Резекция печени что это такое
Операции на печени
Хирургическая анатомия печени
Печень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.). В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis), но формирующиеся таким образом части, названные по наружному описанию правой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основании внутренней, билио-васкулярной структуры. И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis, остаток эмбриональной пупочной вены).
Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, как Kadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvary и Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученый Топ That Tang (1939) и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всего Couinaud (1954). Анатомия печени весьма полно представлена в трудах В. Н. Тонкова.
Согласно этому, в печени (а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади, к левому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex-Cantlie. Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от I до VIII. Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени.
Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals (линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gauche делит левую долю на два бисегмента — медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droite делит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.
Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8 сегментов печени (Reifferscheid). Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud). Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.
Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются в его центре, а ветви легочных вен отходят с поверхности этого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4 бронхо-васкулярных стебля, но разветвления только 3 межсегментных легочных вен.
Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот ее билио-васкулярные стебли проходят сначала в 2 доли, затем в 4 бисегмента, а затем в центры 8 сегментов, следовательно, они всегда парные. Собирающие вены непарные, три главные вены здесь — это левая печеночная вена (по fissure laterale gauche), средняя печеночная вена (по fissure principale) и правая печеночная вена (по fissure laterale droite). В месте их впадения в нижнюю полую вену эти вены достигают толщины пальца.
Эта анатомическая структура представляет трудности для хирурга лишь постольку, поскольку, например, при левосторонней лобэктомии печени, когда нужно разделить две доли, хирург наталкивается на громадную среднюю печеночную вену, к которой подходят ветви обеих долей.
Первичные ворота печени (портальные) очень трудно препарировать из-за их скрытого положения, особенно, если они окружены опухолевой инфильтрацией, воспалительным отеком или руб-цовыми сращениями.
Вторичные ворота печени (канальные) еще менее доступны, так как, по сути дела, располагаются уже в самой паренхиме печени. Нижняя полая вена проходит наполовину в ткани печени, три печеночных вены открываются в переднюю стенку полой вены внутри печени.
Такие анатомические особенности затрудняют, но не делают невозможной, резекцию печени. За резекцию печени может браться только хирург, который досконально знает анатомическое строение печени.
Пункция печени
Швы на печени
Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени.
Из-за исключительно обильной васкуляризации печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подкладкой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр.
В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются.
В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.
Когда необходима резекция печени
Что такое резекция печени
Термином «резекция» в медицине обозначается хирургическое вмешательство с целью удаления части органа. В отношении печени резекция может быть выполнена с целью радикального лечения пациентов с абсцессами, кистами, новообразованиями разного происхождения.
Иногда резекция является единственным способом продления жизни больным: например, если у них есть первичный или метастатический рак печени. Высокая способность этого органа к регенерации позволяет людям продолжать активную жизнь после хирургического вмешательства. На прогноз в значительной степени влияет первоначальный диагноз.
Резекция печени — это удаление повреждённой части органа.
Кому это необходимо
В большинстве случаев при заболеваниях печени достаточно консервативного лечения, то есть применения лекарств в сочетании с диетой и изменением образа жизни. Оперативное вмешательство проводится по строгим показаниям, если консервативное лечение невозможно или не оказывает достаточного эффекта.
Показаниями для резекции считаются:
Заражение паразитами легче предотвратить, чем потом лечить. Соблюдайте простые правила гигиены: мойте руки, не употребляйте пищу и воду сомнительного качества, тщательно промывайте овощи и фрукты, не ешьте недожаренного (недоваренного) мяса или рыбы. Подробнее о том, как не подцепить паразитов, как заподозрить у себя нежелательную живность и что делать в таком случае, читайте в статье о паразитарных заболеваниях печени, а также смотрите на этой схеме:
Откуда берутся паразиты в печени и как от них избавиться. Инфографика. Рассмотреть в полном размере.
Что представляет собой операция
Удаление части органа проводят в тех случаях, когда ясно прослеживается граница между патологическим очагом и нормальной тканью железы. Непременное условие — наличие незатронутой болезнью паренхимы.
Суть операции состоит в том, что:
Существует два вида таких операций:
Анатомическая резекция
По своему строению печень делится на сегменты, представляющие собой относительно автономные участки в отношении кровообращения и выделению желчи. Анатомическая резекция печени подразумевает удаление одного или нескольких сегментов, в зависимости от области поражённого участка, что позволяет затронуть соседние сегменты минимально.
В зависимости от того, какие части удаляются, различают:
Основной способ анатомической резекции называется воротным. Он состоит в том, что в месте проникновения сосудов печени (так называемых «воротах печени») выделяют сосудисто-секреторный пучок (магистральные сосуды и желчные протоки) соответствующей доли, который перевязывается и пересекается. Лишённая кровоснабжения часть печени меняет свой цвет, и тогда по наметившейся демаркационной линии врач рассекает ткань, перевязывает печёночные вены.
Другой способ — фиссуральный. Он проводится при закрытых воротах печени и предполагает выделение, перевязку и пересечение сосудистой ножки при доступе через паренхиму. Такие варианты резекции в обширном объёме чаще проводят при злокачественных опухолях.
Атипичное удаление
Этот метод не соблюдает деление железы на анатомические сегменты. Архитектоника сосудов и желчных протоков также строго не учитывается, предварительная перевязка сосудисто-секреторного пучка не проводится.
Атипичную резекцию делят на следующие виды:
Название методик соответствует удалению определённых участков органа, взятых с краёв, с передней, верхней поверхности, с боков. Указанные виды резекции отличаются повышенным риском развития кровотечения из сосудов печени, поэтому для предотвращения осложнений выполняется гемостатический шов и внутриорганная перевязка сосудов.
Периопухолевые атипичные резекции проводятся при небольших размерах образований или доброкачественных опухолях, чтобы сохранить здоровую ткань органа по максимуму.
Важно! Благодаря высокой способности к восстановлению печени возможна полноценная компенсация ее функций, даже при небольших размерах сохранившейся здоровой ткани.
Как подготовиться к резекции печени
Перед операцией обязательно сообщите врачу, если вы принимаете:
Необходимо сообщить о наличии аллергических реакций на лекарства, были ли проблемы с наркозом во время предыдущих операций, о наличии вредных привычек. Перед оперативным лечением по согласованию с врачом необходимо прекратить приём некоторых лекарственных препаратов, не употреблять алкоголь, сократить количество выкуриваемых сигарет.
Особенности послеоперационного периода
Длительность периода реабилитации индивидуальна и зависит от многих факторов, в том числе от:
В случае большого объёма резекции период восстановления может достигать полугода. В послеоперационном периоде нередко наблюдается:
Указанные состояния корректируются назначением необходимых лекарств. В стационаре пациент также получает обезболивающие средства и несколько дней питается через катетер и внутривенно.
После выписки пациента наблюдают амбулаторно, так как сохраняется риск осложнений после операции, таких как:
В зависимости от объёма операции рекомендуется:
Прогноз после резекции зависит от изначального диагноза, послужившего показанием для проведения операции. При доброкачественных новообразованиях и кистах он более благоприятен, чем при онкологии.
Что можно, а чего нельзя после резекции печени?
Длительность пребывания в больнице зависит от:
Срок пребывания в больнице может составлять от 5–7 дней до нескольких недель. Можно начинать ходить, когда врач даст на это разрешение. Можно делать специальную дыхательную гимнастику. В первое время необходимо будет соблюдать специальную диету.
Что делать нельзя:
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-01-01
Статья обновлялась в последний раз: 21.06.2019
Не нашли то, что искали?
Попробуйте воспользоваться поиском
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.
Думаете, что умеете пить?
Пройдите тест, проверьте себя!
268962 человек прошли опрос, но только 2% ответили на все вопросы верно. Какая оценка будет у вас?
Резекция печени
Резекция печени – операция по удалению части измененной печеночной ткани. Основные показания к ней: первичные и вторичные (метастатические) раковые опухоли, гемангиомы, эхинококкоз, кисты, абсцессы, травмы. Объем вмешательства зависит от тяжести поражения органа, поэтому перед ним необходимо пройти тщательное обследование.
По типу операции резекции печени делят на атипичные (клиновидная, боковая, поперечная) и типичные. Типичные различают по объему – гемигепатэктомия (иссечение правой или левой половины органа), лобэктомия (удаление доли) и сегментэктомия. Оба вида вмешательств имеют свои достоинства и недостатки, выбор техники осуществляется специалистом. Например, при типичной резекции в пределах анатомической области проще выделить и перевязать сосуды органа, но зато удаляется одинаковое количество ткани, независимо от размера поражения. При атипичных операциях, когда иссекается только пораженный участок, сохраняется большая часть печени, однако существует опасность кровотечения.
Печень – уникальный орган, который отличается большой способностью к восстановлению и сохраняет свои функции даже при удалении значительной его части.
Операция резекции печени
Операция резекции печени проводится в несколько этапов. При лапаротомическом доступе хирург вскрывает брюшную полость с помощью обширного разреза. В случае лапароскопии подход к органу осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке. Затем при типичных вмешательствах выделяют и перевязывают артерии и желчные протоки, которые кровоснабжают пораженный сегмент или долю. После этого в процессе резекции печени рассекается ее паренхима и прошиваются вены. В итоге участок органа удаляется, а рана зашивается послойно. Атипичные операции начинаются с отделения пораженной части паренхимы, а кровеносные сосуды и желчные образования пересекаются по ходу вмешательства.
После операции резекции печени пациент проходит длительный период реабилитации. Благодаря отработанной операционной тактике, современной аппаратуре, высокому уровню анестезиологического и реанимационного пособия в настоящее время подобные операции в большинстве случаев заканчиваются успешно и позволяют сохранить приемлемое качество жизни для пациентов.
Хирург должен адекватно оценить количество удаляемой ткани, чтобы не нарушить функциональное состояние органа. Кроме этого, на успешность прогноза влияет поставленный диагноз. Например, печень без измененных тканей восстанавливает свои функции практически в полном объеме, а при циррозе восстановление органа происходит только частично или вовсе не происходит.
Наиболее хороших результатов резекция печени позволяет добиться при первичных и метастатических опухолях (метастаз рака толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, почки и других внутренних органов). В этих случаях операция значительно продлевает жизнь больного.
Диагностика и лечение опухолей печени (рака печени)
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Трандофилов Михаил Михайлович, профессор, д.м.н., хирург-онколог, специалист по онкологии печени и желчевыводящих путей.
Печень – жизненно важный орган, без которого наш организм не может функционировать. Печень выполняет важнейшие функции – очищает организм от токсинов и шлаков, синтезирует необходимые биологически активные вещества, поддерживает и защищает нас от инфекций, участвует в обменных процессах, накапливает питательные вещества…
Любое заболевание печение нарушает работу этих функций, что, естественно, сразу же сказывается на здоровье человека. Одной из самых серьезных проблем являются опухоли печени.
Опухоли в печени возникают в том случае, если в ткани органа присутствует хотя бы одна генетически поврежденная раковая клетка. Она начинает неконтролируемо делиться и, через некоторое время, значительно увеличивает число раковых клеток в этом месте. Если при помощи диагностических исследований можно обнаружить эту область, то можно говорить о том, что у человека опухоль печени.
Злокачественные опухоли печени делятся на две группы – это первичные опухоли печени и вторичные метастатические опухоли.
Первичные опухоли печени
Гепатоцеллюлярная карцинома
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из самых распространенных первичных опухолей печени. Она встречается в 85% случаев первичных злокачественных поражений печени.
Заболевание широко распространено в Южной Африке, Японии, Китае, Юго-Восточной Азии. Опухоль исходит из гепатоцитов (клеток печени). Макроскопически опухоль представлена солитарным (одиночным) или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью. Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень или выступать над ней.
Реже встречаются такие опухоли, как холангиокарциномы (опухоли из эпителия внутрипеченочных желчных протоков). Опухоль диагностируется преимущественно у больных старше 50 лет и составляет до 25 % от всех злокачественных опухолей печени. Опухоль представлена каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Выделяют также смешанные гепатохолангиокарциномы, и фиброламеллярные карциномы. Значительно реже встречаются саркомы печени, ангиосаркомы (опухоли исходящие из сосудов печени), цистоаденокарциномы.
Чаще всего опухолевый процесс развивается на фоне цирроза и хронических вирусных гепатитов. Как правило, с момента заболевания печени до клинически определяемой опухоли предположительно проходит 20-30 лет. Однако в 25% случае при гепатоцеллюлярной карциноме у пациентов не выявляется ни цирроз, ни какие-либо другие факторы риска развития опухоли.
По статистике, гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6 место среди других онкологических заболеваний в мире и весьма высокое 3 место среди причин смертности от онкологических заболеваний. Распространенность опухоли составляет 2-3 случая на 1000000 человек. Среди пациентов преобладают мужчины 40-50 лет.
Симптомы
На ранних стадиях первичные опухоли печени протекают бессимптомно. Симптомы заболевания проявляются, как правило, при уже распространенном процессе. Больной, в основном, жалуется на тяжесть и боль в правом подреберье и правой половине брюшной полости, потерю веса. Как правило, при осмотре у таких пациентов есть признаки увеличения печени. Кроме того, могут выявляться симптомы цирроза и/или печеночной недостаточности (желтушность кожных покровов). Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, на ощупь – бугристый, при больших размерах опухолей пальпируются узлы в печени.
Диагностика
Для определения точного диагноза необходимо выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии печени с контрастированием для определения уровня специфического онкомаркера Альфа-фетопротеина (АФП), который повышен у 90% больных с гепатоцеллюлярной карциномой. Его выявление служит подспорьем в уточнении и подтверждении диагноза.
При наличии цирроза и гиперваскулярного узлового образования в печени (2 см), выявляемого при динамическом контрастном исследовании, при повышении уровня АФП выше 400 нг/мл ставится предварительный диагноз ГЦК.
Также с целью постановки диагноза больным выполняется биопсия печени с гистологическим исследованием материала, позволяющая в 100 % случаев поставить диагноз.
Методы лечения
Трансплантация печени – единственный путь к полному выздоровлению при гепатоцеллюлярной карциноме.
В России за последние 10 лет произведено около 40 трансплантаций при первичных опухолях печени.
При выполнении трансплантации печени соблюдаются строгие критерии отбора больных (миланские критерии), при которых максимальный размер одной опухоли не должен превышать 5 см или три опухолевых узла не больше 3 см в максимальном размере. При соблюдении вышеперечисленных критериев, 10-летняя выживаемость больных составляет 50-60 %.
К сожалению, существует большая проблема нехватки донорских органов и, вследствие этого, возникает длительный лист ожидания трансплантации. Кроме того, пациенты часто обращаются в такой момент, когда опухоль уже превышает размеры, допустимые для трансплантации печени.
Для увеличения продолжительности жизни пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию печени, им проводится радиочастотная деструкция опухолей печени.
Для того чтобы вовремя выявить пациентов с первичными опухолями печени, проводятся различные скрининговые программы ранней диагностики. К этой группе относят всех больных с циррозом печени, хроническими вирусными гепатитами и наличием очаговых поражений печени.
Этим больным в ходе диагностического поиска активно применяется алгоритм Bruix et al. (2001), основанный на мониторинге изменений при динамических сонографических исследованиях, компьютерной томографии и контроле уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев. При наличии очаговых образований в печени превышающих 1 см, повышении уровня альфапротеина, а также при усилении образования в артериальную фазу при контрастировании, больным выполняется биопсия печени с целью ранней диагностики первичных опухолей печени. И, в частности, гепатоцеллюлярной опухоли, как самой встречающейся формы рака печени.
Резекция печени – этот метод оперативного лечения рака печени проводится только в том случае, если у пациента нет цирроза печени, при отсутствии прорастания опухолью крупных сосудов печени и нижней полой вены, при поражении одной доли печени и отсутствии внеорганных метастазов. К сожалению, к этой подгруппе относится только около 20% больных.
Резекция может быть проведена у некоторых больных с циррозом только при условии сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина и без портальной гипертензии.
Пациентам с высоким риском развития декомпенсации печеночной функции резекцию печени не проводят.
Наилучшие результаты после резекции получены в группе больных с опухолью менее 5 см, ограниченной пределами органа и без признаков проникновения опухоли в магистральные сосуды.
Проводятся следующие виды операций анатомические резекции печени различных объемов:
Радиочастотная деструкция (абляция) – проводится тем больным, которым противопоказано проведение резекции опухоли печени или невозможна трансплантация печени (вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии, выряженных явлений цирроза).
Проведение радиочастотной деструкции показано при максимальном размере опухоли до 5 см. Также возможно проведение деструкции при одновременном поражении двух долей печени, наличием внеорганных метастазов, печеночной недостаточности.
При таком лечении рака печени соблюдаются те же критерии, что и при резекции. Обязательно отступают на 10 мм от видимой зоны опухоли, с увеличением зоны термодеструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики).
Радиочастотная абляция выполняется чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем. Вследствие этого наблюдается минимальное количество осложнений и отсутствуют летальные исходы.
Группе пациентов со стадией С, которым противопоказано хирургическое лечение рака печени, как правило проводится эмболизация питающей опухоль артерии, таргетная терапия.
Вторичные опухоли печени
Метастатические опухоли
Одним из характерных свойств опухолей является их способность метастазировать – раковые клетки «отрываются» от первичной опухоли, распространяются через кровь или лимфатические сосуды в другие, здоровые органы и ткани и дают в них начало новым очагам роста. Так образуются метастазы в печени.
Метастатическими опухолями называются опухоли, являющиеся злокачественными клетками первичной опухоли, попавшими в другой орган различными путями:
Этот процесс приводит к развитию в органе вторичной опухоли. Причем размер такой опухоли может превышать размер первичной опухоли в несколько раз.
Чаще всего метастазы в печени возникают при поражении опухолями желудочно-кишечного тракта, молочной железы, почек.
В последние годы увеличилось количество онкологических больных с метастазами в печени. Так в России раком ободочной кишки ежегодно заболевают 23 000 человек и раком прямой кишки – 17 000 человек. К тому времени, как устанавливается диагноз, метастазы в печени выявляются у 30 % больных. При раке молочной железы метастазы в печени обнаруживаются в 15-67 % случаев.
Симптомы
Клинические проявления заболевания, как правило, отсутствуют. При больших размерах опухолей или множественном поражении обоих долей печени появляются жалобы на общую слабость, тяжесть и боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов. При пальпации в области правого подреберья ощущаются плотные, не смещаемые бугристые образования, болезненные при глубоком нажатии.
Диагностика
Всем, кто уже ранее оперировался по поводу злокачественных опухолей желудка, толстой и прямой кишки, почки и молочной железы, необходимо проведение ультразвукового исследования печени, определения онкомаркеров, рентген грудной клетки раз в 3-6 месяцев – в зависимости от стадии развития первичной опухоли.
При проведении УЗИ возможно выявление опухолей более 1 см в диаметре, в виде гиперэхогенной опухоли с гипоэхогенным ободком.
При наличии подозрений на метастатическую опухоль печени выполняют рентгенкомпьютерную томографию печени с контрастированием или позитронно-эмиссионную томографию печени (ПЭТ). Контраст накапливается в опухоли и позволяет увидеть все опухоли печени диаметром от 0,5 см. С целью дифференциальной диагностики выполняется биопсия печени чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука.
Методы лечения
Показаниями к оперативному лечению больных с метастазами в печени традиционно является наличие одиночного метастаза большого размера (I стадия) или опухолей небольших размеров при их унилобарной локализации (II cтадия).
Количество больных с одиночными метастазами небольших размеров или одиночными метастазами больших размеров не превышает 14-18 % от числа всех больных с метастатическим поражением печени. Вследствие этого, резектабельность больных с метастатическим раком печени составляет 14-18%.
Резекция печени
При хирургическом лечении метастаз в печени применяются различные виды операций в зависимости от этиологии поражения органа.
Резекция печени – одна из наиболее часто встречающихся операций при лечении рака печени. По принципу выполнения в настоящее время их принято делить на типичные резекции (анатомические, центральные) и атипичные (периферические).
Атипичными периферическими резекциями печени называются резекции, при которых выделение удаляемой части печени осуществляется с помощью метода дигитоклазии с поэтапной перевязкой сосудов и желчных протоков. К атипичным резекциям относятся операции, выполненные без предварительной перевязки сосудисто-секторальной ножки.
При лечении рака печени больным выполняются анатомические и атипичные резекции различных объемов, такие как:
В настоящее время, несмотря на использование при резекциях печени современной хирургической техники и физических методов воздействия, остается довольно высокой частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении резекции печени при метастатических раках печени. Эти показатели колеблются от 23 до 55 %.
При билобарной локализации вторичных опухолей печени (в двух долях), множественном распространении II и III степени объемов поражения печени с поражением забрюшинных лимфоузлов, лечение рака печени 4 стадии при помощи традиционных оперативных вмешательств затруднено из-за превышения риска оперативного пособия над эффектом от операции. Таким онкологическим больным требуется паллиативная помощь.
Вследствие этого, проводятся активные поиски новых малоинвазивных технологий хирургического лечения с целью улучшения качества и продолжительности жизни этой тяжелой и обреченной категории больных.
Радиочастотная деструкция (абляция)
Одной из современных малоинвазивных технологий при лечении рака печени является использование радиочастотной абляции метастазов в печени.
Радиочастотная деструкция проводится пациентам с размером опухоли до 50 мм, с увеличением зоны деструкции превышающим размер опухоли на 10 мм (так называемая зона абластики). Малоинвазивные операции выполняются чрескожно чреспеченочно под контролем ультразвука или лапароскопическим контролем.
Прогноз результатов лечения метастаз в печени методом радиочастотной деструкции благоприятный – наблюдается минимальное количество осложнений, отсутствую летальные исходы.
Преимуществами данной методики перед традиционными резекциями являются:
Всем больным после проведения радиочастотной деструкции проводится полихимиотерапия.
Непаразитарные кисты печени
Кисты печени делятся на паразитарные и непаразитарные кисты. В свою очередь непаразитарные кисты печени бывают:
Кисты в печени возникают в результате нарушения формирования желчных ходов в процессе внутриутробного развития. При этом образуются группы аберрантных (закупоренных) желчных капилляров, которые в последствие постепенно расширяются в связи со скоплением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и дегенеративных изменений в желчных путях и печени.
В упрощенном варианте кисты печени можно подразделить:
Симптомы
Кисты печени в большинстве случаев протекают без клинических проявлений. Симптомы заболевания появляются только при наличии больших кист (чувство дискомфорта, ноющие боли в области правого подреберья), а также при возникновении осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфорация, желтуха).
Простые кисты печени в 50% бывают одиночными, в остальных случаях — множественными. Размеры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случаях простые кисты могут по неизвестным причинам быстро увеличиваться в размерах, вызывая соответствующую болевую симптоматику, что наблюдается преимущественной у женщин старше 50 лет.
Диагностика
Для диагностирования кисты необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерную томографию.
Методы лечения
К радикальному удалению кисты следует прибегать только в случае цистаденомы и опасности ее опухолевого перерождения. Кисты печени менее 5 см в диаметре подлежат динамическому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см и более подлежат оперативному лечению
Операции на печени при непаразитарных кистах варьируются от простой пункции до резекции печени. Операции можно условно разделить на следующие основные группы:
1. Условно-радикальные:
2. Паллиативные:
Рациональный выбор паллиативной помощи онкологическим больным зависит от вида кисты, ее взаимоотношения с печенью, наличием или отсутствием осложнений, ее размеров и тяжести состояния больного.
Чрескожное чреспеченочное дренирование кисты под контролем ультразвука.
Кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склерозирующим способом.
Под контролем УЗИ в полость кисты чрескожно чреспеченочно вводят дренаж, и после удаления содержимого кисты ее полость промывается спиртовым раствором. Содержимое кисты отправляют на цитологическое исследование. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Дренаж в полости кисты оставляется на несколько дней. До склерозирования кисты, после сокращения кисты в размерах дренаж удаляют. Процесс лечения контролируется ультразвуковым исследованием в динамике.
Необходимость оперативного вмешательства возникает при симптоматических и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии.
Вылущевание, экстирпация или перицистэктомия кист печени – одна из самых распространенных операций. Оперативное вмешательство заключается в полном удалении стенок кисты.
Частичное иссечение стенок кисты
Паллиативная помощь онкологическим больным методом частичного иссечения стенок кисты с ушиванием и дренированием остаточной полости, обычно применяется при больших размерах кист, при расположении кист вблизи ворот печени, крупного сосуда или желчного протока. Важно отметить, что лишь при отсутствии примеси желчи в содержимом возможно иссечение купола стенки кисты, оставляя ее основание интактным в толще паренхимы печени.
Инфицированные кисты паразитарной и непаразитарной этиологии требуют выполнения наружного дренирования или марсупилизации.
При кистах, содержащих желчь необходима цистоэтеро- или гастростомия.