Рпп булимия что такое
Что такое расстройство пищевого поведения? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рахманов В. А., психиатра со стажем в 17 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Расстройство пищевого поведения (РПП) — это психическое заболевание, негативно влияющее на физическое и психическое здоровье человека, которое характеризуется ненормальным потреблением пищи.
РПП включает в себя нижеследующие подтипы:
При этом важно понимать, что ожирение не относится к РПП.
У людей с расстройством пищевого поведения часто встречаются тревожные расстройства, депрессия и химические зависимости.
Причины РПП во многом не ясны. Биологический и социальный факторы играют свои роли предположительно в равной степени.
Культурная идеализация худобы и стройности определённо вносит свой вклад в этиологию некоторых подтипов заболевания. О последнем утверждении говорит тот факт, что в развитых странах такое расстройство, как НБ, практически не диагностировалось до конца 1970 годов. [24]
Известно, что в США 20 миллионов женщин и 10 миллионов мужчин имели не менее одного эпизода РПП за свою жизнь.
Также известно, что расстройство поражает около 12% профессиональных танцоров. [3] Некоторые подтипы расстройства, такие как пикацизм и мерицизм, встречаются чаще у лиц с интеллектуальными нарушениями. [1]
В одном уточняющем британском исследовании показано, что проблемы питания у детей взаимосвязаны с РПП матери. Достоверной этиологической связи между поведением матерей в семье и развитием психических нарушений у детей выявлено не было. Однако, полагается, что успешное устранение проблем с питанием у детей должно включать работу специалистов по организации питания в семье и по улучшению качества отношений “мать-ребёнок” (снижение требовательности и конфликтности). [11]
Симптомы расстройства пищевого поведения
Неспецифическими физическими симптомами РПП являются слабость, утомляемость, чувствительность к холоду, редукция роста волос на лице у мужчин, нарушение эрекции, снижение либидо, потеря веса, задержка роста (у подростков). [29]
Охриплость голоса также может быть симптомом РПП (в том числе и маскированного). Голосовые связки поражаются вследствие гастроинтестинального рефлюкса — заброса желудочного содержимого в пищевод и глотку. Пациенты, которые регулярно вызывают у себя рвоту, часто страдают от проявлений рефлюкса.
Другие возможные проявления РПП — хроническая сухость во рту, глоссит (воспаление языка), паротит (воспаление околоушной железы), и артроз височно-нижнечелюстного сустава. [25]
Симптомы отдельных подтипов РПП
Нервная анорексия определяется тремя ключевыми признаками:
Нервной булимии свойствены следующие симптомы:
Переедание характеризуется:
Другие специфические подтипы РПП включают в себя атипичную НА и НБ, а также атипичное переедание. Эти расстройства отличаются отсутствием полной клинической картины аналогичных заболеваний:
Мышечная дисморфия предполагает:
МД возникает преимущественно у мужчин, особенно у тех, кто вовлечён в профессиональный спорт, где масса тела и его размеры являются важным соревновательным фактором. Однако в этом случае есть некая рациональная причина возникновения желания быть более мускулистым или иметь минимальное количество подкожного жира. По причине возникновения МД связана с нервной анорексией.
Пикацизм проявляется наличием аппетита к веществам, которые не являются пищей (например, потребление мела, льда, штукатурки, волос, металлов, камней, почвы, бумаги, стекла и фекалий). Это заболевание связано с другими состояниями и психическими расстройствами: посттравматическое стрессовое расстройство, семейная дисфункция, чувство брошенности у детей, беременность. [26]
Критериями пикацизма по DSM-4TR являются:
Данный вид расстройства может быть опасным для жизни и здоровья: заболевание может привести к хроническим интоксикациям, влияющим на физическое и умственное развитие детей, развитию острой хирургической патологии, глистной инвазии. Пикацизм чаще всего встречается у маленьких детей, беременных женщин и людей с нарушением развития, например при заболеваниях аутистического спектра. Любопытно, что пикацизм наблюдается у млекопитающих, в частности у собак.
Мерицизм — нарушение моторики желудка, сопровождающееся непроизвольной регургитацией пищи в ротовую полость с последующим пережёвыванием и повторным проглатыванием. Как правило, этот процесс зациклен и сопровождается внешне заметным сокращением мышц живота.
Данное расстройство редко возникает во взрослом и пожилом возрасте. Чаще оно встречается у детей грудного возраста («патологическое срыгивание»). В тяжёлых случаях может приводить к стремительной потере массы тела младенца, описаны случаи смерти. Причины грудничкового мерицизма не ясны. Считается, что провоцирующим фактором может быть недостаточный уход, крайняя эмоциональная отстранённость родителей.
Кроме младенцев расстройство диагностируется так же у детей раннего возраста и людей с когнитивными нарушениями. По данным исследований у последних распространённость достигает 10% и представляет собой серьёзную клиническую проблему.
В отличие от типичной рвоты, при мерицизме редко наблюдается тошнота, изжога, запах изо рта или боли в животе.
Регургитация (срыгивание) описывается пациентами как лёгкая и непринуждённая. У непереваренной пищи нет горького вкуса и запаха желудочного сока или желчи. Симптомы могут проявляться в любой момент приёма пищи и до двух часов после него. Процесс, как правило, завершается, когда пищевой комок становится кислым.
Неспецифические симптомы мерицизма:
Эти симптомы не связаны с эпизодами срыгивания и могут появляться в любое время.
Избегание/ограничение потребления пищи характерна следующая клиническая картина:
Психогенная (нервная) рвота встречается в качестве симптома тревожного расстройства, панического расстройства, депрессивного эпизода, посттравматической стрессовой реакции и ряда других расстройств. Опосредуется физиологическими особенностями пациентов и, как правило, не представляет диагностических трудностей, так как рассматривается в контексте основного заболевания. В качестве примера можно привести одно- или двукратную рвоту на пике панической атаки или в момент иного дистресса.
Так как НА, НБ и переедание являются наиболее изученными подтипами РПП, далее речь пойдёт преимущественно об этих заболеваниях.
Патогенез расстройства пищевого поведения
Социальные влияния
В современной европейской культуре идеальными характеристиками женской фигуры являются стройность и гибкость. В результате этого большинство молодых женщин США и Европы придерживаются какой-либо диеты, надеясь таким образом контролировать вес и улучшить фигуру. Неудивительно, что НБ наибольшим образом распространена именно среди женской части населения: ею страдают преимущественно женщины европеоидной расы среднего и выше среднего социального класса. Они соблюдают диету, так как хотят соответствовать идеологии своего социального слоя и формальным признакам «высокого положения» в социуме.
Любопытно, что противоположную тенденцию демонстрирует латиноамериканская и афроамериканская часть женской популяции, где именно пышные формы в сочетании со спортивным телосложением являются критерием превосходства и привлекательности.
Возможно, что глобализация и смешение культурных представлений о фигуре приведут в скором времени к некоторым изменениям критериев женской привлекательности. Так, наряду с рекламой и пропагандой стройности существует практически противоположные запросы в пластической хирургии (например, увеличение размеров ягодиц у женщин). Взаимопроникновение культурных представлений, обилие визуальных данных наряду с упрощением обмена мнениями в социальных сетях с большой долей вероятности изменят специфику и распространённость РПП. [12] [16] [31]
Диета
Желание быть стройной заставляет соблюдать диету. Диета в данном случае — строгое, нездоровое ограничение количества и, зачастую, качества потребляемой пищи. Наблюдения специалистов показывают, что после периодов диетических ограничений наступает своеобразный «откат»: возникает склонность к перееданию. Часто смену фаз «диета – переедание» вызывают стрессовые факторы (конфликты, ссоры, измены, разводы, увольнения и т.д.) Достоверные исследования показывают, что молодые женщины, уже соблюдающие диету, имеют больше шансов заболеть РПП. В частности, в одном британском исследовании было показано, что девочки–школьницы, сидевшие на диете, в 8 раз чаще страдали РПП.
Однако, соблюдение диеты не является фактором риска для переедания. Как уже отмечалось ранее, женщины, страдающие этой проблемой, намного реже соблюдают диету.
Несмотря на то, что существует достоверная связь между соблюдением диеты и возникновением расстройства, одной лишь диеты явно недостаточно для возникновения заболевания. Очевидно, что необходимо взаимодействие нескольких факторов. Одно из исследований факторов риска показало, что РПП наиболее часто развивается у женщин, склонных к ожирению и психическим расстройствам. В частности, расстройство личности эмоционально неустойчивое нередко сопровождается дисморфофобией (излишнее стремление к идеальности) и является параметром, прогнозирующим РПП. Существует мнение, что жёсткая диета является вариантом самоповреждающего поведения при этом личностном нарушении. «Зацикленность» на еде или её отсутствии отвлекает пациентов от переживания тяжёлой «эмоциональной боли», а тревога по поводу «несовершенства» собственной фигуры играет примерно ту же роль.
Каким же образом соблюдение диеты может способствовать развитию РПП у женщин?
Практика психотерапии показывает, что такие пациенты склонны непомерно завышать социальные стандарты по отношению к самим себе и страдают перфекционизмом. На уровне мышления эти нереалистичные стандарты буквально отгораживают женщин от полноценного общения с другими людьми. Получить объективную обратную связь от окружающих становится практически невозможно. В подобных условиях женщины, склонные придерживаться диеты, легко теряют контроль над эмоциями. Следом идёт когнитивная реакция по типу «всё или ничего». Этот феномен был назван «эффектом нарушения воздержания». Благодаря ему такие пациенты полностью перестают себя контролировать. Как результат они отказываются от возможности регулировать приём пищи и, в лучшем случае, переедают.
Неоднократные нарушения диеты, хаотичный приём пищи разрушают условно-рефлекторные связи организма, которые в норме регулируют нормальное питание. Например, резкое прекращение приёма пищи в связи со срочным намерением похудеть, без внимания к чувству насыщения, помноженное на отсутствие регулярности в питании, может отключить условные реакции насыщения, что, в свою очередь, вызовет приступ переедания.
Соблюдение диеты приводит и к нейрогуморальным последствиям. Так, даже краткосрочная диета может привести к серотониновой дисфункции в головном мозге. Серотонин — важнейший нейромедиатор, регулятор настроения и пищевого поведения. Его сниженный уровень связан с РПП (интересен факт, что недостаток серотонина в связи с диетой наблюдается только у женщин). В итоге формируется взаимное усиление двух предрасполагающих факторов: женщины чаще соблюдают диету из-за давления культуры и при этом существенно становятся уязвимыми к негативным последствиям даже умеренной диеты в связи с особенностью своей биологии. [5] [18]
Семейные факторы
РПП встречается у ближайших родственников пациентов. Распространённость НБ среди родственников пациентов, страдающих данным заболеванием, почти в 4 раза выше, чем у родственников здоровых людей контрольной группы. НА в 12 раз чаще встречается у родственников пациентов с НБ. Эта взаимозависимость доказывает наличие некой общей семейной предрасположенности. У родителей пациентов с РПП достоверно чаще выявляется ожирение и злоупотребление алкоголем. Показано, что появление НБ связано с избыточным критицизмом со стороны родителей пациентов. Чаще это выражается в виде нелицеприятных высказываний в отношении массы тела, фигуры или пищевых привычек девочек. [5]
Генетические факторы
Результаты известных на данный момент близнецовых исследований противоречивы. Некоторые отчёты демонстрируют до 30%, а иногда до 83% влияния наследственности на формирование РПП. Однако считать данные результаты достоверными нельзя в связи с малым размером группы испытуемых и сложностью описания фенотипа РПП. При этом полностью исключить наследственность РПП невозможно. Поэтому в интересах лечения заболевания следует считать, что генетика – это фактор, влияние которого должно быть и может быть сведено к минимуму. [9]
Классификация и стадии развития расстройства пищевого поведения
Согласно отечественной (МКБ-10) и зарубежной (DSM-V) классификациям, а также основываясь на российском клиническом опыте РПП подразделяют на следующие подтипы:
1. Нервная анорексия:
4. Мышечная дисморфия;
7. Избегание/ограничение приёма пищи;
8. Другие специфические подтипы;
9. Психогенная рвота.
Степени тяжести расстройства
Осложнения расстройства пищевого поведения
Симптомы осложнений различны и зависят от подтипа РПП, а также от степени тяжести заболевания. [28] К возможным осложнениям относятся:
Синдром поликистоза яичников (СПЯ) — наиболее частое расстройство, которое поражает женщин с РПП. Несмотря на то, что данная патология, как правило, связана с ожирением, она может возникнуть и у человека с нормальной массой тела. Согласно исследованиям, СПЯ часто появляется при переедании и булимии. [19]
Диагностика расстройства пищевого поведения
Как правило, диагноз ставится врачом-психиатром на основании тщательно собранного анамнеза. Это утверждение в равной степени касается как распространённых, так и редко встречающихся форм РПП.
Лабораторная диагностика при подозрении на РПП не проводится. Однако в определении подтипа нарушения пищевого поведения могут помочь различные опросники, анкеты, тесты. Для того, чтобы установить наличие возможных осложнений, может потребоваться анализ крови или запись электрокардиограммы.
Стоит отметить, что мышечная дисморфия сложно поддаётся диагностике, так как осведомлённость медицинского персонала о таком диагнозе крайне низка, а люди, страдающие этим расстройством, имеют очень здоровый и благополучный внешний вид. [4]
Лечение расстройства пищевого поведения
При расстройствах пищевого поведения применяется комплексное лечение — психотерапевтические методики в сочетании с назначением психотропных препаратов и симптоматической терапией осложнений.
Фармакотерапия
Лечение антидепрессантами при НБ ранее было основано на предположении, что РПП является проявлением депрессивного эпизода. И хотя данная точка зрения впоследствии была опровергнута, факты говорят сами за себя: антидепрессанты доказывают свою эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях.
СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), в частности флуоксетин, гораздо эффективнее помогают бороться с перееданием и НБ по сравнению с таблетированным плацебо. И хотя трициклические антидепрессанты также показали свою эффективность при лечении этих заболеваний, они всё же являются неосновными (запасными) средствами лечения. Это связано с более высокой токсичностью данных препаратов по сравнению с СИОЗС.
Однако есть неутешительные данные, согласно которым у большинства пациентов после отмены антидепрессантов возникают рецидивы заболевания. Поэтому при лечении РПП принято использовать комплексный подход, включающий в себя несколько видов психотерапии и двух- и трёхэтапное лекарственное сопровождение.
При НА показал свою эффективность атипичный нейролептик оланзапин. Он не только способствует набору веса, но и снижает уровень навязчивых идей, связанных с приёмом пищи и очищением ЖКТ. [5] Пищевые добавки с препаратом цинка также являются достаточно действенными средствами при РПП. [8]
Психотерапия
Методом выбора при лечении РПП является адаптированный вариант когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). [30] Данный способ основывается на отслеживании негативных мыслей пациента, связанных с РПП, борьбе с ними и замене на конструктивное и положительное восприятие.
Так как человек нередко сталкивается с требованиями культуры «быть стройным», некоторые женщины начинают придавать избыточное значение массе собственного тела и фигуре. Как правило, начинается все с жёсткой диеты, не учитывающей последствий ограничения в еде. В результате многократно возрастает уязвимость к эмоциональным перепадам, импульсивности. За этим следуют приступы переедания, а всевозможные способы опорожнения ЖКТ являются попытками скомпенсировать последствия импульсивного переедания.
Очищение ЖКТ снижает тревожность по поводу потенциальной прибавки в массе тела и лишает чувства насыщения, которое регулирует приём пищи. Переедание, а вслед за этим очищение ЖКТ вызывает стрессовую реакцию, которая увеличивает самокритику, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее ограничение себя в еде и следующего за ним переедания.
После неоднократного повторения такого цикла переедание становится фактором, отвлекающим от источников стресса. Таким образом, по принципу негативного подкрепления, переедание «фундаментализирует» этот патологический круг. [5] Для того, чтобы прервать его, необходимо помочь пациенту осознать зависимость самооценки от фигуры, размеров тела и/или веса. Для этого необходимо отслеживать мысли, возникающие при потреблении пищи, а также ситуации, провоцирующие негативные привычки в питании.
Стоит отметить, что метод КПТ весьма эффективен при лечении такого РПП, как избегания приёма пищи. [14]
К другим методам психотерапии, используемым вместо или совместно с КПТ:
Лечение таких редких подтипов РПП, как пикацизм, мерицизм и психогенная рвота, заключаются, по большей части в следующем:
Госпитализация в психиатрический стационар
Применяется, в тяжёлых случаях, например при НА. Как правило, поводом становится отсутствие возможности выстроить полноценные терапевтические отношения с родственниками пациента и\или физическое истощение больного.
Прогноз. Профилактика
Оценка прогнозов, особенно в долгосрочной перспективе, достаточно сложна. Это связано, в первую очередь, со слабой унификацией критериев выздоровления. Считается, что для НА, НБ и переедания полная ремиссия на фоне лечения происходит с вероятностью 50-85%. Вероятность частичного выздоровления ещё выше. [6]
Так или иначе, для некоторых пациентов проблема приёма пищи остаётся таковой на всю оставшуюся жизнь.
Уровень смертности при НА — 5,4 на 1000 человек в год. Примерно 1,3 доли смерти связаны с суицидом. Смертность при НБ составляет 2 человека на 1000 людей в год. [2]
Профилактика РПП направлена на обеспечение здорового роста и развития детей и подростков. Также к профилактическим мерам можно отнести раннее выявление расстройства пищевого поведения, так как, безусловно, излечимость на ранних стадиях существенно высока В современном мире дети в возрасте от 5 до 7 лет уже воспринимают культурные сообщения, касающиеся тела и диеты. Поэтому профилактикой можно считать грамотное освещение этой темы, коррекция неверных представлений и недопонимания.
Нижеследующие аспекты можно обсуждать как с маленькими детьми, так и с подростками:
Что такое булимия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психотерапевта со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Нервная булимия (НБ) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся чрезмерным влиянием образа собственного тела на самооценку с последующим появлением чувства недостаточности и неполноценности. Заболевание характеризуется наличием эпизодов неконтролируемого переедания, во время которого человек принимает массу разнообразных продуктов с полным ощущением невозможности остановиться, чередующихся с эпизодами «очистки», когда пациент вызывает рвоту и применяет другие способы физического «очищения» организма от пищи, соблюдает диетические ограничения, поддерживает высокую физическую активность. [6] [10] [15]
Расстройства пищевого поведения (РПП), в том числе и НБ, относятся к самым распространённым хроническим заболеваниям среди молодежи. Частота встречаемости их среди молодых женщин доходит до 1,5%. РПП являются угрожающими жизни состояниями, а также представляют большую проблему в области общественного здравоохранения из-за их потенциально долгосрочных последствий для общего и репродуктивного здоровья. [14]
Под наибольшим риском находится возрастная группа от 9 до 22 лет. В некоторых странах распространённость среди женщин доходит до 4%. Распространённость атипичной формы НБ составляет от 14% до 22% среди взрослого населения. [8]
Факторы риска
Отличие от анорексии
В отличие от больных нервной анорексией, у пациентов с булимией вес обычно в пределах нормы или больше. Для анорексии характерно постоянное поведение, направленное на то, чтобы похудеть, а при булимии наблюдаются чередующиеся эпизоды неконтролируемого переедания с физическим «очищением» организма от пищи, соблюдением диет и высокой физической активностью.
Симптомы булимии
Клиническая картина заболевания
Как уже было упомянуто ранее, булимия характеризуется альтернирующими (поочерёдными) эпизодами переедания и «очистки» — неадаптивного компенсаторного поведения в ответ на переедание. Согласно диагностическим руководствам и клиническим описаниям у больных с НБ эпизоду переедания предшествует навязчивое, неутомимое чувство голода и стремление к приёму пищи, которое сопровождается чувством потери контроля и страхом. Из-за чего больные употребляют за ограниченный промежуток времени гораздо бо́льший объём пищи по сравнению с физиологическими потребностями организма в конкретных условиях. Рацион во время эпизода переедания варьируется, но, как правило, включает в себя большое количество быстрых углеводов, высококалорийных продуктов, богатых на пищевые примеси и добавки. Зачастую данный этап характеризуется быстрым потреблением продуктов питания, пока индивид не почувствует себя некомфортно или даже плохо. [9] [10] [16]
Что происходит во время приступа булимии
Эпизоды переедания наполнены массой хаотичных, как правило, болезненных эмоций. Сами пациенты описывают своё состояние перед инцидентом как депрессивное вследствие подавленного настроения, стресса или сильного голода после диетического ограничения. Они стараются держать себя под контролем и говорить себе, что им не следует потреблять так много пищи, при этом усиливая уровни беспокойства. Во время переедания обычно возникает чувство отсутствия контроля и увеличение самокритики, а также неспособности объяснить своё поведение. После переедания многие люди испытывают стыд, чувство вины, самоуничижения и сожаления. [16]
Формы компенсации переедания
Люди с избытком веса страдают и обычно считают, что им придётся компенсировать эпизод переедания, поэтому они очищают организм от того, что они потребляют, вызывая рвоту или пользуясь другими способами избавления от лишних калорий. При этом больные не признают, что большинство калорий, потребляемых во время переедания, остаются в организме и не исчезают после «очистки». Однако ритуал рвоты способствует обретению мнимого контроля, облегчению от физического дискомфорта, а также снижению страха, связанного с прибавлением веса. Другие виды «очистки» включают злоупотребление слабительными и диуретиками, а также чрезмерные физические нагрузки и голодание. [14] [16]
Что выдаёт человека, страдающего булимией
Для людей с НБ характерны специфические ритуалы, которыми окружён акт приёма пищи. Во время еды они могут пить большое количество жидкости, принимать очень маленькие порции, соблюдать специфические диеты (исключать определённые продукты), разрезать пищу на крошечные кусочки или чрезмерно пережёвывать её в полости рта.
Пациенты, страдающие НБ, как правило, сохраняют здоровую рефлексию насчёт своего состояния и пищевого поведения, потому стараются скрыть этот факт от родных и друзей. Больные могут избегать приёма пищи с другими людьми или совершать частые походы в уборную во время или после еды. Возможно повышенное желание уединения в ванной комнате с включенной водой, чтобы скрыть звук рвоты. Пациенты с НБ также могут пойти на неожиданные прогулки ночью после еды или пойти на кухню после того, как все остальные будут в постели. Нередко больные жуют мяту или жевательную резинку, чтобы скрыть запах рвоты при дыхании. Они могут также носить мешковатую одежду, чтобы скрыть размер их тела или отдельных его частей. [8] [16]
Патогенез булимии
Дисгармоничность аффективной сферы, особенности личностного профиля, сопутствующие нарушения нейроэндокринной регуляции, по-видимому, играют ключевую роль в развитии и поддержании НБ. Это находит своё подтверждение в работах многих авторов.
Направление изучения личностных особенностей осуществлялось в двух плоскостях:
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Данные исследований по второму направлению показывают то, что у пациентов с НБ были самые высокие показатели пограничных личностных расстройств и сопутствующей психопатологии. Исследования, ориентированные на личностные характеристики женщин с НБ, выявили некоторые особенности: импульсивность, повышенная тревожность, дезорганизованность и аффективная лабильность. Интересные результаты исследования были продемонстрированы среди подростков, страдающих РПП [2] [19] :
Продольные исследования сообщают, что оценка профилей личности (активный /пассивный) при НА и НБ может помочь с выбором наиболее эффективных методов лечения, чтобы регулировать балансы полярностей. Учитывая данные результаты, больные с НА должны модифицировать свои пассивные реакции при взаимодействии с окружающей средой на более активные поведенческие стратегии, в то время как лечение пациентов НБ должно быть сосредоточено на более пассивных адаптационных стратегиях. [2]
Эмоциональная регуляция играет важную роль в теоретической модели развития и поддержания НБ, чему в подтверждение находится ряд эмпирических доказательств. Эмоциональное регулирование (ЭР) можно определить как способность, с помощью которой мы можем идентифицировать и модулировать опыт и выражение эмоций. Некоторые из стратегий, используемых для регулирования эмоций, являются адаптивными (переоценка, решение проблем и принятие), тогда как другие неадекватны (подавление, избегание и вытеснение). Чтобы регулировать эмоции удовлетворительно, люди должны сначала знать, понимать и принимать их. Уметь как снижать, так и модулировать аффективные состояния и адаптивные стратегии, в соответствии с ситуацией и преследуемой целью. [18] [19] [22]
Как НА так и НБ характеризуются повышенной негативной эмоциональностью и трудностью в регуляции, в сравнении с контрольной группой. Так же в группах с РПП наблюдается высокий уровень депрессивной симптоматики и тревожных расстройств. Что примечательно, в долгосрочных исследованиях показано, что трудности в регуляции после восстановления пищевого поведения улучшаются с переменным успехом, предполагая, что эти дефициты могут сохраниться даже после перенесённых расстройств. Более того, исследования не установили последовательные различия в локальной или общей эмоциональной дисрегуляции между диагностическими группами с НА и НБ, подчеркивая потенциальную трансдиагностическую природу аффективных расстройств.
Важно также отметить, что алекситимия (неспособность правильно идентифицировать и описать эмоции) более распространена среди пациентов с НБ, по сравнению со здоровым контингентом, и она так же предполагается в качестве трансдиагностического фактора при РПП. В общих чертах и в упомянутых аспектах ранее больные с НБ склонны избегать эмоций и участвовать в избегающем, вытесняющем поведении.
Эпизоды компульсивного переедания предположительно связаны с трудностями в управлении импульсивностью, которая усиливается в контексте как положительных, так и отрицательных эмоциональных состояний. Периоду переедания часто предшествует негативное настроение, а эпизоды «очистки» ассоциируются у больных с чувством обретения мнимого контроля над эмоциональной катастрофой, достигаемого посредством деструктивного, неадаптивного поведения. На основании чего эмоциональная дисрегуляция должна рассматриваться как трансдиагностический фактор риска для развития и поддержания РПП, в частности НБ. [18] [21] [23]
Одной из предположительных причин булимии может являться изменения баланса между системой вознаграждения и торможения. Согласно теории привязанности раннее взаимодействие с опекуном влияет на способность регулировать эмоции у взрослых в межличностных взаимоотношениях. Может ли небезопасная привязанность способствовать развитию симптомов РПП посредством изменений в системе вознаграждения и торможения? Согласно теории личности Грея (1970), подход к поощряющим стимулам и избегание аверсивных (наказывающих) регулируются двумя разными системами:
Хотя сообщается, что все люди, страдающие от РПП испытывают более высокую чувствительность к наказанию по сравнению со здоровым контингентом, в группе с НА этот показатель все жё ниже по сравнению с пациентами, страдающими НБ. Возможно, сверхчувствительность мотивационной системы, а именно чувствительность к наказанию может быть компенсирована посредством перфекционизма, прибегания к жёстким когнитивным стилям поведения, которые могли бы помочь уменьшить негативные чувства после воздействия на социальные стимулы. Исследования доказывают, что тревожный стиль привязанности может способствовать формированию чувствительности в отношении к наказанию, критике и социальному отторжению, там самым участвуя в развитии и поддержании НБ. [22] [23]
Очевидно, что эмоциональные и когнитивные феномены, сопровождающие РПП, в частности НБ, развиваются и поддерживаются на фоне биологических нарушений в широком диапазоне от аномалий электролитов до нарушения нейроэндокринной функции.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОРЫ
Известно, что нарушения пищевого поведения связаны с многочисленными биологическими нарушениями. Гипотеза, что причина напрямую сопряжена с эффектом, претерпевает трудности. Например, гиперкортизолизм (эндокринное заболевание) часто наблюдается при НА и является известным следствием голодания любой этиологии. Гипокалиемия (снижение концентрации в крови ионов калия), обычно наблюдаемая при НБ, легко объясняется потерей электролитов вследствие неоднократной рвоты.
Не все физиологические показатели легко объясняются таким образом. Например, аменорея, которая является диагностическим критерием НА, согласно МКБ-10 довольно часто предшествует значительной потере массы тела и не всегда восстанавливается после наборы веса. [20]
Знание нейроэндокринной функции важно в понимании альтернирующих симптомов НБ. Многочисленные исследования показали важность гипоталамических пептидов, таких как нейропептид Y и галанин, для регуляции аппетита на животных моделях. Но их роль в регулировании аппетита человека гораздо менее понятна, в частности из-за трудности при периферическом измерении нейроактивных веществ. Хорошо известно, что повреждение вентромедиального гипоталамуса может стать причиной неутолимого голода и потребления огромных количеств пищи. [20]
РПП сопровождаются изменениями в эндогенных опиоидах, таких как 3-эндорфин и динорфин, связанных с изменением питания и настроения. Нервная булимия ассоциирована с аномалиями ряда известных или предполагаемых модуляторов аппетита, в том числе 3-эндорфина и пептида YY. Исследования показывают снижение уровня С-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболитов серотонина. У булимиков с тяжёлыми симптомами не может быть определено, являются ли эти аномалии первичными или вторичными по отношению к метаболическим и пищевым аномалиям, сопровождающим НБ. [8] [20]
Роль оси гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) в неупорядоченном питании была оценена в многочисленных исследованиях. Установленно, что женщины с НБ не показали изменений в суточном образовании кортизола и секреции гормона роста, а это означает, что 24-часовая секреция кортизола не отличается от таковой в группе контроля. Однако выявлен неадекватный метаболизм кортизола (стрессового гормона, ведущего к набору жира и разрушению мышц) у этой группы пациентов. В эксперименте с индуцированным стрессом снижена способность ингибировать дексаметазон, что может объяснить наличие повешенной тревожности и аффективной лабильности. Интересно, что у пациентов с булимией не обнаружено значительного снижения адренокортикотропного гормона в ответ на введение кортиколиберина, хотя значительно подтверждён притупленный ответ кортикотропин-рилизинг-гормон при депрессии. Можно предположить, что частая коморбидность НБ и депрессии, связана с нарушением в оси ГГНС. Кроме того, большое потребление пищи и/или рвота также может являться потенциальным механизмом развития аномалии оси ГГНС.
Другие нейроэндокринные аномалии были зафиксированы в гонадной системе — аменорея (отсутствие менструации на протяжении нескольких циклов), олигоменорея (менструация раз в 40 дней). Было установлено, что уровни базального пролактина являются низкими. Причём дневной пролактин в норме — происходит снижение ночного пролактина.
Была проведена оценка роли высвобождения инсулина, чтобы понять, приводят ли изменения к инициированию или продолжению эпизодов переедания. В полученных результатах не обнаружена разница между булимиками и контрольной группой в глюкозе, инсулине к приемлемым пищевым сигналам. Однако «очищение» тестовой еды привело к резкому сокращению уровня глюкозы и инсулина. Данный феномен не наблюдался после следующего приёма тестовой еды без «очистки». Можно предположить, что связанная с «очищением» гипогликемия способствует следующему эпизоду переедания.
Среди тучных людей с НБ, которые не прибегают к физическим чисткам, никаких аномалий в глюкозе и инсулине не было обнаружено по сравнению с группой контроля. Было установлено, что во время абстиненции (воздержания) от булимического поведения скорость метаболизма у таких пациентов заметно снижается, тогда как эпизоды переедания и очистки ускоряют метаболизм. Это согласуется с тем, что уровень тиреоидных гормонов во время воздержания от булимического поведения снизился, а уровень тиреотропина повысился. Однако в одном исследовании не было обнаружено различий в скорости метаболизма или функции щитовидной железы между женщинами с нервной булимией и нормальным весом. У пациентов, которые не прибегают к физическому «очищению», исследования не обнаружили различий в скорости метаболизма по сравнению с контрольной группой. Это может говорить о том, что аномалии в скорости метаболизма и функции щитовидной железы, наблюдаемые при НБ, вызваны эпизодами «очистки» и/или диетического ограничения, а не были первичными или индуцированными по отношению к физической «очистке» как таковой. [8] [17] [20]
Было установлено, что объём желудка у пациентов НБ превышал такой объём у людей в группе контроля, а так же присутствовало раннее опорожнение желудочного содержимого. Следовательно, необходимы большие объёмы пищи для раздражения рецепторов и адекватной эфферентной иннервации к гипоталамусу, чтобы ощутить чувство насыщения.
Сообщалось о сходных результатах у женщин с ожирением. Выделение холецистокинина, предполагаемого гормона сытости, вырабатываемого в двенадцатиперстной кишке, снижено у субъектов с булимией как периферически, так и централизовано. Это снижение холецистокинина может быть вызвано отсроченным опорожнением желудка. Таким образом увеличение желудочных объёмов, замедленного желудочного опорожнения и снижение холецистокина может способствовать образованию положительной обратной связи в образовании замкнутого патогенетического круга, закрепляющего эпизоды переедания. [8] [20]
Классификация и стадии развития булимии
В международной классификации болезней (10 пересмотр) РПП относятся к рубрике F50-F50.9 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).
Формы переедания (булимии)
Нервная булимия (F 50.2) определяется при соблюдении всех критериев диагностики:
«Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверх озабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет». [15]
Атипичная нервная булимия (F50.3). Исследователям, которые изучают атипичные формы нервной булимии, а именно с нормальным или повышенным весом, рекомендуется самостоятельно принимать решение количестве и типе необходимых критериев.
Эта категория относится к разделу, в котором симптомы, характерные для РПП, вызывают клинически значимое расстройство или ухудшение в социальных, профессиональных или других важных областях, однако пациенты не полностью отвечают критериям для любого из диагностических классов расстройств кормления и питания. Помимо этого, указанная категория РПП используется в ситуациях, когда клиницист решает сообщить конкретную причину, по которой данный клинический случай не соответствует всем критериям для любого из конкретных диагностических классов РПП.
Так же стоит отметить, что тяжесть и социальный ущерб клинических проявлений атипичной нервной булимии соизмеримы с типичной формой, а распространённость атипичных форм РПП превышает количество случаев типичных РПП вместе взятых. [11]
Стадии патологии
В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) стадии булимии выделяются в зависимости от частоты эпизодов компенсаторного поведения, например рвотного рефлекса или других методов очистки:
Острую и хроническую стадии булимии не выделяют, так как булимия — это и есть хроническое пищевое расстройство с приступами минимум два раза в неделю в течение трёх месяцев.
Осложнения булимии
Медицинские соматические осложнения, вызванные НБ носят самый разнообразный характер.
Кожные проявления
Кожные проявления самоиндуцированной рвоты являются либо отражением голода, либо последствием индуцированной рвоты. Пациенты с достаточно низким индексом массы тела могут демонстрировать дерматологические проявления голодания, включая алопецию, ксероз, гипертрихоз, расслоение и хрупкость ногтевой пластины. Эти изменения наиболее очевидны, когда индекс массы тела (ИМТ) падает ниже 16. Пациенты, которые вызывают рвоту, часто делают это механически, вставляя пальцы в ротовую полость. Во время введение руки в полость рта происходит постепенная травматизация и образование ссадин на тыльной стороне кисти. Этот характерный симптом называется «Знак Рассела». [12] [13]
Отоларингологические и офтальмологические последствия
Самоиндуцированная рвота может привести к субконъюнктивальному кровоизлиянию или повторяющимся носовым кровотечениям. Субконъюнктивальное кровоизлияние проявляется наличием красных пятен на склере (наружной защитной оболочке глаз).
Стоматологические последствия [12]
Стоматолог пациента может быть первым, кто увидит признаки самоиндуцированной рвоты. Аномалии в ротовой полости включают в себя эрозию зубов, уменьшение скорости слюноотделения, гиперчувствительность зубов, зубной кариес, болезнь пародонта и ксеростомию (сухость во рту). Стоматологические эрозии обычно возникают на языковой поверхности верхнечелюстных зубов. Хотя зубы нижней челюсти также могут быть затронуты (они, как полагают, несколько защищены от воздействия желудочной кислоты, языком). Эрозии могут проявляться уже через шесть месяцев после начала регулярной самоиндуцированной рвоты. Гингивит (заболевание дёсен) и периодонтальная болезнь могут быть результатом многократного воздействия желудочного сока. Ксеростомия встречается у пациентов с самоиндуцированной рвотой (предполагается, что это связано с уменьшением слюноотделения).
Гастроэнтерологические последствия
Пациенты, которые вызывают рвоту, обычно жалуются на симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом (обратным продвижением содержимого желудка) и дисфагиями (затруднениями при глотании). Эти жалобы обычно подразумевают аномалии пищевода. При повторяющейся рвоте эпителий пищевода страдает постоянным раздражением кислым содержимым желудка, и происходит образование микротравм. Вследствие этого могут развиться эзофагит, эрозия пищевода и язвы, Пищевод Барретта и кровотечения. Пищевод Барретта — известный фактор риска развития карциномы (рака) пищевода. Самое тяжёлое, хотя очень редко встречающееся, осложнение вследствие самоиндуцированной рвоты — синдром Бурхова (разрыв пищевода). В целом, несмотря на потенциальную частоту жалоб, у этих пациентов эндоскопическая оценка обычно в пределах нормы или с признаками эзофагита (воспаления пищевода).
Прочие осложнения
Повторные эпизоды рвоты могут привести к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса с последующей активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличению синтеза стероидных гормонов. Это может привести к метаболическому алкалозу (увеличению pH крови) и низким показателям калия в периферической крови.
Обезвоживание в результате повторных эпизодов рвоты может стать причиной тахикардии, гипотонии и ортостаза. Полученная гипокалиемия может привести к удлинению интервала QT, оказывать аритмогенное действие (аритмия). Некоторые препараты, используемые для вызывания рвоты, имеют кардиотоксическое действие. Например, Ipecac имеет длительный период полувыведения и, следовательно, может накапливаться до токсического уровня при регулярном приёме. Токсический эффект осуществляется повреждением сердечных миоцитов, что может привести к тяжёлой застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и являться причиной внезапной сердечной смерти. [12] [13] [14]
Система репродукции
Хотя это не является прямым результатом самоиндуцированной рвоты или переедания, стоит упомянуть, что показатели репродуктивного здоровья заметно снижены. НБ может приводить к таким последствиям, как изменение менструальной функции, бесплодие, осложнения беременности в виде гестационного диабета, гипотрофии новорождённых. [14]
Диагностика булимии
Когда стоит обратиться к врачу. Обратиться к доктору следует при появлении следующих признаков (диагностические критерии булимии согласно МКБ-10):
1. Наличие повторяющихся эпизодов переедания (минимум два раза в неделю в течение трёх месяцев), во время которых пациент за короткий промежуток времени съедает большое количество пищи.
2. Присутствует перманентная озабоченность своим рационом, огромное желание или непреодолимое стремление есть.
3. Пациент стремиться компенсировать эффект излишней массы тела от приёма пищи с помощью приведённых ниже приёмов:
Согласно DSM-5: Feeding and Eating Disorders 307.51 (F50.2), к критериям диагностики Bulimia Nervosa относятся:
1. Периодические эпизоды переедания («пищевых запоев»). Эпизоду переедания характерны два следующих критерия:
2. Периодическое несоответствующее компенсаторное поведение для предотвращения увеличения веса (самоиндуцированная рвота; неправильное использование слабительных средств, диуретиков или других лекарств; голодание; или чрезмерная физическая активность).
3. Эпизоды переедания и эпизоды несоответствующего компенсаторного поведения происходят, в среднем, минимум один раз неделю в течение трёх месяцев.
4.Чрезмерное влияние на самооценку веса и образа собственного тела.
5. Расстройство наблюдается не только во время эпизодов нервной анорексии.
При частичной ремиссии: ранее было отмечено наличие всех критериев для НБ, однако в течение длительного периода времени выполняются не все критерии.
При полной ремиссии: ранее было отмечено наличие всех критериев для НБ, однако в течение длительного периода времени ни один из критериев не выполняется.
Беседы с пациентами
На приёме врач может задать вопросы:
Сдача анализов и обследования
При булимии доктор может порекомендовать:
Лечение булимии
Немедикаментозное лечение
План того, как лечить булимию, должен предполагать междисциплинарный подход. Расстройство может привести не только к психопатологическим последствиям, но и к функциональным, и органическим нарушениям соматического здоровья. Поэтому пациенты нуждаются как в психологической помощи, так и в помощи врачей терапевтического направления.
Особенности психологического подхода. На данный момент существует большое количество литературы, подтверждающей эффективность когнитивно-поведенческой терапии в качестве ведущего метода лечения НБ среди взрослых. Есть доказательства успешности проведения межличностной терапии и новых подходов, таких как когнитивно-эмоциональная терапия. Основным направлением в терапии детей и подростков является семейно-ориентировочная терапия с возможностью оказания личной терапии.
Медикаментозное лечение
Антидепрессанты. В ходе множества исследований была показана эффективность антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклических антидепрессантов (ТЦА).
Флуоксетин является самым часто назначаемым препаратом для лечения НБ и единственным лекарственным средством, рекомендованным FDA для лечения НБ.
Исследования показали эффективность флуоксетина в дозе 60 мг и 20 мг в сутки по сравнению с плацебо. Полученные результаты свидетельствуют, что группа, принимающая 60 мг препарата в сутки, показала снижение эпизодов переедания и «очистки» по сравнению с группой, принимающей по 20 мг и плацебо. Причём полученные данные свидетельствуют о том, что снижение эпизодов переедания снижается даже при отсутствии депрессивной симптоматики. Флуоксетин также продемонстрировал хорошие результаты при лечении пациентов с НБ, которые плохо отвечали на терапию.
В дополнение к флуоксетину многие другие антидепрессанты показали хорошие результаты при лечении НБ, включая другие СИОЗС (например, сертралин, флувоксамин, циталопрам), ТЦА (например, амитриптилин) и ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин). СИОЗС считаются препаратами первого выбора, в соответствие с рекомендациями FDA, они имеют самый благоприятный профиль побочных эффектов, тогда как при приёме ТЦА сравнительно большее количество общих побочных эффектов, включая седативный, нарушение моторики ЖКТ и увеличение веса. [4] [5]
Установлено, что антидепрессанты эффективны и хорошо переносятся подростками с НБ. [3] Однако необходимо помнить, что при приёме СИОЗС может увеличиваться риск суицидов, поэтому крайне важно, чтобы клиницист внимательно следил за состоянием пациента и обсуждал эти риски с пациентами и их семьями. [4] [5]
Есть некоторые данные про эффективность Топиромата. [4] [5]
Рекомендуемые и противопоказанные продукты питания
Пациентам с булимией следует придерживаться разнообразного полноценного питания, отказаться от добавок для снижения веса, диет и голодания.
Прогноз. Профилактика
По некоторым данным, особенной разницы в частоте рецидивов среди больных с НА и НБ не обнаружено (36% — НА и 35% — НБ соответственно). У женщин с ограничительным типом НА во время рецидива не развивается булимическая симптоматика, в том время как у пациента с НБ и анорексией подтипа переедание-очистка во время рецидива возвращаются к булимической модели поведения. Подтверждено, что искажение образа собственного тела способствует увеличению риска рецидива в обоих случаях РПП.
Наличие более клинически яркой картины расстройства в начале заболевания увеличивает вероятность повторных эпизодов развития НБ относительно долгосрочной ремиссии (через 22 года). Интересно, что более высокий ИМТ у больных НА является предиктором (прогностическим фактором) восстановления, в то время как для НБ является предиктором увеличения вероятности наличия НБ по сравнению с восстановлением при 22-летней оценке. Долгосрочные исследования предикторов восстановления показывают, что наличие в анамнезе эпизодов переедания и «очистки» является неблагоприятным прогностическим признаком булимии. [24] [25]
Хочется отметить, что в отличие от НА, НБ не всегда сопровождается заметными, яркими симптомами заболевания, то есть экстремально сниженной массой тела. Именно поэтому эта группа пациентов довольно часто скрывает наличие недуга от друзей и близких. Из-за того, что вес пациентов находится в норме, снижение их социального взаимодействия может быть не так снижено, в то время как биологические, соматические последствия заболевания разрушительны. Раннее выявление, своевременная и качественная помощь являются главными критериями успеха в лечении НБ. Именно по этому хочется подчеркнуть важность диагностической настороженности в отношении РПП врачей первичного звена медицинской помощи, особенно это касается детских врачей. Ведь именно они на законодательном уровне встроены в систему оказания первичной медицинской помощи и профилактики среди детского населения и их семей. НБ является опасным, разрушительным заболеванием для молодого населения, что объясняется высокой частотой суицидов, склонностью к наркомании и развитием серьёзных функциональных нарушений в органах и системах у этой группы пациентов.
Профилактическая работа должна начинаться, в первую очередь, с подростков и их семей. Санитарно-просветительские мероприятия, направленные на борьбу с нездоровыми современными «эталонами женской красоты», пропаганду здорового образа жизни и правильного питания, должны повсеместно проводиться медицинскими, педагогическими и социальными работниками.