Риносинусит что это такое у ребенка лечение
Синусит у детей: лечение и симптомы
Гайморит и синусит – самые распространённые детские заболевания. Синусит – комплексное воспаление двух и более придаточных пазух: гайморовых, решётчатых, лобных и клиновидной. Гайморит – воспаление одной или обеих гайморовых пазух, как правило, болеют дети, начиная с 4 лет. Синусит у ребенка начинает проявляться с 10-летнего возраста.
Особенности развития болезни
У здорового ребёнка секреты, выделяемые пазухами (синусами) беспрепятственно проходят через соустья в носовую полость и выходят через ноздри. Если в синусы попадают инфекционные возбудители, с которыми неокрепший иммунитет ребёнка не в состоянии справиться:
Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25
или воспользуйтесь формой обратной связи
Механизм протекания указан от острой до запущенной хронической формы. Процесс можно прервать на любом этапе, своевременно обратившись к ЛОРу. Родители затягивают с посещением клиники, путая признаки с обычным насморком или простудным заболеванием. Обращаются, когда состояние малыша не улучшается более 3 месяцев, болезнь переходит в хроническую форму. На данном этапе, вылечивать ребёнка намного сложнее. Понадобится длительный приём антибиотиков, что повлечёт негативное влияние на детский организм.
Первые 10 дней не проходит насморк.
Чтобы восстановить баланс микрофлоры, обязательна сбалансированная диета, приём витаминных комплексов. Важно следовать рекомендациям лечащего врача и не прерывать курс медикаментозных препаратов до полного излечения. Не пытайтесь вылечивать застои в переносице массажем, возможен резкий отток слизи в головной мозг и деформация хрящей.
Какие бывают воспаления?
Воспаления классифицируют по поражаемой области:
По природе возбудителя воспаления могут быть: вирусные, бактериальные, грибковые. По количеству поражённых пазух: моносинусит – одна пазуха, полисинусит – несколько, пансинусит – все. Одностороннее воспаление всех синусов – гемисинусит. Из вышеприведённой классификации следует, что односторонний гайморит – моносинусит; двусторонний – полисинусит.
По особенностям протекания – острый, подострый, хронический. По характеру воспаления – катаральный (присутствуют жидкие выделения слизи), гнойный (слизь характеризуется густотой), смешанный.
Классификация необходима для правильной постановки диагноза. Для назначения оптимального курса лечения важна точность диагностики при разграничении острой, подострой и обострения при хроническом протекании. Определить различия данных форм с практически одинаковыми симптомами, но с разными схемами лечения, может только врач, исходя из результатов комплексной диагностики.
По признакам и симптомам определить стадию протекания невозможно. Течение заболевания зависит от состояния организма, воздействия внешних факторов.
Причины развития болезни
Заболевание возникает по следующим причинам:
90% причин возникновения заболевания – вирусы, около 10% имеют бактериальную природу, незначительная доля – грибковые возбудители. При грибковой этиологии – болезнь быстро переходит в гнойную форму.
Симптомы синусита у ребёнка
У детей болезнь быстрее переходит в гнойную форму, чем у взрослых. Симптомы менее выражены из-за малого размера пазух. Поскольку ребёнок в большинстве случаев не может рассказать о симптомах самостоятельно, ЛОР рекомендует родителям определять состояние малыша по признакам.
Любой недуг без медицинской помощи будет проходить с негативными последствиями для организма.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Важный совет: если у ребёнка держится температура 37,1-37,5, есть насморк, головные боли – желательно обратиться к врачу. Обычный насморк может стать причиной потери, слуха, дефектов речи. Запущенные заболевания лечить очень сложно. Насморк может вызвать дисфункцию щитовидной железы: кокковые бактерии потребители йода, снижение выработки гонадотропина, сгущение лимфы снижает метаболизм щитовидной железы.
Как проявляется острый синусит?
Основные признаки, на которые рекомендуется обратить внимание:
Не следует лечить самостоятельно даже лёгкий насморк у ребёнка. Капли с растительными маслами забивают реснитчатый эпителий, вызывают аллергию. В особенности, это касается соустий, соединяющих пазухи. Данное состояние может быть признаком гайморита.
Возможные осложнения
Врачи рекомендуют обращаться за медицинской помощью при наличии хотя бы 2 из вышеперечисленных признаков и симптомов, если заложенность носа длится более 10 дней. В противном случае возможны следующие осложнения:
Запущенную форму синусита вылечивать сложнее.
Абсцесс мозга, менингоэнцефалит могут привести к летальному исходу. Гнойные застои часто приводят к аутоиммунным заболеваниям – массовое пожирание отмерших фагоцитов живыми. Признаки – анкилозирование суставов, изменение пигментации кожи, кровотечения. Возможен летальный исход. Степень поражения организма определяют ревматолог, иммунолог.
Лечение
Лечение синусита у детей так же, как и гайморита, не назначается без предварительной диагностики. ЛОР определяет стадию, вид воспаления, патогенез возбудителя. Схема лечения зависит от особенностей болезни, наличия сопутствующих заболеваний, возраста малыша, локализации инфекции.
При синусите назначают:
Сосудосуживающие капли стимулируют вывод слизи. Из-за эффекта привыкания врачи не рекомендуют использовать препарат дольше 5 дней.
Антисептические растворы наиболее эффективны при гайморите из-за простоты доступа к очагу воспаления. Данные ЛС входят в состав жидкости для промывания.
При лёгком протекании заболевания отоларингологи не рекомендуют сразу прибегать к использованию антибиотиков. На начальной стадии достаточно сочетать сосудосуживающие капли и физиопроцедуры.
Муколитики применяются для разжижения слизи. Применяют после снятия воспаления, ликвидации очага инфекции.
При обострениях назначают антибиотики согласно стандартной схеме:
К антибиотикам данных классов наиболее чувствительны типичные возбудители заболеваний синусов: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis. Антибиотики назначают при бурном протекании болезни.
Если есть сильные нагноения – приоритет отдают цефалоспоринам.
При длительном хроническом протекании ЛОР определяет препарат, основываясь на результатах бактериального посева. Если одновременно протекает основное заболевание, вызванное возбудителем бактериальной природы, назначение по рекомендации врача, в сферу компетенции которого входит патология.
Максимальная длительность терапии антибиотиками не превышает 7 дней.
Нестероидные противовоспалительные детям назначают только в форме суспензии, рассчитывая дозировку исходя из массы тела и одновременного приёма других ЛС. Малышам не рекомендуется назначать противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие медпрепараты по отдельности – высокая нагрузка на печень и почки.
Гормональные медпрепараты включают в схему лечения только при реактивных воспалительных процессах или аллергических реакциях. Противопоказаны до 18 лет, но могут включаться в терапию детям, если невозможно стабилизировать процессы другими классами ЛС.
Перед первым приёмом большинства медпрепаратов проводится аллергопроба инъекция ¼ от разовой дозы ЛС.
Физиопроцедуры вылечивают заболевания синусов лёгкой и хронической форм. Они должны проходить под наблюдением физиотерапевта. Самые эффективные:
Ингаляции вылечивают заболевания лёгкого протекания за 5-7 дней.
Нельзя лечить физиопроцедурами заболевания острой формы или при обострении хронической. Физиотерапевтические процедуры проводятся после эвакуации слизистой при помощи капель или муколитиков.
Острый риносинусит
Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.
Острый риносинусит (ОРС, или гайморит) — одно из самых распространенных воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у взрослых и детей.
Предпочтительнее употреблять термин «риносинусит», а не «синусит», поскольку воспаление, изолированное в пазухах, встречается крайне редко.
В зависимости от длительности риносинусит разделяют на типы:
Рецидивирующий ОРС — это четыре и более повторяющихся эпизодов воспалительного процесса в течение года, с полным выздоровлением между ними.
По этиологии различают острый вирусный риносинусит (ОВРС) — наиболее распространенную форму заболевания, неосложненный острый бактериальный риносинусит (ОБРС) и осложненный ОБРС (воспалительный процесс распространяется на окружающие структуры).
Подавляющее большинство случаев ОРС вирусного происхождения — чаще это риновирус, вирус гриппа и парагриппа. Острая бактериальная инфекция встречается только в 0,5-2,0% случаев. ОБРС, как правило, возникает как осложнение вирусной инфекции, но может быть и следствием стойкого затруднения носового дыхания, снижения местной или системной иммунной функции (аллергический, неаллергический ринит, зубная инфекция, муковисцидоз, иммунодефицит). Наиболее распространенными бактериями, связанными с ОБРС, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, причем первые две составляют примерно 75% случаев синусита.
Диагностика острого риносинусита
Симптомы ОРС включают затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойные выделения из носа, дискомфорт или боль в области верхнечелюстных пазух (щек) и зубов, которые в ряде случаев усиливаются при наклоне вперед. Общая симптоматика: лихорадка, усталость, кашель, гипосмия или аносмия (нарушение обоняния), заложенность ушей, головная боль.
Симптомы ОВРС и ОБРС очень схожи, что порой затрудняет диагностику и приводит к неправильному лечению.
Основные симптомы ОВРС проходят в течение 7-10 дней. В большинстве случаев пик тяжести заболевания приходится на 3-6 день, после чего самочувствие улучшается. Лихорадка может присутствовать на ранних стадиях заболевания и исчезает в течение первых 24-48 часов, причем респираторные симптомы после этого становятся более выраженными. При ОБРС у пациентов наблюдаются те же симптомы, но их длительность составляет более 10 дней. Болезнь протекает по сценарию «двойного ухудшения» — нарастание симптомов происходит после начального периода улучшения.
При осмотре (передней риноскопии) в полости носа визуализируется диффузный отек слизистой оболочки, сужение средних носовых ходов, гипертрофия и отечность нижних носовых раковин, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в полости носа.
Осложнения ОБРС, когда инфекция распространяется за пределы околоносовых пазух и полости носа в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани, возникают крайне редко.
На рентгенографии или компьютерной томографии носа и околоносовых пазух могут быть выявлены такие изменения, как уровни жидкости, отек слизистой оболочки, пузырьки воздуха в пазухах. Все эти признаки являются неспецифичными и нередко наблюдаются при банальной ОРВИ. Именно поэтому при неосложненном ОРС рентгенологическое исследование не показано.
Микробиологические исследования (мазки из полости носа) также не показаны в стандартной ситуации. Необходимость в них возникает либо в случаях неэффективности эмпирической терапии, либо у пациентов с подозрением на осложненное течение болезни.
Дифференциальная диагностика
ОРС следует дифференцировать со следующими процессами:
Лечение острого риносинусита
Пациентам с ОВРС показана симптоматическая терапия.
В случаях легкого неосложненного ОБРС показаний к назначению системных антибиотиков нет, лечение проводится симптоматически, как и в случаях вирусной инфекции.
При ОБРС рекомендована выжидательная тактика в течение 7 дней. Систематические обзоры и метаанализ показали, что около 80% пациентов с клинически диагностированным ОБРС выздоравливают без антибиотикотерапии в течение двух недель.
Если самочувствие в течение 7 дней не улучшается или ухудшается к симптоматическому лечению, следует добавить системную антибактериальную терапию.
Препаратами выбора при ОБРС являются амоксициллин или амоксициллин-клавуланат. Применение антибиотика с клавулановой кислотой в составе расширяет спектр действия препарата в том числе на устойчивые бактерии к ампициллину Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis. Это необходимо не в каждом случае. Есть доказательства, что использование амоксициллин-клавуланата более предпочтительно у детей, чем у взрослых. Следует также понимать, что показатели резистентности варьируются в зависимости от региона, что тоже необходимо учитывать при подборе терапии.
Предпочтение амоксициллину-клавуланату следует отдавать в следующих случаях.
При аллергии на антибиотики пенициллинового ряда рассматриваются варианты назначения доксициклина, антибиотиков цефалоспоринового ряда, клиндамицина. Еще одной альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллины являются респираторные фторхинолоны. Однако данные препараты должны использоваться только в тех случаях, когда нет альтернативы — из-за серьезных побочных эффектов.
Продолжительность курса антибактериальной терапии у взрослых обычно составляет 5-7 дней, у детей — 10-14 дней. Есть исследования, свидетельствующие о том, что короткие курсы антибактериальной терапии не уступают по эффективности длительным.
При отсутствии эффекта от первого курса антибиотиков следующий назначаемый препарат должен иметь более широкий спектр активности и/или относиться к другому классу лекарств.
Как происходит лечение острого риносинусита в клинике Рассвет?
Факторы риска острого риносинусита и профилактика
Своевременная, правильная диагностика заболеваний и адекватное лечение помогают снизить риск неоправданного применения антибиотиков и возможных проявлений антибиотикорезистентности.
Факторы риска ОРС включают в себя пожилой возраст (старше 65 лет), курение, частые перелеты, глубоководные погружения, плавание, бронхиальную астму, аллергические заболевания, включая аллергический ринит, заболевания зубов и иммунодефицитные состояния.
Синусит у детей
Содержание статьи
Синусит – заболевание, при котором воспаляются слизистые оболочки одной или нескольких околоносовых пазух. У детей это очень распространенная патология ввиду особенностей строения носовых пазух в этом возрасте и их малого размера.
Виды синуситов
В зависимости от локализации воспалительного процесса синуситы подразделяются на:
Синуситы подразделяются на острые, затяжные (более 3 месяцев), рецидивирующие (возникают от 2 до 4 раз в год).
Признаки у детей
Заболевание может начинаться с простого насморка. Если он не проходит больше недели, то о наличии синусита говорят следующие симптомы:
На ранних стадиях синусит протекает остро и все его проявления ярко выражены. Если на этой стадии не было проведено лечение, то болезнь быстро переходит в хроническую. Симптомы при этом могут уйти, но снова появляться и исчезать и быть продолжительными.
Причины развития заболевания
Основная причина – это запущенный хронический насморк. Если его не лечить, а также при присоединении бактериальной инфекции, может развиться острый гнойный синусит.
Начинается воспаление с заражения вирусом. При низком иммунитете вероятность развития воспаления в пазухах растет.
Другие причины:
Лечение и симптомы синусита у детей
Чем лечить у ребенка синусит, зависит от степени тяжести заболевания и формы его протекания.
Важно! Синусит требует скорейшего лечения, т. к. хроническое заболевание опасно для внутренних органов: сердца, почек, легких, печени. При легкой форме синусита удается избежать антибиотиков, упор делается на топические средства и физиотерапию.
Острый синусит лечится комплексом терапевтических мер, которые определяет детский ЛОР. Лечение включает:
Лечение антибиотиками
Показано при наличии специфических признаков бактериальной инфекции:
Также оно проводится, если симптомы не уменьшаются или налицо ухудшение клинической картины заболевания.
Лечение с применением антибиотика направлено на восстановление стерильности синусов, а также, чтобы не допустить осложнений и непосредственного перехода заболевания в затяжную хроническую форму. Однако на первом месте в лечении стоит уменьшение отека слизистой и обеспечение беспрепятственного оттока слизи из носа.
Всегда ли нужна пункция?
Если воспаление локализовано в гайморовых пазухах и лекарственная терапия не дает ожидаемого эффекта, врачом может быть назначен хирургический прокол гайморовых пазух (пункция) для удаления слизи. Прокол осуществляется под местной анестезией.
Эффективность лечения в значительной степени зависит от своевременного обращения к врачу и назначения правильной схемы терапии, поэтому при первых признаках синусита у ребенка обратитесь к детскому ЛОРу!
Профилактика заболевания
В первую очередь нужно правильно и своевременно полностью вылечивать ОРВИ. Простуду нельзя переносить «на ногах». При ОРВИ надо пить много жидкости, которая разжижает секрет и облегчает его вывод из полостей носа.
Родители должны приучить ребенка регулярно чистить зубы, нельзя также гулять долго, если на улице холодно и высокая влажность. Квартиру нужно чаще проветривать и регулярно делать домашнюю влажную уборку.
Риносинусит или банальная «простуда» у детей
Острые респираторные вирусные инфекции занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии. В статье дано определение острого риносинусита у детей, рассмотрено его место в рутинной практике педиатра, приведены рекомендации по диагностике и лечению.
Acute respiratory viral infections take a leading place in the structure of infectious diseases. The article provides a definition of acute rhinosinusitis in children, its place in routine pediatric practice has been considered and recommendations for diagnosis and treatment have been given.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) обычно протекают в легкой форме и заканчиваются выздоровлением пациентов на 5–10 день заболевания. Однако в ряде случаев отмечаются осложнения ОРВИ в виде риносинусита, острого среднего отита, аденоидита.
Острый риносинусит является заболеванием, с которым в повседневной практике сталкиваются не cтолько врачи-оториноларингологи, сколько педиатры, терапевты и врачи общей практики. Так, по статистике, у детей младше 4 лет ежегодно регистрируется 2 случая риносинусита на 100 тыс. человек, а у подростков 12–17 лет — 18 случаев на 100 тыс. человек [1]. В настоящее время считается, что практически любая ОРВИ в той или иной степени сопровождается воспалением околоносовых пазух и ринологическими симптомами. Признаки риносинусита по данным исследований с использованием компьютерной томографии выявляются в 95% случаев ОРВИ. Российское общество ринологов рекомендует использовать более широкий термин «риносинусит», так как воспаление в околоносовых пазухах всегда сопровождается воспалительными изменениями слизистой оболочки носа [2].
Согласно классификации европейского согласительного документа EPOS-2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis — Европейский консенсус по риносинуситам и назальным полипам) острый риносинусит (ОРС) подразделяется на вирусный ОРС (обычная «простуда»), поствирусный ОРС и бактериальный (ОБРС).
Основными возбудителями ОРС являются респираторные вирусы (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). В результате воздействия вирусов эпителий полости носа и околоносовых пазух становится рыхлым, гибнут реснички мерцательного эпителия, развивается отек слизистой оболочки и воспаление. Как следствие, возникает нарушение аэрации синусов, застой секрета слизистых желез, изменение pH, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, нарушение мукоцилиарного клиренса и скопление серозного экссудата в просвете околоносовых пазух. Из-за снижения скорости биения ресничек нарушения мукоцилиарного транспорта увеличивается время контакта патогенных бактерий со слизистой оболочкой, что способствует бактериальному инфицированию [3, 4].
Обычная «простуда» или острый риносинусит у детей определяется как внезапное появление двух или более симптомов, таких как заложенность носа/затрудненное носовое дыхание, и/или бесцветные/светлые выделения из носа, и/или кашель (в дневное или ночное время). Наличие симптомов сохраняется не более 12 нед, при этом могут наблюдаться бессимптомные промежутки, в течение которых симптомы отсутствуют, если заболевание носит рецидивирующий характер. При сборе анамнеза принципиально уточнить наличие симптомов аллергии (таких как чихание, водянистые выделения из носа, зуд и слезотечение). Острый риносинусит может возникнуть один или несколько раз за определенный период времени. Это обычно проявляется в виде эпизодов заболевания в течение одного года, но может наблюдаться и полное разрешение симптомов между эпизодами болезни, что является критерием рецидивирующего острого риносинусита. ОРС констатируется при длительности сохранения симптомов заболевания менее 10 дней, поствирусный ОРС — в том случае, если наблюдается усиление симптомов заболевания после 5?го дня или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 нед. Если у пациента отмечается усиление выраженности ринологических симптомов спустя 5 дней от начала заболевания или симптомы сохраняются более 10 дней (с полным разрешением в течение 12 нед), но при отсутствии обоснований для констатации бактериальной этиологии острого риносинусита, авторами EPOS рекомендован диагноз «острый поствирусный риносинусит» [1, 2].
Бактериальные риносинуситы в среднем составляют 5–7% случаев от всех риносинуситов и вызываются чаще всего следующими возбудителями: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (преимущественно в детской практике), Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (у детей младшего возраста), представленными как монофлорой, так и бактериальными ассоциациями [5]. Признаками ОБРС, требующими назначения антибиотиков, являются диагностические критерии ОБРС на основании клинических данных: симптомы не купируются или отсутствует положительная динамика в течение 10 дней, или большинство симптомов, присутствовавших на момент начала заболевания, персистируют более 10 дней; выраженные симптомы на момент начала заболевания — высокая лихорадка, наличие гнойного отделяемого из носа, болезненность в области околоносовых пазух, значительное нарушение общего состояния, которые беспокоят в течение 3–4 дней, отмечается тенденция к развитию гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений; симптомы полностью или частично купируются в течение 3–4 дней, однако в течение 10 дней от момента начала появления симптомов отмечается рецидив с возобновлением всех симптомов [1, 2].
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная (гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в возрасте до 3 лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80–90%), а от 3 до 7 лет — сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстной пазух [6].
Диагноз «острый риносинусит» обычно ставится педиатром или терапевтом на первичном приеме на основании совокупности клинических симптомов и данных объективного осмотра, в дальнейшем пациент может быть направлен к оториноларингологу. Общие симптомы ОРВИ и ОРС включают классические признаки воспаления слизистой оболочки полости носа и, за исключением боли, ограничиваются местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого, реже — слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния). Немаловажным является метод передней риноскопии, которым должны владеть не только оториноларингологи, но и врачи общей практики. При риноскопии на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется? наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных околоносовых пазух. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при фарингоскопии.
Лечебные мероприятия при инфекционном РС включают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:
Медикаментозное лечение, как правило, состоит из антибактериальных препаратов, «разгрузочной» терапии с назначением сосудосуживающих, мукоактивных средств, противовоспалительной терапии. Применяются препараты как системного, так и местного действия.
Элиминационная терапия
Одним из методов лечения ОРС являются ирригационные процедуры, в частности носовой душ, который подразумевает промывания и спринцевания полости носа. Промывание полости носа солевыми растворами проводится с целью элиминации вирусов и бактерий. Препараты для промывания полости носа обычно готовят на основе морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации. При ОРС нанесение на слизистую оболочку изотонического раствора способствует нормализации реологических свойств слизи и оказывает легкий деконгестивный эффект, улучшая носовое дыхание, способствует механическому удалению патологического отделяемого и подготовке слизистой оболочки для воздействия топических препаратов. В связи с отсутствием в составе веществ, способных вызвать побочные эффекты, эти лекарственные средства не требуют четкого дозирования, и кратность их введения может широко варьироваться по потребности.
Противовирусная и антибактериальная терапия
Деление риносинуситов на вирусные и бактериальные напрямую связано с подходами к терапии. Противовирусные средства используются при тяжелом либо среднетяжелом течении ОРВИ. Наибольшей эффективностью характеризуются препараты, ведущим механизмом действия которых является стимуляция образования эндогенного интерферона, которые на практике применяются для лечения большинства ОРВИ вне зависимости от локализации воспаления. Однако необходимо учитывать, что они эффективны в основном в первые 48 ч от начала заболевания.
Основной спорный вопрос лечения ОРС — назначение антибактериальных препаратов. Согласно проведенным исследованиям, более 90% врачей общей практики и оториноларингологов назначают антибактериальные препараты при наличии симптомов риносинусита [19]. Широкое назначение антибактериальных препаратов приводит к росту антибиотикорезистентности. Следует также помнить о таких нередко тяжелых осложнениях антибиотикотерапии, как гепатотоксичность, аллергические реакции, дисбиоз. Рекомендации по лечению риносинуситов EPOS очерчивают четкую границу использования системной антибактериальной терапии — только при ОБРС! Для ОРС легкого течения обычно достаточно симптоматических и этиопатогенетических средств, назначаемых при ОРВИ. Лишь при сохранении симптомов на протяжении 5 дней или их прогрессировании следует подумать о присоединения бактериальной флоры и назначении системных антибиотиков. При этом ввиду определенных сложностей идентификации возбудителя и отсутствия возможности дожидаться результатов лабораторного исследования выбор антибиотиков чаще всего является эмпирическим. Критериями эффективности эмпирической антибиотикотерапии является динамика основных симптомов риносинусита (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. С учетом спектра типичных возбудителей (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром риносинусите является амоксициллин. Тем не менее, более 5% штаммов Haemophilus influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам. Поэтому при отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллин-резистентных пневмококков и продуцирующих β-лактамазы штаммов гемофильной палочки: амоксициллин клавуланат перорально, цефалоспорины или макролиды (азитромицин и кларитромицин). У детей и подростков средствами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются макролиды и клиндамицин [2].
Антибактериальные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки в случае необходимости могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых риносинуситов. Но вопрос о местной антибиотикотерапии риносинуситов является спорным. Основным противопоказанием является нарушение мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий. Существуют специальные формы антибиотиков, предназначенных для эндоназального введения в виде спрея, которые в случае катарального риносинусита могут проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления. Однако при заполнении пазух слизистым или слизисто-гнойным экссудатом предварительно следует промыть пазухи солевым раствором или использовать деконгестанты [6].
«Разгрузочная» терапия
Так как ключевым звеном в патогенезе острых риносинуситов является блокада соустий околоносовых пазух вследствие отека слизистой оболочки, то одним из основных направлений симптоматической и патогенетической терапии является восстановление проходимости этих соустий — «разгрузочная терапия» [6]. Для этого используются сосудосуживающие средства (деконгестанты) и муколитические (секретолитические) средства.
Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, фенилэфрин и др.), активируя адренергические рецепторы, вызывают спазм сосудов слизистой носа, уменьшение ее гиперемии и отека, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. В связи с быстрым облегчением носового дыхания они широко используются для купирования таких симптомов, как ринорея и заложенность носа, и очень популярны у пациентов. При строгом соблюдении рекомендованного режима дозирования, способов применения и продолжительности курса побочные и нежелательные явления при использовании топических сосудосуживающих препаратов встречаются редко. Однако нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием серьезных патологических состояний. При длительном и бесконтрольном использовании местных деконгестантов возможно развитие атрофии слизистых носа [5]. Наверное, нет такого врача, который не помнил бы, что эти препараты при длительном применении вызывают развитие синдрома «рикошета». Однако далеко не всегда об этом помнят пациенты или родители пациентов, к сожалению. Следует отметить, что у детей, особенно раннего возраста, несмотря на местный способ применения, использование деконгестантов может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Повышенному поступлению местных деконгестантов в системный кровоток также способствует травматизация слизистой, нередко возникающая из-за дефектов проводимого туалета носовых ходов. Поэтому использование местных деконгестантов должно быть ограниченным. С точки зрения симптоматической терапии более показано применение местных препаратов, а вот с позиций влияния на патогенез показано применение системных деконгестантов, поскольку топические препараты не могут повлиять на отек слизистой оболочки пазух. При этом по возможности нужно ограничить применение деконгестантов коротким периодом (3–4 дня) в минимальных дозах, т. к. они способны ухудшать мукоцилиарный транспорт.
Муколитическая терапия
Применение муколитиков относится к патогенетической терапии. Как уже было отмечено, нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия является одним из важнейших звеньев патогенеза риносинусита. Поэтому важное значение в лечении ОРС имеет разжижение вязкого, густого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют восстановить нарушенный мукоцилиарный транспорт. Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости [6]. В международных рекомендациях EPOS-2012 муколитическая терапия отсутствует, предположительно в связи с отсутствием надежного метода экпериментального подтверждения их эффективности. Однако применение муколитиков при ОРС оправдано с физиологической точки зрения и подтверждено многолетними наблюдениями, свидетельствующими о благоприятном действии муколитических препаратов на течение острых риносинуситов, поэтому муколитическая терапия, а именно ацетилцистеин и карбоцистеин, включены в отечественные стандарты терапии и клинические рекомендации [2, 6–9].
В практике участкового врача группа мукоактивных препаратов чаще всего привычно применяется при заболеваниях нижних дыхательных путей. Конечно, не стоит экстраполировать на верхние дыхательные пути действие всех муколитиков (амброксол, бромгексин и т. д.), широко применяемых при патологии бронхов. Из муколитических средств в терапии риносинуситов благодаря своему механизму действия и наличию точек приложения в верхних дыхательных путях применяются только производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин). Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи, слизь теряет способность быть тягучей и мягко удаляется при сморкании и чихании, в результате восстанавливается нормальный дренаж и аэрация околоносовых пазух.
Следует заметить, что помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, что крайне важно при лечении риносинусита. Влияние на антиоксидантные системы способствует защите клеток от свободнорадикального повреждения, что приводит к снижению воспаления на слизистых оболочках дыхательных путей и улучшению клинической симптоматики [10].
Есть и еще один немаловажный момент: ацетилцистеин уменьшает адгезию патогенных бактерий к эпителиальным клеткам слизистой оболочки дыхательных путей и поэтому снижает колонизацию дыхательных путей патогенными микробами [11, 12]. Как уже было рассмотрено выше, назначение антибиотиков при вирусном ОРС не показано. Тем ценнее тот факт, что применение ацетилцистеина позволяет уменьшить вероятность бактериальной колонизации и тем самым снизить вероятность бактериальных осложнений риносинусита. Кроме того, ацетилцистеин приводит к уменьшению образования биопленок грамположительными и грамотрицательными бактериями и грибами; уменьшает продукцию экстрацеллюлярного полисахаридного матрикса, что способствует разрушению зрелых биопленок [13–15]. Вероятно, ацетилцистеин может разрушать дисульфидные связи бактериальных энзимов, воздействуя на главный компонент матрикса биопленки (экзополисахариды), участвующих в их образовании или экскреции. А за счет антиоксидантных свойств и влияния на метаболизм бактериальных клеток ацетилцистеин может нарушать функционирование адгезивных протеинов бактерий [16], что подтверждено культуральным методом и электронной микроскопией [17]. Таким образом, применение ацетилцистеина при остром риносинусите помогает предотвратить развитие бактериальных осложнений и хронизацию процесса. Нельзя не отметить, что согласно данным исследований in vitro, опубликованным в 2016 г., ацетилцистеин не является антагонистом для большинства антибиотиков, используемых для лечения респираторных инфекций [18], а значит, смело может быть назначен и одновременно с антибиотиками в случае бактериального риносинусита.
Существуют формы для применения ацетилцистеина как внутрь, так и местно. Однако при наличии симптомов риносинусита на фоне кашля, при одновременном поражении верхних и нижних дыхательных путей, целесообразным будет назначение ацетилцистеина перорально, т. к. в таком случае он одновременно разжижает и вязкий бронхиальный и назальный секрет, а кроме того, оказывает системное антиоксидантное и противовоспалительное действие.
Противовоспалительная терапия
В рекомендациях EPOS-2012 главным направлением в терапии риносинуситов является топическая эндоназальная кортикостероидная терапия. Топические кортикостероиды (мометазона фуроат, флутиказона дипропионат, будесонид) относительно недавно вошли в основной арсенал средств для лечения ОРС. Благодаря выраженному противовоспалительному действию этих препаратов, обусловливающему уменьшение отека, за рубежом считается излишним назначение любой другой разгрузочной терапии. В российских стандартах в лечении риносинуситов разгрузочная терапия сохраняет свой довольно значительный удельный вес, хотя в последние годы применяется все шире [6]. Глюкокортикостероиды в первую очередь подавляют развитие отека за счет влияния на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Восстанавливается функциональная способность соустьев — ключевое звено патогенеза синуситов и риносинуситов. Помимо этого, кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи, что является немаловажным фактором патогенетической терапии острых риносинуситов. Необходимо помнить, что применение топических глюкокортикостероидов не показано для детей младше 12 лет.
Препаратами выбора из группы жаропонижающих и противовоспалительных препаратов являются парацетамол и ибупрофен и их комбинации на высоте острых проявлений ОРВИ [6].
В заключение хочется отметить, что дети с острыми риносинуситами в первую очередь попадают к педиатрам, а уже затем при необходимости — к оториноларингологу. Так как острый риносинусит в практике участкового врача чаще всего встречается не как самостоятельное заболевание, а как часть ОРВИ, врач сталкивается с необходимостью устранения нескольких симптомов сразу. Вполне понятно желание врача оказать влияние сразу на все звенья этиопатогенеза, но чаще всего это приводит к назначению 4–5, а часто и большего количества препаратов. В то же время стоит помнить, что полипрагмазия ведет не только к более высоким расходам на лечение, но к повышенной лекарственной нагрузке на организм, которая часто сопровождается межлекарственным взаимодействием, развитием нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим предпочтение следует отдавать хорошо изученным препаратам с комплексным действием, что позволяет влиять одновременно на основные звенья патогенеза или сразу на несколько симптомов.
Литература
Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва