах.
В качестве профилактики сифилиса не рекомендуется вступать в половую связь с малоизвестными и случайными партнерами. Раз в год обязательно сдавать анализы на заболевания, передающиеся половым путем, и пользоваться барьерными методами контрацепции, лучшим из которых является презерватив.
Чтобы заболевание не передалось плоду в момент его внутриутробного развития, важно на этапе подготовки к беременности сдать анализ на эту инфекцию и повторять его в первом, втором и третьем триместрах после наступления беременности.
Что такое сифилис? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Сифилис (Syphilis) — хроническое инфекционное заболевание, вызванное бледной трепонемой (Treponema pallidum), которое характеризуется специфическим системным поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Передаётся преимущественно половым путём. Активное течение заболевания чередуется с латентными периодами.
Заболеваемость сифилисом
Возбудитель сифилиса
Причиной заболевания является инфицирование бледной трепонемой (Treponema pallidum) — небольшим микроорганизмом спиралевидной формы, который в естественных условиях способен существовать и размножаться только в организме человека. Бледная трепонема практически мгновенно погибает во внешней среде вследствие высыхания, легко разрушается при кипячении и воздействии антисептиков и этилового спирта. Помимо типичной спиралевидной формы существует в виде цист и L-форм, в которые она реорганизуется для выживания в неблагоприятной для неё среде.
Как передаётся сифилис. Можно ли заразиться бытовым путем
Условия, при которых происходит заражение:
Факторы риска
Риск заражения сифилисом повышен, если:
Заразность сифилиса
Контагиозность сифилиса зависит от стадии заболевания: как правило, особенно контагиозными являются первичная и вторичная формы, скрытый сифилис может распространяться трансплацентарно и трансфузионно.
Инкубационный период
После внедрения спирохеты наступает инкубационный период — промежуток времени между первичным инфицированием и появлением первых симптомов. Инкубационный период продолжается от 9 до 90 дней (в среднем 21 день).
Сифилис во время беременности
Поражаются ли внутренние органы при сифилисе
Симптомы сифилиса
Через какое время после контакта проявляются первые признаки
Первые симптомы сифилиса появляются в среднем через 21 день, но срок может удлиниться до трёх месяцев.
Внешние признаки сифилиса
Первичная сифилома (твёрдый шанкр) — симптом первичного периода сифилиса, признаком которого является эрозия или язва, возникающие на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки. Формирование шанкра начинается с возникновения небольшого красного пятна, через несколько дней оно превращается в узелок с коркой, при отторжении которой происходит обнажение безболезненной при пальпации эрозии или язвы овальной или округлой формы с чёткими границами.
Размеры твёрдых шанкров:
Чаще шанкр является одиночным, но при многократных половых актах с инфицированным партнёром могут появляться множественные высыпания. К множественным шанкрам относят «биполярный» шанкр, при котором язвы возникают одновременно на разных частях тела, и «целующийся» шанкр на соприкасающихся поверхностях.
В 90-95 % случаев шанкр расположен в любой области половых органов. Тот факт, что его часто обнаруживают на основании полового члена, свидетельствует о неполной эффективности презерватива для предохранения от сифилиса. Крайне редко шанкры могут появляться внутри уретры, во влагалище и на шейке матки. Атипичной формой шанкра в области гениталий является индуративный отёк в виде обширного безболезненного уплотнения крайней плоти или больших половых губ.
Сифилитическая лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) — является симптомом первичного и вторичного периодов сифилиса.
Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид) — проявление вторичного раннего врождённого и реже третичного периода сифилиса, возникающее у 50-70 % больных.
Папулёзный сифилид — симптом вторичного и раннего врождённого сифилиса, появляется при рецидиве заболевания в 12-34 % случаев. Представляет собой высыпания изолированных плотных узелков (папул) полушаровидной формы с гладкой поверхностью от розово-красного до медного или синюшного цвета. Зуда и болезненных ощущений нет, но если надавить на центр папулы, больные отмечают резкую болезненность (симптом Ядассона).
Сифилитическая ангина — симптом вторичного сифилиса, признаком которой является появление розеол и (или) папул на слизистой оболочке рта, зева, мягкого нёба. Если папулы локализуются на голосовых связках, появляется характерный «хриплый» голос. Иногда сифилитическая ангина — это единственное клиническое проявление болезни, и тогда она опасна в плане возможности полового (во время орального секса) и бытового инфицирования из-за высокого содержания трепонем в элементах сыпи.
Бугорковый сифилид (третичная папула) — основной симптом третичного периода сифилиса, который может появиться уже спустя 1-2 года с момента инфицирования. Но как правило возникает через 3-20 лет. Характеризуется появлением изолированных буровато-красных уплотнений размером до 5-10 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и имеют гладкую и блестящую поверхность. Исходом существования бугорка всегда становится формирование рубца.
Симптомы нейросифилиса
Симптомы раннего врожденного сифилиса:
Симптомы позднего врождённого сифилиса:
Может ли сифилис проходить бессимптомно
Скрытая стадия сифилиса — это период, когда видимые признаки сифилиса отсутствуют. Без лечения инфицированный человек продолжает болеть сифилисом, даже если при этом нет никаких симптомов.
Патогенез сифилиса
После внедрения спирохеты наступает скрытый (инкубационный период) — промежуток времени между первичным инфицированием и появлением первых клинических симптомов, продолжающийся от 9 до 90 дней (в среднем 21 день). Удлинению инкубационного периода в первую очередь способствует приём антибиотиков в дозах, недостаточных для излечения.
Первичная стадия
В 90-95 % случаев по окончанию инкубационного периода в месте внедрения трепонем возникает первичный очаг — сифилитический твёрдый шанкр. В 5-10 % случаев заболевание протекает первоначально скрыто — без его образования (обезглавленный сифилис). Через 7-10 дней появления шанкра начинают увеличиваться региональные лимфатические узлы. Спустя 1-5 недель шанкр самопроизвольно регрессирует. Промежуток между появлением шанкра и его исчезновением принято называть первичным периодом сифилиса.
Вторичная стадия
Через 1-5 недель после образования первичного шанкра вследствие распространения трепонем по всему организму появляется кожная сыпь, которая существует в течение 2-6 недель, после чего самопроизвольно исчезает. Через определённое время сыпь может рецидивировать. Такое волнообразное течение сифилиса связано с активизацией трепонем или угнетением их размножения вследствие иммунного ответа организма. Промежуток между первым появлением сыпи и появлением третичных сифилидов принято называть вторичным периодом сифилиса, а промежутки между рецидивами — скрытым периодом сифилиса. Вторичный сифилис с рецидивами отмечается у 25 % больных.
Следует отметить, что в достаточном количестве случаев сифилис может изначально существовать в скрытой форме, переходить в неё после первичного периода или после первого эпизода вторичного сифилиса и протекать далее бессимптомно. В таких случаях различают ранний скрытый сифилис с давностью заболевания менее двух лет и поздний скрытый с давностью заболевания свыше двух лет после инфицирования. Вторичный и скрытый сифилис могут продолжаться в течение нескольких лет и даже десятилетий.
Третичная стадия
Приблизительно у 15 % больных с нелеченым сифилисом через 1-45 лет после заражения появляется кожная сыпь в виде бугоркового или гуммозного сифилидов, что свидетельствует о переходе заболевания в третичный период. Как и при вторичном сифилисе, сыпь может исчезать и рецидивировать.
Нейросифилис и сифилис глаза
Врождённый сифилис
Врождённый сифилис возникает в результате инфицирования плода через пупочную вену и лимфоузлы пуповины от больной матери. Заражение возможно уже с 10-12 недели беременности. Может протекать скрыто или с клиническими проявлениями.
Классификация и стадии развития сифилиса
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) существуют следующие виды сифилиса [25] :
1. Ранний врождённый сифилис:
2. Поздний врождённый сифилис:
3. Врождённый сифилис неуточнённый;
4. Ранний сифилис:
5. Поздний сифилис:
6. Другие и неуточнённые формы сифилиса:
Осложнения сифилиса
Различают следующие осложнения при первичной стадии сифилисе:
Риск заражения ВИЧ
Неврологические проблемы
Без лечения сифилис может привести к менингиту, прогрессирующему параличу и спинной сухотке (дегенерации спинного мозга).
Сердечно-сосудистые проблемы
Сифилис может стать причиной:
Смерть от сифилиса наступает вследствие поражения внутренних органов. Наиболее частой причиной является разрыв аорты вследствие сифилитического аортита.
Диагностика сифилиса
Когда следует обратиться к врачу
К врачу необходимо обратиться при появлении первых симптомов сифилиса — язвы и сыпь на половых органах. Также посетить доктора следует, если сифилис обнаружен у вашего сексуального партнёра или человека, с которым был тесный бытовой контакт.
Подготовка к посещению врача
Кровь на наличие антител нужно сдавать натощак. Эрозии и язвы не следует обрабатывать антисептиками в течение суток до посещения доктора.
Для диагностики сифилиса применяются микроскопические, молекулярные, иммуногистохимические, серологические и инструментальные методы.
Материал для исследования:
Показания для обследования:
Положительная реакция без сифилиса
Возможны ложноположительные серологические реакции на сифилис — положительные результаты серологических реакций у лиц, не болеющих и не болевших ранее сифилисом. Причины могут быть следующими:
Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут быть при вторичном сифилисе вследствие «феномена прозоны» и у лиц с выраженным иммунодефицитом и некоторыми инфекциями (ВИЧ, туберкулез).
Клиническая оценка серологических реакций
Исследование спинномозговой жидкости проводится для диагностики нейросифилиса. Оно показано:
Лечение сифилиса
Можно ли вылечить сифилис
Сифилис можно вылечить антибиотиками, правильно подобранными лечащим врачом. Однако в запущенных случаях лечение может не исправить того вреда, который уже нанесла инфекция.
Что такое превентивное лечение
Превентивное, или предупредительное, лечение проводят лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев.
Предупредительное лечение врождённого сифилиса проводят:
Лечение антибиотиками
Специфическое лечение направлено на элиминацию (выведение) возбудителя заболевания и назначается всем больным с клиническими и скрытыми формами инфекции.
Превентивное лечение заключается в назначении препаратов больным, которые имели сексуальный или тесный бытовой контакт с больным ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более двух месяцев.
Дополнительное лечение назначается лицам с серорезистентностью после адекватного лечения.
Физиопроцедуры
Физиотерапия при сифилисе не проводится.
Последующее наблюдение после начала лечения сифилиса
Последующее наблюдение в зависимости от стадии заболевания длится от 1 года до 5 лет. В течении первого года анализ крови необходимо проводить каждые три месяца.
Мифы и заблуждения о лечении сифилиса
Домашние средства лечения (стоит ли пытаться вылечить самостоятельно)
Вылечить сифилис без применения антибактериальной терапии не получится. Препараты для лечения сифилиса назначает врач-венеролог.
Прогноз. Профилактика
Если начать лечение сифилиса своевременно, то прогноз будет благоприятен.
Как снизить риск заболевания
Профилактика заболевания заключается в санитарно-просветительской работе, скрининге декретированных групп населения, которые находятся в группе риска, в осуществлении полноценных специфических лечебных мероприятий и последующем клинико-серологическом контроле.
Для профилактики врождённого сифилиса необходимо трёхкратное серологическое обследование при беременности (при постановке на учёт, в 28-30 недель и 35-37 недель), адекватное специфическое и профилактическое лечение при выявлении сифилиса у беременных и профилактическое лечение детей, рождённых от недолеченной или больной матери.
Что делать, если у члена семьи сифилис
После первой инъекции антибиотика больной сифилисом не опасен для окружающих. Если ранее был тесный бытовой контакт, то назначается серологический и клинический контроль в течении трёх месяцев или предупреждающее лечение.
Можно ли заразиться сифилисом повторно
Перенесённый ранее сифилис не защитит от повторного заражения.
Публикации в СМИ
Сифилис
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы. Частота. В России на 2001 г. заболеваемость — в 143,6 на 100 000 населения.
Классификация • Сифилис первичный •• Серонегативный •• Серопозитивный • Сифилис вторичный •• Свежий •• Рецидивный •• Латентный • Сифилис третичный •• Активный •• Скрытый • Сифилис латентный •• Серопозитивный ранний •• Серопозитивный поздний • Сифилис врождённый ранний •• Поздний •• Латентный • Нейросифилис • Висцеральный сифилис.
Этиология. Возбудитель — бледная трепонема (Treponema pallidum), спиралевидной формы, длиной 4–14 мкм и в поперечнике 0,2–0,25 мкм, имеет 8–12 равномерных завитков, может существовать в трёх формах — спиралевидной, цистной и L-форме. Самое частое (классическое) течение сифилиса обусловлено наличием спиралевидной формы возбудителя, остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение.
Эпидемиология. Источник заражения — больной человек. Условия заражения: наличие в материале от больного достаточного числа вирулентных бледных трепонем и нарушение целостности кожно-слизистого покрова. Основной путь заражения — прямой контакт (обычно половой) с больным. При врождённом сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты. Проникшие в организм бледные трепонемы распространяются по лимфатической системе, активно размножаются и попадают в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной. Допускают возможность длительного (многолетнего) бессимптомного течения сифилиса с самого начала болезни с развитием впоследствии поражения нервной системы и висцеральных форм заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У нелеченых больных приобретённый сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный.
Инкубационный период длится от момента заражения до появления первого клинического симптома — твёрдого шанкра (в среднем — 20–40 дней). Иногда он сокращается до 10–15 дней при массивном инфицировании, что сопровождается множественными или биполярными шанкрами, а также при суперинфекции. Часто наблюдают удлинение инкубационного периода до 3–5 мес при тяжёлых сопутствующих заболеваниях или после лечения малыми дозами антибиотиков.
Первичный период
• Продолжается от момента появления твёрдого шанкра до возникновения генерализованных высыпаний (6–7 нед). Характеризуется развитием на месте внедрения бледных трепонем (чаще в области половых органов) твёрдого шанкра (ulсus durum, первичная сифилома) и регионарного лимфаденита.
• Клинические признаки твёрдого шанкра •• Эрозия (или язва) с отсутствием острых воспалительных явлений •• Правильные округлые или овальные очертания, чёткие границы •• Величина с мелкую монету •• Приподнятость над окружающей здоровой кожей (слизистой оболочкой) •• Гладкое, блестящее, синюшно-красное дно, пологие (блюдцеобразные) края •• Скудное серозное отделяемое •• Плотноэластический (хрящевидный) инфильтрат в основании, безболезненность •• Шанкр чаще бывает единичным, множественные шанкры наблюдают редко (примерно у 20% больных) •• Выделяют также атипичные твёрдые шанкры: индуративный отёк (безболезненный плотный отёк крайней плоти или половой губы), шанкр-амигдалит (плотный отёк миндалины) и шанкр-панариций (симулирует обычный панариций).
• Твёрдый шанкр может осложнять вторичная инфекция: острые воспалительные реакции в окружности твёрдого шанкра (при локализации в области половых органов — вульвит или баланопостит, нередко приводящий к фимозу или парафимозу). При осложнении фузоспириллёзным симбиозом возникает некроз дна и краёв (гангренизация) твёрдого шанкра. Повторная гангренизация (фагеденизм), наблюдаемая обычно у лиц, страдающих алкоголизмом, приводит к значительному повреждению тканей.
• Регионарный лимфаденит (бубон сопутствующий, склераденит регионарный) — второй обязательный симптом первичного сифилиса, возникает через 7–10 дней после появления твёрдого шанкра •• Увеличение и уплотнение ближайших к шанкру лимфатических узлов •• При локализации твёрдого шанкра на половых органах изменениям подвергаются паховые лимфатические узлы: они увеличены до размеров фасоли, иногда крупнее, плотные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, подвижны, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена •• Характерно увеличение нескольких лимфатических узлов. Склераденит может быть двусторонним и односторонним. Иногда между шанкром и увеличенными лимфатическими узлами можно видеть и пальпировать тяж регионарного лимфангиита •• В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда отмечают субфебрильную температуру тела, общую слабость.
Вторичный период
• Характеризуется генерализацией инфекции и длится 3–4 года.
• Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены высыпаниями на коже и слизистых оболочках (вторичные сифилиды). Высыпания каждого из приступов вторичного периода, просуществовав около 1,5–2 мес, подвергаются спонтанному регрессу, а спустя более или менее продолжительный латентный период появляются вновь.
• Первое высыпание, знаменующее начало вторичного периода, отличается особой яркостью и обилием сыпи (вторичный свежий сифилис). Ему обычно сопутствуют угасающий твёрдый шанкр и выраженный полиаденит.
• Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к группировке. В первом полугодии высыпаниям сопутствует постепенно угасающий полиаденит.
• Вторичные сифилиды имеют ряд общих черт, отличающих их от других кожных высыпаний: они повсеместны, имеют доброкачественное течение, лихорадочные симптомы отсутствуют, нет также острых воспалительных явлений и субъективных ощущений, отмечают устойчивость к местному лечению, быстрое исчезновение под влиянием терапии. Во вторичном периоде различают 5 групп сифилидов •• Сифилитическая розеола (наблюдают у 75–80% больных): розовое пятно размером 0,5–1 см, неправильно округлые очертания, не шелушится, исчезает при надавливании •• Сифилитическая папула (наблюдают так же часто, как и розеолы): узелок синюшно-красного цвета плотной консистенции с шелушением по периферии (воротничок Биетта). Разновидности сифилитических папул ••• Лентикулярная (чечевицеобразная): размер 0,3–0,5 см ••• Милиарная: размером с маковое зерно ••• Нуммулярная (монетовидная): размер с крупную монету, склонность к группированию ••• Себорейная: локализуется на лице, коже лба и отличается жирными чешуйками на поверхности ••• Эрозивная (мокнущая): отличается эрозивной или мокнущей поверхностью, локализуется на слизистой оболочке или в складках кожи ••• Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) располагаются в местах трения кожи (паховая область), отличаются большими размерами, вегетацией, эрозивной поверхностью ••• Роговые папулы ладоней и подошв характеризуются мощным развитием рогового слоя на поверхности, очень напоминают мозоли ••• Псориазиформные папулы: выраженное шелушение на поверхности •• Сифилитическая пустула (наблюдают редко): отмечают у ослабленных больных с тяжёлым (злокачественным) течением процесса. Клинические разновидности: угревидная, оспенновидная, импетигинозная, сифилитическая эктима, сифилитическая рупия •• Сифилитическая плешивость — быстро развивающееся мелкоочаговое или диффузное выпадение волос на голове без воспалительных изменений кожи, обычно наблюдают во втором полугодии болезни •• Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный), чаще отмечают у женщин, локализуется на боковых и задней поверхностях шеи (ожерелье Венеры), нередко на коже туловища; на поражённых участках на фоне гиперпигментации возникают гипопигментированные округлые пятна размером 0,5–1 см.
• Часто поражается слизистая оболочка зева, где возникают сифилитические ангины (эритематозная, папулёзная и пустулёзно-язвенная), отличающиеся от обычных ангин резкими границами, отсутствием острых воспалительных реакций, лихорадки и болей. При высыпаниях на голосовых связках отмечают охриплость голоса.
• При вторичном сифилисе возможно поражение внутренних органов, ЦНС, костей, суставов, органов зрения, слуха и др. •• Поражение костей отмечают у 5% больных в виде диффузных периоститов с болезненными припухлостями, ночными болями в костях; реже наблюдают остеопериоститы. Наиболее часто поражаются кости черепа и большеберцовые кости •• Поражение суставов обычно протекает по типу полиартритического синовита с образованием выпота в суставной полости •• К наиболее важным специфическим поражениям внутренних органов вторичного периода относят сифилитические гепатит (увеличение и болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха), гастрит, нефрозонефрит, миокардит •• Поражение ЦНС во вторичном периоде называют ранним нейросифилисом. Характерно поражение мозговых оболочек и сосудов. При неврологическом обследовании, а также при анализе ликвора диагностируют сифилитический менингит (нередко асимптомный), сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), редко — сифилитические невриты и полиневриты, невралгии.
Третичный период
• Развивается примерно у 40% больных на 3–4 году заболевания и продолжается неопределённо долго. Переходу болезни в третичный период способствуют неполноценное лечение или его отсутствие, тяжёлые сопутствующие заболевания, алкоголизм и др.
• Отличительные особенности третичного периода — возникновение ложных воспалительных инфильтратов в виде бугорков и гумм, склонных к распаду с последующими обширными деструктивными изменениями в поражённых органах и тканях; продуктивный характер воспаления с формированием инфекционной гранулёмы; небольшое количество высыпаний (количество бугорков исчисляется десятками, гумм — единицами); повсеместность поражений, волнообразное течение.
• При клинических проявлениях диагностируют третичный активный сифилис, при отсутствии таковых — третичный латентный сифилис.
• Рецидивы третичных поражений наблюдают нечасто, они отделены друг от друга длительным (иногда многолетним) скрытым периодом. Сроки существования третичных сифилидов исчисляют месяцами или годами, для них характерна малая заразность из-за небольшого числа бледных трепонем в тканях. Классические серологические реакции у 30% больных третичным сифилисом отрицательны. Наиболее часто поражаются кожа, слизистая оболочка и костная система. Поражения кожи представлены бугорковым и гуммозным сифилидами.
• Бугорковый сифилид — небольшой плотный бугорок, расположенный в толще кожи, полушаровидной формы размером с вишнёвую косточку, синюшно-красного цвета. Спустя несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изязвляется с образованием округлой довольно глубокой язвы, с ровными, отвесными плотными краями. Постепенно язва эпителизируется и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний.
• Гуммозный сифилид (гумма) — узел плотной консистенции величиной с грецкий орех, возвышающийся над уровнем кожи, безболезненный при пальпации, не спаянный с окружающими тканями. Кожа над ним поначалу не изменена, затем становится синюшно-красной. Впоследствии гуммозный узел размягчается в центре и вскрывается с выделением клеевидного экссудата. Образовавшийся дефект быстро увеличивается в размерах и превращается в язву. Она безболезненна, чётко отграничена от окружающей кожи валиком плотного нераспавшегося гуммозного инфильтрата, края её отвесные, дно покрыто некротическими массами. Гуммозная язва существует месяцы, а при вторичном инфицировании — даже годы. По заживлении гуммы остаётся характерный звёздчатый рубец. В некоторых случаях содержимое гуммы замещается фиброзной тканью с образованием плотных узлов. Гуммы слизистых оболочек отмечают часто. Чаще всего поражается оболочка носовой полости, затем зева. Гуммозные поражения языка, твёрдого и мягкого нёба, носа, глотки, гортани приводят к тяжёлым, часто неустранимым нарушениям речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного (седловидный нос, полное разрушение носа, перфорации твёрдого нёба). Среди гуммозных поражений других органов чаще наблюдают сифилиды надкостницы, костей и суставов; поражаются кости голеней, предплечий, черепа, коленные, локтевые и голеностопные суставы.
Врождённый сифилис передаётся плоду больной матери через плаценту, главным образом в первые 3 года после заражения матери.
• Исходы беременности при сифилисе: поздние выкидыши, преждевременные роды, роды в срок. Часто регистрируют мертворождения. Дети рождаются с активными проявлениями или скрытым течением сифилиса.
• В зависимости от срока сифилитической инфекции различают периоды врождённого сифилиса: сифилис плода, ранний врождённый сифилис (в нём выделяют сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста), поздний врождённый сифилис (после 4 лет) •• Сифилис плода (поражение плода сифилисом происходит на пятом месяце беременности) сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее и костной системы. Специфические поражения внутренних органов плода проявляются межклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространённые и тяжёлые поражения внутренних органов плода часто приводят к поздним выкидышам и мертворождению •• Ранний врождённый сифилис может впервые появиться как в грудном (до 12 мес), так и в раннем детском (1–4 года) возрасте ••• Сифилис детей грудного возраста чаще всего проявляется в первые 3 мес жизни и отличается большим своеобразием. У детей, родившихся от нелеченых матерей с активными проявлениями вторичного сифилиса, врождённый сифилис — чрезвычайно тяжёлое заболевание с поражением почти всех внутренних органов, ЦНС и специфическими изменениями кожи и слизистых оболочек ••• Раннее проявление сифилиса в этом периоде — сифилитическая пузырчатка. Высыпания локализуются преимущественно на коже ладоней и подошв, реже на других участках кожного покрова. Пузыри величиной с горошину и вишню вначале серозные, затем гнойные, иногда геморрагические, располагаются на инфильтрированном основании и окружены зоной специфического папулёзного инфильтрата синюшно-красного цвета ••• Диффузная инфильтрация Гохзингера локализуется обычно на подошвах, ладонях, лице и волосистой части головы. Поражение чётко отграничено, с гладкой блестящей поверхностью синюшно-красного цвета; отличается плотноэластической консистенцией, приводящей к образованию трещин, которые в окружности рта имеют радиальные направления и оставляют пожизненно лучистые рубцы Робинсона–Фурнье ••• Наблюдают также распространённые или ограниченные розеолёзные, папулёзные и пустулёзные высыпания во всех их разновидностях, подобные таковым при вторичном периоде сифилиса. Кожным высыпаниям часто предшествует повышение температуры тела ••• Поражение слизистых оболочек чаще протекает в виде сифилитического насморка: специфический эрозивно-папулёзный гиперпластический передний ринит. Дыхание через нос резко затрудняется, что делает акт сосания невозможным. В результате изъязвления папулёзного инфильтрата носовой перегородки возможно её разрушение с деформацией носа ••• Поражения костной системы: отсутствие активных движений в конечностях и болезненности пассивных движений, обусловленное образованием гумм в эпиметафизах длинных трубчатых костей с наклонностью к переломам (псевдопаралич Парро, болезнь Вегнера) ••• Специфические поражения внутренних органов часто начинаются внутриутробно, их диффузность обусловливает тяжёлое течение врождённого сифилиса и значительную летальность в первые недели и месяцы жизни ребёнка. Выявляют поражения печени в виде её увеличения и уплотнения. Редко отмечают желтуху с атрофическим циррозом печени. Часто наблюдают поражение селезёнки. Специфическое поражение лёгких в виде белой пневмонии регистрируют редко; часто возникает как осложнение пневмонии различной этиологии. Поражения почек (гломерулонефрит, нефрит, нефрозонефрит) отмечают у 14% больных. ССС поражается рано, но редко (миокардит, эндокардит, перикардит) ••• Одно из наиболее частых поражений ЦНС — специфический менингит с судорогами, параличами и анизокорией. В ликворе отмечают повышенный цитоз, увеличение количества белка, положительные глобулиновые реакции. У некоторых детей на 2–3 мес жизни развивается водянка головного мозга. Среди органов чувств у детей грудного возраста поражаются глаза. Уже при рождении ребёнка можно выявить изменения сетчатки и сосуаистой оболочки (хориоретинит), поражения зрительного нерва ••• На коже часто наблюдают ограниченные крупнопапулёзные (обычно мокнущие) высыпания типа широких кондилом, на слизистых оболочках — эрозивные папулы; часто поражаются кости (сифилитические периоститы длинных трубчатых костей) •• Поздний врождённый сифилис проявляется в возрасте 5–17 лет и напоминает по клиническим проявлениям третичный период сифилиса. Признаки позднего врождённого сифилиса делят в зависимости от степени специфичности на абсолютные, или безусловные; относительные, или вероятные (наблюдают чаще при позднем врождённом сифилисе, но отмечают и при других болезнях); дистрофии (могут быть следствием как врождённого сифилиса, так и других заболеваний) ••• К абсолютным признакам относят триаду Хатчинсона: хатчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю), паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом), лабиринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе в сочетании с дистрофией слухового нерва) ••• Относительные признаки оценивают в совокупности с другими проявлениями. К ним относят: сифилитические хориоретиниты (характерна картина «соли и перца» на глазном дне), саблевидные голени (результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением костей голеней кпереди), рубцы Робинсона–Фурнье (в окружности рта после инфильтраций Гохзингера), сифилитические гониты, протекающие по типу хронических аллергических синовитов (отличаются отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функций сустава), ягодицеобразный череп (резко выстоящие лобные бугры с расположенной между ними бороздой), деформации носа (седловидный, лорнетовидный и др.), дистрофии зубов (зуб Муна — недоразвитие жевательных бугорков первых моляров, щучий зуб Фурнье — изменение клыка с истончением его свободного конца) ••• Дистрофии при врождённом сифилисе: признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы), олимпийский лоб (увеличение лобных и теменных бугров), высокое (готическое) небо, инфантильный (укороченный) мизинец Дюбуа–Гиссара, отсутствие мечевидного отростка грудины, широко расставленные верхние резцы и др. Лишь наличие нескольких дистрофий в сочетании с другими признаками сифилиса и данными анамнеза может в неясных случаях помочь поставить диагноз врождённого сифилиса.
Методы исследования • При первичном периоде: обнаружение бледных трепонем в отделяемом из твёрдого шанкра • Серологические реакции •• РСК (типа реакции фон Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемным Аг и микрореакция преципитации с кардиолипиновым Аг (VDRL — с инактивированной сывороткой крови, RPR — с плазмой крови, UJR — с активной сывороткой крови; ART — автоматизированный реагин-тест и др.). Положительные результаты выражают плюсами (от + до ++++). В случае резко положительной реакции проводят исследование с различными разведениями сыворотки (от 1:10 до 1:320). Реакции положительны с середины первичного периода и в течение вторичного периода, в третичном периоде могут быть отрицательными у 50% больных •• Реакция иммобилизации бледных трепонем: проводят при ложноположительных серологических реакциях, оценивают как отрицательную при иммобилизации менее 20% бледных трепонем, слабоположительную — 21–50%, положительную — свыше 50% •• РИФ: становится положительной у большинства больных сифилисом уже в первичном серонегативном периоде; результаты оценивают в плюсах (от + до ++++); положительна во всех периодах сифилиса (в т.ч. при поздних формах) практически у всех больных •• ИФА •• Реакция пассивной гемагглютинации
ЛЕЧЕНИЕ • Специфическое лечение назначают после клинического и лабораторного подтверждения диагноза (исключение: превентивное лечение лиц, имевших половой и тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес) • Профилактическое лечение проводят женщинам, получившим лечение до беременности, у которых к началу беременности не произошла полная негативация КСР (комплекс серологических реакций, включающий различные методы выявления АТ к возбудителю, например реакцию фон Вассермана, реакции микропреципитации, реже другие), а также всем женщинам, начавшим лечение во время беременности, независимо от её срока. А также детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченой матери; при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32 нед беременности); при отсутствии негативации КСР к моменту родов или серорезистентности у матери.
Лекарственная терапия • Этиотропная терапия: препараты бензилпенициллина являются основными в лечении всех форм сифилиса. При непереносимости: препаратов пенициллина назначаются альтернативные ЛС, указанные в методических рекомендациях (эритромицин, тетрациклин, олеандомицин+тетрациклин, доксициклин, цефазолин и др.).
Лечение первичного сифилиса: методика №1 — двумя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 дней, либо тремя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней; методика №2 — бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина+бензилпенициллин в дозе 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций, либо бензатин бензилпенициллин+бензилпеницииллин прокаина в дозе 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 5 инъекций; методика №3 — пенициллин прокаина в дозе 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 10 дней либо по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 10 дней; методика №4 — водорастворимым пенициллином в/м через 6 ч в течение 10 дней.
Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса: методика №1 — тремя инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД с интервалом в 7 дней, либо шестью инъекциями бензатин бензилпенициллина в дозе 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней; методика №2 — бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина+бензилпенициллин в дозе 1,8 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций, либо бензатин бензилпенициллин+бензилпеницииллин прокаина в дозе 1,5 млн ЕД 2 р/нед, всего 10 инъекций; методика №3 — пенициллин прокаина в дозе 1,2 млн ЕД ежедневно в течение 20 дней либо по 600 000 ЕД 2 р/сут в течение 20 дней; методика №4 — водорастворимым пенициллином в/м через 6 ч в течение 20 дней.
Лечение других форм сифилиса — см. Методические рекомендации «Лечение и профилактика сифилиса», утверждённые МЗ Российской Федерации (1999).
Противопоказания. Тетрациклины — при беременности и детям до 8 лет.
Клинико-серологический контроль после окончания лечения • После превентивного лечения однократно через 3 мес после лечения • При первичном серонегативном сифилисе — 3 мес • Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР, состоят на клинико-серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев • При поздних формах, скрытом, висцеральном и нейросифилисе — 3 года.
Профилактика • Общественная: бесплатное лечение, активное выявление, обследование и привлечение к лечению контактных лиц, обследование на сифилис доноров, беременных, всех стационарных больных, работников пищевых предприятий и детских учреждений • Индивидуальная: использование презервативов.
МКБ-10 • A50 Врождённый сифилис • A51 Ранний сифилис • A52 Поздний сифилис • A53 Другие и неуточнённые формы сифилиса