Родоразрешение через ерп что это
Акушерский взгляд на кесарево сечение
В 2019 году в Санкт-Петербурге уровень кесарева сечения (далее к\с) составил 30%. В 2016 году он составил 26,9%. Чем выше в мировой популяции уровень к\с, тем меньше показатели рождаемости. Есть несколько причин для ежегодного роста этого показателя:
Неинформированность населения и части врачей про отрицательные последствия к\с для ребенка, особенно планового к\с, когда схваток не было:
Проблемы, которые могут возникнуть у матери после оперативного вмешательства:
Что лучше стало с развитием технологий:
Если у женщины есть страх перед естественными родами и желание родить плановым к\с без медицинских показаний, то:
Есть реальные медицинские ситуации, когда безопаснее родить ребенка путем к\с, например, при неправильном положении плода или при особенностях здоровья матери. Тогда взвешиваются риски для обоих участников. Иногда для матери риск осложнений к\с выше, чем для ребенка риска осложнений при родах через ЕРП.
Существует мнение, что можно иметь компромиссное решение – дождаться спонтанного начала родовой деятельности в свой срок, получить для ребенка «бонусы» (лучшую адаптацию, заведомую зрелость легких) и потом на небольшом (или большом) открытии шейки сделать к\с, избегая периода изгнания. Мать получит ощущения схваток и психологически легче адаптируется к материнству и своей женской реализации. Этот метод имеет как сторонников, так и противников. Противники справедливо утверждают, что если родовая деятельность есть, то риски интра и постоперационных осложнений у матери выше, чем при плановой операции. Извлечение и, следовательно, возможный травматизм ребенка тоже выше. И, конечно, играет роль человеческий фактор, если операция в результате проводится ночью или утром уставшей бригадой.
Безопасного способа родить здорового ребенка не существует, к сожалению. И вообще безопасного способа родить не существует. И способ родоразрешения не гарантирует здоровье ребенка. Само по себе материнство связано с рисками для здоровья и жизни как матери, так и ребенка. И здоровьем (как и временем, деньгами и другими ресурсами) придется делиться. Но вообще, родить самой – огромное удовольствие и реальная точка роста личности.
Автор: Лидия Шендерова, акушерка. Центр семейных родов «Радуга», Санкт-Петербург.
Родоразрешение через ерп что это
Очень часто будущие мамы обсуждают, что рожать посредством операции кесарево сечение быстрее, легче и менее болезненно, по сравнению с естественными родами. Однако процент оперативных родов в нашей стране составляет лишь около 25%. Как и к любому другому оперативному вмешательству, к операции кесарево сечение существуют четкие и конкретные медицинские показания. Кесарево сечение никогда не проводится по желанию женщины, решение всегда принимает исключительно врач.
Огромное значение для успешного завершения родов через естественные родовые пути имеют настрой женщины, моральная и физическая подготовленность к родам, ведение здорового образа жизни до и во время беременности, сбалансированное питание.
Операция кесарево сечение имеет ряд рисков для матери и малыша. Несмотря на мастерство врачей, всегда сохраняется опасность кровотечения, ранения внутренних органов, травмы ребёнка, осложнений анестезии. Каждая операция – это взвешенное индивидуальное решение. Врачи стремятся пойти на операцию только при отсутствии возможности родов через естественные родовые пути или высоком риске для матери и малыша при родах.
Существуют абсолютные показания для операции кесарево сечение:
– центральное предлежание плаценты;
– сужение таза 3-4 степени;
– отслойка плаценты во время беременности и в родах;
– острая гипоксия плода;
– упорная слабость родовой деятельности;
– клинически узкий таз.
К тому же дети, рождённые путём операции кесарево сечение, несколько хуже адаптируются к внешней среде. Во время естественных родов ребёнок постепенно приспосабливается, и к моменту рождения уже полностью готов к самостоятельной жизни.
В последние годы в мире все чаще практикуются роды у женщин с рубцом на матке. Ещё совсем недавно считалось, что женщина после кесарева сечения не сможет родить самостоятельно, однако современная медицина доказывает обратное. Если естественные роды допустимы, то им всегда отдаётся предпочтение. Вопрос о возможности проведения естественных родов решается в каждом случае индивидуально. Необходимыми условиями для этого являются:
– головное предлежание плода,
– одноплодная беременность,
– наличие не более одного рубца на матке,
– вес плода не более 3800г,
– у плода нет заболеваний внутриутробного периода,
– течение беременности без осложнений,
– на УЗИ толщина рубца не менее 3 мм,
– нормальное расположение плаценты, отсутствие плацентарной ткани в области рубца,
– беременность наступила не менее, чем через 2 года после кесарева сечения,
– срок гестации менее 41 недели,
– желание и согласие пациентки,
– отсутствие любых общих противопоказаний для родов через ЕРП (предлежание плаценты, поперечное положение плода, анатомически узкий таз 3-4 степени; соматические заболевания (тяжёлые пороки сердца и др).
Для принятия решения о ведении родов через естественные родовые пути большое значение имеет акушерско-гинекологический анамнез. Важно знать:
– какие показания были для проведения кесарева сечения в предыдущих родах (слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, преэклампсия увеличивают риск повторного кесарева сечения);
– какие осложнения возникли в послеоперационном периоде (воспаление полости матки, кровотечение, выскабливание);
– способ ушивания раны на матке (корпоральный разрез является абсолютным противопоказанием к естественным родам).
Оцениваются результаты клинического обследования: степень зрелости родовых путей, масса плода, болезненность в области рубца при осмотре, наличие осложнений со стороны плода или женщины. Если принято решение о ведении родов через естественные родовые пути, то разрешена преиндукция и индукция родов, в родах можно использовать родоактивацию.
Роженица наблюдается в родильном блоке с самого начала родовой деятельности, роды ведутся по протоколу нормальных родов, с постоянным мониторированием состояния женщины и плода. Со всеми пациентками, планирующими роды через естественные родовые пути с рубцом на матке, проводится беседа, разъясняются возможные исходы, преимущества самостоятельных родов.
Оценка эффективности индукции родов в стационаре
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Цель исследования: оценка эффективности индукции родов (ИР), проведенных по одинаковым методикам в различных группах, определение категории беременных с наилучшим и наихудшим ответом на ИР, а также поиск клинико-анамнестических факторов снижения эффективности ИР в отдельных группах беременных.
Материал и методы: ретроспективный анализ историй родов 765 пациенток Перинатального центра, которым с 01.04.2018 по 31.12.2018 проведена ИР по протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному в 2013 г. Сформированы 10 групп в соответствии с классификацией эффективности ИР, предложенной T.A. Nippita. Эффективной считалась ИР при завершении родов через естественные родовые пути и отсутствии перинатальной смертности и тяжелой асфиксии у новорожденного.
Результаты исследования: наибольшую группу с ИР составили повторнородящие с головным предлежанием плода в сроке 39–40 нед. — 211 (27,6%), наименьшую — беременные с неголовным предлежанием плода — 16 (2,1%). Частота кесарева сечения (КС) при ИР была максимальной в группе женщин с КС в анамнезе — 22 (44%), наименьшей — в группе с многоплодной беременностью — 1 (4,5%). В целом в Перинатальном центре частота КС при ИР составила 15,5%, частота КС без ИР — 20,7%. В клинике T.A. Nippita частота КС при ИР составила 21,0%.
Частота тяжелой асфиксии новорожденного при ИР составила 5,4‰, без ИР — 6,5‰ (р=0,94). Перинатальная смертность при ИР не зарегистрирована.
Заключение: ИР в Перинатальном центре следует считать эффективной. Факторы, повышающие эффективность, — повторные роды, головное предлежание плода, срок беременности более 38 нед., многоплодная беременность. Эффективность снижается при меньшей зрелости шейки матки, тазовом предлежании плода и КС в анамнезе. Классификация T.A. Nippita позволяет объективно проанализировать эффективность ИР в различных группах беременных и сопоставить эти данные с результатами работы других клиник.
Ключевые слова: индукция родов, факторы риска, классификация эффективности, частота кесарева сечения, роды через естественные родовые пути.
Для цитирования: Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева Д.Д. и др. Оценка эффективности индукции родов в стационаре. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):9-15. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-9-15.
The assessment of labor induction efficacy in inpatient department
1 Regional Perinatal Center, Yaroslavl, Russian Federation
2 Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation
Aim: to assess the efficacy of labor induction using similar techniques in various groups, to determine the groups of pregnant women with the best and the worst response to labor induction, and to identify clinical anamnestic factors which reduce the efficacy of labor induction in certain groups of pregnant women.
Patients and Methods: retrospective analysis of delivery case histories of 765 women admitted to the Regional Perinatal Center was performed. All women underwent labor induction according to the protocol “Cervical ripening and labor induction” developed in 2013. All women were subdivided into the groups applying a 10-group classification system of the efficacy of labor induction developed by T.A. Nippita. Labor induction was considered to be effective in case of vaginal delivery in the lack of perinatal mortality and severe postnatal asphyxia.
Results: cephalic, term (39–40 weeks), multiparous women comprised the largest group (n=211, 27.6%) while non-cephalic women comprised the least group (n=16, 2.1%). Cesarean section rate following labor induction was maximum (n=22, 44%) in women after one previous cesarean and minimum (n=1, 4.5%) in women with multiple pregnancy. In the Regional Perinatal Center, the rate of cesarean section was 15.5% following labor induction and 20.7% without labor induction. In T.A. Nippita Center, the rate of cesarean section following labor induction was 21.0%. The rate of severe postnatal asphyxia was 5.4‰ following labor induction and 6.5‰ without labor induction (р=0.94). No postnatal mortality following labor induction was reported.
Conclusions: labor induction in the Regional Perinatal Center should be considered as effective. Repeat births, cephalic presentation, more than 38 weeks of pregnancy, and multiple pregnancy improve the efficacy of labor induction. Less cervical ripening, breech presentation, and previous cesarean section reduce the efficacy of labor induction. 10-group classification system developed by T.A. Nippita provides objective analysis of the efficacy of labor induction in various groups of pregnant women to compare these findings with data derived from other institutions.
Keywords: labor induction, risk factors, efficacy classification system, rate of cesarean section, natural birth.
For citation: Guryev D.L., Okhapkin M.B., Guryeva D.D. et al. The assessment of labor induction efficacy in inpatient department. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–15. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-9-15.
Индукция родов (ИР) проводится с целью скорейшего завершения беременности при наличии какой-либо патологии у матери и/или плода. Цель ИР — предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути (ЕРП) в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляют собой более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
Частота ИР в странах с высоким уровнем доходов постоянно увеличивается и составляет в Австралии 26%, в Великобритании и США — по 23,3% [1]. В хорошо спланированном проспективном исследовании, которое не потеряло своей актуальности и сегодня, установлено, что при пролонгировании беременности более определенного срока увеличивается частота осложнений, таких как мертворождение, макросомия, наличие мекония в околоплодных водах, госпитализация новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии [2]. ИР имеет решающее значение для уменьшения частоты и тяжести осложнений для матери и плода у беременных высокого риска, прежде всего с гипертензивными расстройствами и сахарным диабетом [3]. Таким образом, ИР, проведенная в определенные сроки беременности, может улучшить перинатальные исходы.
При этом данные о влиянии ИР на частоту кесарева сечения (КС) в мире очень противоречивы. Большие наблюдательные исследования показали, что ИР повышает частоту абдоминального родоразрешения. Так, по данным D.B. Ehrenthal et al. [4], при применении ИР у первородящих с расположением плода в головном предлежании частота КС была в 1,87 раза выше, чем у беременных без применения ИР — 25,5% против 13,6% соответственно. Однако в одном из последних систематических обзоров, в который вошли 37 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировано, что риск КС при ИР у беременных с интактными плодными оболочками достоверно ниже, чем при выжидательной тактике ведения [5]. Также интересны данные исследования ARRIVE, в котором на 6106 женщинах продемонстрировано у первородящих низкого перинатального риска снижение частоты КС при ИР в сроке 39 нед. в сравнении с таковой при выжидательной тактике ведения (18,6% против 22,2% соответственно) [6].
В 2015 г. T.A. Nippita et al. [1] предложили классификацию беременных с показаниями к ИР. Классификация создана с учетом паритета, срока беременности, КС в анамнезе, предлежания плода и количества плодов с целью оценки эффективности ИР в однородной группе. Мы применили данную классификацию в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (далее — Перинатальный центр), являющемся стационаром уровня 3А.
Цели исследования — оценка эффективности ИР, проведенной по одинаковым методикам в различных группах, определение категории беременных с наилучшим и наихудшим ответом на ИР, а также поиск клинико-анамнестических факторов снижения эффективности ИР в отдельных группах беременных.
Материал и методы
Ретроспективный анализ историй родов пациенток отделения патологии беременности Перинатального центра, которым проведена индукция родовой деятельности по локальному протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному в 2013 г. Протокол предусматривает применение ряда разрешенных в РФ методик, таких как назначение мифепристона, простагландинов интравагинально в виде геля, механический способ дилатации шейки матки (катетер Фолея) и амниотомия с последующим или без последующего введения окситоцина. Всего проанализировано 765 случаев ИР за период с 01.04.2018 по 31.12.2018. Амниотомия применена у 557 (72,8%) женщин, катетер Фолея — у 456 (59,6%), мифепристон — у 87 (11,4%) и динопростон в виде геля — у 65 (8,5%). У 423 (55,3%) беременных была использована одна методика родовозбуждения, у 287 (37,5%) — две и у 55 (7,2%) — три и более.
Из исследования исключены случаи ИР, проведенной после преждевременного излития околоплодных вод, и случаи антенатальной гибели плода до начала родовозбуждения. Сформированы 10 групп в соответствии с международной классификацией эффективности ИР, предложенной T.A. Nippita.
Эффективной считалась ИР при завершении родов через ЕРП и отсутствии перинатальной смертности и тяжелой асфиксии у новорожденного. В соответствии с МКБ-10 критериями тяжелой асфиксии новорожденного считались 3 и менее балла на 1-й минуте жизни по шкале Апгар.
В своем исследовании мы проанализировали распределение беременных по группам, частоту КС в группах с головным предлежанием плода и доношенным сроком беременности в зависимости от паритета и зрелости шейки матки на момент начала ИР по шкале Бишопа в модификации RCOG, применяемой в настоящее время во всем мире [7]. Были также проанализированы группы с тазовым предлежанием плода и анамнезом КС с головным предлежанием плода с целью выявления факторов, ухудшающих прогноз самопроизвольного окончания родов при их индукции. Все результаты были сопоставлены с данными, полученными в исследовании T.A. Nippita et al. [1]. Кроме того, оценивали показатели перинатальной смертности, частоту тяжелой асфиксии новорожденных при ИР и без ИР.
Контрольную группу составили беременные и роженицы, которые в это же время родоразрешались без применения ИР (2565 человек).
Для статистической обработки результатов применена программа Statistica 10. Достоверными считались различия при р 1,2 Гурьев Дмитрий Львович — к.м.н., главный врач, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-3728-8840;
2 Охапкин Михаил Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0001-6277-2987;
2 Гурьева Дарья Дмитриевна — студентка 5 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-1245-7521;
2 Кабанов Иван Владимирович — студент 5 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-4412-2195;
1 Гурьева Марина Сергеевна — к.м.н., заместитель директора по клинико-экспертной работе, ORCID iD 0000-0003-4362-3171;
1 Нидерштрат Любовь Николаевна — акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ORCID iD 0000-0003-4212-4266;
1 Сорокина Татьяна Александровна — акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения, ORCID iD 0000-0001-8249-4785.
1 ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». 150042,
г. Ярославль, Тутаевское ш., д. 31в.
2ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет». 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.
Контактная информация: Гурьев Дмитрий Львович, e-mail: d_guriev@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.11.2019.
1,2 Dmitry L. Guryev — MD, PhD, Head Doctor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-3728-8840;
2 Mikhail B. Okhapkin — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-6277-2987;
2 Darya D. Guryeva — student of 5th course of the Medical Faculty, ORCID iD 0000-0002-1245-7521;
2 Ivan V. Kabanov — student of 5th course of the Medical Faculty, ORCID iD 0000-0002-4412-2195;
1 Marina S. Guryeva — MD, Deputy of the Head physician, ORCID iD 0000-0003-4362-3171;
1 Luobov N. Nidershtrat — MD, obstetrician of the Department of Pathological Pregnancy, ORCID iD 0000-0003-4212-4266;
1 Tatiana A. Sorokina — MD, obstetrician of Physiological Obstetrical Department, ORCID iD 0000-0001-8249-4785.
1 Regional Perinatal Center. 31V, Tutaevskoe shosse, Yaroslavl, 150042, Russian Federation.
2 Yaroslavl State Medical University. 5, Revolutsyonnaya str., Yaroslavl, 150000, Russian Federation.
Contact information: Dmitry L. Guryev, e-mail: d_guriev@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.11.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
Этапы родов: как малыш появляется на свет
Врач акушер-гинеколог рассказывает, что происходит с вами и с ребенком от первой схватки до рождения последа.
По статистике, 75-80% женщин рожают через естественные родовые пути [1]. Чаще всего это роды одним плодом в головном предлежании, начинающиеся спонтанно, — так называемые нормальные роды. О них и пойдет речь ниже.
В доношенном сроке у большинства беременных появляются предвестниковые симптомы.
В первом периоде выделяют две фазы — латентную и активную.
Плод, проходя по родовому каналу, совершает ряд движений, без которых роды через естественные родовые пути были бы невозможны. Это называется биомеханизмом родов. Он зависит от варианта предлежания головки плода в каждом конкретном случае. Чаще всего ребенок рождается по следующему механизму:
Публикации в СМИ
Роды физиологические
Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.
Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).
• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.
МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение
Код вставки на сайт
Роды физиологические
Роды — сложный физиологический процесс изгнания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути.
Причины начала родовой деятельности
• Плацентарные часы — гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al., 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон — сигнал начала родов.
• Пг способствуют поступлению Ca2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза Пг.
• Окситоцин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение Пг и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехоламины и т.п.).
• Снижение содержания прогестерона.
Родовая деятельность — процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды.
• К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений •• Формирование в ЦНС родовой доминанты — застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7–10 дней до родов на 800–1000 г •• Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к Пг, окситоцину, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам •• Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы •• Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1–1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2–3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки •• Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз •• Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки •• Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).
• Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1–2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие).
Периоды родов • Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод • Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка • Третий период (последовый). Начало — момент рождения ребёнка, окончание — отделение плаценты и рождение последа.
Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае — затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки.
• Позиции при затылочном предлежании •• Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок — ближе к правой •• Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки).
• Виды позиций при затылочном предлежании •• Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево •• Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз.
Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают 7 последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и 6 движениям плода в родах по американской классификации.
• Вставление головки — положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим.
• Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка — продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением.
• Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации •• Подбородок приближается к грудной клетке •• В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см).
• Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации.
• Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации •• При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок •• Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели.
• Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем — в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации.
• Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности • Признаки — внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек • Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 12 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности.
Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч — у повторнородящих.
• Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное замедление (менее 120 в минуту) или учащение (более 140 в минуту) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода.
• Амниотомия — искусственное нарушение целостности плодных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п.
• Роды разделяют на две фазы •• Латентная фаза родов — промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3–4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих — около 5 ч •• Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
• Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов — прогрессирующее раскрытие) •• Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родостимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) ••• Внутривенное введение окситоцина — 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 6–8 кап/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5–10 мин (но не более 40 кап/мин) ••• Внутривенное введение Пг проводят тем же методом ••• Комбинированное введение окситоцина и Пг. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг Пг разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6–8 до 40 капель в минуту •• Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1–3 ч. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности.
Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги.
• Родоразрешение через естественные родовые пути •• Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением вульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок •• Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием паралича Дюшенна–Эрба.
• Приём родов при головном предлежании •• Регулирование продвижения прорезывающейся головки ••• Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание ••• При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение ••• В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят так называемый «заём тканей» — с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульварного кольца сводят в сторону промежности •• Выведение головки ••• После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом ••• В это время с теменных бугров плода спускают ткань вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода ••• При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности ••• При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами •• Освобождение плечевого пояса ••• После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) ••• Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика •• Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища.
• Первичная обработка новорождённого •• Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей •• Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценку по Апгар проводят через 1–5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни — показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии •• Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева–Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р сульфацетамида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 ч после рождения •• Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения AB0- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим •• Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик ••• Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем — на противоположной. Пуповину отсекают на 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5–10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата ••• Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата ••• В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом ••• При Rh- и АВ0-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8–10 см, перевязав его шёлковой лигатурой ••• При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь •• Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом •• Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после чего переносят в палату для новорождённых.
• Эпизиотомия — рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике — перинеотомия) и срединно-латеральную эпизиотомию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды.
Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10–15 мин после рождения ребёнка.
• Признаки отделения плаценты •• Матка становится шаровидной и плотной •• Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине •• Признак Шрёдера: дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх •• Признак Альфельда: удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10–12 см •• Признак Кюстнера–Чукалова: при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) •• Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки •• Признак Микулича: при опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) •• Признак Кляйна: после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
• Перед выделением плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается.
• Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа •• Способ Абуладзе: после бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться •• Способ Гентера (применяют редко): попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу •• Способ Митлина: руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться •• Способ Креде–Лазаревича — менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов ••• После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки ••• Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные — на задней ••• Сжимая матку и надавливая на её дно вниз по проводной оси родового канала, выжимают послед •• При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты.
• После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки •• Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов •• Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки •• Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу •• Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха •• Задержка в матке частей плаценты — осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой).
• Профилактика атонического кровотечения. Сокращение миометрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения •• Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в) в раннем послеродовом периоде способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю. Также применяют эргометрин, метилэргометрин •• Метод Якубовой (профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах): после рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения последа — 1,5 мл окситоцина в/м •• Применение метилэргометрина до окончания III периода родов не рекомендуют, т.к. он вызывает также сокращения нижнего сегмента матки, что может осложнить выделение последа из матки •• Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения.
МКБ-10 • O80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение