Римекор или триметазидин что лучше
Опыт клинического применения таурина и триметазидина при хронической сердечной недостаточности у женщин в перименопаузе
Опубликовано в журнале:
«Кардиология», 2010, №1, с. 66-67
Э.М. Седова, О.В. Магницкая
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 400131, волгоград, пл. Павших Борцов, 1
E.M. Sedova, O.V. Magnitskaya
Volgograd State Medical University, pl. Pavshih Borcov, 1, 400131 Volgograd, Russia
Терапия сердечной недостаточности является одной из важнейших проблем в клинической кардиологии [1, 2]. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин до менопаузы в 2—4 раза меньше, чем у мужчин того же возраста, однако затем он увеличивается экспоненциально и в возрасте 60—70 лет сравнивается с риском у мужчин [3—5]. При оценке риска развития патологии сердца необходимо учитывать особенности патофизиологии женского организма. Подходы к терапии у мужчин и женщин должны быть различными [6—8]. Малоизученным является вопрос использования в лечении женщин с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) лекарственных препаратов, обладающих выраженной метаболической активностью [9—11].
Материал и методы
В открытом рандомизированном исследовании под наблюдением находились 100 женщин в возрасте от 45 до 62 лет, страдающих ХСН различной этиологии II и III функциональных классов (ФК). Все больные были рандомизированы на 3 группы. Больные 1-й группы (n=35) дополнительно к базисной терапии ХСН получали триметазидин в дозе 70 мг/сут. Больные 2-й группы (n=33) принимали только базисную терапию. Больные 3-й группы (n=32) дополнительно к базисной терапии ХСН получали таурин (дибикор, Пик-Фарма, Россия). Его назначали в дозе 1,0 г/сут. В исследование включали лишь пациенток, подписавших информированное согласие.
В исследование не включали пациенток с хотя бы одним из следующих критериев: стенокардия напряжения IV ФК по Канадской классификации, сердечная недостаточность IIБ и III стадии (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко), в анамнезе кардиохирургическое вмешательство, инфаркт миокарда или инсульт, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, прием триметазидина или таурина в последние 3 мес, повышенная чувствительность к триметазидину или таурину (по результатам опроса).
Исследование проводилось 30 дней, в течение которых пациентки 3-х групп принимали запланированную терапию. Базисная терапия больных каждой группы включала все возможные комбинации препаратов, рекомендованных для лечения ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-адреноблокаторы, диуретики, нитраты, антиагреганты), которые назначались в неизменных суточных дозах на весь период исследования. Разрешалось дополнительное использование короткодействующих форм нитратов при возникновении ангинозного приступа. Не применялись кортикостероиды, анаболические стероиды, иммунодепрессанты, макролидные антибиотики и непрямые антикоагулянты кумаринового ряда.
Переносимость терапии определяли на основе анализа всех нежелательных явлений, отмеченных врачами и больными в ходе лечения.
Эффективность терапии оценивали на основании динамики клинической картины заболевания, ФК сердечной недостаточности (по классификации NYHA), результатов холтеровского мониторирования электрокардиограммы, данных эхокардиографии, показателей теста с 6-минутной ходьбой, оценки психологического статуса и качества жизни больных до и после лечения. Для определения качества жизни пациентов применяли Минессотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью».
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики, а также пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2000 и Biostat. Все данные представлены в средних значениях в виде М±m. Вычисление достоверности различий внутри групп осуществляли с использованием парного t-критерия Стьюдента. Межгрупповое сравнение проводили с помощью непараметрического критерия Ньюмена—Кейлса. Изменения исследуемых показателей считали статистически значимыми при pРезультаты и обсуждение
Проведена оценка данных клинического обследования, инструментальных и психологических исследований до и через 30 дней медикаментозного лечения.
По результатам эхокардиографии в группе контроля фракция выброса левого желудочка достоверно не изменилась. Добавление к базисной терапии таурина сопровождалось достоверным увеличением фракции выброса на 6,6% (рПроведение холтеровского мониторирования электрокардиограммы позволило выявить незначительное достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений в дневные часы в группах метаболической терапии (в группе таурина на 2,4%).
Результаты теста с 6-минутной ходьбой свидетельствовали о том, что наилучшие результаты наблюдались в группе больных с ХСН, принимавших таурин в дополнение к базисной терапии. Через 30 дней применения таурина пройденное расстояние достоверно увеличилось на 10,6% в группе пациенток с исходным ФК III и на 15,9% у пациенток с исходным ФК II. При этом отмечалось уменьшение ФК. При исходном ФК III число больных с этим ФК уменьшилось с 18 до 11, при исходном ФК II — с 13 до 7, а у 6 пациенток — до ФК I. В остальных группах больных также отмечалось увеличение пройденного расстояния. В группе пациентов, принимавших в дополнение к базисной терапии ХСН триметазидин, пройденное расстояние достоверно увеличилось на 8,3% у пациентов с ФК III и на 4% — у пациентов с исходным ФК II.
В группе контроля также прослеживалась динамика снижения ФК заболевания, но в меньшей степени. Так, через 30 дней базисной терапии ХСН пройденное расстояние достоверно увеличилось на 6,1% у пациентов с ФК III и на 3,95% — у пациентов с исходным ФК II.
После курса 4-недельной терапии отмечалось достоверное повышение уровня качества жизни во всех группах пациентов. Наибольшее улучшение показателей наблюдалось в группе пациентов, принимавших триметазидин в дополнение к базисной терапии (на 24,4%). В остальных группах также отмечалось улучшение качества жизни: у принимавших таурин в дополнение к базисной терапии — на 14% (рПо данным психологического тестирования с использованием методики ТОБОЛ исходно во всех 3-х группах пациенток преобладали дизадаптивные составляющие: сенситивный, неврастенический, ипохондрический и тревожный типы реагирования на болезнь.
В процессе лечения во всех группах пациенток отмечалось значительное достоверное уменьшение дизадаптивных составляющих: максимальное уменьшение неврастенического типа (на 39,8%), сенситивного (на 28,5%) и ипохондрического (на 42,4%) — в группе таурина в сочетании с базисной терапией, наибольшее уменьшение тревожного типа (на 37,2%) — в группе пациентов, принимавших триметазидин в сочетании с базисной терапией.
В процессе лечения нежелательных явлений, обусловивших необходимость отмены препаратов, зарегистрировано не было.
Выводы
Триметазидин мв : инструкция по применению
Что собой представляет данный препарат, и для чего его применяют
ТРИМЕТАЗИДИН МВ применяют у взрослых пациентов для лечения стенокардии (боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца) в комбинации с другими препаратами.
Не принимайте препарат
• у Вас аллергия на триметазидин или любое из вспомогательных веществ препарата (перечислены в разделе 6 листка-вкладыша);
• у Вас болезнь Паркинсона: неврологическое заболевание, приводящее к двигательным нарушениям (дрожание, скованное положение тела, замедление движений и шарканье, нарушение походки);
• у Вас тяжелое заболевание почек.
Если что-либо из выше перечисленного относится к Вам, сообщите лечащему врачу.
Меры предосторожности
Перед применением препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Данный препарат не предназначен для купирования приступов стенокардии, а также в качестве начального лечения при нестабильной стенокардии. Данный препарат не применяют для лечения инфаркта миокарда.
В случае приступа стенокардии сообщите об этом своему врачу. Вам могут быть назначены обследования, а лечение возможно будет откорректировано.
Данный лекарственный препарат может вызвать или ухудшить симптомы, такие как дрожание, скованное положение тела, нарушение походки, замедление движений и шарканье, особенно у пожилых пациентов. Следует следить за состоянием и при возникновении данных симптомов необходимо сообщить врачу, который может произвести переоценку лечения.
Также могут наблюдаться падения, которые могут быть следствием снижения давления или потери равновесия (см. раздел «Возможные нежелательные реакции»).
Если Вы сомневаетесь, относится ли что-либо из выше перечисленного к Вам, обратитесь к лечащему врачу.
Применение у детей и подростков
ТРИМЕТАЗИДИН МВ не показан к применению у детей и подростков младше 18 лет.
Взаимодействие других лекарственных средств и данного препарата
Взаимодействия с другими медицинскими препаратами отмечено не было.
Однако сообщите лечащему врачу о том, что Вы принимаете, недавно принимали или можете начать принимать какие-либо другие препараты. Это относится к любым растительным препаратам или препаратам, которые Вы купили без предписания.
Беременность и грудное вскармливание
Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что можете быть беременны, или планируете беременность, проконсультируйтесь с лечащим врачом перед применением препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ.
Не рекомендуется принимать данный препарат во время беременности. Если во время приема препарата обнаружится, что Вы беременны, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом касательно продолжения Вашего лечения.
Неизвестно, выделяется ли триметазидин в грудное молоко. Риск для новорожденных/младенцев не может быть исключен. ТРИМЕТАЗИДИН МВ не должен применяться во время кормления грудью.
Управление транспортными средствами и работа с механизмами
При приеме препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ могут возникнуть головокружение и сонливость, которые могут повлиять на Вашу способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
Как следует принимать препарат
Всегда принимайте этот препарат в полном соответствии с рекомендациями лечащего врача. При появлении сомнений проконсультируйтесь с врачом.
Режим дозирования
Рекомендуемая доза: по одной таблетке два раза в день утром и вечером во время еды. Если у Вас проблемы с почками или Ваш возраст превышает 75 лет, Ваш врач может корректировать рекомендуемую дозу.
Способ применения
ТРИМЕТАЗИДИН МВ предназначен для приема внутрь. Таблетку глотают, запивая водой, во время еды.
Если Вы приняли препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ больше, чем следовало
Если Вы случайно приняли препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ больше, чем следовало, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Возьмите с собой упаковку, чтобы показать, какой препарат Вы приняли.
Если Вы забыли принять ТРИМЕТАЗИДИН МВ
Если Вы забыли принять дозу препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ, примите следующую дозу в обычное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную.
Если Вы прекратили прием препарата ТРИМЕТАЗИДИН МВ
Ваш врач скажет, как долго Вам необходимо продолжать лечение. Вам необходимо проконсультироваться с врачом перед тем, как прекращать прием этого препарата.
При наличии вопросов по применению данного препарата обратитесь к лечащему врачу.
Возможные нежелательные реакции
Подобно всем лекарственным препаратам, ТРИМЕТАЗИДИН МВ может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.
При приеме препарата могут наблюдаться следующие нежелательные реакции.
Часто (могут проявляться менее чем у 1 из 10 человек):
— головокружение, головная боль,
— боли в животе, диарея, диспепсия, тошнота, рвота,
— сыпь, зуд, крапивница,
— ощущение слабости и недомогания.
Редко (могут проявляться менее чем у 1 из 1000 человек):
— быстрое или нерегулярное сердцебиение (также называемое трепетание),
— дополнительные сердечные удары, ускорение сердцебиения,
— снижение артериального давления,
— падение артериального давления при вставании, которое может быть связано с недомоганием, головокружением или падением,
— приливы крови к лицу.
Частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно):
— серьезное снижение количества лейкоцитов в крови, что повышает риск инфекций,
— снижение количества тромбоцитов, что повышает риск кровотечения и синяков,
— экстрапирамидные симптомы (необычные движения, включая дрожание и тряску рук и пальцев, волнообразные движения в теле, шаркающая походка и жесткость рук и ног) обычно обратимые после прекращения лечения,
— расстройства сна (трудности с засыпанием, сонливость),
— ощущение вращения окружающих предметов (вертиго),
— запоры,
— воспалительные заболевания печени (тошнота, рвота, потеря аппетита, общее чувство болезни, жар, зуд, пожелтение кожи и глаз, светлоокрашенный кал, темноокрашенная моча),
— серьезная генерализованная красная кожная сыпь с образованием пузырей,
— опухание лица, губ, рта, языка или горла, что может вызвать затруднения глотания или дыхания.
Сообщение о нежелательных реакциях
Если у Вас возникают какие-либо нежелательные реакции, проконсультируйтесь с врачом. Данная рекомендация распространяется на любые возможные нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в листке-вкладыше.
Вы также можете сообщить о нежелательных реакциях в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов, выявленным на территории государства (УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», www.rceth.by). Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.
Как следует хранить препарат
Хранить в защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном и невидимом для детей месте.
Триметазидин в метаболической терапии сердечно–сосудистых заболеваний
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
История применения миокардиальных цитопротекторов насчитывает не один десяток лет. Однако интерес к концепции метаболической защиты миокарда (так называемой «кардиоцитопротекции») не ослабевает и по сей день. В настоящее время внимание к этому виду терапии обусловлено получением на протяжении последних нескольких лет новых данных о влиянии миокардиальных цитопротекторов на течение стабильной стенокардии и качество жизни пациентов с этой сердечно–сосудистой патологией.
Традиционная медикаментозная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его доставки посредством вазодилатации. Метаболическая терапия нацелена на увеличение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. По определению, метаболические препараты (в чистом виде) не влияют на показатели гемодинамики, основной мишенью является кардиомиоцит (КМЦ) [1,2].
Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования свободных жирных кислот (СЖК). Этот процесс приводит к дальнейшему ухудшению энергетического метаболизма сердца и повышению чувствительности миокарда к ишемическому воздействию. Ишемия миокарда (ИМ) представляет собой метаболическое повреждение, характеризующееся нарушением ионного гомеостаза, прогрессирующим снижением содержания высокоэнергетических фосфатов, накоплением потенциально токсических продуктов метаболизма, таких как лактат, ионы Н+, свободные кислородные радикалы, а также ионов натрия и кальция, что приводит к морфологическому повреждению и в конечном итоге – к гибели клетки.
Для адекватного поддержания сократительной функции миокард нуждается в постоянном надежном и достаточном снабжении энергией. В основе энергообеспечения миокарда лежит окислительное фосфорилирование двух основных субстратов: СЖК и глюкозы. Кроме того, в качестве источников образования энергии в КМЦ могут быть использованы лактат, кетоновые тела, аминокислоты [3,4]. СЖК проникают через клеточную мембрану, причем скорость их захвата КМЦ определяется прежде всего концентрацией в крови, которая может значительно варьировать в пределах от 0,1 до 1,5 ммоль/л. При попадании в цитозоль СЖК частично эстерифицируются с формированием триглицеридов, которые депонируются внутри клетки или ацилируются и превращаются в активную форму – ацилкоэнзим А (ацил–КоА). При взаимодействии его с белком–переносчиком карнитином образуется ацилкарнитин, который транспортируется в митохондрии. Там ацилкарнитин расщепляется, карнитин возвращается в цитозоль, а ацил–КоА подвергается β–окислению, в результате которого образуется ацетил–коэнзим А (ацетил–КоА).
Глюкоза проникает через клеточную мембрану КМЦ с помощью специального белка–переносчика – GLUT4. В цитозоле КМЦ глюкоза и лактат в процессе анаэробного гликолиза превращаются в пируват. При этом из одной молекулы глюкозы образуются 4 молекулы аденозинтрифосфата (АТФ), однако 2 из них расходуются в процессе реакции. Поэтому анаэробный гликолиз может обеспечить не более 2% общего количества АТФ, в норме потребляемого миокардом. Пируват, синтезирующийся из глюкозы и лактата в цитозоле, поступает в митохондрии, где при участии фермента пируватдегидрогеназы превращается в ацетил–КоА, который составляет общий пул с ацетил–КоА, образующимся из СЖК. Далее ацетил–КоА поступает в цикл Кребса, где окисляется с участием кислорода до CO2 с образованием АТФ. АТФ с помощью фермента–переносчика адениннуклеотидтранслоказы перемещается из митохондрий в цитозоль, где используется в различных метаболических реакциях [5]. Продукты β–окисления СЖК – восстановленный никотинамидадениндинуклеотид (НАД•Н) и ацетил–КоА являются естественными ингибиторами пируватдегидрогеназы и, соответственно, препятствуют окислению глюкозы. Поэтому при возрастании содержания СЖК в плазме и их усиленном поступлении в КМЦ параллельно со снижением активности упомянутого фермента уменьшается утилизация глюкозы миокардом.
В условиях нормального кровоснабжения миокарда основным источником его энергообеспечения является утилизация СЖК. При этом образуется 80–90% всего АТФ, потребляемого сердечной мышцей. Данный факт обусловлен тем, что утилизация СЖК дает максимальный выход энергии на единицу субстрата. Так, при полном окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты образуется 134, а стеариновой – 147 молекул АТФ, в то время как при аэробном окислении одной молекулы глюкозы – 32 молекулы АТФ, а при анаэробном гликолизе – только 2 [6]. Хотя при использовании СЖК как субстрата эффективность энергообеспечения миокарда на 30% больше, чем при использовании глюкозы, утилизация СЖК сопряжена с более высоким потреблением кислорода, в связи с чем при ишемии предпочтительным субстратом окисления становится глюкоза.
В результате дефицита кислорода в КМЦ происходит накопление промежуточных продуктов обмена СЖК – ацилкарнитина, ацил–КоА, НАД•Н, угнетается пируватдегидрогеназа, соответственно, устраняется возможность утилизации пирувата, в результате чего он практически полностью превращается в лактат. Лактат накапливается в цитозоле вместе с Н+, что приводит к снижению внутриклеточного рН и нарушению функции КМЦ. Помимо этого, промежуточные продукты обмена СЖК угнетают адениннуклеотидтранслоказу митохондрий и затрудняют перенос макроэргических фосфатов через их мембрану, содействуя снижению энергодефицита КМЦ и дальнейшей активации гликолиза. Выраженность этих процессов увеличивается по мере возрастания тяжести ишемии, что способствует возникновению тяжелого ацидоза, который сочетается с развитием вначале функциональных нарушений, а затем и с гибелью клеток миокарда вследствие повреждения клеточных мембран.
К основным механизмам повреждающего действия СЖК относятся [5]:
1) ингибирование утилизации глюкозы;
2) разобщение окисления и фосфорилирования в электронно–транспортной цепочке митохондрий;
3) изменение свойств мембранных ферментов с уменьшением проницаемости мембран и контактов между отдельными КМЦ;
4) угнетение функций митохондрий и скорости синтеза АТФ;
5) повышение проницаемости мембран для ионов кальция и ассоциированного с ним усиления β–адренергического ответа миокарда.
Кроме того, СЖК обладают аритмогенным действием и способствуют возникновению фибрилляции желудочков.
Таким образом, вследствие снижения коронарного кровотока нарушается процесс образования энергии в миокарде и ее запасы уменьшаются. Аэробный метаболизм прекращается при падении коронарного кровотока ниже 0,56 мл/мин/кг. При усугублении ишемии миокарда основным механизмом синтеза АТФ становится анаэробный гликолиз с образованием АТФ и лактата. Формирующийся тканевый лактатацидоз вызывает разобщение окислительного фосфорилирования и перегрузку КМЦ ионами кальция, активирует фосфолипазу А2 с последующим инициированием процессов перекисного окисления липидов и повреждением мембранных структур. При отсутствии ранней реперфузии вначале обратимые нарушения метаболизма неизбежно приобретают необратимый характер и приводят к гибели клеток [7].
Изменения метаболизма миокарда во время ишемии и реперфузии открывают широкую возможность для медикаментозного воздействия. Современные подходы включают стимуляцию внутриклеточного обмена глюкозы, а также подавление метаболизма СЖК (табл. 1).
Современный терапевтический подход, направленный на оптимизацию энергетического метаболизма миокарда, основан на увеличении окисления глюкозы в КМЦ путем ингибирования окисления СЖК. Таким действием обладают миокардиальные цитопротекторы, антиангинальный эффект которых связан не с гемодинамическим действием, а с непосредственным влиянием на КМЦ, что способствует их выживаемости в условиях ишемии.
Уже в 90–х годах XX века возник интерес к препаратам, которые относят к корректорам метаболизма, или цитопротекторам, в частности к лекарственному средству триметазидин (производное пиперазина – 1–(2,3,4–триметоксибензил) пиперазина дигидрохлорида) с антигипоксантной и антиоксидантной фармакологической эффективностью. Он легко проникает через клеточные мембраны, так как находится в неионизированном состоянии при физиологических значениях рН. Биодоступность триметазидина – 90%, так как после приема внутрь он практически полностью абсорбируется из желудочно–кишечного тракта, легко проникает через гистогематические барьеры, связь с белками плазмы крови – 16%, выводится почками (около 60% – в неизмененном виде). Триметазидин блокирует окисление СЖК, подавляя активность 3–кетоацил–КоА–тиолазы (3–КАТ), тем самым уменьшает образование ацетил–КоА и НАД•Н, способствует разблокированию пируватдегидрогеназы и переключению энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы путем более «рентабельного» получения энергии – гликолиза (анаэробное расщепление глюкозы до лактата) и окислительного декарбоксилирования (аэробное окисление в цикле Кребса) [8]. Избыток СЖК, поступающих в КМЦ, в этих условиях направляется на синтез фосфолипидов, что обусловливает мембранопротекторные свойства триметазидина.
Основные метаболические эффекты триметазидина включают:
1) угнетение окисления СЖК;
2) усиление окисления глюкозы и повышение синтеза АТФ;
3) нормализацию трансмембранных ионных потоков;
4) уменьшение образования свободных радикалов, недоокисленных продуктов обмена;
5) уменьшение внутриклеточного ацидоза.
Эти эффекты обеспечивают способность триметазидина улучшать обмен мембранных фосфолипидов, снижать пассивную проницаемость мембран, а также повышать их устойчивость к гипоксическому повреждению в условиях гибернации миокарда.
По сравнению с классическими гемодинамическими агентами метаболические препараты не имеют прямого гемодинамического, инотропного или хронотропного эффектов, а защищают от ишемии миокарда и оказывают антиангинальный эффект путем увеличения метаболизма глюкозы за счет ингибирования b–окисления СЖК [9]. Назначение больным триметазидина имеет ряд преимуществ. Путем снижения окисления СЖК триметазидин стимулирует использование глюкозы, восстанавливая связь между гликолизом и окислением углеводов, что приводит к образованию АТФ с меньшим потреблением кислорода. Более того, путем стимуляции обмена фосфолипидной мембраны во время ишемии и реперфузии триметазидин переориентирует СЖК в сторону фосфолипидов, увеличивая толерантность клеток к ишемическому и реперфузионному повреждению. Антиишемические свойства триметазидина не зависят от изменений гемодинамики и ассоциированы с большим восстановлением механической функции после ишемии [10,11]. Триметазидин непосредственно влияет не только на КМЦ, но и на нейроны головного мозга, оптимизирует их метаболизм и функцию.
Триметазидин рекомендован Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 1997 г. в качестве препарата для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения, эти рекомендации ЕОК подтверждены в 2006 г. [12].
В Национальных рекомендациях по кардиопрофилактике 2011 г. в разделе «21.6. Препараты метаболического действия» отмечено, что особенностью ведения больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в РФ является широкое назначение препаратов метаболического действия. В настоящее время используются этилметилгидроксипиридина сукцинат, имеющий мембранопротекторный и антигипоксический эффекты; триметазидин, обладающий антиангинальным эффектом [13,14]; мельдоний, обладающий антиангинальным и вазопротекторным эффектами [15,16], а также способностью улучшать когнитивные функции. Антиоксидантные препараты регулируют метаболические процессы в миокарде и сосудистой стенке. Могут применяться в составе комплексной терапии ИБС и других ССЗ. Способность перечисленных препаратов метаболического действия улучшать отдаленный прогноз у пациентов с ИБС и ССЗ не доказана [17].
Однако рядом клинических исследований было подтверждено антиишемическое действие триметазидина как при монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами у пациентов с ИБС за счет увеличения коронарного резерва, уменьшения последствий ишемии, вызванной физической или эмоциональной нагрузкой, в том числе «спящего» миокарда, снижения частоты приступов стенокардии, значимого улучшения сократительной функции миокарда, повышения толерантности к физической нагрузке [9,18,19].
По результатам изучения антиангинальной эффективности триметазидина при неэффективности терапии нитратами, антагонистами кальция или β–блокаторами выявлены уменьшение количества и общей продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда, улучшение перфузии миокарда, увеличение продолжительности пробы с физической нагрузкой до достижения депрессии сегмента ST на 1 мм, снижение потребности в нитроглицерине для сублингвального приема, улучшение качества жизни пациентов [20–24].
Триметазидин проявляет свойства антиоксиданта в профилактике «синдрома реперфузии» в ранние сроки ОИМ (уменьшает распространение зоны инфаркта, снижает частоту фатальных аритмий, купирует сердечную недостаточность [25]; увеличивает пиковое потребление VO2, что сопровождается более низкой частотой повторных госпитализаций и кардиогенной смертности [26,27]; снижает механическую и эндотелиальную дисфункцию путем устранения ацидоза и высокой концентрации внутриклеточного кальция, характерных для ишемии, гипоксии и перерастяжения КМЦ, наблюдающихся при стенокардии и сердечной недостаточности (СН), что обеспечивает защиту миокарда от некроза и апоптоза ) [18,19,28].
При сочетании ИБС с сахарным диабетом действие триметазидина было более выраженным, чем у больных со стенокардией и нормальным углеводным обменом, что проявлялось значительным улучшением переносимости физической нагрузки и снижением частоты приступов стенокардии [29]. В исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ [30] у пациентов старше 60 лет, страдающих сахарным диабетом или перенесших инсульт, добавление триметазидина МВ к β–адреноблокатору обеспечило более выраженный антиангинальный эффект, чем добавление изосорбида динитрата.
Многочисленные исследования эффективности медицинской реабилитации пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) указывают, что комбинация триметазидина с дозированными физическими нагрузками способствует более эффективному восстановлению насосной деятельности сердца, улучшению качества и прогноза жизни [1,2,18,19,31].
В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина МВ [2,13,32,33]. Кокрановский метаанализ, включающий 23 клинических исследования и 1378 пациентов с ИБС, принимавших триметазидин МВ, показал значительное снижение еженедельных эпизодов стенокардии, улучшение времени физической нагрузки до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с плацебо [13,32,33].
Определенные надежды в лечении больных с ишемическими расстройствами, особенно если они затрагивают несколько сосудистых бассейнов, связаны с применением собственно антиишемических средств, действующих на уровне тканей, хотя и не влияющих непосредственно на их кровоснабжение, в частности триметазидина (Тримектал).
На сегодняшний день Тримектал уже зарекомендовал себя в отечественных клиниках как эффективное лекарственное средство для лечения пациентов с ССЗ, одним из звеньев патогенеза которых является ишемия миокарда.
Пилотное многоцентровое открытое исследование ТРИМИ (ТРИмектал в лечении больных Множественной Ишемической патологией) выполнено с целью выяснения роли препарата Тримектал (триметазидин) в терапии больных с множественной ишемией (в сердце, мозге, нижних конечностях) в отношении быстрого уменьшения ишемических симптомов и улучшения качества жизни [34]. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 40–75 лет, страдавшие как минимум тремя из четырех проявлений ишемии, связанной с атеросклерозом магистральных артерий, снабжающих сердце, нижние конечности, мозг. Такими проявлениями считали стабильную стенокардию напряжения (СТ) 2–3 функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, сердечную недостаточность (СН) 2–3 ФК согласно классификации Нью–Йоркской кардиологической ассоциации, перемежающуюся хромоту (ПХ) в форме 2А или 2Б стадий (ст.) артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтену, дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) 1–3 ст. по классификации Г.А. Максудова. При этом обязательным условием включения больного в исследование было наличие у него стенокардии (не ниже 2 ФК) и сердечной недостаточности (не ниже 2 ФК), несмотря на адекватное лечение. К стандартной антиангинальной терапии открыто добавлялся Тримектал (триметазидин – по 20 мг трижды в сутки). После этого больной на протяжении 6 нед. наблюдался не менее двух раз (через 2 нед. от начала лечения препаратом и спустя еще 4 нед.).
Стенокардия напряжения исходно отмечена у всех 46 завершивших обследование больных, причем ее тяжесть соответствовала 2–3 ФК, а в среднем по группе составляла 2,5±0,5 ФК. К концу 6–й нед. лечения препаратом Тримектал тяжесть СТ уменьшилась умеренно – до 2,3±0,6 (1–3 ФК), тем не менее дисперcионный анализ (F=0,02) свидетельствовал о положительном эффекте лечения в целом по группе по сравнению с исходным состоянием. Индексы динамики стенокардии составили, по мнению врачей, в среднем соответственно: 2,8±0,5 (в отдельных случаях от 1 до 3), а по оценке пациента – 2,8±0,4 (от 2 до 3).
Кроме того, к концу 6–й нед. терапии триметазидином уменьшился функциональный класс СН – в среднем до 2,0±0,5 (0–3) (pu – 0,0002), увеличилась дистанция ходьбы за 6 минут – 286±86 м (pu – 0,00001), благоприятным стал индекс динамики СН – как по мнению врача (он был от 2 до 3, в среднем 2,9±0,3), так и по мнению самого больного (от 2 до 3, в среднем 2,8±0,4).
Дисциркуляторной энцефалопатией, выраженной в той или иной мере, страдало абсолютное большинство 39 (85%) пациентов, вошедших в исследование. К концу приема препарата головные боли уменьшились у 12 из 39 больных (31%), причем в 5 случаях (13%) головная боль, исходно частая и интенсивная, на фоне лечения стала редкой и умеренной. Головокружения уменьшились у 8 из 30 (27%) страдавших ими пациентов; причем в 5 случаях (17%) они стали возникать лишь изредка. Из 39 больных у троих (все – с умеренной симптоматикой ДЭ) отмечено полное исчезновение симптомов энцефалопатии. Индексы динамики ДЭ составили, по мнению врачей, соответственно: 2,7±0,5 (2–3), а по оценке пациента – 2,8±0,5 (2–4).
Перемежающейся хромотой страдали 23, то есть половина всех вошедших в настоящее исследование больных. Дистанция ходьбы до появления болей в ногах в начале исследования в среднем составляла 220±81 м. На фоне лечения – к 6–й нед., существенно не изменились ни класс перемежающейся хромоты, ни дистанция ходьбы до появления болей в ногах – в среднем 223,6±91 м.
В результате лечения препаратом Тримектал доля больных с уменьшением выраженности совокупности ишемических расстройств, судя по снижению класса ишемического расстройства и/или по мнению врача или больного, составила 89%. По мнению врачей, улучшение наступило в 85%, а по мнению больных – в 87% случаев.
ФК ишемического расстройства уменьшился у 22 (48%) пациентов, причем у 15 человек это касалось лишь одного, а у 7 человек – двух ишемических синдромов.
Следует отметить, что у 5 больных (11% от общего их числа) отмечено увеличение выраженности совокупности ишемических расстройств в результате лечения на протяжении 6 нед. (то есть ухудшение, судя по нарастанию класса ишемического расстройства и/или ухудшение по мнению врача или больного).
Исследование ТРИМИ показало, что лечение препаратом Тримектал приводит к значительному улучшению качества жизни больных, об этом свидетельствовало уменьшение выраженности совокупности ишемических расстройств (кардиальных и экстракардиальных) у больных с распространенными и клинически выраженными проявлениями атеросклероза и их суммарного балла (исходно – 50–35, после лечения 38–29, p 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.