С чего начинается современная многокомпонентная комбинированная анестезия
С чего начинается современная многокомпонентная комбинированная анестезия
Слово «анестезия» происходит от греческого «avaiagnoia», что означает нечувствительность или паралич чувствительности. Под анестезией понимают отсутствие всех видов чувствительности: тактильной, болевой и температурной. Понятие «аналгезия» означает утрату лишь болевой чувствительности.
Цель анестезиологического пособия — обеспечить безболезненное выполнение вмешательств с нарушением целостности тканей тела (как классических открытых хирургических операций, так и минималь-но-инвазивных), а также инвазивных диагностических исследований и получающих все большее распространение вмешательств, относящихся к области так называемой интервенционной медицины (лечебное воздействие под контролем визуа-лизационных методов исследования).
Основная цель анестезиологического пособия — обезболивание — может быть достигнута двумя путями — с помощью классического наркоза и регионарной анестезии. Синонимом наркоза является общее обезболивание. Оно отличается от регионарной анестезии, помимо прочего, тем, что подразумевает выключение сознания больного.
Наркоз подразумевает анестезию всего тела и всегда проводится при выключенном или по крайней мере угнетенном сознании. Используемое иногда выражение «полный наркоз» является плеоназмом и применяться, во всяком случае специалистами, не должно.
Для проведения общего обезболивания в распоряжении анестезиологов имеются ингаляционные (поступают в кровь через легкие) и внутривенные анестетики. Точкой приложения этих средств является центральная нервная система (ЦНС), т.е. головной и спинной мозг. Теоретически следует выделять ингаляционную, внутривенную и сбалансированную анестезию, под которой понимают обезболивание, достигаемое сочетанным применением ингаляционных и внутривенных анестетиков.
Поскольку общие анестетики, как правило, угнетают дыхание, то для поддержания его необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
При проведении регионарной анестезии ограничиваются обезболиванием определенной части тела («местная» анестезия). Различают центральную регионарную (спинномозговая, перидуральная и каудальная, или сакральная) и периферическую (блокада плечевого сплетения, блокада отдельных нервов) анестезию. Для регионарной анестезии используют специальные препараты, называемые местными анестетиками.
Их вводят не системно, а в область нервных проводников, чтобы блокировать возбудимость и проведение нервных импульсов. Сознание и дыхание больного при этом сохраняются.
Комбинированная анестезия
В некоторых случаях и при определенных хирургических вмешательствах можно сочетать общее обезболивание и регионарную анестезию (комбинированная анестезия). Этот метод анестезии особенно целесообразен в тех случаях, когда катетер для регионарной анестезии как части пери-операционного обезболивания необходимо использовать для «избирательной» аналгезии в послеоперационном периоде.
Комбинированную анестезию не следует путать с комбинированным наркозом, под которым подразумевают сочетанное применение препаратов центрального действия, относящихся к различным фармакологическим группам, таких как:
— вводимые внутривенно анестетики для вводного наркоза и ингаляционные анестетики для поддержания анестезии;
— вводимые внутривенно снотворные для поддержания сна, опиаты для поддержания аналгезии и миорелаксанты для расслабления скелетных мышц.
Комбинированная анестезия
Анестезия в стоматологии позволяет сделать лечение комфортным и безболезненным для Пациента. В некоторых случаях показано использование наркоза, включая комбинированные методы.
Особенности наркоза
Для обезболивания врачами используются различные способы анестезии. Они применяются в 99% случаев, это делает терапию щадящей, снижает дискомфорт для Пациента и обеспечивает условия работы стоматологу. Но в некоторых случаях применение таких методик не позволяет создавать требуемых условий, например, при установке имплантов или протезировании. Местная анестезия не подходит, если у Пациента имеется аллергия на используемые препараты, наблюдаются панические атаки или лечение требует длительного нахождения в кресле. Чтобы защитить больного от стрессов и эмоциональных перегрузок рекомендуется применение комбинированного наркоза.
Погружение в медикаментозный контролируемый сон обеспечивает комфорт во время стоматологических манипуляций и снимает болезненность. Работы можно проводить в течение шести-восьми часов, например, при одновременной установке большого количества имплантов, удаления участков пораженной кости или в других случаях.
Принципы такого комбинированного наркоза основываются на двух методах. В первом случае используется прием лекарственных препаратов в виде таблеток и выполнение классической анестезии для локального обезболивания. Способ относится к щадящим, но он не позволяет контролировать состояния больного. Второй тип анестезии заключается в использовании местного обезболивания и внутривенного введения медикаментов. Это исключает боли и психологический дискомфорт, позволяет человеку расслабиться. При этом у стоматолога остается контакт с Пациентом, что необходимо для полноценного лечения.
Перед проведением лечения больной проходит обследование. Это нужно для выявления противопоказаний, точного диагностирования состояния. Выполнение исследований снижает анестезиологические риски, осложнения со стороны разных органов.
Показания и противопоказания
Практически все сложные стоматологические процедуры проводятся с использованием обезболивания. Это повышает комфорт для больного, позволяет убрать боль и неприятные ощущения, исключить эмоциональную перегрузку. При длительном вмешательстве, включая хирургические методы лечения, удаление зубов, воспалительных процессов или участков инфицированных тканей, может быть показан наркоз. Использование таких мер для обезболивания не только устраняет для Пациента негативные ощущения, но и обеспечивает стоматологу условия для выполнения нужных манипуляций. Однако общий наркоз можно использовать не всегда, в этом случае рекомендуется комбинированный метод. Его можно использовать в любом возрасте, включая детей, что позволяет защитить неокрепшую психику ребенка.
Максимальное время лечения с применением таких методов составляет восемь часов, но обычно достаточно четырех-шести. За этот срок можно выполнить все запланированные манипуляции, при этом Пациенту не потребуется сложное и длительное восстановление.
Абсолютного противопоказания к применению медикаментозного контролируемого сна нет. Но такие способы не назначаются людям, страдающим поливалентными аллергическими реакциями, болезнями сердца. В некоторых случаях целесообразно проведение хирургического вмешательства не в кабинете стоматолога, а в условиях стационара.
Нужна ли реабилитация?
При использовании общих методов наркоза обычно нужно наблюдать больного достаточно долго. Но комбинированные способы сокращают срок до двух часов, после чего человек можно возвращаться к привычной жизни. Тошноты, головокружения и других осложнений не наблюдается. Наблюдение рекомендуется в палате клиники, но никаких серьезных ограничений не проводится. Первые сутки стоматолог контролирует состояние больного, для чего регулярно связывается с ним по телефону.
После завершения стоматологических манипуляций назначаются обезболивающие и противовоспалительные медикаменты. Они принимаются в течение первых суток, после чего болезненности нет. Дальше схема медикаментозной терапии будет индивидуальной, для некоторых Пациентов она может составлять до семи-десяти день в зависимости от сложности вмешательства. Также период восстановления проводятся полоскания полости рта для профилактики инфицирования тканей и ухудшения состояния.
Комбинированный наркоз в стоматологии убирает негативные последствия для больного, обеспечивает условия для лечения и повышает безопасность. Кроме того, после операции пропадает болезненность, период восстановления сокращается.
Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)
Информация
Чурсин В.В.
Внутривенная анестезия
Рецензенты:
Методические рекомендации содержат информацию о современных препаратах для внутривенной анестезии. Описаны различные методы многокомпонентной внутривенной анестезии и тактика инфузионной терапии во время операции.
Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008 г.
Введение
Основные компоненты внутривенной анестезии
Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма.
Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.
Анальгетики
ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях. Применяются 1-2% р-ры в дозе 40-80 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,3-0,4 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 20-30 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить если промедол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени. Пока промедол не развил своё действие, операцию можно начать после введения калипсола.
СТАДОЛ (Бефорал, Буторфанол, Буторфанола тартрат, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии. Применяется в дозе 4-8 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,02-0,04 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 2-3 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить, если стадол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени.
Седативные средства
Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.
Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать освобождение гистамина.
Схемы общего обезболивания с использованием препаратов для внутривенной анестезии
Интубация трахеи.
Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.
Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.
Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.
Тактика анестезии
Инфузионная терапия во время операции
Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры.
Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:
С чего начинается современная многокомпонентная комбинированная анестезия
Рациональное и адекватное анестезиологическое обезболивание, имеющее своей целью обеспечение нейровегетативной защиты и аналгезии, определяется особенностями общесоматического статуса пациента, спецификой оперативного вмешательства и, в определенной степени, традициями медучреждения. Самый распространенный способ анестезии на верхнем этаже брюшной полости и, в частности, при операциях на почке и мочевыводящих путях – это эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и с мышечными миорелаксантами, т.е. использование методик многокомпонентной сбалансированной общей анестезии (МОА) [9,14,29].
Нейролептаналгезия – метод общей внутривенной анестезии, при котором основными препаратами являются мощный нейролептик и сильный центральный аналгетик. Молекулярные механизмы действия современных ингаляционных анестетиков до сих пор не вполне понятны. Согласно гипотезе Мейера – Овертона точкой приложения действия ингаляционных анестетиков является двойной липидный слой мембраны нейрона. Анестезия наступает при растворении в мембране достаточного количества анестетика. Ингаляционные анестетики действуют на двухпорные калиевые каналы, которые состоят из субъединиц, активирующиеся при воздействии на них, и моделируют возбудимость мембран. Распределение этих каналов в ЦНС носит сложный характер. Прочие возможные мишени ингаляционных анестетиков включают NMDA-рецепторы, HCN-каналы и некоторые типы Na+-каналов [20].
Галогенсодержащие анестетики способны увеличить пороговый уровень активных форм кислорода в митохондриях и в процессе развития ишемического/реперфузионного синдрома (ИРС) обеспечить через каскад различных последовательных реакций блокировку ряда митохондриальных каналов. Это позволяет сохранить жизнеспособность и предотвратить апоптоз у более половины митохондрий, остальные гибнут [18,40].
Когда концентрация ингаляционного анестетика достигает стабильного состояния, его парциальное давление в альвеолах приходит в состояние равновесия с парциальным давлением анестетика в артериальной крови и ткани мозга. Однако устойчивое равновесное состояние редко достигается в клинической практике, и этот процесс может занять несколько часов в зависимости от используемого анестетика. Оперативное вмешательство, проводимое анестезиологическое пособие, предполагающее использование большого числа фармакологических препаратов с различным спектром действия, так или иначе, влияют на орган-мишень и на функции организма в целом [18, 4,11,46].
Ни один из известных методов ингаляционного и внутривенного наркоза, в принципе, не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов из операционного поля ни на спинальном и даже на супраспинальном уровне и поэтому не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс. Более того, еще до присоединения операционной травмы общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза. Она фактически является компонентом хирургического стресс-ответа, являющегося основной причиной послеоперационной дисфункции органов и систем [9,10,24,37].
В связи с этим большой интерес представляет использование предупреждающей эпидуральной аналгезии (ЭА), направленной на предотвращение развития индуцированных хирургической травмой изменений функциональной активности спинальных нейрональных структур. Эпидуральная аналгезия, она же «перидуральная» – один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер.
Основоположниками ЭА принято считать J. Sicard и F. Cartelin, которые в 1901 году независимо друг от друга представили результаты введения местных анестетиков через hiatus sacralis. Тогда же Tuffer неудачно выполнил эпидуральную анестезию в поясничном отделе и пришел к заключению, что люмбальный путь достижения эпидурального пространства не может быть использован. Но в 1906 году G. Foreslier, применив метод «утраты сопротивления», описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых промежутках. В 1920 году F. Pages описал технику выполнения, показания и противопоказания, преимущества и недостатки ЭА, однако его работа по непонятным причинам осталась незамеченной. И только благодаря энтузиазму и многочисленным публикациям итальянского хирурга Dogliotti, медицинская мировая общественность обратила, наконец-то, внимание на этот способ аналгезии, назвав ЭА «методом Dogliotti» [22].
Датским хирургом H. Kehlet в 1993 году был предложен принцип мультимодальной аналгезии. Он заключался в использовании низких доз нескольких однонаправлено действующих препаратов с разными механизмами действия, чем достигался максимальный положительный эффект с минимальным побочным действием за счет уменьшения обычных доз лекарственных агентов [42].
Норвежскими анестезиологами H. Breivik и G. Niemi (1998) была разработана и, в последующем, дополнена и уточнена схема трехкомпонентной смеси для эпидурального введения, включающая небольшие концентрации 0,2 % ропивакаина с добавлением низких доз фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл [44,45,34,15].
В указанной схеме ропивакаин блокирует натриевые каналы, фентанил опиоидные рецепторы, а адреналин имеет собственный анальгетический потенциал как за счет стимуляции а2-адренорецепторов в задних рогах спинного мозга, так и благодаря вазоконстрикции (стимуляция аадренорецепторов). Он уменьшает резорбцию ропивакаина и фентанила в кровоток, длительно сохраняя их концентрацию в эпидуральном пространстве и ограничивая системные побочные реакции [7].
Принцип действия эпидуральной блокады обусловлен тем, что препараты проникают в субарахноидальное пространство через дуральные муфты, в результате чего блокируется прохождение импульсов любого типа по корешковым нервам в спинной мозг. Точная доза местного анестетика при эпидуральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном виде она составляет 1–2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, который необходимо блокировать [21].
Сегментарная блокада с использованием нейроаксиального пути введения местных анестетиков является эффективным вариантом адекватной афферентной блокады ноцицептивных импульсов для анестезиологической защиты зоны хирургической травмы. Введение местных анестетиков эпидурально за счет формирования симпатической блокады органов значительно снижает частоту опасных осложнений после операций в панкреатодуоденальной зоне, на сердце, почках и других органах, ответственных за формирование хирургического стресса [31,9,7,35,43,32,38].
В современной литературе имеются сообщения о применении ЭА как метода лечения острой почечной недостаточности больных с различной общесоматической патологией: политравма, перитонит, спаечная непроходимость и другие. Вместе с тем необходимо отметить, что применение ЭА в данном случае направлено на лечение уже состоявшегося повреждения почек, использовалось совместно с эфферентными методами лечения и не предполагало интраоперационную противоишемическую защиту органа [5].
Симпатолитические эффекты ЭА позволяли корригировать артериальную гипертензию и снижать преднагрузку миокарда (создавая условия для адекватной инфузионной терапии), улучшали кровообращение в пораженных конечностях, оказывали противопаретическое действие [41].
Результаты исследований показали, что продленная трехкомпонентная ЭА обеспечивает эффективное обезболивание и в послеоперационном периоде за счет использования разработанных одноразовых инфузионных помп, позволяющих непрерывно, с заданной скоростью вводить в эпидуральное пространство аналгетическую смесь [9,12,39].
Имеются сведения и о противовоспалительном влиянии небольших концентраций местных анестетиков, введенных эпидурально [33].
Об адекватности анестезиологической защиты ЭА при эндоурологических операций на почках и мочеточниках у 125 пациентов сообщал И.С. Тагиров [26]. Он отмечал минимальное воздействие на показатели центральной гемодинамики, наименьший риск для пациентов пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих заболеваний системы кровообращения и возможность сохранения словесного контакта больного с оперирующим хирургом.
Метод мультимодальной комбинированной анестезии 15 сентября 2010 года получил официальное разрешение Росздравнадзора РФ на применение ее в России и все шире используется в различных областях хирургии. Наиболее популярным направлением является использование ЭА как компонента общего анестезиологического обеспечения в сочетании с эндотрахеальным наркозом. Основанием этому является неполноценная защита ЦНС при общей анестезии, приводящей к мощной повреждающей стимуляции ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга с изменением их реактивности. Отсюда, как считают Е.С. Горобец и соавторы [9], Б. Дж. Поллард [26], адекватная и качественная защита пациента от хирургической травмы возможна лишь при условии блокады вхождения ноцицептивных импульсов в спинной мозг с помощью растворов местных анестетиков при проведении центральных блокад, то есть эпидуральной или спинальной аналгезии.
Причем в этой комбинации центральная блокада выступает как именно эпидуральная аналгезия (а не анестезия), что находится в полном соответствии с концепцией мультимодальной антиноцицепции. Сочетание ингаляционного наркоза с неглубокой эпидуральной блокадой позволяет достичь очень важных преимуществ, таких как: подавление избыточных стрессовых проявлений, надежной многоуровневой антиноцицепции, сохранения целесообразных, компенсаторных гемодинамических реакций [9,43,38].
На сегодняшний день накапливается опыт использования комбинированных многокомпонентных общих анестезий в сочетании с эпидуральной аналгезией (МОА+ЭА) в онкологической практике. Необходимость сочетать эффективную антиноцицептивную защиту пациента при выполнении травматичных хирургических вмешательств привела к оптимизации МОА+ЭА, состоящей из комбинации эпидуральной аналгезии малыми дозами местного анестетика (2 мг/мл ропивакаина), опиоида (2мкг/мл фентанила) и адреналина (2 мкг/мл) с низкопоточным наркозом севофлураном в низких концентрациях (1 МАК) [9,30].
Комбинация ЭА и общей традиционной анестезии с ИВЛ при операциях на органах брюшной полости сопровождается повышением эффективности анестезиологической защиты от интраоперационных травматических воздействий при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Значительно повышается качество анестезии, регистрируется адекватный уровень нейровегетативной защиты при сохранении механизмов регуляции гомеостаза, что является одним из важных принципов анестезиологического обеспечения [13,19,3,47,49].
Положительная оценка применения ЭА как компонента анестезиологического обеспечения дана и обширных резекциях печени [9,28], при раке легких [16,48], при раке прямой кишки [25], в онкогинекологии [27].
И.В. Буров [6], проведя лечение 157 больных, пришел к выводу, что оптимальным методом анестезиологического обеспечения брюшнополостных онкологических операций является методика продленной эпидуральной анестезии ропивакаином в сочетании с общей анестезией. МОА+ЭА обеспечивает высокую гемодинамическую стабильность. При этом уровень биохимических маркеров стресса не превышает значений для стресс-нормы,
В.А. Глушенко, Л.В. Горохов, и соавт. [8] у 75 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости использовали МОА+ЭА. Авторы отметили более высокую стабильность гемодинамических показателей у больных основной группы. Кроме того, по окончании операции прирост уровня норадреналина в моче, кортизола и глюкозы в крови в контрольной группе (только МНО) был существенно выше, соответственно, на 114,8 %, 51 % и 38,7 %, по сравнению с основной группой. Такая динамика показателей экскреции норадреналина с мочой и концентрации в крови кортизола с глюкозой указывает, по мнению авторов, на большую эффективность антиноцицептивной защиты при применении МОА+ЭА.
Методика упреждающей ЭА в сочетании с МОА способствовала максимальному обезболиванию при минимуме побочных эффектов при комбинированном и хирургическом лечении рака прямой кишки. ЭА в качестве аналгетического компонента обеспечивала надежное, безопасное и легко управляемое обезболивание во время хирургической операции [7,30,37].
С.В. Авдеев, С.Г. Афанасьев и соавт. [1], анализируя результаты лечения 53 больных раком прямой кишки II-III стадии, получавших при операции МОА (севофлюран 0,3–1,5 об % и 0,005 % фентанил) +ЭА (0,2 % наропин, фентанил 0,1 мг, адреналин 0,1 мг), пришли к следующему выводу. Методика МОА+ЭА обеспечивает более адекватную антиноцицептивную, нейровегетативную и противовоспалительную защиту. Упреждающая ЭА обеспечивает надежную блокаду ноцицептивных и чувствительных рецепторов и проводящих нервных путей, нормализует стрессовый ответ, а также уменьшает выраженность системной воспалительной реакции за счет стимуляции продукции противовоспалительных цитокинов.
Проведено исследование влияния инфузионной продленной грудной ЭА на процессы вентиляции и перфузии при хирургическом лечении у 60 больных раком легкого. По результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии в периоперационном периоде показатели вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) и верхушечно-основного градиента вентиляции и перфузии (U/L) в оставшейся ткани легкого при применении ЭА соответствовали значениям физиологической нормы, тогда как в группе сравнения, где инфузионную ЭА не проводили, наблюдались выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения в оперированном легком [2].
Таким образом, в последние годы накопленный клинический опыт свидетельствует о целесообразности и перспективности проведения различного рода операций в условиях сочетания многокомпонентной общей анестезии с ИВЛ с эпидуральной аналгезией. Симпатолитические эффекты эпидуральной аналгезии способствуют снятию рефлекторного вазоспазма, увеличению перфузии органов и тканей. Необходимо расширять клиническую базу исследований такого патофизиологического подхода в обеспечении анестезиологического обеспечения для нивелирования проявлений синдрома ишемии/реперфузии при оперативных пособиях.