Трансэпителиальная фрк что это
Трансэпителиальная фрк что это
Трансэпителиальная ФРК (Транс-ФРК, STERK)
На сегодняшний день, благодаря непрекращающемуся развитию рефракционной хирургии, методика Транс-ФРК занимает лидирующее место среди поверхностных методик лазерной коррекции зрения. Основным и главным ее преимуществом является тот факт, что в отличие от классической ФРК и методики MAGEK, операция Транс-ФРК является абсолютно бесконтактной методикой. А это значит, что во время выполнения основных этапов операции врач не дотрагивается до глаза пациента. Стоит отметить, что для многих пациентов именно страх прикосновения к глазу является одним из самых распространенных.
Как же выполняется эта “бесконтактная” операция?
Если Вы прочитали информацию о поверхностных методиках ФРК и MAGEK, то обратили внимание, что первый этап этих операций – удаление поверхностного эпителия роговицы. На этом этапе мы подготавливаем роговицу к основному, оптическому этапу операции – непосредственно лазерному воздействию (лазерной абляции). Для удаления эпителия используется специальный хирургический инструмент, с помощью которого хирург “соскабливает” эпителий.
Транс-ФРК – это операция, которая позволяет испарить эпителиальный слой роговицы с помощью лазера. А затем, через 5-секундную паузу, приступить непосредственно к оптическому этапу, который заключается в лазерном испарении само́й роговицы. Важно, что этап лазерного удаления эпителия роговицы занимает 40-50 секунд, в то время как для механического удаления эпителия при ФРК и MAGEK хирургу требуется 60-90 секунд.
Все последующие этапы выполняются так же, как при выполнении операций MAGEK и ФРК.
Благодаря тому, что этапы лазерного удаления эпителия роговицы и испарения роговицы выполняются на одном и том же лазере, а пауза между этапами составляет всего 5 секунд, операция становится практически одноэтапной и проходит быстрее, чем ФРК и MAGEK. Дело в том, что сокращение времени воздействия на роговицу существенно снижает риски изменения степени ее гидратации (пересыхания или переувлажнения), а значит, повышает точность при выполнении оптического этапа операции. Кроме того, уменьшение времени операции – это дополнительное удобство и комфорт для пациента.
Кроме того, любое механическое воздействие на роговицу, в том числе и удаление эпителия роговицы с помощью хирургического инструмента, приводит к микротравматизации поверхности роговицы. Лазерное удаление эпителия позволяет получить, во-первых, абсолютно гладкую поверхность роговицы, что является залогом более точного и предсказуемого послеоперационного результата. Во-вторых, при лазерном удалении эпителия формируется меньшая по площади операционная зона, что, в свою очередь, сокращает сроки послеоперационного восстановления роговицы и зрения пациента.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
Особенности операции Транс-ФРК, выполняемой в Клинике А.Тихова.
Классическая методика Транс-ФРК описана для операций, выполняемых на эксимерном лазере. В Клинике А.Тихова все кераторефракционные операции проводятся с использованием твердотельной лазерной установки ОЛИМП-2000/213, которая имеет ряд существенных технологических отличий от эксимерных лазеров. Соответственно методика и алгоритм выполнения Транс-ФРК на этой установке имеют свои характерные особенности. Именно поэтому операция по методике Транс-ФРК в нашей клинике имеет свое оригинальное название: STERK – Solid state Trans Epithelial Refractive Keratectomy, Твердотельная Трансэпителиальная Рефракционная Кератэктомия.
Фоторефракционная кератэктомия — трансэпителиальная (Транс ФРК) и двуэтапная
Транс-ФРК, или трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (от анг. Transepithelial Photorefractive Keratectomy) представляет собой одну из методик эксимерлазерной коррекции зрения. В отличии он традиционных ФРК и ЛАСИК, для обеспечения лазерного воздействия на строму роговицы с целью коррекции аномалий рефракции эпителий роговицы не удаляется инструментами хирурга или с применением химических средств. Доступ к поверхности стромы обеспечивает эксимерный лазер (холодная лазерная абляция), тот же, который затем выполняет корректировку кривизны роговицы.
Что такое одномоментная Транс-ФРК
Еще недавно в эксимерлазерной коррекции зрения главную роль исполняли полноапертурный лазер, отличавшийся гауссовским распределением энергии в пучке, и лазер со сканирующем механизмом доставки излучения. В обоих случаях операции Транс-ФРК выполнялись в два этапа. Новое поколение лазеров с технологией сканирующего «летающего пятна» (flying spot) сделало возможным проведение Транс-ФРК в режиме одномоментной (одноэтапной) операции, сделав время хирургии несколько короче.
Кроме того, отличительная особенность одномоментной Транс-ФРК от двухэтапной — это очередность наложения абляционных профилей. Так, в прежней технике Транс-ФРК вначале выполняли деэпитализацию по программе ФТК, затем в соответствии со стандартной программой ФРК. И только потом, после загрузки шла рефракционная абляция. Техника одноэтапной Транс-ФРК предполагает поэтапное наложение рефракционного и эпителиального профилей во время единой программы абляции.
О названии методики
Сегодня методика получила несколько специфических названий. Иногда офтальмологические клиники используют сокращение от трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (и обозначают метод коррекции как Транс-ФРК) или ТЛК — трансэпителиальная лазерная коррекция. Однако процедура также может именоваться «бесконтактной лазерной коррекцией зрения». Зарубежные специалисты чаще всего используют английские сокращения: Trans-PRK, T-PRK (от Transepithelial Photorefractive Keratectomy) или CTEN (Customised Trans-Epithelial No-touch).
Немного из истории Транс-ФРК
Транс-ФРК стала логическим продолжением разработки методики традиционной стандартной ФРК, с применением на роговице эксимерного лазера.
Сегодня существует практика проведения двух- и одноэтапных операций Транс-ФРК, которые имеют существенные различия.
Различия между методиками обусловлены необходимостью решения ряда задач: удаления эпителия в зоне рефракции роговицы и непосредственная коррекция рефракции. На разных лазерных установках, с применением разного программного обеспечения и с привлечением разных специалистов, такие задачи решаются абсолютно по-разному. Первым, исторически был разработан двухэтапный подход, позднее появился и одноэтапный.
Отличительные моменты Транс-ФРК
Метод Транс-ФРК имеет много общего с другими техниками эксимерлазерной коррекции зрения, ЛАСИК и Фемто-ЛАСИК, однако у него есть и ряд существенных отличий. К ним относят:
Преимущества Транс-ФРК по сравнению с традиционной методикой
Неоспоримым преимуществом Транс-ФРК стала замена хирургических инструментов и раствор спирта для формирования путей подхода лазерному лучу к строме роговицы. Теперь, этот этап также выполняется эксимерным лазером. Кроме того, в новой методике:
Двухэтапная Транс-ФРК
Первое описание метода двухэтапной Транс-ФРК относится к 1998 году, когда его стали применять в лабораторных тестах на животных, а после и на людях. Тогда операция считалась удачной, так как после ее выполнения апоптоз кератоцитов был менее выражен, что снижало риск помутнения роговицы. Для выполнения операции технически подходили, как полноапертурные лазеры, так и лазеры со сканирующей щелью. При этом, двухэтапный метод Транс-ФРК включал:
Кроме того, подобная методика предполагала последовательное наложение абляционных профилей: на первом этапе осуществлялась деэпитализация нужной зоны роговицы, на второго — коррекция рефракции. Именно офтальмохирург был ответственен за запуск и окончание каждого из этапов. В его обязанности входило визуальное отслеживание прохождения эпителия и своевременное переключение одного программного оборудование, с запуском другого. Это неизбежно порождало целый ряд погрешностей в результатах и осложнений.
Таким образом, к недостаткам двухэтапной Транс-ФРК можно отнести:
В связи с этим, для операций двухэтапной Транс-ФРК были характерны множественные осложнения, связанные с перегревом роговицы. Существовал риск ее пересыхания при переходе с одного оборудования на другое. Коме того, имела место слабая прогнозируемость результатов вмешательства, что обусловлено отсутствием контроля за коэффициентами абляции эпителия роговицы и стромы, а также потери энергии из-за радиуса кривизны роговицы.
Особенности одноэтапной Транс-ФРК
Разработка техники одноэтапной Транс-ФРК стала попыткой устранить вышеназванные недостатки. Ее концепция заключалась в одномоментной обратной очередности наложения абляционных профилей. Такая одномоментность стала возможной при появлении новых поколений лазеров и программного обеспечения. Именно они позволили отслеживать в реальном времени пять степеней свободы движения глаза, а также вести контроль температуры подвергающейся воздействию поверхности роговицы, с целью предотвращения ее перегрева. Кроме того, новое оборудование автоматически регулирует интенсивность потока лазерного излучения и учитывает толщину слоя эпителия в разных областях роговицы, благодаря система безопасности онлайн-пахиметрии.
Таким образом, среди преимуществ одноэтапной Транс-ФРК можно выделить:
Правда, как любое оперативное вмешательство, фоторефракционная кератэктомия имеет не только положительные, но и отрицательные стороны. Основным из них :
Таким образом, транэпителиальная кератэктомия является хотя и дешевым, но не самым совершенным методом лазерной коррекции зрения, которая замещена более совершенными технологиями — Femto-LASIK, и ReLEx SMILE (для пациентов с тонкой роговицей и ведущих активный образ жизни).
ФРК (фоторефракционная кератэктомия)
Статистика свидетельствует, что более 300 миллионов человек во всем мире испытывают проблемы со зрением. Поэтому важное значение приобретает коррекция зрения.
Особое предпочтение офтальмологи отдают эксимер – лазерной коррекции, к которой принадлежит фоторефракционная кератэктомия (ФРК).
Что представляет собой ФРК?
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) – первая методика, которая начала применяться для лазерной коррекции зрения. Изобретена она была в 1980 году в Германии и не потеряла своей актуальности до сегодняшнего дня.
Кому необходима фоторефракционная кератэктомия?
Фоторефракционная кератэктомия применяется для коррекции всех аномалий рефракции. Но чаще всего к ней прибегают люди, планирующие строить военную карьеру, летчики.
Возможно проведение операции (при отсутствии противопоказаний) и при желании пациента.
Развитие рефракционной хирургии привело к возникновению новой методики – ЛАСИК, которая заняла лидирующее место в лазерной коррекции зрения.
Но иногда предпочтительнее прибегнуть к помощи ФРК. Например, если у пациента:
Чем отличается ФРК от ЛАСИК?
Технология проведения ФРК и ЛАСИК сходна, но имеются некоторые отличия.
ФРК характеризуется отсутствием контакта инструментов с роговицей во время операции. Воздействие осуществляется на расстоянии холодным лазером.
Основная отличительная черта ЛАСИК – эпителий, отделенный от роговицы, после операции возвращают на место, благодаря чему существенно сокращается период реабилитации.
Почему мне стоит прибегнуть к фоторефракционной кератэктомии?
ФРК по сравнению с другими методами имеет несколько преимуществ:
Кому противопоказана фоторефракционная кератэктомия?
Придется отказаться от лазерной коррекции зрения при:
Как подготовиться к процедуре?
Прежде чем приступать к коррекции зрения, наши специалисты проведут тщательную диагностику, на основе которой подберут оптимальный метод, подходящий именно вам. Офтальмолог исследует оптическую систему глаз и определит необходимую степень воздействия лазера на роговицу.
Как проходит операция?
ФРК предполагает операционное вмешательство на поверхности роговицы, которое состоит из двух этапов.
1. Сначала с роговицы удаляют эпителиальный слой.
2. Затем, воздействуя эксимер-лазером, производят фотохимическую абляцию – испаряют необходимое количество стромы, изменяя поверхность роговицы. При этом близлежащие структуры глаза не подвергаются воздействию лазерного луча. Работой лазера управляет специальная компьютерная программа, что исключает возможность ошибок. Перед каждой операцией производится точный компьютерный расчет.
Различают две разновидности фоторефракционной кератэктомии: классическая (М-ФРК) и современная (трансэпителиальная фоторефракционная кератэктомия, или транс-ФРК). При М-ФРК эпителий удаляют механически: при помощи шпателя. При проведении транс-ФРК прибегают к лазерному снятию эпителия.
В процессе операции производят формирование новой оптической кривизны роговицы. При коррекции близорукости добиваются, чтобы роговица стала более плоской, обеспечив смещение фокуса назад. При коррекции дальнозоркости, наоборот, придают роговице выпуклость, что обеспечит смещение фокуса вперед. При астигматизме с помощью лазерного луча разглаживают поверхность роговицы, чтобы наделить ее правильной сферической формой.
Во время операции вы не почувствуете боли: наш ассистент закапает вам специальные капли, которые снимут все болевые ощущения.
Также вам на глаз наложат векорасширитель. Он поможет держать веко открытым, избегая случайных морганий.
Процедура не займет много времени. Для коррекции зрения на одном глазу будет достаточно нескольких минут.
Нужен ли восстановительный период?
В месте, подвергшемуся воздействию лазера, остается большой участок раневой поверхности. Поэтому фоторефракционная кератэктомия требует длительного периода реабилитации. Он может затянуться на несколько недель и даже месяцев.
Человеку, подвергшемуся коррекции зрения методом ФРК, выдают лист нетрудоспособности. Но при желании, если работа не связана с физическими нагрузками и воздействием пыли на глаза, можно вернуться к обычному образу жизни уже через несколько дней. При этом нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача.
На протяжении первых 1-3 дней после операции, пока не произойдет эпителизация, пациент чувствует выраженный дискомфорт в области глаз: болевые ощущения, резь, жжение, светобоязнь, слезотечение, чувство наличия инородного тела. Чтобы уменьшить эти ощущения после операции, пациенту наденут мягкую контактную линзу на 3-4 дня. В это время необходимо беречь глаза от воздействия раздражающих факторов (дыма, яркого света) и чрезмерной нагрузки. Желательно применять специальные капли.
В течение 1-2 месяцев нельзя посещать бассейн, баню, сауну, тренажерные залы.
Чтобы предотвратить образование хейза, рекомендуется полгода после лазерной коррекции не загорать и носить солнцезащитные очки. Также очки помогут избежать случайного травмирования глаза.
Каких результатов можно достигнуть?
Фоторефракционная кератэктомия за один этап корректирует:
Когда будут заметны результаты коррекции?
Не стоит ждать моментального улучшения зрения. В первые дни после операционного вмешательства острота зрения будет оставаться на прежнем уровне и даже может ослабнуть. Но не стоит переживать. Постепенно зрение начнет улучшаться.
Какие осложнения могут возникнуть после операции?
Послеоперационные осложнения встречаются очень редко (в 4-12% случаев).
В некоторых случаях может колебаться острота зрения, а вечерами возле светильников, излучаемых яркий свет, могут появляться оптические эффекты (засветы, блики, ореолы).
Иногда возможно развитие инфекционных процессов.
Еще одно возможное осложнение – появление хейза (помутнения роговицы), из-за чего может ухудшаться зрение. Хейз чаще всего образуется в ответ на чрезмерное воздействие ультрафиолетовых лучей, большое значение также имеет состояние иммунной системы.
Сколько стоит операция ФРК?
Стоимость операции составит 20 300 рублей за один глаз.
Узнать точную стоимость процедуры вы сможете, обратившись в нашу клинику. Врачи клиники проведут тщательное обследование вашей зрительной системы: проверят зрение, осмотрят глазное дно, измерят внутриглазное давление, определят рефракцию глаза, проведут биомикроскопию.
В офтальмологической клинике «Оптик-Центр» стоимость комплексной консультации, включающей вышеперечисленные услуги, равняется 1100 рублям.
На основе полученной информации офтальмолог порекомендует метод коррекции зрения, гарантирующий максимальный результат.
Это может быть сделано механически (при использовании шпателя или специального устройства), химически (раствор этилового спирта) или с помощью эксимерного лазера (Трансэпителиальная ФРК) [2]
Эксимерный лазер производит абляцию (испаряет) строму, тем самым ремодулируя поверхность роговицы. После процедуры происходит заживление, за счет нарастания клеток эпителия из ростковой зоны лимба, миграции фибробластов и синтеза коллагена в зону воздействия. [3]
Рис. 1 Этапы операции по технологии ФРК
Как правило, для проведения ФРК используют эксимерный лазер на фториде аргона с длиной волны 193 нм (ультрафиолетовый диапазон). При такой длине волны один фотон может разорвать углерод-углеродные и углерод-азотные связи, которые образуют пептидную основу молекул коллагена роговицы. С каждым импульсом коллагеновый полимер распадается на более мелкие фрагменты, и ткань удаляется с её поверхности.[4]
Показания к операции
Большинство рефракционных хирургов используют 0,02% ММС; однако, чтобы избежать потенциальной токсичности, некоторые авторы предположили, что высокая доза MMC (0,02%) используется только для коррекции высокой миопии, в то время как низкая доза MMC (0,002%) является выбором для коррекции миопии слабой с средней степени.[6]
В российских реалиях данный диапазон возможной коррекции существенно снижается, т.к. MMC не сертифицирован к применению в офтальмологии на территории РФ. [7]
До появления технологии ReLEx SMILE метод ФРК был предпочтителен у военных, профессиональных спортсменов или других профессий, у которых существует более высокий риск смещения роговичного лоскута.[3]
Кроме того, процедура ФРК может быть применена для коррекции остаточных аномалий рефракции после различных видов кератопластики, LASIK, хирургии катаракты или других операций.[8][9]
Видео операции (инфографика)
Противопоказания
Ограничения на проведение фоторефрационной кератэктомии могут быть абсолютными и относительными, общими и окулярными.
Абсолютные противопоказания со стороны глаз: кератоконус, синдром сухого глаза, катаракта, глаукома, остаточная толщина роговицы менее 250-300 мкм.
Абсолютные противопоказания по общему состоянию пациента: системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит (РА), склонность к образованию келоидных рубцов, сахарный диабет, СПИД.
Относительные противопоказания со стороны глаз: наличие в анамнезе герпетического кератита, острые воспалительные заболевания в стадии обострения, дистрофии сетчатки.
Общие относительные противопоказания: беременность и кормление грудью, психические заболевания, эпилепсия, алкоголизм и наркомания, бронхиальная астма в стадии обострения, возраст до 18 лет.[10]
Техника выполнения операции
На подготовительном этапе после местной капельной анестезии пациенту вставляют векорасширитель. Второй глаз предпочтительно закрыть повязкой.
На первом этапе происходит удаление эпителия до Боуменовой мембраны. Существует 3 наиболее распространенных метода:
Метод включает в себя использование тупого шпателя, чтобы соскоблить эпителий от периферии к центру. Следующим шагом является очистка поверхности губкой, увлажненной раствором BSS или карбоксиметилцеллюлозы.
Рис.2 Механическое удаление эпителия шпателем
Этот метод достаточно прост, и не требует дополнительного оборудования, однако механическая очистка обычно является длительным процессом у неопытных хирургов, что увеличивает беспокойство пациента и ведет к пересыханию роговицы.[11]
Удаление эпителия роговицы производится с помощью эксимерного лазера. Техника не требует ручного выскабливания шпателем для удаления эпителия. Этот метод популярен среди пациентов («к глазу не будут притрагиваться»), но требует более длительного времени для освоения рефракционным хирургом.
Рис.3 Удаление эпителия лазером (Транс-ФРК)
Эпителиальные клетки могут быть удалены с помощью 20%-го раствора спирта. Спиртовой раствор капают на специальный маркер оптической зоны, помещенный на роговицу. Через 20-30 секунд маркер удаляется, и глазная поверхность орошается раствором BSS (сбалансированный солевой раствор), чтобы свести к минимуму токсичность для ростковой лимбальной зоны роговицы. После чего эпителий легко удаляется механически.
Рис.4 Маркер оптической зоны с раствором спирта
На втором этапе лазер центрируется и фокусируется в соответствии с рекомендациями производителя. Современные системы оснащены трекингом, которые позволяет фокусироваться на роговице пациента в автоматическом режиме.
Коррекция близорукости предполагает воздействие большого количества лазерных импульсов в центре и меньшего количества импульсов по периферии оптической зоны, тем самым уплощая естественную кривизну роговицы.
Коррекция дальнозоркости подразумевает большее воздействие по периферии для повышения крутизны роговицы.
На заключительном этапе в глаз закапываются антибактериальные и противовоспалительные капли, поверхность орошается охлажденным раствором BSS или кладется замороженная губка (кусочек льда), что уменьшает образование хейза и болевого синдрома в послеоперационном периоде [12][13]
На глаз устанавливается мягкая защитная контактная линза, векорасширитель удаляется.
Видео операции (со стороны хирурга)
Послеоперационный период
Пациенты должны быть предупреждены, что их зрение будет оставаться нечетким, пока происходит эпителизация поверхности роговицы. Это может препятствовать их работе, вождению автомобиля и другой активности, требующей высокой остроты зрения. Вводится 2-х недельное ограничение на посещение бассейна и сауны.
Кроме того, может присутствует выраженный болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. Боль можно снять с помощью нестероидных противовоспалительных капель (например, диклофенак 0,1%) несколько раз в день в течение 2-3 дней, однако, нестероидные противовоспалительные средства могут замедлять скорость регенерации эпителия и способствовать образованию инфильтратов.[14]
В ряде случаев для снятия болевого синдрома требуется назначение более сильных анальгетиков, вплоть до наркотических.
Осложнения операции
1) Синдром сухого глаза. Сухость глаз является одним из наиболее распространенных осложнений у пациентов, перенесших ФРК, и основной причиной неудовлетворенности. Факторы риска развития сухости глаз после операции включают пожилой возраст и женский пол.[15]
2) Инфекционные осложнения. Исследования показывают, что примерно 0,0013% случаев приводили к развитию кератита в раннем послеоперационном периоде.[16]
3) Замедленная эпителизация. Повторная эпителизация обычно завершается к 3-му дню послеоперационного периода.
Рис.5 Хейз (помутенение роговицы) после ФРК
6) Ятрогенная кератэктазия (вторичный кератоконус). Исследования показывают, что частота вторичного кератоконуса составляет 0,03% после ФРК. Все зарегистрированные случаи имели место у лиц с имеющимся первичным кераатоконусом, который не был выявлен в процессе предоперационной диагностики.[18]
7) Децентрация оптической зоны роговицы. Она может происходить из-за плохой фиксации зрачка и значительных движений глаз. Децентрация может привести к усилению астигматизма, бликов, ореолов и ухудшению зрительных результатов коррекции. [12]
8) Гипер- или гипокоррекция. Послеоперационные аномалии рефракции чаще возникают при коррекции высоких степеней близорукости или дальнозоркости. Недостаточная коррекция может быть вызвана чрезмерно влажной роговицей во время абляции. И наоборот, чрезмерная коррекция происходит из-за сухой роговицы или предоперационной оценки, которая не учитывает аккомодацию.[12]
Заключение
Для своего времени ФРК была прорывной технологией восстановления зрения и, даже после появления более комфортной для пациента методики LASIK, продолжала применяться для определенных групп пациентов (с тонкой роговицей, в связи с профессиональной деятельностью).
На сегодняшний день с появлением также безлоскутной, но более технологичной и комфортной методики SMILE, ФРК может быть рекомендована по определенным медицинским показаниям, а также в качестве технологии выбора для докоррекции после ранее перенесенных рефракционных операций.
Стоимость операции ФРК
ФРК на сегодняшний день является самой доступной по цене методикой лазерной коррекции зрения. В региональных офтальмологических центрах её стоимость может быть менее 10 000 рублей за один глаз. Использование индивидуальных настроек лазера (топографии), трансэпителиальной технологии увеличивает цену коррекци.