Рудиментарный рог в матке что это
Рудиментарный рог в матке что это
При удвоении матки имеются две абсолютно раздельные матки и шейки. Она встречается в 10% всех аномалий матки. При УЗИ отчетливо видны две полости матки, соединяющиеся с собственными шейками.
Хирургическая коррекция не показана. При обследовании 49 женщин с удвоенной маткой у 89% из желающих забеременеть был, по крайней мере, один живой ребенок. Случаи самопроизвольного аборта составляли 21%, и в анамнезе была только одна эктопическая беременность. Самой частой проблемой были преждевременные роды, отмеченные в 24% всех случаев беременности. К счастью, только 7% новорожденных при рождении имели массу тела меньше 1500 г. Тазовое предлежание плода было зарегистрировано у 51% новорожденных, поэтому количество родов путем кесарева сечения увеличилось.
Однорогая матка с рудиментарным рогом
Однорогая матка может быть сообщающейся или несообщающейся с рудиментарным рогом. В любом случае у пациенток будут присутствовать регулярные менструации. Если рудиментарный рог будет сообщающимся или несообщающимся, но при этом нефункционирующим, то у пациентки вряд ли возникнет тяжелая дисменорея. Диагноз таким женщинам обычно ставят при обследовании по поводу бесплодия, при возникновении проблем с деторождением (включая невынашивание беременности) или во время кесарева сечения. Если же рог, не сообщающийся с полостью матки, обладает гормональной активностью, у большинства пациенток может возникнуть тяжелая дисменорея, не отвечающая на медикаментозную терапию.
Диагностика однорогой матки с рудиментарным рогом
При исследовании области малого таза могут выявляться отклонения матки или уплотнение в области придатков. Результаты УЗИ можно интерпретировать, с одной стороны, как однорогую матку, с другой стороны — как рудиментарный рог, лейомиому на ножке или эндометриому яичника. ГСТ в этом случае указывает на однорогую матку и часто, но не всегда, — на связь с рудиментарным рогом. В сложных случаях поставить правильный диагноз помогает МРТ.
Лечение однорогой матки с рудиментарным рогом
Лечение зависит от функциональности рудиментарного рога и его сообщения с полостью основного рога. Гормонально неактивный, не сообщающийся с полостью матки рудиментарный рог не следует удалять, поскольку это состояние протекает бессимптомно и не подвергает женщину никакому риску. Функционально активный, не сообщающийся с полостью матки рудиментарный рог-необходимо удалить для облегчения дисменореи (часто тяжелой) и предотвращения риска разрыва, который нельзя исключить при возникновении беременности в этом роге.
Казалось бы, функционально активный сообщающийся с полостью матки рудиментарный рог можно и оставить, поскольку он вряд ли будет опасен для пациентки. Однако существует риск развития беременности в таком роге, что может привести к последующему разрыву, если вовремя не поставить диагноз. По этой причине хирургическое удаление рога рекомендуют выполнить до того, как пациентка планирует беременность.
Хирургическое лечение однорогой матки: удаление рудиментарного рога
Рудиментарный рог матки можно удалить посредством лапаротомии или лапароскопии, причем хирургические методики аналогичны, и выбор зависит в основном от опыта хирурга. Войдя в полость таза, хирург выделяет, перевязывает и пересекает круглую связку рудиментарного рога.
Рудиментарный рог необходимо удалить вместе с соответствующей маточной трубой, чтобы избежать возможной в будущем эктопической беременности в слепой остаточной трубе. После отделения трубы от ее брыжейки собственную связку яичника рассекают таким образом, чтобы освободить яичник.
Рудиментарный рог может иметь общий миометрий с однорогой маткой или присоединяться к ней фиброзной связкой. Когда рог матки соединен с ней фиброзной связкой, в толще этой связки проходят кровеносные сосуды. В таком случае необходимы лишь коагуляция и рассечение связки.
Если же рудиментарный рог соединяется с маткой общим миометрием, определить место прохождения сосудов бывает трудно. В этом случае необходимо идентифицировать и перевязать восходящую маточную артерию ниже рудиментарного рога. Довольно трудно бывает найти бифуркацию артерии между рогом и маткой, при этом важно избежать проникновения в полость однорогой матки и не поставить под угрозу целостность слоев миометрия. После рассечения дефект миометрия должен быть тщательно стянут швами, чтобы минимизировать риск разрыва матки при последующей беременности.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»
Аномалии развития половых органов
Аномалии половых органов – это различные нарушения анатомической структуры, возникающие еще на этапе внутриутробного развития.
Обычно они сочетаются с функциональными расстройствами репродуктивной системы. Но могут и не проявлять себя в течение длительного времени. Они составляют около 2–4% от общего числа врожденных пороков и часто сочетаются с нарушениями и других систем организма: мочевыводящей, пищеварительной, мышечной.
Основные аномалии развития женских половых органов
Непосредственной причиной формирования аномалий половых органов являются вредные воздействия на плод еще при беременности. Выраженность нарушения зависит от того, на каком этапе гестации оно возникло. Самые тяжелые аномалии возникают при неблагоприятных воздействиях на ранних сроках.
К другим факторам развития аномалий относят:
Повлиять на развитие плода и репродуктивной системы может повлиять неблагоприятная экологическая обстановка, плохое питание и вредные факторы на работе.
К наиболее распространенным порокам относят различные аномалии развития матки, в том числе:
Тактика лечения разрабатывается индивидуально, исходя из выраженности аномалии и индивидуальных особенностей организма. Например, при полном удвоении матки при условии, что хотя бы один из органов развит в достаточной мере, а также при нормальном оттоке менструальной крови, хирургическая коррекция обычно не требуется.
Иначе обстоит дело с перегородкой и рудиментарным рогом. Эти аномалии развития матки могут нарушить детородную функцию женщины и даже стать причиной бесплодия. К счастью, они успешно поддаются оперативному лечению.
Перегородка в матке: описание, факторы развития, лечение
Один из самых частотных пороков – перегородка в матке. Причины ее возникновения нужно искать в механизме развития репродуктивной системы в начале беременности. В норме матка образуется из двух протоков, которые затем сливаются, а в месте их соединения остается своего рода стенка. К середине беременности она постепенно исчезает сама. А при нарушениях развития перегородка в полости матки остается.
Такая аномалия делится на полную и неполную. В первом случае перегородка пересекает всю матку, от самого дна и до шейки, а порой даже достигает влагалища. При неполном варианте аномалия разделяет полость лишь частично.
Полная маточная перегородка очень часто провоцирует бесплодие и различные нарушения беременности. Если говорить о неполной аномалии матки, прогноз лучше. Но возможность успешно родить зависит от длины и плотности стенки.
Как именно такой порок развития может повлиять на беременность? Маточная перегородка может привести к неправильному расположению плода и кровотечению, а также выкидышу, особенно в первом триместре. Часто это связано с тем, что эмбрион прикрепляется не к стенке матки (как при нормальной беременности), а к перегородке. А она не может выполнять задачи эндометрия и обеспечить будущему ребенку правильное формирование. Поэтому перегородка в матке при беременности всегда требует особого подхода и внимания.
Диагностика аномалии проводится разными способами. Один из наиболее распространенных – трехмерное ультразвуковое исследование. Перегородка в матке выглядит на фото как тонкая стенка, разделяющая полость надвое. Но ультразвук не всегда может отличить этот порок развития от других. Поэтому надежнее проводить диагностику эндоскопическими методами –путем гистероскопии и лапароскопии.
Единственный путь лечения аномалии – удаление перегородки в матке. Операция проводится путем гистероскопии с участием лапароскопа. Это максимально щадящий метод, который позволяет удалить перегородку без повреждения мышечной поверхности матки.
Эта операция по удалению перегородки в матке предполагает минимальное вмешательство и позволяет женщине довольно быстро забеременеть, выносить и родить ребенка.
Рудиментарный рог матки
Еще одним нарушением, влияющим на детородную функцию, является так называемая двурогая матка. В этом случае она делится на два отдела с общей шейкой. Если они развиты правильно, в каждом может развиваться нормальная беременность. Но иногда один из отделов остается в зачаточном состоянии. Это и есть рудиментарный рог. В некоторых случаях он не сообщается с полостью матки и не функционирует. Такая патология не опасна и не требует обязательного удаления.
Совсем другое дело – функционирующий, сообщающийся с основной полостью рог матки. Его необходимо удалять из-за риска прикрепления в нем плодного яйца. Беременность в рудиментарном роге матки проходит по типу внематочной. Если вовремя не провести операцию, это может привести к тяжелым последствиям вплоть до разрыва органа
В клинике «Гарвис» удаление рудиментарного рога проводится с помощью лапароскопа и занимает не более часа.
Даже если у вас диагностированы такие пороки как рудиментарный рог или перегородка в матке, операция поможет восстановить детородную функцию и почувствовать счастье материнства!
Записывайтесь на консультацию по телефонам: 056 7941020; 0952831020, 0673531020 или с помощью формы записи на нашем сайте.
Беременность при однорогой матке
Молодая женщина перенесла гинекологическую операцию, после чего забеременела
Рис. 1. Вид однорогой матки с изолированным рогом при лапароскопии
В госпиталь обратилась 24‑летняя женщина, в анамнезе которой отмечалась дисменорея, беспокоившая пациентку с момента наступления первой менструации (менархе). Пациентке было назначено УЗИ органов малого таза в формате 2D и 3D. При УЗИ выявлена однорогая матка размером 71 мм×33 мм×30 мм, толщина эндометрия соответствовала фазе менструального цикла. С левой стороны определялись яичник и рудиментарный рог, не сообщающийся с полостью матки. Толщина эндометрия в роге составляла 7 мм и также соответствовала фазе менструального цикла. Согласно принятой в 1988 году классификации Американского общества фертильности, обнаруженная у пациентки однорогая матка была отнесена к аномалиям развития женского репродуктивного тракта II класса. Объем и эхоструктура обоих яичников были в норме.
Поскольку одним из серьезных осложнений наличия полости в рудиментарном роге является эктопическая беременность [1, 2], было проведено лапароскопическое удаление рудиментарного рога и ипсилатеральной маточной трубы (рисунок 1).
Спустя 18 месяцев пациентка забеременела. Девушка планово сдавала клинический анализ крови и проходила УЗИ согласно стандартам, рекомендованным при физиологически протекающей беременности. УЗИ, проводимое в первом, втором и третьем триместрах беременности, не выявило каких‑либо патологических изменений. Определялось правильное прикрепление плаценты, нормальный индекс амниотической жидкости и тазовое предлежание плода.
На 20 неделе беременности женщина пожаловалась на боль внизу живота. По данным акушерского обследования и УЗИ, длина шейки матки составляла 34 мм (в норме этот показатель на сроке беременности 16–20 недель 40–45 мм). Была назначена токолитическая терапия и наблюдение за длиной шейки матки. С целью расслабления гладкой мускулатуры матки в качестве токолитика применялся β2‑адреномиметик ритодрин в дозе 5 мг два раза в день.
На 33 неделе беременности была диагностирована задержка развития плода. К сроку гестации 37 недель и 4 дня вес плода, по данным УЗИ, был на 10 % ниже нормы. На 39 неделе беременности пациентка обратилась с жалобами на схватки и небольшое влагалищное кровотечение. Немедленно были проведены акушерское обследование, кардиотокография и УЗИ. При кардиотокографии выявлены спорадические сокращения матки. Длина шейки матки, по данным УЗИ, была 28 мм.
Пациентке в плановом порядке на сроке гестации 39 недель и 4 дня была проведена операция кесарева сечения. Женщина родила здорового мальчика, 9–10 баллов по шкале Апгар. Вес ребенка — 3160 грамм, рост — 49 см. Послеоперационные осложнения у матери отсутствовали.
Обсуждение
Однорогая матка с рудиментарным рогом служит причиной развития различных заболеваний репродуктивных органов. Патогномоничными симптомами при таком пороке развития матки могут быть болезненные менструации (дисменорея) и хронические боли в малом тазу [3]. Именно поэтому женщины, предъявляющие подобные жалобы, нуждаются в проведении ультразвукового исследования в формате 2D и 3D. Тем не менее ультразвуковая диагностика назначается не всегда.
Nanda et al. [4] описала успешный случай беременности двойней у женщины с однорогой маткой. При этом один плод развивался в рудиментарном роге, не сообщающемся с полостью матки. Однако в подавляющем большинстве случаев беременность, возникающая в замкнутом роге, осложняется преждевременным прерыванием [5, 6].
Однорогая матка с рудиментарным рогом зачастую ассоциируется с возникновением эктопической беременности и разрывом рудиментарного рога. Несмотря на то, что до сих пор неясно, подлежит ли удалению рудиментарный рог, всё же его резекция значительно улучшает акушерские показатели. Но даже после такой операции пациентки с однорогой маткой остаются в группе повышенного риска акушерских осложнений (самопроизвольные аборты в первом и во втором триместрах, внутриутробная задержка развития плода, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода).
Согласно действующим рекомендациям Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG), при наличии факторов риска внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП), как например однорогая матка, целесообразно проводить в динамике ультразвуковой скрининг для оценки роста плода [7].
Поскольку все аномалии развития матки увеличивают вероятность неправильного предлежания плода, важно помнить, что при тазовом предлежании снижается точность определения веса плода с помощью УЗИ [7].
Что касается риска преждевременных родов, то нет четких данных о том, что какими‑либо манипуляциями или вмешательством вообще можно отсрочить наступление преждевременных родов более чем на 24 или 48 часов. По этой причине основное внимание фокусируется на профилактике преждевременных родов, однако и попытки профилактики оказывались крайне неудачными [8].
Установлено, что определение длины шейки матки с помощью УЗИ может быть достаточно информативным показателем при оценке риска преждевременных родов. Для срока беременности до 24 недель длина шейки матки не должна быть меньше 25 мм. Отрицательная прогностическая значимость такого теста высока и составляет 92%. Это означает, что беременные женщины, у которых нет укорочения шейки матки, не входят в группу риска и не нуждаются в проведении терапевтических мероприятий. Кроме того, серкляж шейки матки (наложение нерассасывающегося кругового шва на шейку матки) является эффективным способом предупреждения невынашивания беременности у женщин с короткой шейкой ( Список использованных материалов
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Беременность в рудиментарном роге матки. Два клинических случая
Беременность в рудиментарном роге матки является одним из вариантов аномальной имплантации эмбриона. В виду того что у немногих женщин беременность в рудиментарном роге прогрессирует до второго или третьего триместра, то данное состояние сопровождается относительно увеличенным риском разрыва матки, вращением плаценты, послеродовым кровотечением и некоторыми другими тяжелыми акушерскими осложнениями. Мы приводим описание двух случаев беременности в рудиментарном роге в третьем триместре, включая клинические симптомы, диагностику, методы лечения и акушерские исходы.
При проведении лапаротомии в экстренном порядке был выявлен разрыв рудиментарного рога справа, извлечен мертвый плод. Были удалены остатки плаценты, устранен дефект матки. Через три года – роды живым плодом путем операции кесарева сечения. Пациентка 2: была обнаружена необычно расположенная placenta accretа в рудиментарном роге справа при выполнении кесарева сечения при беременности двойней и преэклампсии. Применялись консервативные методы лечения с целью попытки уменьшения кровотечения, такие как: утеротоники, шов по B-Lynch, двусторонняя перевязка восходящей ветви маточной артерии. Все они были без эффекта. У пациентки развился сидром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, и в конечном итоге была выполнена гистерэктомия.
На основе анализа двух вышеуказанных случаев и обзора соответствующей литературы мы изучили диагностику и ведение пациенток с беременностью в рудиментарном роге матки в третьем триместре. Ультразвуковое исследование необходимо для диагностики беременности в рудиментарном роге, и аномальные изображения требуют особого внимания в течение всего срока наблюдения. Кроме того, магнитно-резонансная томография является альтернативным методом оценки локализации и врастания плаценты. Поскольку беременность в рудиментарном роге всегда сопровождается врастанием плаценты, что приводит к неконтролируемому послеродовому кровотечению и увеличению материнской смертности, кесарево сечение предлагается после того, как поставлен диагноз. Индивидуальная тактика ведения производится в соответствии с конкретными обстоятельствами, включая возраст, дальнейшую потребность в реализации репродуктивной функции, тяжести заболевания, основного заболевания и так далее. Поэтому перед операцией очень важна и необходима адекватная подготовка. При возникновении кровотечения в первую очередь следует рассматривать медикаментозную терапию и консервативные операции, однако, чтобы спасти жизнь пациентов, когда другие методы не работают, гистерэктомия является окончательным методом.
Рудиментарный рог в матке что это
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (дир. — акад. РАН Г.Т. Сухих) Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Клинический случай эктопической беременности в рудиментарном роге матки (описание случая)
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(3): 129-135
Козаченко И. Ф., Аракелян А. С., Фархат К. Н., Адамян Л. В. Клинический случай эктопической беременности в рудиментарном роге матки (описание случая). Проблемы репродукции. 2016;22(3):129-135.
Kozachenko I Ph, Arakelyan A S, Farkhat K N, Adamyan L V. Еctopic pregnancy in a rudimentary uterine horn (сase report). Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(3):129-135.
https://doi.org/10.17116/repro2016223129-135
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997
Представлено описание клинического случая беременности в рудиментарном роге матки. Своевременная диагностика беременности в рудиментарном роге (УЗИ, 3D-УЗИ, МРТ) позволяет предотвратить такие опасные для жизни осложнения, как разрыв рудиментарного рога с последующим внутрибрюшным кровотечением. Основным методом лечения является удаление рудиментарного рога.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, ул. Опарина, 4, Россия, 117997
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» (дир. — акад. РАН Г.Т. Сухих) Минздрава России, Москва, Россия, 117997
Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Клинические проявления данного порока развития и возраст, в котором появляются первые симптомы, зависят от варианта порока. Заболевание может проявиться как с началом менархе, так и в более позднем репродуктивном возрасте. Патогномоничным симптомом для пациенток с однорогой маткой при функционирующем эндометрии в рудиментарном роге является первичная дисменорея вследствие образования гематометры и заброса менструальной крови в брюшную полость [2, 4, 5].
У 60% больных с однорогой маткой, ввиду анатомо-функциональной неполноценности основного рога, как правило, наблюдается невынашивание беременности, а также акушерские осложнения (угроза прерывания беременности, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды), в том числе эктопическая беременность в рудиментарном роге [1, 4, 6].
Последняя представляет большую редкость и относится к одному из вариантов внематочной беременности, которая впервые была описана Vassal и Mauriceau еще в 1669 г. [7]. Частота данной патологии составляет 1 на 76 000 беременностей в популяции, и в 70-90% случаев диагностируется замкнутый рог, не сообщающийся с полостью основного. По данным литературы [8, 9], беременность заканчивается в 80-90% случаев разрывом рудиментарного рога во II триместре гестации и лишь в 10% достигает доношенного срока.
К.Ф. Славянский [10] в своем руководстве «Частная патология и терапия женских болезней» писал: … «Кроме разрыва вследствие скопления крови рудиментарный рог … может иногда разорваться под влиянием растущего в нем плодного яйца. … Предсказание представляется столь же неблагопрятным… при его забеременевании с последующим, почти неизбежным разрывом». В.С. Груздев [11], подробно изучив 80 литературных источников с 1833 по 1915 г. по этой теме, писал: … «В отличие от беременности в достаточно развитой половине двойной матки, беременность в рудиментарной половине протекает по типу внематочной … в стенках рудиментарной половины матки мускулатура бывает развита лучше, чем в трубной стенке, то… нередко беременность здесь доходит до конца в первоначальном плодовместилище… в тех случаях, где дело кончается разрывом, последний наблюдается позже, чем разрыв при трубной беременности, именно на 4-м или 5-м месяце».
В 50-55% случаев беременность в рудиментарном роге диагностируется при манифестации клинических симптомов, а у 8% женщин до их появления. Разрыв рудиментарного рога происходит в большинстве случаев в конце первого, середине II триместра (до 20 нед гестации), но также описаны случаи разрыва на раннем сроке (5 нед гестации), что зависит от мышечной стенки рога и растяжимости миометрия. Чем толще миометрий и лучше его кровоснабжение, тем развивается, как правило, более массивное внутрибрюшное кровотечение с клиникой «острого» живота и геморрагического шока, которое может привести к летальному исходу больной [12]. По данным литературы [12, 14, 15], отмечено снижение материнской смертности при разрыве рудиментарного рога с 18,0% в XIX веке до 0,5% в наши дни, это связано, несомненно, с усовершенствованием методов диагностики, что помогает в ранние сроки определить оптимальную тактику ведения такой группы пациенток. Однако по-прежнему остается высоким риск таких осложнений, как: врастание плаценты (placenta increta), разрыв рудиментарного рога, массивное внутрибрюшное кровотечение с необходимостью переливания крови. Аномальная плацентация в рудиментарном роге развивается вследствие его небольшого размера, слабо развитой мышечной стенки и недостаточной децидуализации эндометрия. Частота врастания плаценты превышает 10% при данном патологическом состоянии.
По данным A. Tsafrir и соавт. [16, 17], основными критериями УЗИ-диагностики беременности в рудиментарном роге являются: картина, характерная для асимметричного варианта двурогой матки; отсутствие сообщения между цервикальным каналом и полостью рудиментарного рога; миометрий, непрерывно окружающий плодное яйцо; гиперваскуляризация плаценты; свободная жидкость в брюшной полости. Дифференциальный диагноз при УЗИ проводится, как правило, с двурогой маткой, удвоением матки, трубной беременностью, маточной беременностью с наличием опухолевидного образования или перекрута придатков. Проведение трехмерного УЗИ и МРТ помогает провести прицельную оценку локализации плодного яйца и состояния эмбриона, расположения плаценты, анатомического варианта однорогой матки (с замкнутым рудиментарным рогом; с рогом, сообщающимся с полостью основного рога) [14].
Некоторые авторы [18] считают, что показаниями к удалению рудиментарного рога являются: эндометриальная полость в замкнутом роге, болевой синдром и эктопическая беременность. По данным Л.В. Адамян и соавт. [4, 19], независимо от клинической картины заболевания у пациенток с данным пороком необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологическим изучением. Даже при наличии нефункционирующего эндометрия в рудиментарном роге у 56,2% больных выявляется аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетеротопии. У пациенток с функционирующим эндометрием в 61,9% случаев диагностируется наружный генитальный эндометриоз. Л.В. Адамян и соавт. [4, 20, 21] предложили различные модификации хирургического удаления рудиментарного рога, при применении которых снижается травматичность операции для основного рога, что способствует как профилактике несостоятельности рубца на матке, так и возможному развитию эктопической беременности.
При наличии беременности в рудиментарном роге показано его удаление лапароскопическим доступом с использованием современных технологий кровосбережения. На ранних сроках беременности возможно использование предоперационной химиотерапии (метотрексат) под контролем уровней β-чХГ, показателей крови и состояния хориона и эмбриона в сочетании с применением малоинвазивных хирургических методик (лапароскопия) при удалении рудиментарного рога [14, 17].
Клинический случай внематочной беременности в рудиментарном роге матки
Больная З., 24 лет, поступила в приемный покой «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» 29.02.16 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Диагноз при поступлении: беременность 10-11 нед. Угроза прерывания беременности. Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение, где было выполнено полное клинико-лабораторное обследование.
Из анамнеза: наследственность не отягощена, в детском возрасте перенесла скарлатину, ветряную оспу. Из соматических заболеваний выявлен хронический гастрит в стадии ремиссии. Аллергическая реакция на препарат Сумамед в виде крапивницы. Болезнь Боткина, гемотрансфузии и венерические заболевания отрицает. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза не проводились. Травмы отрицает.
Репродуктивная функция: настоящая беременность первая, наступила самостоятельно, протекала без особенностей. На сроке 9-10 нед обратилась в женскую консультацию, где был установлен диагноз маточной беременности и рекомендован плановый скрининг на сроке 12 нед.
Анамнез заболевания: считает себя больной с 28.02.15, когда отметила появление болей в нижних отделах живота тянущего характера, с усилением болевых ощущений при движении. Препаратов для купирования болевого синдрома пациентка не применяла. На следующие сутки боли приобрели интенсивный, схваткообразный характер, с иррадиацией в поясничную область. Повышения температуры тела, тошноты, головокружения не отмечала. В связи с наличием вышеуказанных жалоб пациентка обратилась в приемный покой «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова».
При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, цианотичного оттенка, наружный зев точечный. При бимануальном влагалищном исследовании в малом тазу пальпируется образование, увеличенное соответственно 12 нед беременности, мягковатой консистенции, ограниченное в подвижности, несколько болезненное, возбудимое при пальпации (интерпретировано как тело матки). Справа от него пальпируется плотное образование размером до 5-6 нед беременности, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненная. Задний свод свободный. Выделения из половых путей слизистые, светлые.
Проведено клинико-лабораторное обследование (общий анализ и биохимический анализ крови, гемостазиограмма, общий анализ мочи), результаты которого находились в пределах нормы. Концентрация β-чХГ в сыворотке крови составила 46 802 МЕ/мл.
После проведения полного клинико-лабораторного и инструментального обследования установлен следующий клинический диагноз: беременность 11-12 нед в замкнутом рудиментарном роге матки. Болевой синдром. Было принято решение провести оперативное лечение в экстренном порядке: удаление рудиментарного замкнутого рога лапароскопическим доступом (рис. 1, а-е).
Лапароскопию выполняли в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. После опорожнения мочевого пузыря, через разрез в области пупка в положении для литотомии в брюшную полость вводили иглу Вереша и с помощью инсуффлятора Endoflator («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) осуществляли наложение пневмоперитонеума с давлением в 12 мм рт.ст. После наложения пневмоперитонеума через тот же разрез вводили троакар диаметром 11 мм («Karl Storz GmbH & Co.», Германия). После извлечения стилета в гильзу троакара вводили лапароскоп Hopkins II (0°) («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) больную переводили в положение Тренделенбурга (15-20°). Для дополнительных проколов брюшной стенки использовали вторичные троакары в подвздошных областях диаметром 5 и 12 мм с винтовой нарезкой («Karl Storz GmbH & Co.», Германия).
Рис. 2. Плод 11-12 нед гестации и удаленный рудиментарный рог матки.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции под наблюдение гинеколога. Были даны рекомендации о контрацепции в течение 6 мес после оперативного лечения, ведению последующей беременности с ранних сроков под наблюдением акушера-гинеколога, ввиду высокого риска акушерских осложнений.
Заключение
Часто встречающимися симптомами у пациенток с однорогой маткой при наличии замкнутого рудиментарного рога являются: циклические тазовые боли, диспареуния, дисменорея, нарушение характера менструального цикла. В зависимости от размеров маточного рудимента и его полости, а также степени активности эндометрия может происходить образование гематометры, гематосальпинкса, а также формирование наружного генитального эндометриоза [2, 3]. В данном клиническом случае у больной не наблюдались вышеуказанные симптомы, и не был своевременно поставлен диагноз порока развития. Пациентка поступила в стационар со схваткообразными болями в нижних отделах живота, где была впервые диагностирована аномалия развития матки и беременность в рудиментарном роге. Учитывая угрозу разрыва рудиментарного рога, резкое истончение миометрия по данным УЗИ, болевой синдром, нами выполнено удаление рудиментарного рога в экстренном порядке.
Своевременная диагностика порока позволяет разработать алгоритм ведения таких больных, выполнить хирургическую коррекцию аномалии развития и в перспективе предотвратить возможность беременности в рудиментарном роге, которая, по данным литературы [14], приводит к разрыву рога в 80-90% случаев.
Распознавание беременности на ранних сроках и проведение УЗИ-диагностики помогает определить локализацию плодного яйца, снижая при этом риск серьезных осложнений.
Единственным методом лечения при беременности в рудиментарном роге является его незамедлительное удаление, дальнейшее пролонгирование беременности противопоказано [9].
Нами выполнено оперативное лечение с использованием электрохирургии, благодаря чему одновременно с рассечением тканей достигался гемостатический эффект, сократилась продолжительность операции. Использование нами ультразвуковой энергии позволило произвести атравматическую диссекцию тканей одновременно с выполнением гемостаза, оказывая минимальное термическое повреждение тканей, что в свою очередь снижает частоту образования спаек и рубцовых деформаций в послеоперационном периоде, ускоряет период репарации. Также ультразвуковой скальпель способствовал менее выраженному обугливанию и высушиванию тканей. Предлагаемый способ хирургической коррекции не нарушает архитектонику правого рога матки, позволяет сохранить полностью ее целостность, избежать ранения мочевого пузыря и мочеточника, возникновения нарушения кровоснабжения и иннервации яичника на стороне рога матки. Выполненный в данном клиническом случае способ хирургической коррекции, включающий послойное восстановление стенки матки путем наложения серозно-мышечных швов с ушиванием круглой, собственной связки, не только снижал травматичность для правого рога матки, но и уменьшил кровопотерю и, как следствие, способствовал ранней реабилитации пациентки в послеоперационном периоде.
Кроме того, проведенное удаление рудиментарного рога способствует в последующем профилактике возникновения аденомиоза и наружного генитального эндометриоза вследствие выброса менструальной крови.
Однако даже в случаях удаления рудиментарного рога пациентки с данным пороком развития остаются в группе высокого риска акушерских осложнений: потери беременности в I и II триместре, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, антенатальной гибели плода, что связано с анатомо-функциональной неполноценностью матки (небольшие размеры полости матки, особенности кровоснабжения маточного рога, нарушение маточно-плацентарного кровотока, истмико-цервикальная недостаточность) [3].
Таким образом, беременность в рудиментарном роге является заболеванием, которое может иметь угрожающие последствия для жизни и здоровья пациентки. Единственным методом лечения является хирургический, что на поздних сроках представляет собой оперативное вмешательство высокого риска. Вовремя проведенная диагностика порока развития и настороженность врача помогут выявить данное состояние на более ранних сроках и своевременно выполнить удаление рудиментарного рога.