Родоразрешение 3 уровня что это

Родоразрешение 3 уровня что это

Сразу после рождения плода размеры матки значительно уменьшаются. Надо взять кровь плода из пуповины для выполнения общего анализа, определения газового состава крови и резус-принадлежности. На скорое рождение плаценты указывают: 1) изменение формы матки (округляется) и положения (смещается вверх), что является результатом отделения плаценты и смещения в область нижнего сегмента; 2) усиление кровянистых выделений из половых путей; 3) «удлинение» остатка пуповины. Это три классических признака отделения плаценты. Нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить рождение последа. Не рассчитав усилий, можно вызвать выворот матки — тяжелое акушерское осложнение, сопровождающееся обильным кровотечением и шоком. Правильнее придерживаться выжидательной тактики в расчете на самопроизвольное рождение последа. Иногда приходится ждать 30 минут. Убедившись, что плацента отделилась и сместилась в область нижнего сегмента, можно путем осторожного давления на дно матки и очень легкого потягивания за пуповину способствовать рождению последа.

Если самопроизвольного отделения плаценты так и не произошло, следует прибегнуть к ее ручному удалению. В некоторых медицинских центрах принято делать это сразу, без ожидания. Врач-акушер вводит руку в полость матки, находит край плаценты и краем ладони отслаивает плаценту от стенки матки. Отделив плаценту полностью, этой же рукой он извлекает весь послед наружу. Следует осмотреть пуповину, чтобы убедиться в наличии двух пупочных артерий и одной вены.

После удаления последа следует выполнить пальпацию матки, чтобы убедиться в уменьшении ее размеров и повышении тонуса. Значительные кровянистые выделения из половых путей в этот момент или позже могут быть симптомом гипо- и атонии матки. Для остановки кровотечения обычно применяются массаж матки и введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин и простагландины).

Обязательным заключительным этапом должен быть осмотр родовых путей. Для осмотра шейки матки надо использовать зеркала. Чаще всего шейка травмируется на 3 и 9 часах. Затем осматривают влагалище, преддверие злагалища, включая периуретральную зону, вульву. Все обнаруженные повреждения восстанавливают с помощью рассасывающегося шовного материала.

Показания к оперативному родоразрешению.

К способам оперативного родоразрешения относятся: извлечение плода с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и путем кесарева сечения. Щипцы изначально предназначались для приложения тракций к головке в дополнение к силам, изгоняющим плод, когда оказываются неостаточными сокращения матки и потуги матери. Реже щипцы используются для ротации головки перед извлечением. Также они могут применяться для регулирования скорости рождения головки, в первую очередь — при угрозе стремительных родов. Щипцы должны накладываться очень точно и делать это должен опытный врач, что позволяет избежать опасности травмы матери и/или плода.

В некоторых ситуациях для извлечения плода вместо щипцов используется вакуум-экстракция. Некоторые специалисты считают, что этот способ менее травматичен, поскольку основная тяга прикладывается к самому инструменту, а не к головке. Тем не менее, иногда все же повреждается кожа головки.

В некоторых медицинских центрах частота выполнения кесарева сечения достигает 40%, а в среднем составляет не менее 20%. До 1965 г. частота кесаревых сечений была относительно постоянной и составляла менее 5%. Имеется ряд причин увеличения частоты данного способа родоразрешения. Одной из главных причин является появление и широкое применение аппаратов для интенсивной терапии новорожденных, при использовании которых младенцы имеют значительно более высокие шансы на выживание, чем это было раньше. Другой причиной стало использование этого способа при родах в тазовом предлежании. Показаниями для кесарева сечения все чаще служат симптомы внутриутробной гипоксии и дистоции плода. Все больше операций выполняется в связи с дискоординированной или недостаточно активной родовой деятельностью. Около 20% кесаревых сечений являются повторными. На протяжении ряда лет бытовало мнение, что если кесарево сечение уже имело место, то все последующие роды должны быть оперативными. В настоящее время все чаще предпринимаются успешные попытки вагинального родоразрешения после предшествующего кесарева сечения (ВРПКС). По этой причине число повторных операций постоянно снижается.

Уровень материнской смертности при операциях кесарева сечения в 2—4 раза выше, чем при естественных родах и составляет 1 случай на 2500—5000 операций. По этой причине оперативное родоразрешение должно выполняться по строгим четким показаниям. Существует несколько вариантов разреза матки. Разрез в области тонкого нижнего сегмента позволяет в будущем предпринимать ВРПКС. Классический разрез в области тела матки через толстый слой миометрия создает большую угрозу последующего разрыва матки при попытке консервативного родоразрешения.

Поэтому, если первое кесарево сечение выполнялось классическим способом, все последующие беременности должны завершаться операцией.

В течение примерно первого часа послеродового периода наиболее высока вероятность послеродовых осложнений. Приблизительно у 1% родильниц отмечаются послеродовые кровотечения. Их опасность особенно высока после быстрых или, наоборот, затяжных родов, или при чрезмерном растяжении матки (крупный плод, многоплодие, многоводие). Сразу после рождения последа следует про-пальпировать матку для оценки ее тонуса и затем в течение 1—2 часов сделать это еще несколько раз. Для своевременного обнаружения угрожающей кровопотери надо также следить за объемом выделений из половых путей (взвешивание салфеток) и определять АД и ЧСС матери.

Источник

Роль трехуровневой системы организации медицинской помощи женщинам и детям в снижении младенческой смертности на примере Омской области

Омская государственная медицинская академия

Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г. определены Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и направлены на повышение уровня и качества жизни населения, улучшение демографической ситуации, повышение качества и доступности медицинской помощи, в первую очередь женщинам и детям.

В концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации предполагается разработать меры по снижению уровня перинатальной и младенческой смертности посредством организации высокотехнологичной медицинской помощи. В частности речь идет о создании новых перинатальных центров, отделений второго этапа выхаживания новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии [3].

Учреждения III уровня (областные, краевые, республиканские перинатальные центры, родильные дома (отделения), клиники вузов и федеральных научно-исследовательских институтов) составляют 5,2%.

Однако, несмотря на активно развивающуюся в течении последнего десятилетия сеть перинатальных центров на территории Российской Федерации, подавляющее большинство родов происходит в лечебных учреждениях, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов. Даже при хорошо развитой сети перинатальных центров до 60% недоношенных рождаются вне этих учреждений, из них около 13-15% перегоспитализируются в неонатальные центры [4].

Вышеуказанное диктует необходимость совершенствования организационно-методических, нормативно-правовых подходов организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным.

Результаты исследования. Омская область относится к территориям, имеющим большую протяженность и низкую плотность населения. В городе Омске проживает около 80% населения, что характеризует область как высокоурбанизованный регион. В области имеется 5 городских округов и 32 муниципальных районов. Исходя из этих особенностей, основополагающим принципом организации оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения стала ее регионализация.

До 2012 г. система здравоохранения в Омской области представляла собой разрозненные лечебные учреждения, в которых медицинская помощь осуществлялась по территориальному принципу.

Роды у беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией проходили в 5 муниципальных родильных домах города Омска и родильном доме бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗОО) БУЗОО «Областная клиническая больница». Часто роды у таких беременных проходил даже в родильных отделениях ЦРБ, так отсутствовала возможность госпитализации женщин группы высокого риска в родильные дома Омска. При рождении детей с низкой и экстремально низкой массой тела в районах области проводились попытки их лечения на месте в центральной районной больнице с дальнейшей транспортировкой на второй этап выхаживания в БУЗОО «Областная клиническая больница».

Учитывая вышеуказанное, на территории Омской области до 2012 г. не существовало современной трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным и новорожденным, которая обеспечивала бы преемственность в организации медицинской помощи.

С целью оптимизации оказания медицинской помощи населению в 2012 г. произошло слияние городских и областных лечебно-профилактических учреждений в единую сеть под руководством Министерства здравоохранения Омской области.

С момента объединения всех лечебно-профилактических учреждений в единую сеть активно стали проводиться мероприятия по организации 3-х уровневая система оказания медицинской помощи матери и ребенку.

Нормативно правовую основу трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и детям обрела с вступлением в силу распоряжения Министерства здравоохранения Омской области от 17 сентября 2013 г. № 308-р.

В настоящее время в Омской области служба родовспоможения представлена 3-уровневой системой:

Родильный дом БУЗОО «Областная клиническая больница» осуществляет помощь женщинам, относящимся к средней и высокой группам риска, проживающим в муниципальных районах Омской области, а также женщинам с кардиохирургической, нейрохирургической и тяжелой сосудистой патологией. В родильном доме БУЗОО «Областная клиническая больница» родоразрешаются женщины с выявленным пренатально пороком сердца у плода.

В структуре БУЗОО «Областная клиническая больница» развернуто консультативное отделение для женщин из муниципальных районов Омской области с высокой и средней группами риска, организован перинатальный консилиум, дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами. Данное учреждение оснащено реанимобилями. Имеется возможность использования санитарной авиации.

БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» ориентировано на оказание медицинской помощи при преждевременных родах жительницам города Омска. В структуре лечебного учреждения развернуто отделение вспомогательных репродуктивных технологий, Центр планирования семьи, дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами.

В условиях города Омска медицинская помощь детскому населению оказывается в высокоспециализированных лечебно-профилактических учреждениях, в связи, с чем показатель младенческой смертности находится на достаточно низком уровне. Однако в районных центрах проблема оказания реанимационной помощи детям является одной из серьезнейших задач. Это обусловлено рядом факторов и в первую очередь отдаленностью населенных пунктов муниципальных районов Омской области от акушерских стационаров второго и третьего уровней, имеющих возможность оказать медицинскую помощь ребенку на современном уровне (табл. 1).

Таблица 1. Информация о времени доезда машин скорой медицинской помощи (СМП) и доставки беременных и рожениц в акушерские стационары

Одним из возможных путей решения этой проблемы является создание специализированных подразделений, обеспечивающих оказание реанимационной помощи детям в стационарах первого уровня и их перегоспитализацию в более крупные лечебные учреждения.

Таблица 2. Распределение пациентов реанимационно-консультативных центров по нозологическим формам за 2011-2013 г.

При анализе динамики количества выездов специалистов РКЦ за последние три года отмечается непрерывный рост выездов с целью оказания консультативной помощи, в том числе повторных выездов-консультаций (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика выездной работы реанимационно-консультативного центра за 2011-2013 г.

Сотрудники РКЦ эффективно обеспечивают оказание высококвалифицированной медицинской помощи детям, как в условиях стационаров региона, так и во время транспортировки и создают преемственность в терапии, что является залогом благоприятного исхода и выздоровления пациента.

Организация трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям, создание единой перинатальной службы, развитие реанимационно-консультативной службы в Омской области, внедрение современных перинатальных технологий, основанных на доказательной медицине, стандартизация медицинской помощи позволило снизить репродуктивные потери в регионе.

В Омской области в период с 2004 г. показатель рождаемости имеет стойкую тенденцию к росту. Выравнивание динамического ряда рождаемости методом скользящей средней обнаружило четко выраженную тенденцию к росту показателя, темп роста которого в 2013 г. по отношению к 2004 г. составил 38,3% (табл. 4).

На фоне положительной динамики рождаемости до 2012 г. отмечалось снижение уровня младенческой смертности. По результатам выравнивания динамического ряда младенческой смертности, несмотря на колебания показателя в отдельные годы, прослеживается четко выраженная тенденция к его снижению в период с 2004 по 2011 г., в последующие годы начинаются неблагоприятные изменения его уровня. В 2011 г. по отношению к исходному уровню показатель младенческой смертности снизился на 47,8%.

После перехода на новые критерии живорождения в 2012 году отмечен рост младенческой смертности на 38,9% по сравнению с предшествующим периодом. Но уже в 2013 г. отмечена положительная динамика снижения младенческой смертности. В целом за анализируемый период показатель младенческой смертности снизился на 34,5% по сравнению с исходным уровнем, различия достоверны (t=4,5; p=0,0001) (табл. 4).

Между количеством родившихся и числом детей, умерших на первом году жизни, выявлена обратная, средняя по силе связь (r=-0,68), коэффициент корреляции достоверен (t=2,61; p=0,0157).

Таблица 4. Динамика фактических и выровненных показателей рождаемости и младенческой смертности в Омской области за период 2004-2013 г.

Показатель младенческой смертности на территории Омской области на протяжении всего анализируемого периода был стабильно ниже, чем в Сибирском Федеральном округе (СФО) и Российской Федерации (РФ) в целом. Необходимо отметить, что, если в 2004 г. уровень младенческой смертности в Омской области был ниже среднего по СФО и РФ на 4,2% и 1,7% соответственно, то уже в 2013 г. младенческая смертность в регионе оказалась ниже данных показателей по СФО и РФ на 12,9% и 9,7% (табл. 5).

Таблица 5.Младенческая смертность в Омской области в сравнении с Сибирским Федеральным округом, Российской Федерацией в 2004 и 2013 г.

Анализ динамики младенческой смертности в различные возрастные периоды сохраняет основные тенденции, отраженные в анализе уровня общей младенческой смертности (табл. 6).

Таблица 6. Динамика возрастной структуры младенческой смертности в Омской области за период 2004-2013 г. (на 1000 родившихся живыми)

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что за период 2004-2013 г. снижение младенческой смертности произошло преимущественно за счет уменьшения ее в неонатальном периоде на 36,2%. На этот процесс оказали влияние, прежде всего, высокие темпы снижения ранней неонатальной смертности начиная с 2004 г. Темп убыли в 2011 г. по отношению к исходному уровню составил 55,1%. После повышения показателя в 2012 г. в 1,7 раз, в 2013 г. младенческая смертность в неонатальный период вновь снизилась на 16,9%, различия достоверны (t=3,7; p=0,0002).

Необходимо отметить, что максимальное снижение неонатальной смертности произошло преимущественно в раннем неонатальном периоде (на 39,3%), различия достоверны (t=3,7; p=0,0002). Поздняя неонатальная смертность снизилась на 23,1%, однако различия не достоверны (t=0,9; p=0,3498).

Снижение младенческой смертности преимущественно за счет ранней неонатальной смертности является ярким доказательством функционирования этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям. Так если в 2004 г. максимальное количество случаев ранней неонатальной смертности происходили в учреждениях родовспоможения 1 уровня (44,25%), то в 2013 г. удельный вес их в общей структуре ранней неонатальной смертности снизился до 29,87% (табл. 7).

Таблица 7. Изменение удельного веса случаев ранней неонатальной смертности в зависимости от уровня учреждения родовспоможения в Омской области за период 2004-2013 годы (абс., в %)

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что, родоразрешение женщин, особенно высокой степени риска, в условиях маломощных акушерских отделений центральных районных больниц не всегда позволяет оказать высококвалифицированную медицинскую помощь и увеличивает младенческую смертность, причем не только в ЦРБ, но и в учреждениях III уровня, куда эти женщины нередко доставляются в крайне тяжелом состоянии.

В связи с этим руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо осуществлять строгий контроль за соблюдением этапности оказания акушерской помощи и своевременностью направления беременных высокого риска в учреждения III уровня, располагающие современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющими отделения реанимации и интенсивной терапии.

Следует вести дистанционный мониторинг беременных высокой степени риска; развивать выездные формы оказания акушерско-гинекологической помощи; внедрять телемедицинские технологии. Все это позволит снизить материнскую смертность и обеспечить жительниц сельской местности высококвалифицированной медицинской помощью.

Источник

Родоразрешение 3 уровня что это

Журнал в базах данных

GoogleАкадемия

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0,982.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI: 10.21045/2071-5021-2017-55-3-2

Шувалова М.П., Письменская Т.В., Гребенник Т.К.
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

PERFORMANCE OF THE THIRD LEVEL OF THE SYSTEM OF PERINATAL CARE REGIONALIZATION IN THE RUSSIAN FEDERATION
Shuvalova M.P., Pismenskaya T.V., Grebennik T.K.
Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

Контактная информация: Письменская Татьяна Викторовна. E-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Tatyana V. Pismenskaya, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Shuvalova M.P., http://orcid.org/0000-0002-6361-9383
Pismenskaya T.V., http://orcid.org/0000-0002-4269-7913
Grebennik T.K., http://orcid.org/0000-0001-9619-1574
Acknowledgments.The study had no sponsorship.
Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме.

Введение. Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным в настоящее время является государственным приоритетом, с которым связывают прогресс снижения младенческой и материнской смертности в стране.

Цель исследования. Определить подходы к оценке результативности третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации.

Методы. Проведен ретроспективный анализ данных, полученных в результате сплошного Федерального статистического наблюдения, формы №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах», за 2013 и 2016 годы. Все доступные данные изучались как в целом по стране, так и в разрезе субъектов Российской Федерации.

Результаты. В ходе исследования показано, что снижение перинатальной смертности, летальности новорожденных и частоты материнских смертей в учреждениях III уровня в период 2013-2016 гг. сопровождалось сокращением аналогичных показателей в целом по стране.

Практически в каждом втором субъекте РФ регионализация системы оказания перинатальной помощи принесла положительный эффект, который выражался в снижении перинатальной смертности и летальности новорожденных одновременно как в акушерских стационарах третьего уровня, так и в рамках всей трехуровневой системы.

Выводы. Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным продолжается по сей день.

Существующая нормативная база не сфокусирована на определении целевых индикаторов деятельности учреждений родовспоможения третьего уровня. Параметры, характеризующие центральную тенденцию распределения региональных показателей, могут использоваться в качестве нормативных значений.

Ключевые слова: перинатальная помощь; учреждения третьего уровня; служба родовспоможения; перинатальный центр; регионализация медицинской помощи.

Abstract.

Background. Development of the three-level system of care delivery to women during pregnancy, labor and post-partum period and to newborns is a current state priority and is associated with progress in reducing infant and maternal mortality in Russia.

The study purpose was to determine approaches to assess performance of the third level of the system of perinatal care regionalization in the Russian Federation.

Methods. The authors conducted a retrospective analysis of data of the Federal continuous statistical observation, form #232 “Data on regionalization of obstetric and perinatal care in maternity hospitals (departments) and perinatal centers” in 2013 and 2016. All available data were analyzed both for national and regional levels.

Results. The study showed that reduction in perinatal mortality, neonatal lethality and number of maternal deaths in the third level facilities during 2013-2016 was accompanied by reduction in the similar national-level indicators.

Almost in every second Russian region regionalization of the perinatal care delivery resulted in positive outcomes, including reduced perinatal mortality and neonatal lethality both in the third-level obstetric hospitals and facilities of the overall three-level system.

Conclusions. Development of the three-level system of care delivery to women during pregnancy, labor and post-partum period and to newborns is still in progress.

The existing regulatory framework is not focused on determining target performance indicators of the third level obstetric hospitals. Parameters characterizing the core trend in distribution of regional indicators can serve as standard values.

Keywords: perinatal care; third level facilities; obstetric service; perinatal center; regionalization of medical care.

Актуальность

Наиболее важными характеристиками отношений общества и здравоохранения как отрасли являются результаты деятельности, выраженные в объективных показателях, измеряющих здоровье населения, удовлетворенность членов общества деятельностью по охране здоровья, а также стоимость всей деятельности по охране здоровья для общества.

Цели устойчивого развития ООН ставят амбициозные задачи в области охраны здоровья матерей, новорожденных и детей к 2030 г. Повышение качества медицинской помощи является фундаментальным принципом сокращения материнской и младенческой смертности. Для матери и ребенка период родов является критическим. Поэтому квалифицированная и качественная помощь на этом этапе сохраняет максимальное количество жизней и здоровья, как матерям, так и детям [3].

Современные задачи службы охраны материнства и детства на этапе ее продолжающегося реформирования диктуют необходимость анализа результатов регионализации системы оказания перинатальной помощи.

Мировой опыт свидетельствует, что регионализация службы родовспоможения обеспечивает прогресс в снижении репродуктивных и материнских потерь [9,10,12]. На сегодняшний день во всех экономически развитых странах система оказания перинатальной помощи базируется на принципе регионализации.

Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под термином «регионализация медицинской помощи» подразумевает рациональное территориальное распределение отдельных видов помощи, технологий и учреждений по трем уровням (первичный, вторичный и третичный), обеспечивая тем самым всеобщую доступность качественной медицинской помощи для населения и ее клинико-экономическую эффективность [14].

Модель регионализации перинатальной помощи характеризуется скоординированной, многоуровневой системой предоставления медицинской помощи в зависимости от степени риска развития осложнений в период беременности, родов и в послеродовый период. Подобный подход к организации гарантирует, что каждая беременная женщина и ее новорожденный ребенок получат всю необходимую им медицинскую помощь в учреждении соответствующего функционального уровня [13].

Регионализация перинатальной помощи – это процесс перераспределения компетенций, передачи функций на разные уровни медицинских учреждений внутри географической единицы – региона, в ходе оказания помощи, построенной на принципе оценки степени риска [6].

Модель регионализации службы родовспоможения подразумевает развёртывание не менее трех уровней медицинской помощи [11,13].

Согласно российскому законодательству оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объем лечебно-диагностических вмешательств в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций. Учреждения третьей группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы [5]:

Показанием для направления беременных женщин в акушерские стационары третьей группы служит высокая степень риска развития осложнений во время беременности, родов и послеродовый период для женщины и ее новорожденного, а также состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий [5].

Строительство новых федеральных и региональных перинатальных центров, обеспечивающих наивысший уровень оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, определило основу структурных преобразований службы родовспоможения. На первом этапе, в период с 2007 по 2013 год, в РФ введены в эксплуатацию 25 перинатальных центров. С 2013 года в 30 регионах началось строительство ещё 32 центров, из них 13 уже открылись и принимают пациентов. Сейчас строительство перинатальных центров продолжается, в том числе в рамках приоритетного проекта «Технологии и комфорт – матерям и детям» [7]. В результате реализации этого приоритетного проекта в 2018 г. оказание медицинской помощи на третьем уровне будут обеспечивать 94 перинатальных центра во всех субъектах РФ за исключением: Еврейской автономной области, Чукотского и Ненецкого автономных округов, Камчатского края, Республики Северной Осетии-Алании, а также Костромской, Магаданской и Новгородской областей.

В настоящее время необходимо четко разграничивать понятия качество деятельности и качество помощи. Качество медицинской деятельности имеет непосредственное отношение к инфраструктуре системы здравоохранения – медицинским работникам, отдельным медицинским организациям, сети учреждений. Система оценки качества деятельности требует разработки специальных индикаторов [2].

Параметры, содержащиеся в формах федерального статистического наблюдения, как правило, отражают объемы оказываемой медицинской помощи, а не ее качество. Исключением являются показатели летальности, которые считаются ключевым показателями качества, отражающими результат.

Результат деятельности системы регионализации может измеряться медицинскими (смертность, летальность, заболеваемость, инвалидность) и функциональными показателями (доля детей экстремально низкой массой тела, родившихся в стационарах третьего уровня; доля ранних преждевременных родов, принятых в стационарах третьего уровня и т.п.).

Основными документами, определяющими в настоящее время направления развития национальной системы здравоохранения, являются Указы Президента, государственная программа «Развитие здравоохранения», рассчитанная до 2020 года и утвержденная постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294, а также Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403. В этих документах определены стратегические и тактические цели развития отрасли.

Только в государственной программе «Развитие здравоохранения» выделена подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка» и установлены целевые индикаторы, затрагивающие деятельность службы родовспоможения [4]:

К сожалению, ни один нормативный документ не определяет конкретных результатов для третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи.

Цель данной работы – определить подходы к оценке результативности третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации.

Материалы и методы

Для оценки эффективности регионализации акушерской и перинатальной помощи, начиная с 2012 года, Минздравом России введена новая отчетная форма №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах» как вкладыш к отчетной форме федерального статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (далее – Вкладыш).

Сведения, содержащиеся во Вкладыше, позволили анализировать различные аспекты деятельности – объем и качество оказания медицинской помощи дифференцированно по каждому функциональному уровню регионализации.

Нами ретроспективно проанализированы сведения, содержащиеся во Вкладыше и касающиеся деятельности учреждений третьей группы, в сравнении за 2013 и 2016 года. Все доступные данные изучались как в целом по стране, так и в разрезе субъектов Российской Федерации.

Словосочетания «учреждения третьего уровня», «учреждения третьей группы», «учреждения наивысшего уровня» использовались нами в качестве синонимичных значений.

За базовый уровень были приняты показатели 2013 г., так как в этом году вступил в действие приказ Минздрава России №572н от 01.12.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее – Порядок). Новый Порядок изменил принцип стратификации учреждений родовспоможений на три группы, что повлекло за собой пересмотр листов маршрутизации в регионах РФ.

В качестве индикаторов, характеризующих результаты деятельности учреждений третьей группы, анализировались следующие показатели: перинатальная смертность, мертворождаемость, летальность новорожденных в ранний неонатальный период, летальность новорожденных спустя 168 ч. после рождения, летальность беременных, рожениц и родильниц.

Для расчета вышеперечисленных показателей использовались данные Вкладыша и следующие формулы:

Показатель летальности в перинатальный период – отношение суммы числа случаев смерти плодов с массой тела не менее 500 г и умерших в раннем неонатальном периоде к количеству родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000.

Показатель мертворождаемости – отношение числа мертворождений к количеству родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности новорожденных в ранний неонатальный период – отношение числа случаев смерти детей с момента рождения и спустя 7 полных дней после рождения к количеству родившихся живыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности спустя 168 часов после рождения – отношение числа летальных случаев спустя 168 часов после рождения к количеству родившихся живыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности беременных, рожениц и родильниц – отношение числа случаев смерти женщин в акушерском стационаре к количеству родов, умноженное на 100000.

В контексте данного исследования за результат нами был принят факт снижения частоты неблагоприятных исходов одновременно как в учреждениях родовспоможения III уровня, так и в целом во всех организациях родовспоможения.

Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики. Центральная тенденция региональных показателей характеризовалась с помощью медианы и интерквартильного интрервала. Для оценки изменений относительных величин в динамике использовали критерий хи-квадрат и сопоставление 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Критический уровень статистической значимости, применяемый при проверке статистических гипотез, был равен 0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 22.

Результаты

В 2013 г. в 19 субъектах РФ ни одно учреждение родовспоможения не было отнесено к III уровню. По состоянию на конец 2016 г. подобная картина сохранилась в 14 субъектах: Брянской, Костромской, Тамбовской, Ленинградской, Магаданской и Сахалинской областях, Республиках Карелии, Ингушетии, Бурятии, Камчатском крае, а также Ненецком автономном округе, Еврейской автономной области, Чукотском автономном округе и городе Севастополь.

Рис. 1. Структура коечного фонда акушерского профиля по трем функциональным уровням, РФ (%)

Диапазон разброса удельного веса коек, развернутых на III уровне, у половины регионов был в пределах 20,6-42,3%. В ряде регионах этот показатель приобретал пограничные значения (табл. 1).

Экстремумы удельного веса коек в учреждениях III уровня, 2016 г. (% от общего числа коек в акушерских стационарах)

Среднегодовое число родов в учреждениях III уровня в 2013 г. составляло 408 229 – это 22,0% от общего числа родоразрешений, проведенных в акушерских стационарах. К 2016 г. абсолютное число родоразрешений возросло до 509 012 (на 25%) и достигло 27,7% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение числа родов по трем функциональным уровням, РФ (абс.)

В половине субъектах РФ, имеющих третий уровень, процент родоразрешений варьировался от 23,7 до 43,5%.

Стоит отметить, что в 9 субъектах процент родов на III уровне в период 2013-2016 гг. снизился более чем на 10%, а в 3 регионах (Республике Бурятия, Брянской области, Камчатском край) стал равняться нулю (табл. 2).

Удельный вес родоразрешений в учреждениях III уровня (% от общего числа родоразрешений, проведенных в акушерских стационарах)

Показатель соотношения числа родов и числа коек акушерского профиля в учреждениях III уровня находился в пределах от 13 до 72 родов на 1 койку, медиана равнялась 31, а интерквартильный интервал 26-36. В отдельных субъектах этот показатель имел пограничные значения (табл. 3).

Экстремумы соотношения числа родов, приходящихся на 1 акушерскую койку в учреждениях III уровня, 2016 г.

В РФ доля родоразрешений в сроке 22-27 недель, выполненных на III уровне к общему числу родов 22-27 недель, в 2013 г. была равна 45,9%, а в 2016 г. достигла 60,5%. Характеризуя региональную ситуацию по данному параметру, установлено, что медиана показателя возросла с 70,8% в 2013 г. до 75,6% в 2016 г., при этом интерквартильный интервал сузился и сместился в сторону более высоких значений с 42,1-82,2% до 67,0-85,9% в 2013 г. и 2016 г. соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Разброс удельного веса родоразрешений в сроке 22-27 недель, выполненных на III уровне в субъектах РФ, 2013 и 2016 гг. (% к общему числу родов 22-27 недель в учреждениях родовспоможения)

Изучение регионального компонента позволило выделить субъекты, имеющие пограничные значения удельного веса ранних преждевременных родов, зарегистрированных в учреждениях третьего уровня, к общему числу родов на данном сроке (табл. 3).

Экстремумы удельного веса родоразрешений на сроке 22-27 недель, выполненных в учреждениях III уровня, 2016 г.

В ходе исследования было показано, что снижение перинатальной смертности, летальности новорожденных и частоты материнских смертей в учреждениях III уровня в период 2013-2016 гг. сопровождалось сокращением аналогичных показателей в целом по стране (табл. 4).

Результаты деятельности учреждений родовспоможения в РФ, 2013 и 2016 гг.

* критерий хи-квадрат сравнение 2013 и 2016, р Powered by AkoComment Tweaked Special Edition v.1.4.6—>

Источник