Розувастатин или аторвастатин разница что лучше
Сравнительный анализ клинической эффективности современных статинов
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых
Основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза является повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых проявлений коронарной недостаточности, как инфаркт миокарда и внезапная «коронарная смерть»
Cреди фармакологических препаратов, обеспечивающих нормализацию липидного состава крови, сегодня уверенно лидируют так называемые статины. Являясь селективными ингибиторами фермента — HMG-CoA-редуктазы, статины оказывают выраженное антигиперлипидемическое действие: существенно снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, в разной степени повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (обладающих антиатерогенными свойствами) и достоверно уменьшают концентрацию триглицеридов. Воздействие на уровень липидов, как правило, зависит от дозы. Статины относительно малотоксичны, превосходно переносятся и хорошо сочетаются с другими антигиперлипидемическими препаратами (секвестрантами желчных кислот, никотиновой кислотой и фибратами). Все это позволяет считать статины наиболее универсальными и перспективными лекарственными средствами лечения атеросклероза.
На сегодня группа статинов представлена несколькими препаратами — продуктами ведущих фармацевтических компаний мирового уровня. Можно с уверенностью сказать, что все современные статины являются высококачественными препаратами, полностью отвечающими всем клинико-фармакологическим требованиям. При этом различия между ними в основном касаются их фармакологических характеристик и способов производства (полностью синтетические или имеющие отчасти биологическую природу). Кроме того, статины отличаются друг от друга сроком их пребывания на фармацевтическом рынке и, следовательно, мы имеем различный объем информации об их качествах при широком клиническом использовании. Производители статиновых препаратов постоянно находятся в состоянии ожесточенной конкурентной борьбы, стремясь к максимальному продвижению своих продуктов на мировой фармацевтический рынок. Эта борьба не ограничивается сферой производства и маркетинга. Конкуренция между препаратами неизбежно влияет на отношение медицинской общественности к группе статинов в целом и к отдельным ее представителям. Основными аргументами в пользу той или иной точки зрения являются результаты все новых и новых многоцентровых рандомизированных исследований, осуществляемых при поддержке заинтересованных фармацевтических компаний.
Любое сравнение клинической эффективности различных статинов — это не что иное, как сравнительный мета-анализ результатов больших рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Можно ли пытаться сравнивать препараты, опираясь на показатели их клинической эффективности, полученные в разных исследованиях? Напрямую, безусловно, нет. Ведь исследования отличаются друг от друга и по форме протокола (дозовый режим и продолжительность приема препаратов; сопутствующее лечение, включая диетотерапию) и, что самое главное, по основным критериям включения больных, а именно по их клиническому статусу и исходному уровню липидов крови. Чем тяжелее контингент больных, тем меньше вероятность хорошего клинического эффекта от проводимого лечения. Нельзя, например, рассчитывать на то, что при тяжелых клинико-лабораторных проявлениях мультифокального атеросклероза препарат будет так же эффективен, как и при появлении первых симптомов умеренно выраженной коронарной недостаточности. Эффективность статинов зависит также и от липидного состава плазмы: чем выше, например, уровень атерогенного холестерина ЛПНП, тем слабее результат применения стандартных доз препаратов.
Другими словами, нельзя не учитывать основные клинические характеристики больных, получающих статины: одно дело 30%-ное снижение летальности в группе больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих тяжелой гиперхолестеринемией (общий холестерин > 7 ммоль/л), другое дело — то же 30%-ное снижение летальности в группе больных, не перенесших инфаркт миокарда и не страдающих столь выраженной гиперхолестеринемией (общий холестерин В статье использованы материалы оригинальных сообщений, представленных на 71-м конгрессе Европейского общества борьбы с атеросклерозом, проходившем в Афинах с 25 по 29 мая 1999 года.
См. Atherosclerosis, 1999, v. 144 (Suppl. 1): 1-221.
Розувастатин или аторвастатин разница что лучше
Сравнительная эффективность гиполипидемического действия розувастатина и аторвастатина у больных с острым коронарным синдромом: результаты открытого рандомизированного клинического исследования LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Sy
Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2): 15-21
Сравнительная эффективность гиполипидемического действия розувастатина и аторвастатина у больных с острым коронарным синдромом: результаты открытого рандомизированного клинического исследования LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Sy. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2):15-21.
. Evidence-based Cardiology. 2012;(2):15-21.
Источник: Pitt B., Loscalzo J., Monyak J., et al. Comparison of Lipid-Modifying Efficacy of Rosuvastatin Versus Atorvastatin in Patients With Acute Coronary Syndrome (from the LUNAR Study). Am J Cardiol 2012;109:1239-1246. Применение розувастатина по 40 мг/сут у больных с острым коронарным синдромом приводит к более эффективному снижению концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности, повышению концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности, а также к улучшению ряда других показателей уровня липидов в крови по сравнению с приемом аторвастатина по 80 мг/сут.
АТВ80 — аторвастатин по 80 мг/сут
ВГН — верхняя граница нормы
ИМ — инфаркт миокарда
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ОКС — острый коронарный синдром
РЗВ20 — розувастатин по 20 мг/сут
РЗВ40 — розувастатин по 40 мг/сут
Предпосылки к проведению исследования
У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) отмечается повышенный риск смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и развития осложнений заболевания сердца [1, 2], что подчеркивает важность поиска терапии, направленной на минимизацию такого риска. Результаты исследования MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) позволяли предположить, что применения высокой дозы аторвастатина у больных с ОКС имеет ряд преимуществ [3]. В то же время получены противоречивые данные о связи между временем начала применения статина, а также степенью снижения уровня липидов в крови и началом влияния терапии на частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Неоднозначно также мнение о механизмах действия статинов, обусловливающих эффективность их использования у больных с ОКС. Данные, полученные в ходе выполнения мета-анализов применения статинов у больных с ОКС, подтверждают преимущества раннего начала приема статинов для снижения частоты развития рецидива ишемии миокарда [4]. На основании результатов анализа можно было предположить, что клиническая эффективность и безопасность приема статинов зависят от дозы препарата и использования определенных статинов. Несмотря на наличие многочисленных данных о сравнительной эффективности применения разных статинов, включая сравнение эффектов приема аторвастатина по 80 мг/сут (АТВ80) и розувастатина по 20 мг/сут (РЗВ20) или розувастатина по 40 мг/сут (РЗВ40) [5—8], в целом систематическое сравнение гиполипидемического действия таких статинов у больных с ОКС не проводилось.
Цель исследования
Сравнить эффективность влияния приема РЗВ20 и РЗВ40 с эффективностью влияния приема АТВ80 на концентрацию холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у больных с ОКС.
Структура исследования
Многоцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование IIIb фазы с 3 параллельными группами; продолжительность наблюдения 12 нед.
Больные
В исследование включали больных 18—75 лет с ишемической болезнью сердца, которые были госпитализированы по поводу ОКС, в течение 48 ч после развития симптомов ишемии миокарда. Для включения в исследование у больных с ОКС как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST должна была применяться оптимальная реперфузионная терапия (эффективное применение тромболитических препаратов или выполнение первичных катетерных вмешательств в течение первых 12 ч после развития симптомов заболевания). При развитии ОКС без подъема сегмента ST больных включали в исследование как при развитии инфаркта миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, так и при нестабильной стенокардии, при которой предполагалась консервативная тактика лечения. Кроме того, в течение 12 ч после развития симптомов концентрация ХС ЛПНП в крови должна была быть более 1,8 ммоль/л, а уровень триглицеридов менее 5,65 ммоль/л.
Критерии исключения: применение гиполипидемической терапии в течение предшествующих 4 нед; прием препаратов, содержащих депо прогестерона или начало другой гормональной терапии в течение предшествующих 3 мес; указание на ИМ с формированием зубца Q, отек легких, умеренно выраженную или тяжелую застойную сердечную, остро развившуюся умеренную или тяжелую митральную регургитацию (3-й или 4+-й степени), остро развившийся дефект межжелудочковой перегородки, эпизоды фибрилляции желудочков и устойчивой желудочковой тахикардии; полную атриовентрикулярную блокаду; впервые развившаяся фибрилляция предсердий при недостаточном урежении ритма желудочков (более 100 уд/мин); электрокардиостимуляция желудочков; инсульт; сепсис; острый перикардит или любые признаки эмболии легочной артерии в течение предшествующих 4 нед; а также выполнение коронарного шунтирования в течение предшествующих 3 мес; выполнение чрескожных вмешательств на коронарных артериях в течение предшествующих 6 мес с целью уменьшения вероятности развития осложнений таких вмешательств в ходе выполнения исследования; предполагаемое терапевтическое вмешательство на коронарных артериях (отличных от первичной ангиопластики) или коронарное шунтирование во время данного пребывания в стационаре; неэффективная реваскуляризация миокарда во время данного пребывания в стационаре. К другим критериям исключения относили наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности к ингибиторам 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы; беременность или кормление грудью; недостаточно эффективно леченый сахарный диабет, артериальную гипертонию, гипотиреоз, систолическую артериальную гипотонию, заболевание печени в активной фазе или нарушение функции печени, концентрацию креатинина в крови более 177 мкмоль/л, тяжелую анемию (уровень гематокрита менее 28%) и концентрацию креатинфосфокиназы, более чем в 3 раза превышающую верхнюю границу нормы (ВГН), которая не обусловлена повреждением миокарда. Подробно исходные характеристики больных представлены в таблице. 
Вмешательство
После получения информированного согласия больных, госпитализированных по поводу ОКС в течение 48 ч после развития симптомов заболевания, включали в начальный 3-дневный период обследования, в течение которого в центральной лаборатории выполняли анализы для оценки безопасности применения статинов. После завершения такого периода больных, соответствующих критериям включения, в соотношении 1:161 распределяли в группы приема РЗВ20, РЗВ40 и АТВ80 1 раз в сутки в течение 12 нед. Больных обследовали через 2, 6 и 12 нед после начала терапии. Средняя продолжительность периода между развитием симптомов ОКС и взятием крови для анализа составляла 1,3 дня, а средняя продолжительность периода между развитием симптомов и рандомизацией — 3,9 дня. В ходе наблюдения за больными у исследователей не было информации о результатах анализов, включенных в основной и дополнительный показатели.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель эффективности: выраженность снижения уровня ХС ЛПНП (по данным прямого измерения его концентрации в крови) в группе РЗВ20 и группе РЗВ40 по сравнению с группой АТВ80 через 2, 6 и 12 нед лечения. Дополнительный показатель: 1) оценка (в процентах) влияния приема РЗВ20 и РЗВ40 по сравнению с АТВ80 на снижение концентрации ХС ЛПНП через 2, 6 и 12 нед; 2) изменение концентрации общего ХС, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, ХС не-ЛПВП, аполипопротеина АI, аполипопротеина B, соотношения концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, соотношения концентрации общего ХС и ХС ЛПВП, соотношения концентрации ХС не-ЛПВП и ХС ЛПВП, соотношения концентрации аполипопротеина В и аполипопротеина AI, а также уровня ХС ЛПНП (рассчитанного по формуле Фридвальда [9]) в процентах в среднем в течение 6 и 12 нед терапии, а также через 2, 6 и 12 нед лечения; 3) изменение концентрации маркера воспаления С-реактивного белка в среднем в течение 6 и 12 нед наблюдения. Безопасность и переносимость терапии оценивали по частоте развития и тяжести побочных эффектов; патологических симптомов, выявляемых при физикальном обследовании, а также патологических изменений лабораторных показателей в течение 12 нед наблюдения.
Методы статистического анализа
Анализ основного показателя эффективности проводили исходя из допущения, что все больные получали назначенное лечение (в такой анализ включали данные о больных, у которых были доступны результаты исходного анализа концентрации липидов в крови, а также результаты хотя бы еще одного изменения концентрации липидов в крови при приеме хотя бы одной дозы исследуемого препарата). Такой анализ был выполнен с использованием метода включения данных последнего обследования больного или выполненного у него измерения, которое по времени не соответствует окончанию исследования. Анализ ковариатов использовали для сравнения различий между группами по средним наименьшим квадратам основного показателя и изменения концентрации ХС ЛПНП в процентах, которое оценивали по усредненным данным, полученным через 6 и 12 нед терапии, при использовании в качестве главного показателя эффекта лечения, а в качестве ковариата — исходную концентрацию ХС ЛПНП. Последовательно использовали тесты для проверки гипотез о том, что применение РЗВ40 не менее эффективно, а затем — что более эффективно по сравнению с приемом АТВ80, а также о том, что прием РЗВ20 не менее эффективен, а затем — что более эффективен по сравнению с использованием АТВ80. Различия между группами считали статистически значимыми при p 2 ) отмечалось у 41% больных. Наиболее частой причиной госпитализации был ИМ при одинаковой частоте развития ИМ с подъемом сегмента ST и ИМ без подъема сегмента SТ, который диагностировался у 39 и 36% больных соотв.; в то же время стенокардия была частой причиной госпитализации лишь у 26% больных. В соответствии с критериями включения требовалось, чтобы у всех больных с ИМ с подъемом сегмента ST была выполнена эффективная тромболитическая терапия или первичное чрескожное вмешательство на коронарной артерии в течение 12 ч после развития симптомов ОКС.
Исходно средние концентрации ХС ЛПНП были сходными во всех трех группах и находились в диапазоне от 3,44 до 3,59 ммоль/л. Среднее изменение концентрации ХС ЛПНП в целом в течение 6 и 12 нед терапии при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае применения АТВ80 (p=0,02). Выраженность снижения концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ20 была сходной с таковой при использовании АТВ80. В подгруппах больных с разными проявлениями ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ без подъема сегмента ST и ИМ с подъемом сегмента ST) были получены примерно одинаковые результаты. Кроме того, отсутствовали различия по результатам исследования между больными с ожирением и больными, у которых ожирение не диагностировали. В ходе выполнения анализа чувствительности были отмечены сходные данные о влиянии терапии на изменение концентрации ХС ЛПНП, рассчитанной с помощью формулы Фридвальда, и полученные при анализе основного показателя с использованием результатов прямого изменения концентрации ХС ЛПНП в крови.
Уровень ХС ЛПНП в крови через 2 нед после начала терапии во всех группах снижался примерно до концентрации, которая выявлялась в конце исследования; последующие изменения такой концентрации в период между 2 и 6 нед или 2 и 12 нед терапии были менее выраженными. Снижение концентрации ХС ЛПНП при использовании РЗВ40 было статистически значимо более выраженным, чем в случае приема АТВ80 через 12 нед терапии (p=0,02), но не через 2 и 6 нед. Снижение концентрации ХС ЛПНП при приеме РЗВ20 было сходным с таковым при применении АТВ80 через 12 нед лечения, но статистически значимо менее выраженным через 2 нед (p
Мифы о статинах
«Доктор, только не назначайте мне статины, все равно не буду их принимать!»
«Соседка сказала, что больше трех месяцев подряд принимать статины нельзя!»
«Зачем мне статины! Вы что не видите, что у меня нормальный холестерин!»
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается.
Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы.
Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины!
Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов.
Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания.
Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния.
Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач.
В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Ответы на вопросы
Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:
Вопросы мне были переданы до последнего доклада, который ответил на очень многие вопросы, здесь фигурирующие.
Вопрос: Можно ли уменьшить атеросклеротическую бляшку при уменьшении статинов?
Было очень подробно об э том сказано. Приведены международные исследования. Исследование «Saturn». Уменьшение атеросклеротической бляшки на 13% через 6 месяцев.
Вопрос: Какова диагностическая ценность уровня постпрадиальных триглицеридов?
Все зависит от того, что это: однократная постпрадиальная. Это все-таки нейтральные жиры, которые можно отнести к триглицеридам. Зависит от того, сохраняется ли повышенный уровень триглицеридов у больного натощак.
Одновременно с этим надо учитывать тот тип гиперлипидемии, который имеется у нашего больного.
Вопрос: «Розувастатин» («Rosuvastatin») и его дженерики.
Я уже об этом говорил, насколько велика разница. Приводил график биоэквивалентности оригинального «Розувастатина» и его дженерика. Они полностью совпали. Можно сказать, что разница самая минимальная.
Вопрос: Применяются ли статины в острейшем периоде ишемического инсульта?
В данном случае мы подразумеваем, что ишемический инсульт – это то же самое атеросклеротическое поражение мозговых артерий. Развитие ишемического инсульта патогенетически можно сравнить с развитием инфаркта миокарда. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. По моему мнению, можно применять статины и в остром периоде ишемического инсульта.
Следующий вопрос, на который тоже ответил уважаемый Марат Владиславович.
Вопрос: Какова ударная доза перед чрескожной коронарной хирургией?
Вы ответили и очень подробно об этом рассказали. Это очень важно.
Хочется подчеркнуть. Тут обсуждается вопрос: малые дозы, большие дозы статинов. По международным исследованиям было показано, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) менее 50% практически не влияет на конечные точки.
Отсюда можно сделать вывод, что максимальные дозы…
Хотя эта терапия называется агрессивной (есть такой термин), но она позволяет добиться уменьшения конечной точки в виде летальности, смертности и выживаемости.
Сергей Руджерович Гиляревский, доктор медицинских наук, профессор:
— Вопрос очень интересный. Вопрос о том, что важнее: доза или уровень холестерина ЛНП. Получается, что ответа на этот вопрос на сегодняшний день нет. Что важнее. Уровень холестерина определяет снижение риска или…
Исследование «Saturn» очень интересное.
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Я сейчас приведу один пример. В клинике гепатологии мы часто работаем с пациентами с первичным билиарным циррозом. У пациентов с первичным билиарным циррозом уровень холестерина превышает обычно верхние нормативные показатели в 2, 3, 4 раза. Тем не менее, у этих пациентов мы никогда не применяем статины.
У пациентов с первичным билиарным циррозом такой высокий уровень холестерина никогда не приводит к изменению со стороны коронарных и мозговых сосудов. Почему?
Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но у них всегда высокий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Всегда.
Марат Владиславович Ежов, старший научный сотрудник:
— У меня тоже есть ряд вопросов, которые касаются именно статинов и уровня холестерина ЛНП.
Вопрос: Можно ли назначать их всем больным ИБС независимо от уровня ЛНП?
Руководствуясь рекомендациями, мы их должны назначать всем больным. Хотя у нас в Центре не так давно находился пациент с уровнем холестерина 3 и двумя инфарктами миокарда в анамнезе. Он был не в моем отделе.
Решили, что можно попытаться прекратить применение статинов. Хотя я считаю, что по факту наличия клинически значимого коронарного атеросклероза мы должны назначать статины, в первую очередь, во вторичной профилактике.
Что касается первичной профилактики, это отдельная тема. Но есть вопрос, который ее касается.
Вопрос: С какого возраста можно назначать статины при наследственной гиперлейкимии? Какие максимальные дозы статинов в этом случае? Можно ли обойтись одними статинами?
При семейной гиперхолестеринемии, при высоком уровне холестерина, зарегистрированного уже в детском возрасте, мальчикам можно начинать после 10-ти лет, а девочкам после наступления месячных. Это прописано в рекомендациях.
Вопрос о том, можно ли обойтись одними статинами. Если не удается добиться целевых значений (они тоже четко прописаны для этой категории больных), то тогда присоединяется второй препарат в комбинации. Если и это не удается, тогда в цивилизованных странах этим больным должны проводиться сеансы терапевтического афереза. Будь то ЛНП-аферез. Есть несколько вариантов каскадной плазмофильтрации и так далее.
Вопрос: Если адекватная доза статинов не позволяет добиться желаемого уровня ЛНП, препарат какой группы наиболее предпочтительный для комбинированной терапии?
Меня просят, видимо, озвучить те препараты, которые мы можем использовать в комбинации. Это «Эзетимиб» («Ezetimibe»), «Ниацин» («Niacin»), фибраты. Но надо четко понимать, что все это нужно использовать с осторожностью, тщательным мониторингом биохимических параметров.
Вопрос: Есть ли клиническое различие между «Розувастатином» и «Аторвастатин» («Atorvastatin»)?
Исследование «Saturn» показало, что ярких различий между ними нет. Хотя абсолютно точно, это разные препараты. Я бы назвал основное отличие в том, что у «Аторвастатина» доказательная база выше и больше, чем у «Розувастатина». Вопрос преференции (как теперь говорят), что лично вы назначите конкретному больному. Я чаще назначаю «Аторвастатин».
Вот вопрос, который, наверное, для обсуждения.
Вопрос: Каков механизм протеинурии при приеме «Розувастатина»?
Я хотел бы передать его коллегам.
Сергей Гиляревский: На фоне высоких доз «Розувастатина» появляются канальцы протеинурии, которые не имеют клинического значения. Это не клубочковая протеинурия, которая является маркером осложнений.
Марат Ежов: Это безопасно?
Сергей Гиляревский: Да, это безопасно.
Владимир Ивашкин: Это, наверное, при назначении высоких доз существенно снижается уровень холестерина.
Владимир Задионченко: Длительно существующих.
Сергей Гиляревский: За счет основного механизма действия этого препарата, который блокирует.
Владимир Ивашкин: Белок не может появиться в моче, не пройдя клубочковые фильтры. Следовательно, это, наверное, не канальцевый белок, наблюдаемый при старых нозологиях, таких как нефрозы и так далее. Это все-таки фильтрующийся белок.
Сергей Гиляревский: При «Розувастатине» это именно канальцевый. Протеинурия. На начальных этапах, когда изучали…
Владимир Ивашкин: Следовательно, в основе лежит блокирование обратного всасывания.
Владимир Задионченко: Это не лимитирует применение…
Владимир Ивашкин: Это, кстати, любопытно. Все внимание врачей сосредоточено на повышении активности ферментов. Если ферменты повысились на полторы-две нормы, появляется тревога у пациентов. Иногда и у неискушенных врачей. Назначение статинов.
В то же время на протеинурию не обращают внимания. Хотя на мой взгляд…
Сергей Гиляревский: Не имеет клинического значения. Также как, по-видимому, повышение уровня трансаминаз тоже не имеет большого клинического значения.
Владимир Задионченко: Менее трех.
Сергей Гиляревский: Нет данных о том, что повышение уровня трансаминаз…
Владимир Ивашкин: Во всяком случае, было бы неплохо услышать в одной из следующих лекций точный механизм появления протеинурии у пациентов, принимающих именно «Розувастатин». Я не знаю, при других статинах появляется это или нет. При высоких дозах.
Сергей Гиляревский: «Розувастатин» более мощный препарат, поэтому основная доза 80 мг.
Владимир Ивашкин: Для уровня нашей аудитории недостаточно говорить о том, что это более мощный препарат и что протеинурия не имеет значения. Аудитория должна понимать, какой точный механизм лежит в основе развития протеинурии у пациентов, принимающих «Розувастатин», лечащихся, чтобы достичь целевых значений уровня холестерина. По всей вероятности, это какой-то…
Не знаю, могу только предположить.
Сергей Гиляревский: Повреждение механизма связано с основным действием…
Владимир Ивашкин: Мы не знаем. Мы должны нашей аудитории ответить, что мы не можем ответить о точном механизме появления протеинурии. Я даже не знаю, какая это протеинурия: селективная, …
Сергей Гиляревский: То, что это не имеет клинического значения, это…
Марат Ежов: Это говорит о том, что мы, наверное, должны быть не столько агрессивны. Мы должны быть активны, но при этом всегда осторожны.
Сергей Гиляревский: У меня еще есть вопрос.
Вопрос: По исследованию «Hope». Было ли достоверным статистически значимое снижение смертности в группе «Рамиприла» («Ramipril»)?
Такие вопросы почему-то для России очень характерны. Дело в том, что в исследовании «Hope» был основной комбинированный показатель. Это смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), риск развития инфаркта миокарда и инсульты. Этот показатель снижался на 22%. Основная гипотеза подтвердилась.
Основная гипотеза была заключена в основном показателе. С точки зрения доказательной медицины нельзя делить комбинированный показатель. Влияние на компоненты комбинированного показателя не являются показателями эффективности или неэффективности препарата. Для того чтобы доказать снижение смертности, эта смертность должна быть очень высокой. Статистическая мощность исследования должна быть именно для доказательства этого исхода.
Говорить в данном случае о снижении общей смертности как о показателе неэффективности не представляется возможности. Она не снижалась. Но это и не было гипотезой исследований.
Вопрос: Каково ваше мнение по поводу несравнительных исследований, то есть по поводу неконтролируемых исследований?
Однозначно неконтролируемое исследование не может считаться свидетельством или доказательством чего бы то ни было. Такие исследования не должны проводиться.
Владимир Задионченко: Не должны проводиться – это слишком сильно сказано.
Сергей Гиляревский: Это исследование типа «до» и «после». Если мы даем препарат и смотрим, что будет потом, то мы не знаем, то, что произошло потом, связано с влиянием нашего вмешательства или какими-то другими факторами.
Владимир Зодионченко: Понимаете, в чем дело. Если будем говорить только на основании доказательной медицины, то мы прекрасно все понимаем, что мы никуда не двинемся. Особенно потому, что когда начинается какое-то исследование, то вы имеете критерии включения и критерии исключения из любого протокола.
Критерии включения – 5 строчек. Критерии исключения – 2 страницы. Делать выводы только на доказательной медицине, когда исключается масса различных клинических составляющих, а потом делать обобщающие выводы, на мой взгляд, это не всегда правомерно.
Сергей Гиляревский: Владимир Александрович, я согласен с тем, что доказательная медицина не всегда дает нам ответ на вопрос. Но если мы идем путем недоказательной медицины, то мы точно придем не туда.
Владимир Зодионченко: Вы сказали, что не должны проводиться. Мне кажется, они могут проводиться.
Владимир Ивашкин: Я думаю, что сравнительные рандомизированные исследования очень дорогие. Во-первых, не каждая страна имеет возможность проводить эти исследования по всем направлениям, которые для нее актуальны. Во-вторых, каждая клиника имеет свою статистику.
Статистика, которую имеет клиника при применении тех или иных методов, подходов к лечению – это не что иное, как несравнительное исследование. Это опыт, приобретаемый коллективом врачей этой клиники на протяжении нескольких поколений, которые приходят к определенным выводам. Выводы могут быть ложные, правильные. Но, во всяком случае, коллективный опыт клиники по отношению к лечению определенной категории больных – та самая группа исследований, которые не входят в категорию рандомизированных и специально спрогнозированных.
Каждый из постоянно работающих врачей, имеющих дело с пациентом ежедневно, имеет свою статистику. Эта статистика не всегда базируется на результатах рандомизированных исследований. Помимо тех данных и условий, которые учитываются в рандомизированных исследованиях, мы имеем дело с индивидуализированным пациентом. Это накладывает очень большие флуктуации.
Для того чтобы закончить, я хочу задать следующий вопрос. Последние годы я не пропускаю ни одного Европейского Кардиологического Конгресса. Для меня как врача общей практики, конечно, это представляет интерес.
В связи с восклицанием Юсуфа о том, что 80% людей, которым требуется назначение статинов, не получают их, у меня такой вопрос. Когда я бываю на этих кардиологических конгрессах, примерно 30% (а то и 40%) кардиологов – это тучные люди. Значительная часть из них курит. Судя по определенным критериям поведения, выпивают неплохо.
Вопрос: Какой процент кардиологов, нуждающихся в приеме статинов, получают их в оптимальных дозах? Известно?
Марат Ежов: Насколько я знаю, подобные исследования проводились. Я думаю, что выше, чем в странах с низким уровнем дохода, но ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода.
Владимир Ивашкин: Они укладываются в общую статистику?
Владимир Задионченко: Кардиологи относятся все-таки с высоким, наверное, уровнем дохода. Не по стране, а как профессиональный…
Марат Ежов: Как цех врачей. Мы прекрасно понимаем, что врачи начинают себя лечить в последнюю очередь.
Владимир Ивашкин: Лечат они себя всегда индивидуально, не подчиняясь законам.
Марат Ежов: Плохоконтролируемы.
Владимир Ивашкин: Дорогие друзья, спасибо вам большое за очень интересные сообщения.