Транзиторное расстройство зрения что это
Почему наступает временная слепота?
Что такое кратковременная потеря зрения?
Патология возникает неожиданно, может поражать один или одновременно два глаза. Обычно продолжается подобное состояние от нескольких секунд до 20 минут, после чего зрительная функция восстанавливается.
Заболевание в 80 % случаев диагностируется у людей после 60 лет. В этой возрастной категории оно в большинстве своем обусловлено сердечно-сосудистыми патологиями, атеросклерозом и гипертонией. Но нередко на кратковременную слепоту жалуются и молодые люди. В любом случае необходима консультация окулиста и определение причины патологического состояния.
Причины патологии
Внезапное потемнение перед глазами можно отнести к физиологическому в том случае, если это происходит при резком изменении положении тела с вертикального на горизонтальный или при взгляде на яркие вспышки света. Объясняется мимолетное ослепление в таких ситуациях быстрым перепадом АД или повышенной нагрузкой на зрительный нерв.
Однако механизм развития перемещающейся слепоты может быть обусловлен и серьезными изменениями в организме, требующими немедленного лечения. Среди причин мимолетной потери зрения чаще всего встречаются несколько ниже описанных патологий.
Тромбоз сосудов
Возникает вследствие повышения свертывания крови и усиленной агрегации тромбоцитов. В результате образуются циркулирующие по сосудам тромбы. Они могут закупорить любой участок кровоснабжающий системы глаза, что приводит к тому, что сетчатка не получает нужного количества кислорода, развивается гипоксия и как следствие этого кратковременная слепота. Обычно мелкие тромбы под воздействием силы тока сразу продвигаются дальше и зрение в этот момент восстанавливается. Но иногда тромб в сосудах сетчатки остается надолго, что заканчивается потерей зрения.
Нарушение функций органов зрения
Вызвать временную утрату зрения могут и патологические процессы, происходящие непосредственно в зрительном анализаторе:
Функциональные нарушения зрительного анализатора устанавливают при помощи диагностики на специальных аппаратах.
Сахарный диабет
Первопричиной кратковременной слепоты является не сам диабет, а осложнения, которые возникают при прогрессировании болезни. Обусловлены они образованием особых комплексов из холестерина и нерасщепленной глюкозы. Циркулируя по кровеносным сосудам, они могут попасть в сосуды глаз, закупоривая их на время, что проявляется внезапным потемнением перед глазами. Полная утрата зрительной функции происходит в том случае, если эти комплексы закрепляются в сосудах, питающих сетчатку, и надолго остаются в них.
Нарушения работы ЦНС
Кратковременная утрата остроты зрения может быть и следствием патологических процессов в нервной системе, таких как:
Чтобы выявить очаг поражения, нужна КТ или МРТ диагностика.
Патологии сердца и сосудов
Периодически повторяющаяся временная слепота может быть симптомом:
Данные заболевания обязательно нужно исключить во время диагностики. Если они подтверждаются, то пациент должен проходить лечение у кардиолога.
Инфаркт кровоснабжающих сосудов, расположенных в задней части мозга
Инфаркт развивается поэтапно. Вначале закупорка происходит в базилярной артерии, затем падает давление в сосудах и происходит их разрыв.
Временно потерять зрение можно и при сильном психоэмоциональном стрессе. Не исключается патология и на фоне истерического припадка, особенно у женщин.
Методы диагностики
Первоначальный осмотр пациента, предъявляющего жалобы на кратковременную потерю зрения, проводит офтальмолог. Диагностика должна быть максимально тщательной, это поможет установить основную причину нарушения и, отталкиваясь от нее, подобрать соответствующее, а главное эффективное лечение.
В диагностику кратковременной утраты зрения в офтальмологическом кабинете входит:
Принципы терапии
При обнаружении проблем с органом зрения подбирается медикаментозная терапия. Она может состоять из использования:
Поливитаминные комплексы рекомендуется при предрасположенности к офтальмологическим патологиям пропивать не менее 2-х раз в год.
Профилактика временной слепоты
Резко упасть зрение может у каждого. Но вероятность возникновения такого состояния значительно ниже, если на протяжении всей жизни соблюдать несложные в выполнении меры профилактики:
Периодическое ослепление на один или оба глаза – это сигнал о том, что в организме не все в порядке. Не стоит им пренебрегать – своевременно пройденный курс терапии избавляет от многих проблем в будущем, в том числе и от полной слепоты.
Часто задаваемые вопросы
❓ Что является основной причиной кратковременного потемнения в глазах?
✅ Ответить на этот вопрос без обследования невозможно. Затягивать с диагностикой не стоит, так как иногда периодическая слепота может быть и признаком опухоли головного мозга.
❓ Что можно сделать для того, чтобы быстро восстановить зрение?
❓ Где лучше обследоваться в платной или бесплатной клинике?
✅ В муниципальных медучреждениях приема у врача иногда приходится ждать неделями, при этом поликлиники не всегда оборудованы нужными для диагностики аппаратами. Поэтому если есть возможность, то лучше обратиться в частный медицинский центр, специализирующийся на глазных болезнях.
❓ Как часто может повторяться приступ ослепления?
✅ Все зависит от причины патологии. Некоторые больные отмечают кратковременную слепоту до 10 и больше раз в день. У других ухудшение зрительной функции отмечается 1-2 раза в месяц или того меньше. Но кратность появления перемежающейся слепоты не должна быть определяющим фактором для визита к врачу. Независимо от частоты приступов нужно обследование и лечение.
Преходящая слепота
Преходящая слепота – односторонняя, внезапно возникающая кратковременная потеря зрения, которая развивается из-за травмы или прогрессирующей ишемии. Зрительная дисфункция характеризуется появлением «темной занавеси» перед глазами на фоне полного благополучия или ауры в виде фотопсий. Наблюдается болевой синдром. Подвижность глазных яблок ограничена. Для постановки диагноза применяется визометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, УЗИ глаза. В процессе лечения преходящей слепоты используются гормональные препараты, никотиновая кислота, спазмолитики, плазмозаменители, ксантины, мембраностабилизирующие средства.
МКБ-10
Общие сведения
Преходящая слепота (транзиторная макулярная слепота) – редкая патология, которая в большинстве случаев является осложнением после проведения диагностических или лечебных манипуляций в отоларингологической практике. Транзиторная потеря зрения зачастую носит временный характер, однако описаны случаи, когда она предшествует амаврозу. Статистические данные о распространенности заболевания отсутствуют. Болезнь может развиваться в любом возрасте. Мужчины и женщины страдают одинаково часто. Преходящая слепота встречается повсеместно, однако необратимое течение чаще отмечается у жителей стран с низким уровнем социально-экономического развития.
Причины преходящей слепоты
Причиной заболевания обычно становится неправильное выполнение анестезии или хирургического вмешательства. Реже встречается внезапная потеря зрения, возникающая без видимых предпосылок. В таком случае речь идёт об идиопатический форме болезни. Основные причины развития вторичной преходящей слепоты:
Патогенез
Развитие преходящей слепоты после анестезии при операциях на носовой полости обусловлено анатомической близостью орбиты и носа. Для глазницы, наружного носа и внутриносовых структур характерна общность кровоснабжения и иннервации. Ученые полагают, что возникновение симптомов связано со спазмом сосудов под воздействием высоких концентраций адреналина. Однако не исключено, что спастическое сокращение может быть рефлекторным. При использовании местных анестетиков низкого качества возможно токсико-аллергическое поражение волокон зрительного нерва. Своевременное оказание неотложной помощи при спастическом генезе патологии способствует быстрому регрессу офтальмологической симптоматики.
При проводниковой анестезии в области иннервации переднего и заднего решетчатых нервов повредить зрительный нерв можно кончиком иглы. Нарастание гематомы потенцирует компрессию нервных волокон. Важная роль отводится острому нарушению артериального кровообращения, что связано с тромбозом, эмболией или спазмом центральной артерии. В патогенезе патологии также присутствует ишемия в зоне кровоснабжения глазничной, задней цилиарной артерии или артерии сетчатки. Зрительная дисфункция при височном артериите вызвана трофическими нарушениями в области бассейна сосудов, питающих зрительный нерв.
Симптомы преходящей слепоты
Пациенты чётко прослеживают взаимосвязь между появлением симптомов и выполнением хирургического вмешательства. При проведении операции на перегородке носа первые проявления возникают уже через 10 минут после новокаиновой анестезии. Больные отмечают, что следом за фотопсиями нарастает сильная боль в области глазницы. Зрачки расширены. Попытки осуществить движения глазными яблоками безрезультатны. Характерно онемение кожных покровов лба и птоз верхнего века на стороне поражения. Через несколько минут наблюдается тотальное снижение остроты зрения.
В ряде случаев пациенты описывают симптомы заболевания, как опущение «шторки» или «заслонки» на глаза. Патология чаще развивается спонтанно. Появлению симптоматики может предшествовать воздействие яркого цвета, изменение положения тела, интенсивные физические нагрузки. Если причина болезни заключается в эмболии сосудов сетчатки, то клиническая картина представлена безболезненной быстро прогрессирующей зрительной дисфункцией. Частично зрение сохраняется только при наличии дополнительной цилиоретинальной артерии, кровоснабжающей центральную область внутренней оболочки глаза.
Диагностика
Постановка диагноза базируется на анамнестических сведениях, результатах объективного обследования и специфических методов диагностики. Как правило, прослеживается взаимосвязь между возникновением симптоматики и проведением инвазивных вмешательств. При объективном осмотре выявляется стойкий мидриаз. Специфические методы исследования включают:
Лечение преходящей слепоты
Тактика лечения определяется этиологией заболевания. При травмировании зрительного нерва с образованием гематомы необходимо проведение хирургического вмешательства. В ходе операции выполняется эвакуация сгустков крови. Если в основе болезни лежит спастическое сокращение сосудов, пациентам показано консервативное лечение, которое сводится к назначению:
Прогноз и профилактика
При спастическом происхождении болезни прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. В случае травматизации зрительного нерва возможна необратимая потеря зрительных функций. Для профилактики развития патологии при проведении оперативного вмешательства на полости носа у лиц, страдающих миопией, в анестетик добавляют адреналин в низкой концентрации. Пациентам, входящим в группу риска возникновения тромбоэмболических осложнений, необходим контроль показателей липидограммы и общего анализа крови. Следует принимать антиагрегантные и противолипидемические средства. Два раза в год рекомендовано проходить осмотр у офтальмолога с обязательным выполнением офтальмоскопии и визометрии.
Внезапная потеря зрения
Потеря зрения считается внезапной, если она развилась в течение периода от нескольких минут до пары дней. Потеря зрения может произойти на одном или обоих глазах, и может быть потеряно все поле зрения или его часть.
Потеря только небольшой части поля зрения (например, в результате незначительного отслоения сетчатки) может ощущаться как размытое зрение. В зависимости от причины потери зрения могут быть и другие симптомы, например, боль в глазу.
Транзиторная ишемическая атака (преходящая слепота)
Признаки: Слепота на один глаз, длящаяся обычно от нескольких минут до нескольких часов.
Закупорка центральной артерии сетчатки
Признаки: Почти мгновенная полная потеря зрения на одном глазу. У больных с факторами риска развития атеросклероза (повышенное артериальное давление, аномальный уровень липидов крови или курение).
Закупорка центральной вены сетчатки
Признаки: У больных с факторами риска развития следующих заболеваний (сахарный диабет, повышенное артериальное давление, склонность к повышенной свертываемости крови или серповидноклеточная анемия).
Кровоизлияние в стекловидное тело
Признаки: У больных, которые видят мушки, нитевидные образования или паутины в поле зрения (плавающие помутнения) или у которых есть факторы риска кровоизлияния в стекловидное тело (диабет, перфорация сетчатки, серповидноклеточная анемия или травма глаза). Обычно потеря всего поля зрения (не просто одного или нескольких участков).
Гигантоклеточный (височный) артериит (воспаление крупных артерий головы, шеи и верхней части тела)
Признаки: Иногда головная боль при расчесывании волос или боль в челюсти или языке при жевании, боль и скованность больших мышц рук и ног (ревматическая полимиалгия).
Ишемическая оптическая нейропатия (повреждение зрительного нерва вследствие закупорки его кровеносных сосудов)
Признаки: У больных с факторами риска таких заболеваний (диабет или повышенное артериальное давление) или у больных, у которых случались эпизоды очень низкого артериального давления, приводивших к обмороку.
Кровоизлияние в желтое пятно (вследствие старческой дегенерации желтого пятна)
Признаки: Обычно у больных, страдающих старческой дегенерацией желтого пятна, или у больных с факторами риска заболеваний сосудистой системы (повышенное артериальное давление, курение или аномальный уровень липидов крови).
Глазная мигрень (мигрень, которая вызывает нарушение зрения)
Признаки: Мерцающие пятна неправильной формы, которые медленно перемещаются по полю зрения одного глаза в течение 10–20 минут. Иногда размытость центрального зрения, головная боль после нарушения зрения. Часто у молодых больных или у больных, страдающих мигренями.
Отслоение сетчатки
Признаки: Внезапные спонтанные вспышки света, которые могут выглядеть как молния, пятна или звездочки (фотопсия), которые случаются время от времени. Потеря зрения, которая происходит на одном участке, как правило, по углам глаза (периферическое зрение). Потеря зрения, которая распространяется по полю зрения как занавес. Иногда случаются у больных с факторами риска отслойки сетчатки (недавняя травма глаза, недавняя хирургическая операция на глазу или близорукость высокой степени).
Инсульты или транзиторные ишемические атаки
Признаки: Обычно потеря одних и тех же частей поля зрения на обоих глазах. У больных с факторами риска развития таких заболеваний (повышенное артериальное давление, атеросклероз, аномальный уровень липидов крови и курение). Иногда невнятная речь, нарушение движений глаза, мышечная слабость и (или) затруднения с ходьбой.
Закрытоугольная глаукома
Признаки: Сильная боль и покраснение глаза, головная боль, тошнота, рвота и повышенная чувствительность к свету. Нарушения зрения, например, ореолы вокруг огней.
Язва роговицы
Признаки: Часто сероватое пятно на роговице, которое позже превращается в открытую болезненную ранку. Боль в глазу или ощущение инородного предмета. Покраснение глаза и слезотечение, повышенная чувствительность к свету. Иногда у больных, у которых после травмы глаза возникла инфекция или которые спали, не снимая контактных линз.
Неврит зрительного нерва (воспаление зрительного нерва)
Признаки: Обычно незначительная боль, которая может усиливаться при движении глазами, частичная или полная потеря зрения, веки и роговицы в норме.
Транзиторное нарушение мозгового кровообращения и нетяжелые инсульты: главное — профилактика
С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт? Какое обследование следует провести? Каковы отличия в ведении больных, перенесших ТНМК или инсульт? Профилактические мероприятия в рамках первичной и вторичной помощи могут
С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт?
Какое обследование следует провести?
Каковы отличия в ведении больных, перенесших ТНМК или инсульт?
Профилактические мероприятия в рамках первичной и вторичной помощи могут предотвратить множество инсультов [1]. Одним из лучших маркеров грядущего инсульта является транзиторное нарушение мозгового кровообращения: до 12% перенесших ТНМК подвергнутся инсульту в течение ближайших 12 месяцев [2]. Большинство инсультов после ТНМК развивается в течение первых четырех — шести недель.
Если инсульт сопровождается серьезным нарушением работоспособности, то, как правило, пациента направляют в госпиталь. Однако в центре внимания данной статьи находится ведение больных с ТНМК и инсультами без выраженных нарушений работоспособности, с которыми справляются в рамках первичной помощи.
При правильном ведении пациента с сосудистыми заболеваниями мозга снижается риск других сосудистых нарушений, таких как инфаркт миокарда (ИМ).
Диагностика ТНМК и инсульта не проста: недавно проведенное независимое обследование пациентов, осмотренных в отделении цереброваскулярных заболеваний нашего госпиталя, показало, что в 30% случаев у пациентов, направленных с ТНМК и инсультом, диагноз был поставлен неверно.
Большую часть информации для диагностики ТНМК и инсульта предоставляет анамнез, но «форсированный» сбор анамнеза может привести к ошибочным заключениям.
Тщательное обследование позволяет выявить причину (причины) ТНМК/инсульта, а также другие сосудистые факторы риска. КТ или МРТ мозга, проведенное в ранние сроки, является единственным способом, позволяющим точно отличить инфаркт мозга от кровоизлияния.
Таблица 1. Основные причины ТНМК и инсультов
Что послужило причиной? Как только диагноз подтвержден, очень важно установить причину сосудистого нарушения, так как она определяет лечение. Основные причины ТНМК и инсульта перечислены в табл. 1. Чтобы дифференцировать инфаркт и кровоизлияние, проводят компьютерное или МР-сканирование в течение двух недель после инсульта, так как по истечении этого срока область кровоизлияния может исчезать. В табл. 2 представлены показания для направления в госпиталь на сканирование.
Таблица 2. Показания для направления к специалисту
КТ мозга может быть в пределах нормы, если производится в первые один-два дня после приступа или если очаг повреждения имеет маленькие размеры либо расположен в задней ямке. Зачастую при этом выявляются области инфарктов, не относящихся к последнему приступу, при этом пациенты могут не подозревать об имевших место ранее неврологических нарушениях.
Наряду с определением причины ТНМК или инсульта важно проверить сосудистые факторы риска, так как они определяют дальнейшие меры профилактики. Перечень всех возможных факторов риска дан в табл. 3.
Сканирование мозга все чаще проводится у пациентов, поступающих с инсультами и ТНМК. Определенным показанием к сканированию служит сомнительный диагноз, рассмотрение возможности назначения антикоагулянтов или текущая антикоагулянтная терапия, на фоне которой случилось нарушение мозгового кровообращения. Среди других показаний выделяют группу пациентов моложе 60 лет, где причина инсульта часто не столь очевидна.
Таблица 3. Перечень сосудистых факторов риска
Важно также провести КТ мозга при локализации очага поражения в задней ямке. Это особенно имеет значение при признаках поражения мозжечка, так как может потребоваться нейрохирургическое вмешательство в присутствии массивной гематомы и/или гидроцефалии.
При первом осмотре пациента с ТНМК или инсультом следует сделать запись ЭКГ и установить ритм (синусовый или фибрилляция предсердий), а также удостовериться, не было ли недавно «молчащего» ИМ. В крови определяют глюкозу, липиды, показатели функции почек и вязкость/СОЭ.
Если предполагается ТНМК или инсульт в бассейне сонных артерий, производят их ультразвуковое исследование. В зависимости от местных условий такое исследование производят более или менее быстро, но в этом случае стоит поторопиться, так как риск повторного нарушения мозгового кровообращения максимален в первые четыре — шесть недель.
Степень углубленности и детальности обследования зависит от конкретного случая. Большинству пациентов моложе 60 лет при невыясненных причинах ТНМК или инсульта назначаются следующие исследования:
— эхокардиографию для выявления клинически невыраженного заболевания клапанов, кардиомиопатии и т. п.;
— амбулаторную электрокардиографию для выявления пароксизмальной тахикардии;
— исследование коагуляционной функции для выявления таких нарушений, как дефицит белка С или S.
Причину ТНМК или инсульта удается установить более чем в 50% случаев.
Как вести больного с ТНМК или инсультом? В момент поступления пациенту назначают аспирин в дозе 75 или 150 мг при отсутствии веских оснований предполагать, что имеет место кровоизлияние в мозг. К сожалению, достоверных клинических признаков этого не существует. Однако возможность кровоизлияния следует учитывать, если пациент принимает антикоагулянты, испытывает головную боль во время ТИА или инсульта или страдает от тяжелой гипертензии.
Курильщикам нужно посоветовать бросить курить. Нужно все время следить за артериальным давлением. Если оно поднимается в первые несколько дней, то лечения, как правило, не требуется, так как давление может вернуться к норме, особенно при отсутствии признаков органных поражений. Если через две недели после ТНМК или нетяжелого инсульта оно остается выше, чем 160/90, постепенно назначают антигипертензивные препараты. Резкое снижение АД в первые дни после нарушения мозгового кровообращения может привести к его рецидиву, особенно если имеет место тяжелое поражение коронарных артерий.
При длительном ведении пациентов с инсультом или ТИА, по данным последних исследований, назначения модифицированного дипиридамола, равно как и аспирина, способствуют снижению риска вторичных инсультов (Второе европейское исследование по предотвращению инсультов). Мы в нашей практике добавляем модифицированный дипиридамол пациентам с рецидивирующими нарушениями мозгового кровообращения, которым до этого времени назначали только аспирин.
При наличии таких сосудистых факторов риска, как курение, недостаточное питание, ожирение и гиперлипидемия, лучшим практическим подходом является семейный. При ТНМК и нетяжелом инсульте члены семьи могут не отдавать себе отчета в серьезности заболевания и в необходимости для всех них, и в особенности для больного, придерживаться более здорового образа жизни.
Специальное лечение определяется причиной. Например, если в описанном случае одно повторное ультразвуковое исследование выявит более чем 70-процентное сужение заинтересованной сонной артерии, потребуется срочное направление в местное отделение сосудистой хирургии для принятия решения о необходимости каротидной эндартерэктомии.
Кого следует направлять к невропатологу? Показания для такого направления даны в таблице 2.
Многие госпитали учреждают цереброваскулярные отделения или отделения по профилактике инсультов, которые обеспечивают неотложный прием больных и координируют обследование.
ТНМК/инсульт несомненно влияют на способность управлять автомобилем. После ТНМК в течение месяца машину водить нельзя. Советуют до окончания этого срока вновь показаться врачу, чтобы убедиться, что в действительности ТНМК не оказалось инсультом с остаточными нарушениями работоспособности.
Если пациент перенес инсульт, он должен перестать водить машину и обратиться в местное отделение автоинспекции. При нетяжелых инсультах и быстром выздоровлении от вождения воздерживаются как минимум в течение месяца. Если инсульт привел к нарушениям поля зрения, то вполне вероятно, что пациенту вообще придется отказаться от вождения автомобиля, так как дефект может сохраняться, — в этом случае требуется консультация офтальмолога.
Обратите внимание!
Клинические случаи ТНМК
Случай 1. Мужчина 69 лет обратился к своему врачу общей практики в связи с развитием мышечной слабости с правой стороны, которая сама по себе прошла на следующий день. В анамнезе — ИМ в возрасте 62 лет, гипертензия и гиперхолестеринемия. Ежедневно он выкуривает 20 сигарет. Оба родителя умерли в возрасте около 70 лет от сосудистых заболеваний. Обследование выявило отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, шумы на бедренных и сонных артериях, артериальное давление 170/90 и отсутствие неврологической симптоматики. Ультразвуковое исследование сонных артерий, проведенное двумя годами ранее, выявило бляшки неправильной формы и почти 50-процентный стеноз левой внутренней сонной артерии.
Случай 2. Женщина 62 лет пришла на прием к врачу из-за проблем с походкой. Ее муж заметил, что она в течение последних шести недель приволакивает левую ногу. Вначале супруги решили, что это вызвано повреждением низа спины вследствие падения с лошади. Однако боль в спине утихла, а хромота усилилась. Оба супруга не могут сказать точно, когда начались проблемы с ногой, но в течение последних нескольких недель ситуация заметно ухудшилась. При тщательном расспросе обнаружилась головная боль и неспособность сосредоточиться.
Случай 3. 72-летний мужчина обратился к своему врачу общей практики по поводу странных приступов плохого самочувствия. Жена описывает два случая, когда он практически терял сознание и падал на пол, и другие моменты спутанности сознания и невнятной речи. Подобные приступы повторяются в течение последних полутора месяцев и временами случаются днем. В настоящее время имеется вторичная застойная сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца. Пациент получает каптоприл 25 мг дважды в день, дигоксин 0,125 мкг в день, буметанид 2 мг, аспирин 150 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг/день. При обследовании пульс ритмичный, АД 105/70, выслушивается пансистолическое «кошачье мурлыканье», периферических отеков нет.
В случаях 1 и 2. наблюдаются местные неврологические проявления. Важные критерии для диагностики ТНМК — внезапное начало проявлений и их быстрое и полное исчезновение. Взятые вместе, все симптомы можно отнести за счет местного неврологического дефицита, соответствующего определенной области мозгового кровотока.
Большинство ТНМК длятся не более часа, а при инсульте неврологические симптомы сохраняются сутки и более, и в нетяжелых случаях за несколько дней состояние улучшается. Сосудистые нарушения, такие как инсульт, ТНМК или ИМ, всегда имеют внезапное начало, а пациенты или члены их семей обязательно вспомнят, что они делали в момент появления симптомов.
Следует тщательно собирать информацию такого рода. Постепенное нарастание неврологических симптомов, начало которых трудно указать, присуще опухолям мозга, как во втором случае. Объемное образование следует заподозрить и исключить у всех пациентов с недавно начавшимися неврологическими проявлениями.
В первом случае мы имеем дело с типичным сосудистым больным с высоким риском цереброваскулярного заболевания. Такие же проявления без сердечно-сосудистых нарушений у 30-летнего человека могут быть вызваны рассеянным склерозом, инсулин-зависимым диабетом или гипогликемией.
Необходимость дифференцирования ТНМК от инсульта стала менее актуальна с возрастанием доступности к КТ мозга. Однако если инсульт не вызывает сомнения, важно определить все его последствия, так как пациенту может потребоваться физиотерапия, трудотерапия и речевые упражнения даже при нетяжелых инсультах. Потерю поля зрения легко пропустить, но она очень важна, особенно для водителя. Оценка полей зрения по сопоставлению может быть ошибочна, так как при этом легко пропустить гомонимную квадрантопию. Глазные отделения больниц и некоторые офтальмологи предлагают компьютерную оценку полей зрения, более точную, нежели клиническая оценка. (Чаще всего применяется анализатор полей Хамфри.)
Диагнозы ТНМК и инсульта часто ставят в случае приступов плохого самочувствия. Чтобы избежать ошибки, важно тщательно собрать анамнез.
В третьем случае частота приступов нетипична для ТНМК. При более тщательном расспросе выяснилось, что приступы, как правило, случаются утром, пациент чувствует слабость, становится мертвенно-бледным, но его самочувствие значительно улучшается в положении лежа.
Похоже, что эти симптомы обусловлены вторичным уменьшением мозгового кровотока вследствие лекарственной гипотензии. Снижение дозы каптоприла до 12,5 мг два раза в день полностью избавило пациента от таких приступов.