Рибавирин с преднизолоном для чего
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Чем лечат коронавирус: 8 перспективных препаратов
Как сообщил РБК Виктор Малеев, советник НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, пока в мире не созданы эффективные средства и для лечения коронавируса врачи применяют комбинации существующих. Каких именно, Минздрав уточнил в списке рекомендованных препаратов. В их число вошли гидроксихлорохин, интерферон, лопинавир и ритонавир.
В начале сентября Минздрав выпустил обновленную, восьмую версию рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Доступная инфографика опубликована на сайте министерства.
Как отмечают эксперты, для профилактики коронавируса можно использовать препараты умифеновир, рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α). После контакта с зараженным SARS-CoV-2 нужно принимать гидроксихлорохин.
Материал прокомментировала и проверила Поленова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, семейный врач, кардиолог, детский кардиолог, диетолог GMS Clinic.
Что известно о COVID-19
COVID-19 — инфекционное заболевание, которое вызывает коронавирус SARS-CoV-2. Обнаруженный в Китае в конце 2019 года, к 15 мая он поразил 4,4 млн человек во всем мире. Большинство тех, у кого выявлены симптомы, жалуются на высокую температуру, кашель и затрудненное дыхание. Специальные лекарства и вакцины против COVID-19 пока не разработаны. Однако вирусолог, руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков сообщил, что первое эффективное средство от коронавирусной инфекции может появиться осенью.
В целом для лечения коронавируса Минздрав рекомендует использовать шесть лекарств. это фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин и интерферон альфа.
Гидроксихлорохин и мефлохин
Препаратами на основе хлорохина врачи уже больше 70 лет лечат малярию и аутоиммунные заболевания (например системную красную волчанку). Ученые обнаружили, что активное вещество эффективно и против вируса SARS-CoV-2. В марте китайский холдинг Shanghai Pharmaceuticals предоставил России для лечения COVID-19 препарат гидроксихлорохин (производное хлорохина). Минздрав не выявил противопоказаний и разрешил применение, передав в больницы более 68 тыс. упаковок, несмотря на то что в России гидроксихлорохин не зарегистрирован.
Ученые до сих пор спорят, насколько обосновано применение гидроксихлорохина. Исследования французского инфекциониста Дидье Рауля показали положительные результаты. Но Associated Press опубликовало данные американских исследований. Анализ историй болезни пациентов, которых лечили при помощи препарата, показал, что гидроксихлорохин помогает хуже, чем стандартные средства.
Федеральное медико-биологическое агентство РФ в апреле провело клинические испытания мефлохина (утвержденный в России аналог гидроксихлорохина). Ученые выясняли, насколько этот противомалярийный препарат эффективнее и безопаснее. По предварительным данным исследования с участием 347 пациентов, после применения мефлохина в 78% случаев отмечена положительная динамика. Окончательные выводы ФМБА предоставит в конце мая.
Лопинавир и ритонавир
Комбинация противовирусных средств под названием калетра используется для лечения ВИЧ. По данным ВОЗ, применение средства в сочетании с другими лекарствами эффективно при борьбе с коронавирусом. В конце января Минздрав включил лопинавир с ритовинаром в список препаратов, рекомендуемых при COVID-19 в качестве противовирусной терапии. В результате спрос и продажа калетры выросли в десятки раз. Эксперты предупреждают, что бесконтрольный прием средства без назначения врача может причинить вред здоровью, в том числе вызвать диарею и поражения печени.
Китайские ученые обнаружили, что лопинавир и ритонавир не эффективны при лечении легкой или средней стадии COVID-19. Прием препаратов не улучшает клиническую картину, более того, может вызывать побочные эффекты. В эксперименте участвовали 86 пациентов, из них 34 человека принимали комбинацию лопинавира и ритонавира, а 17 больных не получали никаких препаратов. Спустя две недели обе группы показали аналогичные результаты, но те, кто принимал лекарства, испытывали побочные эффекты.
Ремдесивир
Ремдесивир применяют для лечения лихорадки Эбола. Канадские ученые из Университета Альберты выяснили, что препарат блокирует размножение коронавируса. Исследования доказали эффективность противовирусного средства при лечении респираторного синдрома MERS и атипичной пневмонии SARS-CoV, структура РНК которых аналогична коронавирусу. Вирусологи получили идентичные результаты в случае с SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, и пришли к выводу, что ремдесивир можно использовать для лечения. New England Journal of Medicine также опубликовал результаты исследования, в ходе которого применение препарата улучшило состояние 68% пациентов. Премьер-министр Японии Синдзо Абэ 28 апреля заявил в парламенте, что планирует разрешить использование ремдесевира для лечения COVID-19. В США препарат прошел успешные испытания, и 2 мая Управление по санитарному надзору экстренно выдало разрешение на его применение.
APN01
Австрийская биотехнологическая компания APEIRON Biologics AGН начала клинические испытания препарата APN01, который был разработан в начале 2000-х годов. Ученые обнаружили, что белок ACE2, входящий в его состав, подавляет инфекции, вызванные вирусами группы SARS. А также помогает защитить легкие при дыхательной недостаточности.
Власти Австрии, Германии и Дании согласились провести клинические испытания препарата. В ходе исследований 200 пациентов с COVID-19 получат APN01. Затем вирусологи оценят действие средства, а также проанализируют его эффективность и безопасность для больных, которым необходима искусственная вентиляция легких.
Фавилавир (фавипиравир)
Китайские врачи одобрили для лечения COVID-19 противовирусный препарат фавилавир (фавипиравир). Это средство применяют при воспалениях органов дыхательной системы. Результаты исследований, проведенных среди 70 человек, пока не опубликованы, но препарат, как утверждают вирусологи, доказал эффективность.
В феврале фармацевтическая компания Zhejiang Hisun Pharmaceutical получила разрешение на продажу фавипиравира как потенциального лекарства от коронавируса.
Рибавирин
Оценить эффективность и безопасность рибавирина достаточно сложно. С одной стороны, это средство угнетает размножение подавляющего большинства вирусов, с другой — механизм действия рибавирина до конца не изучен. В конце января Минздрав рекомендовал использовать это противовирусное средство для лечения коронавируса. Детям его назначают при респираторно-синцитиальной инфекции (редкая разновидность ОРВИ), которая вызывает тяжелое поражение легких. Препарат применяют при тяжелом гриппе, у детей с иммунодефицитом — при кори, а в сочетании с интерфероном рибавирином лечат вирусный гепатит С.
Однако академик РАН Александр Чучалин раскритиковал рекомендации Минздрава. При назначении препарата взрослым необходимо учитывать его тератогенность (угрозу нарушения эмбрионального развития), поэтому рибавирин категорически противопоказан при беременности. Несмотря на то что средство угнетает размножение многих вирусов, оно очень токсично и вызывает множество побочных эффектов.
В конце марта Минздрав исключил рибавирин из списка рекомендованных лекарств для лечения COVID-19.
Ивермектин
Австралийские ученые из университета Монаша и Королевского госпиталя в Мельбурне обнаружили антипаразитарное средство, которое в течение 48 часов практически уничтожает вирус SARS-CoV-2, уменьшая его присутствие на 99%. По мнению исследователей, применение ивермектина поможет избежать тяжелых осложнений COVID-19, а также предотвратить распространение вируса. В ходе опытов в зараженные SARS-CoV-2 клетки добавляли ивермектин. Через 24 часа доля вирусных РНК снижалась на 93%, а спустя 48 часов присутствие вируса уменьшалось на 99%.
Однократная обработка ивермектином способна за 48 часов вызывать уменьшение вируса в 5 тыс. раз, утверждают ученые. Препарат одобрен ВОЗ.
Нелфинавир
В комбинации с другими противовирусными препаратами нелфинавир используют для лечения ВИЧ. Исследование проводили японские ученые. Согласно полученным данным, препарат способен блокировать размножение SARS-CoV-2. Вирусологи исследовали девять аналогичных средств и обнаружили, что нелфинавир эффективен даже в небольших дозах. Поэтому его рекомендуют включить в перечень потенциально эффективных препаратов для лечения COVID-19.
Что делать, пока нет вакцины
Комментарий эксперта
Какие лекарства, кроме противовирусных препаратов и антибиотиков, рекомендованы для лечения COVID-19 Минздравом РФ?
Согласно восьмой версии постановления «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава РФ, пациенты, инфицированные вирусом SARS-CoV-2, должны получать при необходимости патогенетическую и поддерживающую симптоматическую терапию. К первой группе препаратов относятся, в первую очередь: глюкокортикостероиды (ГКС), ингибиторы интерлейкинов (тоцилизумаб, канакинумаб), антикоагулянты (эноксапарин, фраксипарин).
Глюкокортикостероиды способны предупреждать высвобождения цитокинов, веществ, отвечающих за развитие бурной воспалительной реакции, которая может привести очень опасному осложнению «цитокиновому шторму». ГКС могут быть полезны в лечении тяжелых форм COVID-19 для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности.
Следует отметить, что при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, то есть пациентам, не получающих кислород, ГКс не показаны. Так что скупать гормоны из аптек для применения дома нет ни малейшей необходимости.
Препараты из группы ингибиторов цитокинов применяются при поражении паренхимы легких более чем на 50%, то есть стадия КТ-3, КТ-4 в сочетании с признаками нарастания интоксикации: длительно существующая лихорадка, очень высокие уровни воспалительных маркеров в крови.
В группах пациентов высокого риска тромбообразования для профилактики, так называемых, коагулопатий, целесообразно назначение антикоагулянтов, применяемых подкожно. Доказательств эффективности пероральных антикоагулянтов при COVID-19 пока недостаточно, однако, если пациент принимал их до заболевания, до прием препарата необходимо продолжить. К группам высокого риска относятся пациенты с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением.
Как проводится симптоматическая терапия коронавируса?
К препаратам симптоматической терапии COVID-19 относят жаропонижающие лекарства, противокашлевые препараты, улучшающие отхождение мокроты. Наиболее безопасным жаропонижающим препаратом признан парацетамол.
Нет необходимости дожидаться определенного уровня лихорадки для применения жаропонижающего средства. При наличии головной и мышечной боли, плохой переносимости симптомов интоксикации и лихорадки, возможно применение препаратов и при относительно невысокой температуре тела.
Что можно принимать для профилактики коронавируса?
Важнейшими характеристиками рациона, способствующего укреплению иммунитета являются: адекватная суточная калорийность, достаточное потребление белка и ряда микронутриентов, в особенности, витамина С, Д, А, железа и цинка, повышение потребление пищевых волокон и, при необходимости, пробиотиков, соблюдение водного баланса. Согласно клиническим рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов, для профилектики дефицита витамина D у взрослых в возрасте 18-50 лет рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина в сутки. Людям старше 50 лет — не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
Существуют некоторые косвенные признаки потенциального противовирусного эффекта цинка против COVID-19, хотя их биомедицинские актуальность еще предстоит изучить. С учетом последних данных о клиническом течение болезни, кажется, что цинк может обладать защитным действием против COVID-19 за счет уменьшения частоты пневмонии, предотвращения повреждения легких, вызванного аппаратами ИВЛ, улучшения антибактериального и противовирусного иммунитета, особенно у пожилых людей.
Аскорбиновая кислота (витамин C, АК) принимает участие в таких жизненно важных физиологических процессах, как продукция гормонов, синтез коллагена, стимуляция иммунной системы и пр. Последний эффект может быть обусловлен как прямым противовирусным действием АК, так и ее противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
Рибавирин : инструкция по применению
Описание
Состав
Фармакотерапевтическая группа
Фармакологическое действие
Показания к применению
Противопоказания
Способ применения и дозы
Терапию должен проводить врач, имеющий опыт лечения пациентов с гепатитом С. Рибавирин не должен применяться как единственное лекарственное средство, так как он не эффективен в качестве монотерапии гепатита С.
Рибавирин принимают внутрь с пищей, ежедневно, в два приема (утром и вечером).
Доза зависит от массы тела пациента. Таблица 1. Рекомендуемые дозы для взрослых (в зависимости от массы тела) при применении в комбинации с интерфероном альфа-2b или пегинтерфероном альфа-2b.
Масса тела пациента, кг Суточная доза Рибавирина, мг Количество капсул по 200 мг 4 (2 утром и 2 вечером) 5 (2 утром и 3 вечером) 6 (3 утром и 3 вечером) 7 (3 утром и 4 вечером) |
Продолжительность лечения у ранее нелеченых пациентов
Необходимо рассматривать возможность отмены комбинированной терапии с рибавирином через 12 – 24 недели лечения, если у пациента не выявлен ранний вирусологический ответ, определяемый как отрицательный результат анализа на НСV-РНК или, по крайней мере, снижение вирусной нагрузки на 2 log по отношению к исходному уровню на 12-ой неделе терапии.
Прогнозирование развития стойкого вирусологического ответа: у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1, и не достигших вирусологического ответа на 12-ой неделе лечения, вероятность развития стойкого вирусологического ответа очень низкая.
— Генотип 1: пациентам, продемонстрировавшим вирусологический ответ на 12-ой неделе лечения, терапию следует продолжать последующие 9 мес (в целом 48 недель). Среди пациентов с НСV 1-го генотипа и низкой вирусной нагрузкой ( 40 лет, мужской пол, наличие фиброза).
Таблица 2. Рекомендуемые дозы для детей (в зависимости от массы тела) при применении в комбинации с интерфероном альфа-2b или пегинтерфероном альфа-2b.
Детям, чей вес менее 47 кг или которые не могут глотать капсулы, рекомендуется назначать рибавирин в виде жидких форм для приема внутрь.
Продолжительность терапии у детей
Генотип 1. Рекомендованная продолжительность лечения двумя препаратами составляет 1 год. Согласно экстраполяции от клинических данных по комбинированной терапии со стандартным интерфероном у детей (показатель негативного прогноза – 96 % для интерферона альфа-2b/Рибавирин), чрезвычайно маловероятно достижение стойкого вирусологического ответа у пациентов, которые не достигли вирусологического ответа к 12-й неделе. Поэтому рекомендовано прекратить лечение у детей и подростков, получающих комбинацию интерферона альфа-2b (пегилированного или непегилированного) и препарата Рибавирин, если на 12-й неделе уровни РНК вируса гепатита С снижены 9 /л
Содержание прямого билирубина
Содержание непрямого билирубина
(более 4 недель) (дети и подростки, получающие интерферон альфа-2b);
(более 4 недель) (дети и подростки, получающие пегинтерферон альфа-2b)
Содержание креатинина в сыворотке крови
Клиренс креатинина (КК)
Отмена препарата Рибавирин, если КК 10×ВГН*
Рибавирин : инструкция по применению
Лекарственная форма
Состав
Одна капсула содержит
активное вещество – рибавирин – 200 мг,
вспомогательные вещества – крахмал 1500, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный безводный, целлюлоза микрокристаллическая.
Состав капсулы: желатин, глицерин, натрия лаурилсульфат, титана диоксид (Е 171), вода очищенная.
Описание
Капсулы твердые желатиновые цилиндрической формы с полусферическими концами белого или белого с желтоватым оттенком цвета № 0.
Фармакотерапевтическая группа
Противовирусные средства прямого действия. Нуклеозиды и нуклеотиды. Рибавирин.
Фармакологические свойства
При многократном введении наблюдается кумуляция рибавирина в плазме и возрастание его биодоступности в 6 раз. При введении в дозе 600 мг 2 раза/сут Css рибавирина в плазме достигалась к концу 4 недели и составляла 2200 нг/мл. После прекращения приема период полувыведения составлял около 298 ч.
Метаболизм осуществляется путем обратимого фосфорилирования и гидролиза (дерибозилирование и амидный гидролиз с образованием триазольного карбоксильного метаболита). Рибавирин и его метаболиты выводятся из организма с преимущественно с мочой. С калом выделяется около 12 % принятой дозы в течение 2 недель.
У больных с почечной недостаточностью при однократном приеме возрастают показатели AUC и Сmax. Концентрация рибавирина в плазме при гемодиализе значительно не изменяется. При однократном введении больным с печеночной недостаточностью (класс А-С по Чайлд-Пью) фармакокинетика не изменяется.
Показания к применению
Лечение хронического гепатита С (генотип 1) в составе тройной терапии (боцепревир и пегинтерферон альфа-2b) у взрослых пациентов старше 18 лет, ранее леченных и нелеченных без печеночной недостаточности.
— вирусный гепатит С (генотип 2, 3, 4)
· в составе двойной терапии в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b или интерфероном альфа-2b у взрослых пациентов старше 18 лет и подростков с массой тела более 47 кг ранее не леченых, с положительным РНК-ВГС, без печеночной недостаточности, с повышенным уровнем аланинаминотрансферазы (AЛТ) (у взрослых пациентов)
· в составе двойной терапии в комбинации с пегинтерфероном альфа-2b у взрослых пациентов старше 18 лет
˗ ранее не леченых, с компенсированным циррозом и/или клинически стабильной ко-инфекцией ВИЧ
˗ ранее леченых, при неэффективности предыдущей терапии интерфероном альфа-2b (пегилированным или непегилированным) в монотерапии или в комбинации с рибавирином
· в составе двойной терапии в комбинации с интерфероном альфа-2b у взрослых пациентов старше 18 лет ранее леченых интерфероном альфа-2b в монотерапии, ответивших на лечение (с нормализацией аланинаминотрансферазы (АЛТ) к концу терапии), с последующим рецидивом
Способ применения и дозы
Лечение должен назначать и контролировать врач, имеющий опыт в терапии пациентов с гепатитом С.
Терапию должен проводить врач, имеющий опыт лечения пациентов с гепатитом С. Рибавирин должен применяться у взрослых только в комбинированной двойной терапии с в составе комбинированной терапии с интерфероном альфа-2b, пегинтерфероном альфа-2b. У взрослых пациентов с ХГС генотипа 1 может применяться в комбинированной тройной терапии с боцепревиром и пегинтерфероном альфа-2b.
При назначении комбинированной терапии следует изучить инструкции по медицинскому применению препаратов пегинтерферона альфа 2b и интерферон альфа-2b и боцепревира.
Дозировка препарата Рибавирин рассчитывается в зависимости от массы тела пациента. Рибавирин капсулы назначаются перорально 2 раза в сутки утром и вечером вместе с приемом пищи.
Дозировка препарата Рибавирин рассчитывается в зависимости от массы тела пациента (Таблица 2). Рекомендуемые дозы при применении в комбинации с интерфероном альфа-2b в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю или пегинтерфероном альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг/неделю:
Подбор режима комбинированной терапии проводится индивидуально, с учетом ожидаемой эффективности и безопасности выбранной комбинации.
Таблица 2. Рекомендуемые дозы препарата Рибавирина в зависимости от массы тела пациента.
Дневная доза препарата Рибавирин
Схема приема капсул по 200 мг
7 капсул (3 утром, 4 вечером)
Продолжительность лечения у ранее нелеченых пациентов
Продолжительность терапии при двойной и тройной терапии рибавирином в комбинации с интерфероном альфа-2b и боцепревиром указана в инструкциях по медицинскому применению этих препаратов.
Необходимо рассматривать возможность отмены комбинированной терапии с рибавирином через 12-24 недели лечения, если у пациента не выявлен ранний вирусологический ответ (отрицательный результат анализа на РНК-ВГС или снижение вирусной нагрузки на 2 log по отношению к исходному уровню на 12-ой недели терапии).
Генотип 1. При необнаруживаемом уровне РНК-ВГС на 12 неделе лечения, терапию следует продолжить в течение еще 9 месяцев (всего 48 недель).
Если не был достигнут необнаруживаемый уровень РНК-ВГС, но произошло его снижение от исходного уровня на 2 log и более на 12 неделе, следует провести повторное определение на 24 неделе лечения и, если РНК-ВГС не определяется, продолжить полный курс лечения (все 48 недель). Если РНК-ВГС определяется на 24 неделе, необходимо принять решение о прекращении терапии.
У пациентов с низкой вирусной нагрузкой ( 40 лет, мужской пол, мостовидный фиброз).
Двойная комбинированная терапия у подростков с массой тела более 47 кг
Подбор дозы Рибавирина определяется по массе тела пациента (см. Таблицу). Подбор дозы препаратов ПЭГ-интерферон альфа-2b и интерферон альфа-2b производится в соответствии с площадью поверхности тела: рекомендуемая доза ПЭГ-интерферон альфа-2b составляет 60 мкг/м2/нед подкожно в сочетании с приемом внутрь 15 мг/кг/день Рибавирина в два приема (см. Таблицу); рекомендуемая доза интерферон альфа-2b составляет 3 млн. МЕ/м2 подкожно три раза в неделю в сочетании с приемом внутрь 15 мг/кг/день в сочетании с приемом внутрь 15 мг/кг/день Рибавирина в два приема (см. Таблицу). Для пациентов с весом менее 47 кг или тех, кто не способен проглотить капсулы, рекомендуется использовать альтернативные лекарственные препараты Рибавирина.
Рекомендуемые дозы Рибавирина при использовании двойной терапии.
Масса тела пациента, кг
Количество капсул по 200 мг
См. таблицу дозировки для взрослых
Продолжительность лечения для подростков
Генотип 1: рекомендуемая продолжительность лечения составляет 48 недель. Если у пациентов вирусологический ответ не был достигнут на 12 неделе, рекомендуется отменить двойную терапию, если количество РНК-ВГС на 12 неделе снижалось менее чем на 2 log в сравнении с количеством до лечения, а также при позитивных РНК-ВГС тестах на 24 неделе.
Генотип 2 или 3: Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 24 недели.
Генотип 4: Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 48 недель. Подростки, получающие двойную терапию ПЭГ-интерфероном альфа-2b и Рибавирином, должны прекратить лечение, если количество РНК-ВГС на 12 неделе снизилось менее чем на 2 log в сравнении с количеством до лечения, или при позитивных РНК-ВГС тестах на 24 неделе.
Модификация дозы при комбинированной терапии для всех пациентов
При возникновении серьезных нежелательных явлений или отклонений в лабораторных показателях во время терапии двойной или тройной терапии Рибавирином в сочетании с интерфероном альфа-2b и боцепревиром требуется коррекция дозы для каждого препарата до исчезновения побочных реакций или сокращения их тяжести (см. Таблицу). Для достижения лучшего результата терапии необходимо следовать назначенной схеме лечения и поддерживать дозы назначаемых препаратов как можно ближе стандартным дозам.
Модификация дозы в зависимости от лабораторных показателей:
Снизить только дозу Рибавирина (см. примечание 1), если:
Снизить только дозу интерферона альфа-2b (и ПЭГ-интерферона) (см. примечание 2), если:
Прекратить комбинированную терапию, если*
подростки, с интерфероном альфа-2b: >5 мг/дл (для >4 недель) или подростки, с ПЭГ-интерфероном: >4 мг/дл (для >4 недель)
Клиренс креатинина (КК)
Прекратить прием Рибавирина, если КК 10×ВГН**
* Смотрите инструкцию по медицинскому применению интерферона альфа-2b и ПЭГ-интерферона для модификации дозы и прекращения лечения.
** Верхняя граница нормы
Примечание 1: Для взрослых первое снижение дозы Рибавирина на 200 мг/день (кроме пациентов, получающих 1400 мг, у которых снижение дозы должно быть на 400 мг/день). При необходимости, возможно второе снижение дозы Рибавирина дополнительно на 200 мг/день. При снижении дозы Рибавирина до 600 мг, пациенты должны ежедневно получать 1 капсулу (200 мг) утром и две капсулы (2х200 мг) вечером.
Для подростков, леченных по схеме Рибавирин+ПЭГ-интерферон, первое снижение дозы Рибавирина составляет до 12 мг/кг/день, второе снижение дозы до 8 мг/кг/день.
Для подростков, леченных по схеме Рибавирин+интерферон альфа-2b, дозу Рибавирина снижают до 7,5 мг/кг/день.
Примечание 2: Для взрослых, леченных по схеме Рибавирин+ПЭГ-интерферон первое снижение дозы ПЭГ-интерферона до 1 мкг/кг/неделю. При необходимости, второе снижение дозы до 0,5 мкг/кг/неделю.
Для подростков, леченных по схеме Рибавирин+ПЭГ-интерферон, первое снижение дозы ПЭГ-интерферона до 40 мкг/м2/неделю, второе снижение дозы до 20 мкг/м2/неделю.
Для взрослых, детей и подростков, которых лечили Рибавирином + интерферон альфа-2b, необходимо снижение дозы интерферона альфа-2b в 2 раза.
Побочные действия
Побочные явления при комбинированной терапии могут быть связаны как с приемом Рибавирина, так и интерферона альфа-2b или пегинтерфероном альфа-2b, а также их комбинацией. Далее побочные явления скомбинированы по системам с учетом их частоты: очень часто (более 1/10 пациентов), часто (от 1/100 до 1/10), нечасто (от 1/1000 до 1/100), редко (от 1/10000 до 1/1000), очень редко (менее 1/10000), неизвестно (частота не установлена).
Со стороны системы кроветворения: очень часто – анемия, нейтропения; очень редко – апластическая анемия*; неизвестно – истинная эритроцитарная аплазия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль, головокружение, снижение концентрации внимания, депрессия, беспокойство, раздражительность, эмоциональная лабильность, бессонница; часто – суицидальное мышление, психоз, агрессивное поведение, затуманенность сознания, тревожное возбуждение, гневливость, изменение настроения, аномальное поведение, нервозность, расстройство сна, снижение полового влечения, апатия, необычные сновидения, плаксивость, амнезия, нарушение памяти, синкопе, мигрень, атаксия, парестезия, дисфония, утрата вкусовых ощущений, гипестезия, гиперестезия, гипертонус, сонливость, нарушение внимания, тремор, дисгевзия; нечасто – нейропатия, периферическая нейропатия, попытки суицида, панические атаки, галлюцинации; редко – эпилептический припадок (конвульсии)*, биполярные расстройства*; очень редко – цереброваскулярное кровотечение*, цереброваскулярная ишемия*, энцефалопатия*, полинейропатия*, суицид*; неизвестно – гомицидальные идеи (агрессивное поведение против других людей)*, мании*, изменение психического состояния, паралич лицевого нерва, мононейропатии.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто – сухость во рту, боли в области живота, тошнота, рвота, диарея; часто – заболевания зубов, кровоточивость и воспаление десен, язвенно-гангренозный стоматит, стоматит, язвенный стоматит, глоссит, хейлит, гепатомегалия, желтуха, гипербилирубинемия*, боль в правом верхнем квадранте живота, повышенный аппетит, гастроэзофагеальный рефлюкс*, диспепсия, вздутие живота, запор, метеоризм, диарея, колит; нечасто – боль во рту, отек лица, панкреатит; редко – ишемический колит; очень редко – гепатотоксичность (включая летальный исход)*, неспецифический язвенный колит*; неизвестно – парадонтальные нарушения, заболевания зубов.
Со стороны эндокринной системы: очень часто – анорексия, снижение массы тела; часто – гипотиреоз, гипертиреоз, гипергликемия, гиперурикемия, гипокальциемия, дегидратация, гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лимфаденопатия, лимфопения; нечасто – сахарный диабет, гипертриглицеридемия*.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – сердцебиение, тахикардия, шум в сердце, гипотензия, гипертония, приливы крови к кожным покровам; нечасто – инфаркт миокарда; редко – кардиомиопатия, аритмия*, ревматоидный артрит (впервые выявленный или обострение), васкулит; очень редко – ишемия миокарда*, периферическая ишемия*; неизвестно – экссудативный перикардит, перикардит*.
Со стороны дыхательной системы: очень часто – вирусная инфекция, фарингит, диспноэ, кашель; часто – респираторные инфекции, носовое кровотечение, отек слизистой околоносовых пазух, заложенность носа, ринорея, дискомфорт и боль в области грудной клетки, респираторные нарушения, повышенная секреция в верхних дыхательных путях, боли в горле или гортани, непродуктивный кашель, синусит, отит, ринит, бронхит; нечасто – инфекции нижних дыхательных путей; редко – пневмония*; очень редко – легочные инфильтраты*, пневмонит*, интерстициальный пневмонит*; неизвестно – отек Квинке, бронхоспазм, анафилаксия.
Со стороны мочеполовой системы: часто – учащенное мочеиспускание, полиурия, изменение состава мочи, женщины: боль в молочных железах, расстройство функции яичников, аменорея, меноррагия, нарушение менструального цикла, расстройства менструального цикла, заболевания влагалища; мужчины: импотенция, простатит, эректильная дисфункция, половая дисфункция*; редко – почечная недостаточность*; очень редко – нефротический синдром*.
Со стороны костно-мышечной системы: очень часто – артралгия, миалгия, мышечно-скелетная боль; часто – артрит, боль в пояснице, мышечные спазмы, боль в конечностях; нечасто – боль в костях, мышечная слабость; редко – рабдомиолиз*, миозит*, саркоидоз кожи, саркоидоз*; неизвестно – синдром Фогта-Койянаги-Харада (увео-энцефало-менингеальный синдром), системная красная волчанка, васкулит.
Со стороны органов чувств: часто – вертиго, нарушение/потеря слуха, звон в ушах, боль в ушах, нарушение и затуманенность зрения, конъюнктивит, раздражение глаз, боль в глазах, нарушение функций слезных желез, сухость глаз; редко – кровоизлияние в сетчатку*, ретинопатия (включая макулярный отек)*, тромбоз артерий или вен сетчатки*, неврит зрительного нерва*, отек диска зрительного нерва*, снижение остроты зрения или ограничение полей зрения*, ретинальные экссудаты.
Дерматологические реакции: очень часто – алопеция, зуд, сухость кожи, сыпь; часто – псориаз, осложненные формы псориаза, экзема, светочувствительность, макулопапулезная сыпь, эритематозная сыпь, ночная потливость, гипергидроз, дерматит, акне, фурункулы, эритема, крапивница, воспаление кожи, синяки, повышенное потоотделение, нарушение структуры волос, нарушение структуры ногтей*; нечасто – реакция гиперчувствительности; очень редко – синдром Стивенса-Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*, полиморфная эритема*; неизвестно – реакции гиперчувствительности, включая крапивницу.
Прочие: очень часто – утомляемость, озноб, гипертермия, астения, гриппоподобный синдром; часто – плохое самочувствие, жажда, бактериальная инфекция (включая сепсис), грибковая инфекция, грипп, простой герпес, инфекции мочевыводящего тракта, новообразования неуточненной природы.
Примечание: * – частота указана на основании результатов клинических исследований двойной терапии.
Побочные эффекты у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ с частотой более 5% (не встречающиеся у пациентов с моноинфекцией): оральный кандидоз (14%), приобретенная липодистрофия (13%), снижение CD4 лимфоцитов (8%), снижение аппетита (8%), повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (9%), повышение уровней в крови: амилазы (6%), молочной кислоты (5%), липазы (6%); боль в спине (5%), цитолитический гепатит (6%), боли в конечностях (6%).
Митохондриальная токсичность. Отмечались случаи митохондриальной токсичности и лактоацидоза у ВИЧ/ВГС ко-инфицированных пациентов, получавших нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) совместно с Рибавирином.
Лабораторные показатели у ко-инфицированных ВИЧ/ВГС пациентов. Гематологические нарушения такие, как нейтропения, тромбоцитопения и анемия возникают чаще у ко-инфицированных ВИЧ/ВГС пациентов, в большинстве случаев корректируются модификацией дозы и не требуют преждевременного прекращения курса терапии. Чаще отмечаются у пациентов, получающих Рибавирин с ПЭГ-интерфероном.
Снижение числа CD4 лимфоцитов. Лечение ПЭГ-интерфероном в комбинации с Рибавирином приводит к снижению абсолютного количества CD4+ клеток в течение первых 4 недель без снижения процентного соотношения CD4+ клеток. Снижение числа CD4+ клеток является обратимым после снижения дозы или прекращения терапии. ПЭГ-интерферон в комбинации с Рибавирином не оказывает существенного влияния на уровень вирусемии ВИЧ.
При комбинации с ПЭГ-интерфероном профиль безопасности был сходным с таковым у взрослых пациентов. Отмечалось замедление роста у детей при назначении комбинированной терапии Рибавирин+ПЭГ-интерферон в течение 48 недель, обратимость которого не установлена. Отмечалась более высокая частота попыток суицида, депрессии, эмоциональной лабильности, сонливости, лихорадки, анорексии, рвоты по сравнению с взрослыми пациентами во время лечения и в течение 6 месяцев после окончания терапии. Примерно у 30% пациентов требовалась модификация дозы для лучшего контроля анемии и нейтропении.
При комбинации с интерфероном альфа-2b профиль безопасности у детей и подростков был сравним со взрослыми пациентами, хотя отмечалось снижение роста (в среднем на 9%) и массы тела (в среднем на 13%). Обратимость данного снижения не известна. Отмечалось большее снижение роста у детей, получавших лечение в препубертатном периоде.
Противопоказания
˗ гиперчувствительность к рибавирину или любому компоненту препарата
˗ беременность (терапию не следует начинать до получения данных об отрицательном результате теста на беременность)
˗ период кормления грудью
˗ наличие тяжелых заболеваний сердца в анамнезе, включая нестабильные и неконтролируемые заболевания сердца в предыдущие 6 месяцев
˗ тяжелые длительные заболевания
˗ хроническая почечная недостаточность или с клиренсом креатинина ниже 50 мл/мин и/или гемодиализ
˗ умеренное и тяжелое нарушение функции печени (класс В или С по классификации Чайлд-Пью) или декомпенсированный цирроз печени
˗ гемоглобинопатии (например, талассемия, серповидно-клеточная анемия)
˗ совместное введение с диданозином
˗ наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа и глюкозо-галактозная мальабсорбция
˗ дети и подростки с массой тела менее 47 кг
— дети и подростки в возрасте до 18 лет при сопутствующем психическом нарушении в анамнезе или в настоящее время, при депрессии, при суицидальных мыслях или действиях;
˗ аутоиммунный гепатит или аутоиммунные заболевания в анамнезе
— прочие заболевания сердца
— тяжелые заболевания легких (в т.ч. при хронической обструктивной болезни лёгких)
— сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу
— нарушения свертываемости крови (тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии), при значительном угнетении кроветворной функции костного мозга;
— комбинированное лечение с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ) при сопутствующей ВИЧ-инфекции (в связи с риском развития лактацидоза).
Лекарственные взаимодействия
Ферменты цитохрома Р450 не участвуют в метаболизме Рибавирина. Рибавирин не оказывает на данные ферменты угнетающего влияния, незначительно стимулирует ферментативную активность печени. Существует минимальная вероятность его взаимодействия с цитохромом Р450.
Азатиоприн. Рибавирин, снижая активность инозинмонофосфат-дегидрогеназы, препятствует метаболизму азатиоприна, приводит к накоплению токсичного 6-метилтиоинозина монофосфата (6-MTИMФ), который способствует развитию миелотоксичности. Следует избегать одновременного применения пегилированных интерферонов альфа и Рибавирина с азатиоприном. Если польза от совместного приема Рибавирина и азатиоприна оправдывает риск развития миелотоксичности, следует тщательно контролировать развитие миелотоксичности. При ее появлении лечение следует прекратить.
Пегинтерферон альфа-2b и интерферон альфа-2b. Не обнаружено признаков взаимодействия между Рибавирином и данными интерферонами.
Антациды. Биодоступность Рибавирина в дозе 600 мг снижается при совместном приеме с магний и алюминий содержащими антацидами или симетиконом на 14%. Снижение биодоступности возможно вызвано замедлением транзита Рибавирина по ЖКТ или изменением рН. Это взаимодействие не имеет клинического значения.
Аналоги нуклеозидов. Использование нуклеозидных аналогов отдельно или в комбинации с другими нуклеозидами может привести к лактоацидозу. Рибавирин увеличивает содержание активных фосфорилированных метаболитов пуриновых нуклеозидов in vitro, поэтому он может усиливать риск лактоацидоза, индуцированного например, диданозином или абакавиром. Совместное применение Рибавирина и диданозина не рекомендуется, поскольку были установлены случаи митохондриальной токсичности, лактоацидоза и панкреатита, из которых некоторые были фатальными.
При совместном применении Рибаврина и зидовудина возможно обострение анемии. Точный механизм взаимодействия требует дальнейшего изучения. Из-за высокого риска развития анемии одновременное использование Рибавирина с зидовудином не рекомендуется. Следует рассмотреть возможность замены зидовудина при антиретровирусной терапии (АРВТ) у таких пациентов, особенно если у них в анамнезе была анемия, индуцированная зидовудином.
Возможность лекарственных взаимодействий сохраняется на протяжении 2 месяцев (5 периодов полувыведения) после прекращения применения Рибавирина, вследствие его длительного периода полувыведения. Доказательств взаимодействия Рибавирина с НИОТ или ингибиторами протеаз нет.
Особые указания
Применение Рибавирина в качестве монотерапии неэффективно, поэтому он не должен применяться самостоятельно при лечении гепатита С. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии были установлены только для комбинации Рибавирина с препаратами интерферона альфа-2b (в том числе – ПЭГ-интерферона).
Психические нарушения и центральная нервная система (ЦНС)
Серьезные нарушения со стороны ЦНС, в частности депрессии, суицидальные мысли и попытки к суициду возможны у некоторых пациентов во время комбинированной терапии и после окончания лечения в течение 6 месяцев. Среди детей и подростков данные симптомы наблюдаются чаще по сравнению с взрослыми пациентами (2,4% против 1%). Возможны и другие психические нарушения, например, депрессия, эмоциональная лабильность и сонливость.
Агрессивное поведение (иногда направленное на других людей в виде желания убийства), биполярные расстройства, мания, затуманенность сознания и изменение ментального статуса, могут быть обусловлены применением интерферона альфа. В подобном случае за пациентом должно быть установлено постоянное наблюдение для контроля появления признаков или симптомов психических заболеваний. Если такие симптомы появляются, следует учитывать их потенциальную серьезность и рассмотреть необходимость обеспечения адекватного ухода. Если психические симптомы не исчезают или усиливаются, возникают суицидальные и гомицидальные намерения следует прекратить лечение и оказать пациенту соответствующую психиатрическую помощь.
Использование Рибавирина в комбинации с интерферонами альфа у детей и подростков с существующими психическими нарушениями или нарушениями в анамнезе противопоказано.
Пациенты с существующей наркотической и алкогольной зависимостью. Терапию комбинацией Рибавирина с препаратами интерферона альфа-2b у пациентов с существующими психическими нарушениями, а также с алкогольной и наркотической зависимостью в настоящее время или в анамнезе следует начинать только после осмотра специалистом в области психиатрии (наркологии) и под постоянным контролем психического состояния.
Применение у подростков младше 18 лет
Комбинация Рибавирина с препаратами интерферона альфа-2b может применяться у детей в возрасте от 3 лет и старше (для детей младше 6 лет используется лекарственная форма Рибаверина раствор для приема внутрь). Выбор формы приема зависит от индивидуальных характеристик пациента. Безопасность и эффективность данной комбинации у детей не изучалась.
Влияние на рост и развитие. Прием комбинации Рибавирина с препаратами интерферона альфа-2b в течение 48 недель у детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет приводит к потере веса и задержке роста. Отставание роста (более чем на 15%) по сравнению с нормальными показателями возможно у 21% детей в течении более чем 5 лет после прекращения терапии и может приводить к низкорослости.
Индивидуальная оценка соотношения польза/риск для детей. До начала лечения ожидаемую пользу, а также соотношение польза/риск следует оценить исходя из данных по безопасности, полученных для детей и подростков в клинических исследованиях. Важно учесть, что комбинированная терапия вызывает задержку роста, обратимость которой не выяснена. Следует оценить характеристики заболевания ребенка, его прогрессирования (риск фиброза), ко-инфекций (например, ВИЧ), которые могут негативно влиять на течение заболевания и ответ на терапию (ВГС-генотип и вирусная нагрузка). По возможности, ребенка следует лечить после пубертатного периода, чтобы снизить риск появления низкорослости. Данные по долговременному воздействию лечения на половое созревание отсутствуют.
Контроль функции щитовидной железы. У 12-21% детей, получавших комбинации Рибавирина с препаратами интерферона альфа-2b, наблюдалось повышение уровня, а у 4% – транзиторное снижение тиреотропного гормона (ТТГ). Перед началом комбинированной терапии, необходимо определить уровень ТТГ. Какие-либо отклонения функции щитовидной железы, должны быть скомпенсированы. Лечение может быть начато, только если уровень ТТГ находится в границах нормы. При появлении симптомов нарушения функции щитовидной железы, необходимо определить тиреоидный статус и провести соответствующее лечение. Следует контролировать функцию щитовидной железы каждые 3 месяца (определять уровень ТТГ).
Снижение уровня гемоглобина
Передозировка
Не описана. Даже прием 10,0 г рибавирина не вызывал каких-либо проявлений токсического действия, отдельные нежелательные симптомы самостоятельно купировались и не требовали помощи. В случае передозировки, следует проводить мониторинг функций жизненно важных органов под постоянным врачебным контролем.
Форма выпуска и упаковка
10 капсул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.
По 3 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона.
Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25ºС.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок хранения
Не использовать по истечении срока годности.