Рубцово спаечный процесс после операции на позвоночнике что это такое

Лечение спаек после операции

Что происходит с нашим телом во время операций? Сначала ткани разрезают, затем соединяют, и они вынуждены срастаться вновь. Считается, что лапароскопическая операция, которая проводится через несколько небольших разрезов («проколов»), гораздо менее травматична, поскольку поверхность операционного поля существенно меньше, чем при обычной полосной «открытой» операции.

Во время лапароскопии на тонкой оболочке, покрывающей внутреннюю поверхность брюшной стенки, образуются повреждения в местах прохождения инструментов, разрезов или наложения клипс. После удаления инструмента этот участок поврежденной оболочки (она называется серозной) заживает самостоятельно.

Как образуются спайки и рубцы

Однако у наших тканей есть одно естественное не отменяемое свойство – они стремятся защитить наше тело. И иногда выработка так называемых защитных факторов после повреждения происходит усиленно – с запасом.

На практике же это выглядит так: в местах повреждений серозной оболочки усиленно вырабатываются коллагеновые и эластичные волокна и клетки соединительной ткани. Если в это время какой-нибудь внутренний орган (например, петля кишки) прикасается к участку поврежденной серозы, он поневоле вовлекается в этот процесс. Образуется тяж из соединительной ткани, который ведет от стенки внутренних органов к внутренней поверхности брюшной стенки. Это и называется спайкой.

Спайки могут соединять и внутренние органы друг с другом. Каждый из них также покрывает серозная оболочка. Во время операции не исключены ее микро-надрывы. И эти места микротравм также могут впоследствии стать источником формирования спаек между этим органом и органами прилегающими к нему.

Также на участке соприкосновения и заживления тканей после их рассечения или разрыва может образоваться рубец, при котором обычная ткань заменяется более жесткой и неэластичной соединительной. Рубцы могут быть на коже, а могут быть и на внутренних органах.

Чем плохи спайки?

Природа позаботилась о том, чтобы в нашем гармоничном теле органы были укомплектованы и уложены четко и правильно, как в тетрисе. Они занимают все внутреннее пространство и соприкасаются друг с другом подходящими сторонами, как тщательно подогнанный паззл. Если рассматривать все органы отдельно от тела, можно поразиться, сколько же места они занимают и как же умещаются внутри нас! Именно потому, что послеоперационные рубцы и спайки нарушают эту изначальную гармонию, они и влияют на наш организм.

В чем заключается негативное влияние спаек. Они:

Иногда спайка настолько мощная, что может нарушить анатомически правильное положение органа. Все перечисленные причины приводят к другим нарушениям в теле. Причем таки, которые на первый взгляд и не связаны с пострадавшей областью. Спайки и рубцы, возникшие после операций на брюшной полости, могут «отдаваться» болями в различных отделах позвоночника, суставах, приводить к изменению осанки и нарушению положения тела в пространстве, и т.п.

Как лечат спайки

По срокам формирования спаек различают:

Начиная с 30-го дня после операции и далее, в течение нескольких лет, происходит процесс перестройки и формирования рубцов и спаек. Процесс индивидуален, многое зависит от свойств самого организма, его анатомического строения, функционирования внутренних органов.

Врач может заподозрить наличие спаечного процесса в брюшной полости по клиническим данным, сбору анамнеза и по результатам таких исследований, как УЗИ, КТ, колоноскопия. Спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза можно лечить медикаментозно или оперативно. При операции спайки разделяют, но к этому методу стоит прибегать только в крайних случаях, если тяжи настолько толстые и грубые, что сильно нарушают функцию органа, а более лояльное и щадящее лечение не помогает.

Как остеопатия воздействует на спайки

Врач –остеопат способен почувствовать руками, где расположены спайки и куда они ведут, где крепятся и что пережимают. Он также способен ослабить их натяжение за несколько сеансов, может восстановить, уравновесить и сбалансировать поврежденные органы, а значит и восстановить их функцию в полном возможном объеме.

Также в силах врача-остеопата прервать цепи повреждений и болезненных ощущений в, казалось бы, не связанных с прооперированной зоной отделах организма. Ведь наше тело – это целостная система, где все взаимосвязано. Остеопат воздействует на спайку непосредственно, без нарушения целостности тканей организма, а значит, без дополнительного фактора, стимулирующего образование соединительной ткани. Восстанавливая и гармонизируя функцию страдающего органа, организм высвобождает энергию для запуска полного восстановления в возможных индивидуальных условиях для всего организма.

Любое оперативное вмешательство, каким бы минимальным щадящим оно ни было, оставляет после себя множество негативных изменений, травм и стресса, с которыми организм вынужден бороться в одиночку. Что предпримет тело для своего лечения, чем оно пожертвует, как ограничит себя – всегда индивидуально. Но в рамках самосохранения это всегда выражается в потере функции в той или иной степени, а значит, и последующим страданием всего организма с потерей компенсации и затратой гораздо больших сил на обычное функционирование в течение жизни.

Поэтому в случае, если в жизни у вас случались оперативные вмешательства на органах брюшной полости, обратитесь к врачу-остеопату. Неважно, была операция обычной или проводилась щадящим лапароскопическим методом. У любого дискомфорта есть причина, а значит есть возможность ее решить.

Врач-остеопат может использовать пульсовую диагностику определения значимости спайки или рубца на организм. Это значит, что если при надавливании на послеоперационный рубец свойства вашего пульса меняются, то эта зона важна и значима для всего организма, и с этой спайкой или рубцом надо работать.

Спайки и рубцы имеют следующую значимость и распространенность влияния:

Как долго длится остеопатическое лечение

Если пациент перенес оперативное вмешательство, то тактически врач-остеопат будет действовать следующим образом. Спустя 10 дней после операции, когда снимут швы, врач будет послойно работать с самим рубцом, работать с тканями непосредственно вокруг самого рубца и восстанавливать ту самостоятельную подвижность органа, которая не зависит от движения диафрагмы. Этот период работы укладывается в сроки от 10 дней до 3-х месяцев после операции.

Если длительность после операции составляет 3 и более месяцев, тогда врач будет уделять внимание всем окружающим органам и тканям в зоне операции, влиять на подвижность всех внутренних органов в целом и непосредственно на места локализации самих спаек.

Информация подготовлена ведущим специалистом клиники остеопатии и семейной медицины Osteo Poly Clinic Гульянц Марией Александровной, врач-остеопат, мануальный терапевт, хирург-эндоскопист.

Источник

Рубцово спаечный процесс после операции на позвоночнике что это такое

В настоящее время боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает более чем у 60% населения. Как правило, эпизод боли в спине оказывается кратковременным, но у значительной части пациентов дорсалгия служит причиной временной или стойкой утраты трудоспособности.

Основные причины боли в спине можно разделить на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К невертеброгенным относятся: миозиты, миофасциальные синдромы, растяжения мышц, связок, заболевания внутренних органов и некоторые другие.

Межпозвонковые диски придают позвоночнику гибкость и прочность, являясь природными амортизаторами. Причиной возникновения грыжи диска могут быть самые разные факторы и условия: неправильная осанка, чрезмерные нагрузки на позвоночный столб, травмы, неразвитость мышечного корсета, возрастные изменения. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах изменяется довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Диск, как воздушный шарик при сжатии, выпячивается в разные стороны. Так возникает грыжа межпозвоночного диска.

Её формирование может сопровождаться появлением болевого синдрома, а также симптомов «выпадения»: нарушения движений, чувствительности. Очень важно при появлении выше перечисленных жалоб обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Лечением грыжи диска занимаются как врачи-неврологи, так и нейрохирурги. Несмотря на всю серьезность проблемы, как правило, достаточно эффективным оказывается комплексная консервативная терапия.

Из медикаментозных препаратов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, витамины группы В и ряд других. Кроме «системной» медикаментозной терапии используется, так называемая, локальная терапия, то есть селективное введение лекарства непосредственно в «проблемное» место. В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, назначается физиотерапевтическое лечение, массаж, мануальная терапия. Не рекомендуется начинать никакие мануальные процедуры до выполнения МРТ и консультации невролога или нейрохирурга.

Во всем мире существует приоритет консервативного лечения грыжи диска над хирургическим. Все-таки, выражаясь популярно, лучшей операцией считается та, которая не сделана. Существует алгоритм лечения этой патологии, который надо просто соблюдать. Этот алгоритм предусматривает только комплексное лечение курсом от 10 дней, где обязательно должны применяться, наряду с капельными инфузиями, массажем, физиотерапией и т. д., специалистами неврологами и нейрохирургами методы локальной терапии, то есть селективного введения лекарства непосредственно к грыже диска. Если эти ключевые техники введения лекарств в лечебном комплексе отсутствуют, пациент просто не выздоровеет.

В нашей клинике используется целый ряд современных методик селективного введения лекарственных средств к межпозвоночным грыжам любых локализаций и размеров, даже в случаях осложнённых секвестрированных мигрирующих грыж. В нашей практике давно присутствуют технологии лечения многоуровневых межпозвоночных грыж, где есть своя специфика лечения. Практикуемые нами методы амбулаторной нейрохирургии дают при таком прогностически сложном заболевании, как грыжа межпозвоночного диска, хороший и длительный терапевтический эффект.

Возникает вопрос, а что потом происходит с грыжей диска, она рассасывается? Практикующий в вертебрологии невролог или нейрохирург может ответить, что да, если лечить в соответствии с мировыми стандартами, где обязательно должно присутствовать селективное введение лекарств непосредственно к грыже, то происходит лизис. По крайней мере, это доказывает клиническая картина и данные МРТ в катамнезе через полгода – год после лечения. Выпавшее за пределы фиброзного кольца пульпозное ядро обладает раздражающим действием на эпидуральную клетчатку и на все, что рядом, и это вызывает асептический эпидурит, который не определяется на МРТ, но обуславливает перифокальный отёк, в том числе и нервного корешка за счет компрессии.

Реактивный эпидурит с выпавшим пульпозным ядром в процессе лечения локализуется и рассасывается (видимо, кроме фрагментов фиброзного кольца) на МРТ в динамике через полгода-год мы видим уменьшение размеров грыжи до уровня протрузии, что особенно показательно в случае больших секвестрированных грыж дисков. Если не лечить, а ждать, пока «всё само рассосётся», то могут возникнуть неврологические дефекты спинного мозга и нервного корешка (миело- и радикулопатии, парезы и параличи). О времени образования грыжи диска и запущенности заболевания может говорить и воспаление диска и рядом лежащими телами позвонков, так называемый асептичесий спондилодисцит, хорошо видимый на МРТ.

А если не лечить, грыжа сама рассосется? В профессиональной литературе такие работы встречаются, да и на практике тоже, хотя редко. Но всё- таки, если есть возможность, лучше лечить именно в острой фазе.

Все-таки, к какому специалисту идти и в какое учреждение? При любом заболевании надо стараться идти в профильное учреждение к специалисту, имеющему опыт и наработанные методики. В данном случае лучше обратиться к подготовленному неврологу-вертебрологу, владеющему навыками локальной (селективной) терапии или нейрохирургу-вертебрологу. Визит к врачу, в том числе неврологу или нейрохирургу общего профиля, может закончиться банальным назначением лекарств, гимнастики или оперативным вмешательством. И надо помнить следущее, и это важно, сам по себе диагноз межпозвоночной грыжи, не является показанием к операции.

Несмотря на высокую эффективность консервативного лечения, у некоторых пациентов на консультации нейрохирурга определяются показания к проведению хирургического вмешательства. Обычно о хирургическом лечении встает вопрос в тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет достичь желаемого эффекта в течение нескольких месяцев, а также в случаях появления грубого неврологического дефицита.

Сегодня доступно множество мини-инвазивных методик. С их помощью удается сократить сроки пребывания пациента в стационаре и ускорить период восстановления. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть серьёзные недостатки: в результате операции позвоночник травмируется, теряет гибкость; велика вероятность появления болевого синдрома вновь из-за развития спаечного процесса. Не нужно забывать, что операция — это крайняя мера лечения.

В любом случае, при лечении боли в спине, и тем более в случае установленного диагноза межпозвоночной грыжи, необходимо следовать только рекомендациям лечащего врача и не прислушиваться к советам друзей или знакомых, у которых было или есть в данный момент такое же заболевание.

Лечение и реабилитация синдрома оперированного позвоночника.

Большую актуальность в настоящее время приобрело лечение целого ряда расстройств, объединенных в одно медицинское понятие «синдром оперированного позвоночника». Это связано, в первую очередь, с чрезмерно большим количеством проводимых в России операций на позвоночнике по поводу межпозвоночной грыжи, что уже не характерно для развитых стран, где нейрохирурги оперируют малоимущие слои населения с недорогой страховкой и по социальным показаниям, то есть тогда, когда боль уже не снимается, а помощь оказывать надо. Представители же респектабельного общества во всем мире предпочитает получать при межпозвоночной грыже, все-таки, консервативное лечение.

Синдром оперированного позвоночника проявляет себя хроническими болями в спине после успешной, с анатомической точки зрения, операции на позвоночнике. Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков довольно частое явление. Рецидив боли в спине после хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска в среднесрочной перспективе от года до 5 лет после проведенной операции возникает от 20 до 80% случаев оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома в 36% случаев вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и корешковую артерию. В большинстве случаев, особенно после микродискэктомии, когда нейрохирургом не выполняется кюретаж, при ревизии эпидурального канала видны рубцово-спаечные процессы и рецидив грыжи диска. Можно сказать, если беспокоят боли в спине после проведеной операции, то причину недомогания выяснить не представляется возможным.

Причины развития синдрома оперированного позвоночника:

К профилактике синдрома оперированного позвоночника, рано или поздно приводящему к инвалидности, можно отнести не только просветительскую работу среди населения о приоритете консервативной терапии при этой патологии, но и административный запрет на агрессивную маркетинговую политику государственных и частных нейрохирургических и травматологических центров, насаждающих среди медицинского сообщества и пациентов мнение о неотвратимости хирургического вмешательства при межпозвоночной грыже.

Выпавшее за пределы фиброзного кольца в эпидуральное пространство пульпозное ядро, что собственно и называется грыжей диска, само по себе обладает раздражающим действием на оболочки нервного волокна и эпидуральную клетчатку, вследствие чего развивается отёк, который характеризует асептический эпидурит, локальное воспаление эпидурального пространства с отёком нервного корешка и компрессией дурального мешка, представляющий из себя герметичный «чехол», в котором «плавает» в спинномозговой жидкости спинной мозг.

В конечном итоге, при селективном введении лекарства в очаг воспаления, вызванный грыжей диска, этот очаг локализуется, отёчность уходит и происходит лизис «рассасывание» грыжевого выпячивания, что хорошо видно на МРТ в динамике. При секвестрированных больших грыжах МРТ можно повторить уже через 3-4 месяца, при небольших грыжах в 5-7 мм через год в большинстве случаев визуализируется протрузия.

Источник

Спинальные спайки (сращивания в позвоночнике)

Что такое спинальные спайки?

Международные исследования показывают, что спайки после хирургических вмешательств встречаются чаще, чем принято считать. Исследования показывают, что у 67% однократно прооперированных были спайки. Эта доля составила 81% и 93% у больных с обширными операциями и у больных с несколькими операциями. У людей, у которых никогда не было операций, количество спаек составляло всего 10,4%. Так называемый постнуклеотомический синдром развивается примерно у 15% всех пациентов, перенесших операцию на межпозвоночном диске. У двух третей этих больных заметны рубцы в эпидуральной области на МРТ снимках.

Причины спинальных спаек

Например, спайки могут образовываться из-за различных, в том числе нехирургических изменений, среди них воспаления, травмы, химиотерапия, облучение или злокачественные заболевания, такие как рак. Все они могут вызвать спайки. Спайки также возникают после спонтанного кровотечения в эпидуральном пространстве, после травмы и воспаления, а также после «вылеченного» выхода содержимого диска в спинномозговой канал. Все эти процессы представляют собой «инородные тела» в этой области. Таким образом, спайки могут быть поняты как защитная реакция организма. Рубцы делают нервные корешки почти неподвижными, а также ухудшают кровообращение и циркуляцию ликвора.

Симптомы спинальных спаек

Часто это средневыраженные длительные боли в ноге, руке или спине. Несколько недель или месяцев после события (хирургическая операция, облучение, травмы и т. п.) возникают жгучие или тянущие боли, часто ложные ощущения в ноге или руке.

Диагноз спинальные спайки

Каждый диагноз начинается с разговора врача и пациента. Так и в данном случае. Расскажите своему врачу, где и как долго вы испытываете боль. Магнито-резонансная томография с контрастным веществом четко показывает спайки. Контрастным средством является жидкость. Этот контрастный агент предназначен для того, чтобы рубцовые ткани более четко выделялись от других структур при МРТ-обследовании. Таким образом можно сделать различие между повторной грыжей и спайкой.

Лечение разрастаний

Одно можно сказать совершенно четко: при лечении спаек нет простого решения.

Можно ли избежать спаек интраоперационно? Интраоперационные манипуляции также играют роль: чем менее инвазивно вмешательство, тем меньше спаек возникает. Традиционные вмешательства с большими операционными отверстиями склонны вызывать спайки. Тщательная микрохирургическая подготовка во время операции и предотвращение кровотечения вызывают меньше рубцов. Против спаек полезна инфильтрация операционного поля антиспаечным гелем.

Даже после операции ткани должны иметь время для восстановления и регенерации. Ранняя нагрузка на ткани, скорее всего, приведет к развитию спаек.

Хорошей альтернативой была бы стимуляция спинного мозга, при которой генерируются электрические импульсы для изменения или подавления болевых импульсов (стимуляция спинного мозга).

Микрохирургия является хорошей альтернативой для удаления спаек. Антиспаечный гель защищает от развития рубцов. Важное значение имеет адекватное послеоперационное лечение. Комбинированная терапия, как описано выше, часто бывает успешной.

Автор
Др. мед. Мунтер Сабарини
Врач-специалист, нейрохирургия

Источник

Рубцово спаечный процесс после операции на позвоночнике что это такое

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

Профилактика рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной при поясничной микродискэктомии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(4): 51-56

Чапандзе Г. Н., Кузнецов А. В., Древаль О. Н., Федяков А. Г. Профилактика рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной при поясничной микродискэктомии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2013;77(4):51-56.
Chapandze G N, Kuznetsov A V, Dreval’ O N, Fediakov A G. Prevention of cicatricial adhecions using biodegradable membrane in lumbar microdiscectomy. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2013;77(4):51-56.

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Кафедра нейрохирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва

В настоящее время микрохирургический метод устранения компрессии нервных корешков в поясничном отделе позвоночника применяется повсеместно. Несмотря на минимизацию методов декомпрессии нервных корешков, у всех оперированных больных развиваются рубцово-спаечные изменения большей или меньшей степени выраженности. Послеоперационные реактивные изменения в области удаления грыжи диска проявляются утолщением и отечностью нервного корешка, разрыхлением, инфильтрацией и уплотнением эпидуральной клетчатки. К концу 3-й недели стадия асептического воспаления сменяется фибробластической. Появляются нежные или плотные спайки между нервным корешком и подлежащим диском [1, 2]. После хирургических вмешательств по удалению грыж поясничных межпозвонковых дисков до 60% неблагоприятных исходов обусловлено образованием рубцовой ткани [5, 8, 9]. При повторных операциях рубцово-спаечный процесс обнаруживается в 100% случаев [3]. Многие авторы сообщают о связи между выраженностью эпидурального рубцово-спаечного процесса и корешковой болью. Так, R. Pawl [12] на основании анализа данных литературы пришел к выводу, что эпидуральный фиброз клинически проявляется в случаях чрезмерного рубцового процесса.

J. Ross и соавт. [10—14] провели контролируемое рандомизированное слепое многоцентровое исследование и показали, что пациенты с выраженным перидуральным фиброзом в 3,2 раза чаще имеют рецидивирующую корешковую боль по сравнению с пациентами c менее выраженным рубцовым процессом.

В настоящее время при исследовании участия рубцово-спаечного процесса в формировании вторичных болевых синдромов доказана роль аутоиммунного компонента [7, 9]. В литературе имеются данные о различных методах предупреждения эпидурального фиброза и минимизации его неблагоприятных последствий. Большая часть примененных в исследованиях материалов синтетического и натурального происхождения показала недостаточную эффективность в отношении профилактики рубцово-спаечного процесса. Изучение этого аспекта проблемы обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в период 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования в городской клинической больнице им. С.П. Боткина. Критерии включения в исследование: наличие грыжи межпозвонковых дисков на одном уровне с синдромом люмбоишиалгии и/или радикулопатии. Среди больных преобладали мужчины — 58 (64,4%), женщин было 32 (35,6%). Средний возраст составил 48,4±3,6 года (от 23 до 60 лет). Все пациенты были с монорадикулярной симптоматикой.

В 1-й основной группе (30 больных) при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной. Во 2-й группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался аутологичной жировой тканью, взятой на этапе доступа. В 3-й (контрольная) группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного хирургического вмешательства профилактика рубцово-спаечного процесса не проводилась.

У больных основной группы чаще всего «зоной поражения» был уровень L_V—S_I — 18 (60,0%) пациентов, немного реже уровень L_IV—L_V — у 12 (40,0%). Во 2-й группе наиболее часто (56,1%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне L_V—S_I с компрессией корешка S_I, вовлечение уровня L_IV—L_V отмечалось реже (42,9%). В 3-й группе наиболее часто (72,6%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне L_V—S_I с компрессией корешка S_I. По стороне поражения нервного корешка больные распределились следующим образом: у 45 (50%) больных компрессионная радикулопатия отмечалась слева, у 42 (41%) — справа. У 3 (3,3%) больных выявлена центральная компрессия с акцентом справа. Различия между группами по возрасту, полу больных, клинической симптоматике, длительности заболевания, уровню поражения были незначительными, т.е. группы были сопоставимы. До поступления в стационар все больные получали консервативное лечение, которое было неэффективным.

Всем больным выполнялось стандартное обследование, включая функциональные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела, МРТ в динамике до и после хирургического вмешательства (обычно через 3 мес после операции). Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков нами были распределены по общепринятой классификации: срединные, парамедианные, заднебоковые и фораминальные. Уровень интенсивности болевого синдрома оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка качества жизни осуществлялась по индексу Освестри.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Windows Statistica 6. При этом рассчитывались относительные величины, средние величины и стандартные ошибки средних значений, устанавливался уровень значимости полученных результатов с использованием критериев Стьюдента.

Для профилактики рубцово-спаечного процесса в основной группе применялась биодеградируемая мембрана ЭластоПОБ, производимая на основе бактериального биополимера, обладающая исключительно слабыми антигенными свойствами (ТУ 9398-002-54969743-2006).

В организме человека коллаген такого строения подвергается достаточно быстрой резорбции, расщепляется на более простые соединения, которые выводятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, обладает также гемостатическими свойствами.

При проведении МРТ кроме стандартных исследований в Т1- и Т2-режимах для улучшения визуализации установленной биодеградируемой мембраны получаемые Т2-взвешенные изображения (TR2500, TE 118) дополняли изображениями, взвешенными по протонной плотности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Режим сканирования основан на импульсной последовательности «инверсия—восстановление» при TR1940, TE 31,3. Выбираемые значения FOV 20/20 толщины среза 4 мм при шаге сканирования 1 мм были при первом и втором режимах сканирования одинаковы. Дополнение традиционных Т2-взвешенных изображений изображениями в режиме PDFS позволило получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки и таким образом более четко определять положение мембраны (рис. 1).

Рисунок 1. МРТ, PDFS-режим, аксиальный срез в динамике через 3 мес. На фоне послеоперационных изменений визуализируется мембрана (указана стрелкой), изолирующая нервный корешок и твердую мозговую оболочку от окружающих структур.

Результаты и обсуждение

В основной группе после устранения компрессии нервных структур биодеградируемой мембраной ЭластоПОБ отграничивались следующие структуры: нервный корешок и твердая мозговая оболочка от окружающих прилегающих костных и связочных структур как спереди, так и сзади, тем самым создавая полную изоляцию нервно-сосудистого пучка от вовлечения во вторичный фиброзный процесс.

Эффективность биополимера ЭластоПОБ уже доказана в кардиохиругии и хирургии брюшной полости, где он снижал выраженность рубцово-спаечных изменений в зоне имплантации мембраны [4, 6, 9]. В нейрохирургии такой материал уже широко используется в хирургии периферической нервной системы [7]. В основу настоящего исследования легли предположения о возможной эффективности биодеградируемой мембраны в отношении профилактики постдискэктомического рубцово-спаечного процесса. Эффективность использования данного материала доказана как в экспериментальной работе на животных, так и в клиническом исследовании при вмешательствах на периферических нервах [7].

Для сравнения с основной группой во 2-й группе использовалась такая достаточно широко распространенная методика профилактики рубцово-спаечного процесса, как изоляция нервных структур аутологичной жировой клетчаткой. Последняя забиралась на этапе доступа, пропитывалась раствором преднизолона (30 мг), укладывалась вокруг нервных структур. В 3-й группе (контрольная) выполнялась стандартная микродискэктомия без профилактики эпидурального фиброза.

Средний срок катамнеза составил 1,8 года (от 6 мес до 4 лет). В послеоперационном периоде оценка качества жизни проводилась по опроснику Освестри, болевого синдрома — по ВАШ, дополнительно оценивались клинические проявления радикулопатии, а также данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на дооперационном этапе и после операции в динамике (рис. 2).

Рисунок 2. МРТ, аксиальные срезы в Т2-режиме до (а), через 10 дней в режиме PDFS (б) и через 6 мес в режиме Т2 (в) после хирургического вмешательства.

При проведении МРТ через 10 дней Т2-взвешенные изображения в режиме PDFS позволили получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки, что дает возможность более четко определять положение мембраны. S_I корешок изолирован мембраной от прилежащих структур: передних, включающих заднюю продольную связку, входные ворота грыжевой компрессии; задней поверхности тел позвонков; боковых, включающих фасеточные суставы и ножки; задних, включающих мышечно-связочный аппарат. Спустя 6 мес после микродискэктомии визуализируются послеоперационные изменения прилежащих структур, отграничение сосудисто-нервного пучка от окружающих структур и рубцово-измененных тканей.

Каких-либо нежелательных последствий использования биодеградируемой мембраны после поясничной микродискэктомии не отмечено.

Все пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, выписаны из стационара с улучшением. Прослежен послеоперационный катамнез. Оценка состояния пациентов проводилась на момент выписки, через 6 и 12 мес после операции, далее ежегодно.

При оценке результатов лечения больных основной группы на момент выписки выявлено: регресс болевой корешковой симптоматики отмечался у всех 30 (100%) больных. Из 16 больных, имевших до операции чувствительные расстройства, у 8 (26,4%) отмечался их полный регресс, у 6 (19,8%) — частичный регресс, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Двигательные нарушения, имевшиеся у 6 (19,8%) больных, полностью регрессировали к моменту оценки отдаленных результатов. У 1 больного в основной группе отмечен синдром грушевидной мышцы в послеоперационном периоде, полностью регрессировавший на фоне выполненной серии блокад. Случаев инфекционных осложнений в наших сериях больных не отмечено.

При оценке результатов лечения больных с аутологичной жировой клетчаткой (2-я группа) установлено: регресс болевой корешковой симптоматики — у всех 30 (100%) больных. Из 15 пациентов, имевших до операции чувствительные расстройства, у 11 (36,3%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 3 (9,9%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Двигательные нарушения, отмеченные у 5 (16,5%) пациентов, также полностью регрессировали к моменту оценки отдаленных результатов.

При оценке результатов лечения больных контрольной группы без профилактики выявлено: регресс болевой корешковой симптоматики — у 30 (100%) больных. Из 18 пациентов, имевших до операции чувствительные расстройства, у 12 (39,6%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 6 (19,8%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Полный регресс двигательных нарушений к моменту оценки отдаленных результатов также отмечен у всех 7 (23,1%) пациентов, имевших двигательный дефицит на момент операции.

Выявлены достоверные различия данных оценки ВАШ до операции и после выписки во всех трех группах (р Рисунок 3. Диаграмма интенсивности болевого синдрома по ВАШ в динамике.

В основной группе значения индекса Освестри до оперативного вмешательства составили 51,7±18,2 (m=3,3), во 2-й группе 51,3±16,6 (m=3,0), в 3-й группе — 55,8±19,2 (m=3,5) при достоверности различия р 0,05) (рис. 4).

Рисунок 4. Диаграмма значений индекса качества жизни Освестри. Хотя и имелась некоторая тенденция к лучшим результатам в основной группе по сравнению с остальными двумя, статистически она не подтверждалась (см. рис. 4).

В 2 (2,2%) случаях в сроки 1,8—2,2 года после первичной операции наблюдался рецидив корешкового болевого синдрома, который при проведении МРТ сопровождался выявлением рецидива грыжи диска, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Один больной был из 1-й (основной) группы, другой — из контрольной группы.

В обоих случаях фрагменты фиброзной ткани из перидурального пространства в зоне предшествующего вмешательства изучены гистологически.

Из особенностей повторного хирургического вмешательства у больной с профилактикой рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной следует отметить, что, несмотря на обычный рубцовый процесс в межмышечном пространстве и интерламинарно, имелась достаточно четкая плоскость диссекции при выделении из рубцовых тканей твердой мозговой оболочки и нервного корешка. Имеющаяся здесь рубцовая ткань была более тонкой и нежной, легко поддающейся диссекции. Фрагментов биодеградируемой мембраны или каких-либо других следов ее установки не отмечено (при вмешательстве через 1,5 года после первичного). При этом у больного из контрольной группы имелся обычный выраженный рубцово-спаечный процесс, с грубым сращением рубцовой ткани с твердой мозговой оболочкой и нервным корешком. Фрагменты перирадикулярной рубцовой ткани были взяты для гистологического исследования (рис. 5).

Рисунок 5. Гистологичекая картина материала перирадикулярной рубцовой ткани, полученного при вторичных вмешательствах у больных в основной (а) и контрольной (б) группах. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.

Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве (при повторной микродискэктомии) с использованной биодеградируемой мембраной: тонкая рыхловолокнистая гиалинизированная рубцовая соединительная ткань в месте контакта с нервными структурами и остатками прилежащей клетчатки, по периферии переход в обычную грубоволокнистую фиброзную ткань. Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве без профилактики эпидурального фиброза: эпидуральная рубцовая ткань и грубоволокнистая соединительная ткань со склерозом и гиалинозом, дегенеративными изменениями соединительной ткани.

Результаты проведенного исследования и данные вторичных операций дают основания полагать, что изоляция нервного корешка и твердой мозговой оболочки биодеградируемой мембраной ЭластоПОБ снижает выраженность фиброзных изменений в зоне диcкорадикулярного конфликта после хирургического вмешательства, тем самым создавая благоприятные условия для функционирования нервных структур.

Выводы

1. По результатам анализа литературы и комплексного обследования в наших группах больных рубцово-спаечные изменения эпидурального пространства после микродискэктомии наблюдаются у всех больных. У части из них эта проблема выходит на первое место в плане нарушения качества жизни и ухудшения отдаленных результатов. Динамика показателей ВАШ при оценке ближайших и отдаленных результатов в группе без профилактики составила 0,13—0,23 балла.

2. По данным катамнестических исследований в период от 6 мес до 4 лет можно судить о следующем: оценка качества жизни по опроснику Освестри во всех трех группах была практически равной; данные ВАШ говорят о большей степени уменьшения в отдаленном периоде выраженности болевого синдрома в основной группе по сравнению с контрольными (основная группа — 1,23—0,9—0,8; 2-я группа —1,23—1,2—1,1; 3-я группа — 1,53—1,4—1,3).

3. Предложенная методика профилактики эпидурального фиброза после поясничной микродискэктомии, не создавая осложнений в зоне дискорадикулярного конфликта, обеспечивала барьерную функцию. Наиболее значимые различия отмечены в первые 6 мес после операции (динамика ВАШ 0,33 балла по сравнению с 0,03—0,13 балла в других группах). Таким образом, имеется тенденция к улучшению результатов в основной группе, что может быть связано с уменьшением выраженности перирадикулярного рубцово-спаечного процесса в связи с применением биодеградируемого материала.

4. На основании данных дополнительных методов: МРТ, ВАШ, повторных хирургических вмешательств можно судить об эффективности биодеградируемого материала в отношении перирадикулярного рубцово-спаечного процесса.

Комментарий

Актуальность данной работы не вызывает сомнения. Предотвращения образования рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде может существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами дисков на поясничном уровне за счет регресса корешковых болевых синдромов. Несомненно, ключевым фактором предотвращения развития рубцово-спаечного процесса является минимизация оперативного вмешательства — четкое планирование хирургического доступа, удаление только тех структур (связок и костных образований), которые необходимы для удаления грыжи и полноценной декомпрессии нервных структур. Для достижения этих целей необходимо применение увеличительной техники, такой как микроскоп или эндоскоп. Вторым немаловажным фактором является тщательный гемостаз. По данным многих авторов, даже наличие небольшой, клинически незначимой гематомы в послеоперационной ране, в дальнейшем приводит к образованию рубцов между дуральным мешком, корешком и окружающими тканями. Практически при всех повторных операциях мы выявляем рубцово-спаечный процесс между ТМО, корешками и окружающей тканью. Не всегда наличие рубцово-спаечного процесса ведет к соответствующим проявлениям.

Авторами проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в период 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии РМАПО в ГКБ им С.П. Боткина. В основной группе 30 больным при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной.

Во 2-й исследуемой группе, состоящей из 30 больных, после выполненного декомпрессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался аутологической жировой тканью, взятой на этапе доступа. В 3-й контрольной группе, состоящей из 30 больных, после выполненного декомпрессивного хирургического вмешательства профилактика рубцово-спаечного процесса не проводилась.

Анализируя три группы пациентов, авторы получили данные, что для предотвращения рубцово-спаечного процесса с соответствующими клиническими проявлениями целесообразно применение собственной жировой ткани или, что более эффективно по результатам данного исследования, биодеградируемой мембраны. Однако опыта применения данной биодеградируемой мембраны в ведущих спинальных российских клиниках нет. Сделать окончательные выводы об эффективности данного метода возможно только после проведения межцентрового исследования на большом числе пациентов.

Источник