Ривароксабан варфарин что лучше

Ривароксабан варфарин что лучше

Стандартным подходом ко вторичной профилактике тромботических событий у пациентов с АФС является назначение варфарина. К сожалению, повторные тромботические осложнения развиваются у 2-5% пациентов, получающих такое лечение. Следует отметить, что около половины тромботических осложнений развивается в тот момент, когда МНО находится ниже целевого диапазона. Авторы исследования EUDRA предположили, что более управляемые с точки зрения фармакокинетики НОАК могут решить эту проблему.

В исследование было включено 190 пациентов с АФС, которые перенесли эпизод тромбоза. Больные рандомизировались в 2 группы: пациенты первой группы получали ривароксабан в дозе 20 мг (или 15 мг при снижении клиренса креатинина), пациенты второй – варфарин (целевой уровень МНО 2,0-3,0; в случае повторных тромботических эпизодов в анамнезе 3,1-4,0). TTR в группе варфарина было 56%. Длительность наблюдения составила 3 года.

Post hoc анализ показал, что наиболее высокий риск тромботических осложнений на фоне лечения ривароксабаном отмечался у пациентов с предшествующим анамнезом артериальных тромбозов, поражением клапанного аппарата сердца на фоне АФС, а также у больных с livedo racemosa.

Т.о., в данном исследовании не удалось решить поставленную задачу – показать, что ривароксабан не хуже варфарина в профилактике тромботических осложнений у пациентов с АФС. Также в литературе есть указания на аналогичную неэффективность для апиксабана и дабигатрана. Варфарин является золотым стандартом в лечении пациентов с АФС.

Ordi-Ros J, Sáez-Comet L, Pérez-Conesa M, et al. Rivaroxaban Versus Vitamin K Antagonist in Antiphospholipid Syndrome: A Randomized Noninferiority Trial. Ann Intern Med. 2019; [Epub ahead of print 15 October 2019]. doi: 10.7326/M19-0291

Источник

Ривароксабан и эдоксабан в сравнении с варфарином: кто выигрывает поединок?

В любой медицинской специальности, а особенно в кардиологии, хорошо известен принцип: чем меньше лекарственных препаратов принимает пациент, тем более четко он это делает. То же самое правило относится и к режиму приема препаратов в течение суток: пропуски дозы препарата при 2-кратном приеме случаются чаще, чем при однократном.

Однако то, что хорошо изучено на примере антигипертензивной (чаще всего – комбинированной) терапии, невозможно аналогичным образом экстраполировать на прием антикоагулянтов. В реальной жизни пациенты порой забывают принимать препараты как 2, так и 1-кратного приема. Но задумайтесь: препарат 2-кратного приема должен действовать 10-12 часов, так что при такой «забывчивости» только полдня выпадает из-под антикоагулянтного действия, если же пациент забывает принять препарат, действие которого должно реализовываться в течение 24 часов, то он остается без антитромботического эффекта уже на сутки.

Не кажется ли Вам, что именно поэтому, даже в крупных клинических исследованиях препараты 1-кратного приема ривароксабан и эдоксабан, имея преимущества над варфарином по безопасности, включая риск геморрагического инсульта, не смогли превзойти его по общей, сердечно-сосудистой смертности и профилактике ишемических событий?

Ведь гипотеза non-inferiority (не меньшая эффективность) и superiority (большая эффективность) по частоте инсульта/системной эмболии доказана только для дабигатрана (исследование RE-LY) и апиксабана (исследование ARISTOTLE).

Новость подготовлена при участии профессора Напалкова Д.А.

Источник: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC 2016 Guidelines for the management of atrial fibrillation.

Источник

Информация для пациентов с мерцательной аритмией по антитромботической терапии

(Американский Колледж врачей-пульмонологов и торакальных хирургов, 2012г.)
*С правками переводчика от 2017г. в связи с изменениями в методах лечения ФП*

Что такое мерцательная аритмия?

— Мерцательная аритмия представляет собой такое состояние, когда нормальная электрическая активность верхних камер сердца (предсердий) становится нерегулярной. Как следствие, сердце бьется неорганизованно, что проявляется нерегулярностью сердечных сокращений и снижением эффективности насосной функции сердца.
— Мерцательная аритмия является широко распространенным состоянием. У каждого четвертого человека старше 40 лет мерцательная аритмия развивается в течение их жизни.

Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— У пациентов с мерцательной аритмией могут быть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, дискомфорт или боль в грудной клетке, головокружение, утомляемость или потери сознания.
— Другие пациенты могут не иметь симптомов мерцательной аритмии вовсе, и это состояние выявляется в результате планового профилактического визита к врачу или обследования по поводу другого заболевания.

Почему пациенты с мерцательной аритмией нуждаются в разжижающей кровь терапии?

— Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови. Это может привести к слипанию клеток крови и увеличению риска формирования тромба в верхней камере сердца (предсердии).
— Местом, куда чаще всего мигрирует тромб у пациентов с мерцательной аритмией, является головной мозг, что приводит к инсульту.
— Риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией в пять раз больше в сравнении с другими пациентами того же возраста без мерцательной аритмии.
— Прием препаратов, разжижающих кровь, снижает свертываемость крови и может уменьшать вероятность развития инсульта в будущем.

Что такое кровяной тромб?

Существуют ли разновидности инсультов?

— Существует 2 типа инсульта.
— Если кровяной тромб блокирует ток крови в мозговой артерии, речь идет об ишемическом инсульте.
— Если кровь проникает в вещество головного мозга, развивается геморрагический инсульт.
— Если у пациента с мерцательной аритмией происходит инсульт, он, как правило, более тяжелый, чаще приводит к смерти и инвалидизации в сравнении с инсультами у пациентов без мерцательной аритмии.
— Каждый четвертый ишемический (тромботический) и каждый второй геморрагический (связанный с кровоизлиянием) инсульты приводят к смерти.
— Если пациент выжил после перенесенного инсульта, в некоторых случаях какие-либо остаточные явления отсутствуют, тогда как у остальных пациентов сохраняются такие проявления инвалидизации, как слабость в одной половине тела, проблемы с ходьбой, а также проблемы с речью. Степень инвалидизации после перенесенного инсульта может варьировать в значительной степени.

Каковы факторы риска развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Предшествующий инсульт (включая «микроинсульты», как называют обычно транзиторные ишемические атаки).
— Сердечная недостаточность (в настоящее время или в прошлом).
— Высокое артериальное давление (в случае отсутствия адекватного контроля с помощью медикаментов).
— Возраст (риск растет по мере его увеличения).
— Сахарный диабет.
— Сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, препятствия кровотоку с артериях ног («атеросклероз периферических артерий»)).
— Женский пол.

Одинаков ли риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Нет. Риск развития инсульта зависит от того, есть ли у вас перечисленные факторы риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, пожилой возраст (65 лет и старше), сахарный диабет, сосудистая патология, женский пол) и в каком количестве эти факторы риска присутствуют.
— Как правило, чем больше факторов риска имеет пациент, тем больше вероятность развития инсульта.

Какие меры могут быть предприняты для снижения риска инсульта?

— Для снижения тромбообразования и уменьшения риска возникновения инсульта пациенты могут принимать разжижающие кровь препараты, такие как антикоагулянты и антиагреганты.

Какие разжижающие кровь препараты применяются при мерцательной аритмии?

— Варфарин
— Дабигатран (Прадакса)
— Ривароксабан (Ксарелто)
— Апиксабан (Эликвис)

Каковы основные свойства данных препаратов, разжижающих кровь?

В каких случаях назначается лечение для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией?

— Профилактическая терапия разжижающими кровь препаратами должна быть назначена большинству пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или несколько факторов риска инсульта (предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность, возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, сосудистая патология). Женщины имеют больший риск инсульта в сравнении с мужчинами, особенно в возрасте 65 лет и более.
— Пациенты, перенесшие в прошлом инсульт или транзиторную ишемическую атаку («микроинсульт»), должны получать разжижающую кровь терапию для профилактики повторного инсульта.
— Преимущества разжижающего кровь препарата (снижение риска инсульта) должны соотноситься с увеличением риска кровотечений на фоне приема этого лекарства.

Как я могу решить, какой из этих препаратов принимать в случае необходимости?

— Исследования показали, что прием всех перечисленных препаратов пациентами с мерцательной аритмией эффективен в сравнении с отсутствием такого лечения. Следует обсудить с вашим врачом, какой из этих препаратов выбрать.
— Решение о выборе наиболее подходящего вам конкретного препарата должно быть принято в рамках беседы с вашим врачом. Препарат должен быть выбран на основании вашего индивидуального риска инсульта и риска кровотечения на фоне приема данного препарата.

Каковы побочные эффекты приема препаратов, разжижающих кровь?

— Наиболее частым побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечение. Чаще всего кровотечение небольшое, например, в виде синяка или носового кровотечения. У 1-2% пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, может развиться более тяжелое кровотечение, такое как желудочное кровотечение (рвота кровью) или кишечное кровотечение (кровь в стуле), которые могут требовать переливания крови и прерывания приема препаратов, разжижающих кровь.
— Наиболее серьезным побочным эффектом разжижающих кровь препаратов является кровотечением в мозг («геморрагический инсульт»).
— Другие проблемы, такие как головная боль, тошнота, желудочное расстройство, которые довольно часто возникают при приеме других препаратов, на фоне терапии разжижающими кровь препаратами возникают нечасто, поэтому в случае их появления в первую очередь стоит искать другие медицинские причины этих ощущений.

Буду ли я все время получать один и тот же препарат, разжижающий кровь. В одной и той же дозе?

— Ваша разжижающая кровь терапия может измениться со временем в случае изменения у вас риска развития инсульта. Например, это может произойти, когда вы станете старше или у вас появится риск развития большого кровотечения на фоне продолжающегося приема препарата, разжижающего кровь. Ваш доктор обсудит с вами и сделает необходимые изменения в вашей терапии в случае необходимости.
— Если вы с вашим врачом приняли решение о попытке восстановления нормального («синусового») ритма, ваш врач может выбрать применение контролируемого электрического разряда на область сердца («электрическая кардиоверсия») или специализированной процедуры, известной как катетерная аблация. Если вы предпочли кардиоверсию или аблацию, вы нуждаетесь в приеме антикоагулянтов как минимум в течение некоторого периода времени до и после процедуры с целью предотвращения формирования кровяного сгустка как следствия этой процедуры.

Как долго я должен принимать разжижающие кровь препараты?

— Как правило, пациенты с мерцательной аритмией принимают назначенные им разжижающие кровь препараты всю жизнь. В ряде случаев может быть необходимо прекратить прием разжижающих кровь препаратов. Если это произошло, ваш доктор пояснит для вас причины изменения терапии.

Следующие 2 секции предназначены для пациентов, принимающих варфарин.

Что такое МНО?

— МНО (международное нормализованное отношение) является мерой того, насколько быстро образуется тромб, и демонстрирует степень разжижения крови под действием варфарина.
— У пациентов, не принимающих антикоагулянты, уровень МНО составляет порядка 1,0. Для снижения риска инсульта при мерцательной аритмии, кровь должна быть более жидкой в 2-3 раза, чем в норме. Это означает, что кровь сворачивается с образованием тромба в 2-3 раза медленнее.
— Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0.
— Если кровь слишком густая (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок.
— Если кровь слишком жидкая (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

Что я могу делать, чтобы способствовать сохранению МНО в целевом диапазоне?

Напоминаем, что данные материалы носят исключительно обучающий характер и не могут заменить консультации врача. Пожалуйста, посетите вашего врача в случае необходимости обсуждения проблем, описанных в данном руководстве.

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации исправленной в соответствии с новыми данными версии – 21.11.2017

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Источник

Сравнение эффективности и безопасности сниженной дозы новых оральных антикоагулянтов и варфарина

Фибрилляция предсердий ассоциирована с повышением риска ишемического инсульта и смертности. Результаты крупных рандомизированных исследований, проведенных на протяжении последних 5 лет, свидетельствуют о схожей эффективности варфарина с новыми оральными антикоагулянтами (НОАК), но о лучшем профиле безопасности.

Целью исследования являлось оценить эффективность и безопасность апиксабана 2,5 мг, дабигатрана 110 мг и ривароксабана 15 мг, по сравнению с варфарином среди больных фибрилляцией предсердий, которым до этого не назначали антикоагулянты.

Методы

В национальное когортное исследование (Дания) были включены лица с неклапанной фибрилляцией предсердий, которым впервые назначали антикоагулянтную терапию (август 2011 – февраль 2016 года).

Пациентам, которым назначали стандартную дозу НОАК, были исключены из анализа. Больные получали варфарин (титрация дозы, согласно показателю МНО), дабигатран 110 мг, ривароксабан 15 мг, апиксабан 2,5 мг.

Основной конечной точкой исследования было развитие ишемического инсульта/системной тромбоэмболии (оценка эффективности) и эпизоды кровотечений (оценка безопасности).

Результаты

Среди 55 644 участников анализа, 4400 пациентов получали апиксабан, 8875 – дабигатран, 3476 человек – ривароксабан и 38 893 индивидуумов – варфарин.

Заключение

Результаты проспективного национального исследования показали, что назначение более низкой дозы не витамин К содержащего антикоагулянта апиксабана (2,5 мг 2 раза в день) сопряжено с тенденцией к повышению частоты ишемического инсульта/системной эмболии, в сравнении с варфарином. тогда как прием ривароксабана 15 мг 1 раз в день и дабигатрана 110 мг 2 раза в день ассоциирован со снижением риска тромбоэмболических событий. При этом статистически достоверных различий обнаружено не было.

Частота кровотечений была достоверно ниже на фоне приема дабигатрана, но достоверных различий между апиксабаном, ривароксабаном и варфарином получено не было.

Источник: Mette Søgaard, et al. BMJ 2017;356:j510.

Источник

Сравнительный анализ развития кровотечений на фоне применения дабигатрана, ривароксабана и варфарина

Антикоагулянты доказали свою эффективность в снижении риска развития ишемического инсульта и системной эмболии у лиц с ФП в многочисленных клинических исследованиях.

Сейчас помимо варфарина в арсенале врачей есть новые оральные антикоагулянты (НОАК), эффективность которых в снижении риска инсульта и системной эмболии, ему не уступает. Однако, согласно результатам некоторых исследований, терапия новыми антикоагулянтами может сопровождаться повышением числа желудочно-кишечных кровотечений, особенно среди пациентов 75 лет и старше [3].

Согласно результатам недавно опубликованного мета-анализа, включавшего 71 684 пациентов из 4 исследований (III фаза) НОАК, было выявлено 25% повышение риска развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином. Однако группы были очень гетерогенны [4]. В исследовании ROCKET-AF было продемонстрировано, что пожилой возраст, указание в анамнезе на наличие гастроинтестинальных кровотечений, анемия были ассоциированы со значительным повышением риска кровотечений на фоне ривароксабана [5].

С целью систематизировать результаты клинических исследований и выявить ассоциацию между желудочно-кишечными кровотечениями и использованием варфарина, дабигатрана и ривароксабана, был выполнен настоящий анализ.

Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ, основанный на информации из базы данных Optum Labs Data Warehouse (США). В ней содержатся данные о более чем 100 миллионах индивидуумов (госпитализированных и амбулаторных пациентов, и данные фармацевтических служб).

В настоящий анализ включались лица 18 лет и старше, которым назначали дабигатран, варфарин или ривароксабан с 1 ноября 2010 года по 30 сентября 2013 года. Из исследования исключались пациенты с механическим протезированным клапаном или диагностированным митральным стенозом, больные, находящиеся на аппаратном или перитонеальном диализе, и лица с перенесенной трансплантацией почки. Первичной конечной точкой исследования было развитие желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК).

Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне дабигатрана в сравнении с варфарином
Для проведения корректного сравнительного анализа были взяты 98.8% пациентов, получавших дабигатран, и 34.0%, получавших варфарин, для создания 7749 пар с ФП. Для выполнения похожего анализа среди лиц без ФП, были включены все 100% пациентов, которым назначали дабигатран, и 1.6%, получавших варфарин, для создания 732 пар. В общем в когортах пациентов с ФП и без ФП риск развития ЖКК (общий, из верхних отделов ЖКТ и из нижних отделов ЖКТ) был примерно одинаковым на фоне варфарина и дабигатрана. Анализ по подгруппам выявил повышение риска ЖКК среди пациентов с ФП старше 75 лет, получавших дабигатран, по сравнению с группой варфарина (дабигатран: HR=2.49, 95% CI 1.61-3.83; варфарин: 1.62, 1.02-2.58). Среди пациентов данной возрастной группы без ФП, риск ЖКК при применении дабигатрана был сравним с таковым при назначении варфарина (дабигатран: HR=1.56, 0.42-5.80; варфарин: 2.73, 0.83-8.94).

Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне ривароксабана в сравнении с варфарином
Для создания когорты пациентов с ФП были отобраны 95% больных из группы ривароксабана и 22.7% из группы варфарина (5166 пар). Для создания когорты из пациентов, не имеющих фибрилляции предсердий, были отобраны 99.9% из группы ривароксабана и 23.9% из группы варфарина (10 803 пары). Среди пациентов с и без ФП, получавших ривароксабан, риск развития гастроинтестинальных кровотечений был сравним с таковым при использовании варфарина. При этом по аналогии с дабигатраном риск ЖКК возрастал на фоне ривароксабана с возрастом. У лиц 76 лет и старше с ФП риск ЖКК при назначении ривароксабана был выше, чем при применении варфарина (ривароксабан: HR=2.91, 1.65-4.81; варфарин 2.05, 1.17-3.59). У пациентов без фибрилляции предсердий старше 75 лет также было выявлено повышение риска ЖКК на фоне ривароксабана (ривароксабан: HR=4.58,2.40-8.72;варфарин: 4.40, 2.43- 7.96).

Заключение
Результаты настоящего исследования являются очень ценными, так как это один из первых анализов, проливающих свет на безопасность со стороны ЖКТ при применении новых оральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином. Полученные данные подтверждают безопасность НОАК у молодых пациентов, но и свидетельствуют о потенциальном повышении риска развития желудочно-кишечных кровотечений у лиц пожилого возраста.

Источник: Neena S Abraham, Sonal Singh, G Caleb Alexander, Herbert Heien, Lindsey R Haas, William Crown, Nilay D Shah. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ 2015; 350.

Литература:
1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation2014;129:837-47.
2. Freedman JE, Gersh BJ. Atrial fibrillation and stroke prevention in aging patients: what’s good can be even better. Circulation2014;130:129-31.
3. Abraham NS, Castillo DL. Novel anticoagulants: bleeding risk and management strategies. Curr Opin Gastroenterol2013;29:676-83.
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet2014;383:955-62.
5. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, et al. Factors associated with major bleeding events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol2014;63:891-900.

Источник