Рецидивирующая крапивница что это такое

острая и рецидивирующая крапивница

Крапивница — это кожное заболевание, связанное с появлением аллергической сыпи. По форме и размеру она напоминает волдыри, которые появляются после ударов крапивой, отсюда и название. В острой форме высыпания появляются буквально в первые минуты после взаимодействия с провоцирующим фактором, они проходят быстро — в течение нескольких часов. Если действие аллергена не устранено, возникает рецидивирующая форма заболевания. Единичный эпизод не требует лечения, а вот хроническая крапивница не пройдет без терапии. При появлении симптомов крапивницы следует непременно обратиться к врачу.

Механизм развития заболевания

Крапивница отличается от других дерматологических и аллергических заболеваний наличием четкой и понятной взаимосвязи между воздействием аллергена и появлением высыпаний. Чаще всего пациенты самостоятельно могут назвать провоцирующий агент — симптомы появляются через несколько минут после контакта с провоцирующим фактором. Если причины крапивницы неизвестны, то в первую очередь рекомендуется обратить внимание на контакт с животными и питание.

Аллергическая реакция немедленного типа развивается следующим образом: аллерген попадает в организм, к нему сразу же направляются тучные клетки — они вызывают высвобождение иммуноглобулина Е. Когда тучная клетка находится в условиях повышенного содержания иммуноглобулина, она продуцирует гистамины — вещества, которые повышают проницаемость сосудов и вызывают отек. Это защитный механизм, который позволяет организму заблокировать часть аллергена, а часть — вывести как можно быстрее.

Провоцирующим фактором может быть не вещество, а физическое воздействие — тепло или холод, стресс. Также аллергия может быть вызвана наличием очага инфекции в организме человека.

В клинической диагностике острая и хроническая форма крапивницы отличаются по длительности — если эпизоды крапивницы присутствуют на протяжении 6 недель и перемежаются периодами ремиссии, то тогда ставят диагноз хронической крапивницы.

Причины развития и формы крапивницы

Главная причина крапивницы — контакт с аллергеном. Факторов, которые могут провоцировать патологический отклик иммунной системы (это и есть аллергия), множество. Чаще всего крапивницу вызывает контакт с такими группами веществ как:

Для развития острой крапивницы достаточного кратковременного контакта с аллергеном. Хроническая форма отличается частыми рецидивами и ее связывают с длительным соседством с вызывающим патологическую реакцию веществом. Поэтому при первых проявлениях аллергии имеет смысл провести специальные пробы, выяснить, что именно вызвало сыпь, и исключить любой контакт с этим веществом.

При хронической форме сыпь и воспаление менее выражены. После обострения симптомы на некоторое время пропадают. Рецидивирующая крапивница может быть связана с наличием очага инфекции в организме и требует консультации специалиста.

Симптомы крапивницы

Болезнь отличается специфическими проявлениями, поэтому проблем с постановкой диагноза обычно не возникает.

Специфические симптомы аллергической крапивницы:

При непосредственном контакте с аллергеном высыпания появляются быстро, в течение нескольких минут, и бесследно проходят максимум за 2 дня. Сыпь спадает в течение 3-6 часов.

В случае развития осложнений кожные симптомы могут сопровождаться отеком гортани, повышением температуры, слабостью, головной болью, тошнотой, нарушением дыхания.

Диагностика крапивницы

Диагностика начинается с осмотра врачом-специалистом и чаще всего заканчивается на этапе сбора анамнеза. Типичная крапивница ассоциирована с присутствием конкретного аллергена. У большинства пациентов еще в детстве были отмечены атопические реакции. Визуальная оценка кожи помогает поставить окончательный диагноз — крапивницу легко отличить от других болезней кожи.

Если есть симптомы, но пациент затрудняется назвать причину развития патологической реакции, проводят ряд специфических тестов. Из лабораторных анализов назначают определение общего и специфического иммуноглобулина Е, а также общий анализ крови. Специальные провокационные пробы позволяют выявить достаточно конкретный провокатор аллергии. Если причина не установлена, дальнейшая диагностика заключается в анализах на паразитарные инвазии.

Наши врачи

Лечение заболевания

Если аллерген известен, то основная рекомендация заключается в исключении по возможности контакта с провоцирующим крапивницу веществом. Именно поэтому важна точная диагностика — необходимо понимать, какая группа химических соединений может привести к развитию крапивницы. Часто бывает, что одно и то же вещество содержится в различных пищевых продуктах или в разных фармацевтических препаратах. А аллергия на домашних животных может касаться только одной породы или же распространяться практически на всех питомцев, от котов до хомяков.

Терапия нужна в том случае, если болезнь перешла в рецидивирующую форму — такое случается, если прекратить контакт с провокатором невозможно. В ситуации, когда результаты анализов показывают наличие инфекционного очага, требуется определить инфекционное заболевание. Вполне вероятно, что после излечения пройдет и крапивница.

Если у пациента диагностирована аллергия на пыль, пищу или растения, то требуется изменение образа жизни: частая влажная уборка, соблюдение правильной диеты и отказ от прогулок в период цветения растений. Сопутствующее лечение призвано смягчить симптомы при их повторном появлении.

Медикаментозная терапия

Лечение заключается в приеме антигистаминных препаратов. Благодаря развитию медицины появились лекарства последнего поколения, которые не вызывают сонливости и не влияют на выполнение сложной работы, на концентрацию внимания и на способность управлять механизмами и транспортными средствами. Несмотря на то, что самостоятельный выбор пациентов часто останавливается на супрастине, существуют более современные средства, которые поможет подобрать лечащий врач.

Лечение не ограничивается приемом антигистаминных. При длительном течении они могут оказаться неэффективны. В таком случае назначают препараты из группы кортикостероидов. Это более серьезные лекарства и их можно принимать только по назначению и под контролем специалиста.

Кроме основного лечения, может потребоваться прием других групп препаратов:

Применение местных средств позволяет снять неприятные симптомы. Как правило, назначают негормональные препараты, которые обладают успокаивающим и ранозаживляющим действием, снимают отек. Лекарства врач подбирает индивидуально, в зависимости от течения болезни и особенностей развития аллергии у конкретного пациента.

Физиотерапевтические методы включают в себя:

При хронической форме важно проводить комплексное лечение, и начинаться оно должно с выявления аллергена и постановки четкого диагноза. Современная медицина позволяет подобрать эффективные средства, которые позволяют избавиться от крапивницы вне зависимости от того, чем она вызвана.

Источник

Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистаминных препаратов в лечении хронической рецидивирующей крапивницы

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

К рапивница (Urtica, лат. – крапива) – общее название группы заболеваний, различающихся механизмами развития и разными методическими подходами к диагностике и терапии.

Крапивница составляет не только важную медицинскую, но и серьезную социальную проблему в связи с высокой распространенностью, отсутствием унифицированных подходов к диагностике и лечению, большими финансовыми затратами на терапию и реабилитацию, резким снижением качества жизни пациентов.

Основной морфологический элемент крапивницы – волдырь. Волдыри представляют четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, вплоть до гигантской крапивницы.

Ангионевротический отек (АО), или отек Квинке, описанный в 1882 г. Quinke, который часто сочетается с крапивницей или развивается самостоятельно и отличается от последней лишь глубиной поражения кожи. Клинически отек Квинке проявляется ассиметричным отеком дермы любой области. Патогенез крапивницы и отека Квинке общий – нарушение проницаемости микроциркуляторного русла с последующим местным отеком, а при АО в процесс вовлекаются более глубокие слои дермы.

По результатам эпидемиологических исследований, проводимых в разных регионах Российской Федерации, распространенность аллергических заболеваний кожи колеблется в широких пределах: от 7 до 50% и более [1,3,4].

Крапивница может быть симптомом самых разных по механизму и прогнозу болезней (аутоиммунные, онкологические, системные, паразитарные и пр.), что определяет сложности классификации, диагностики и терапии этой патологии.

До настоящего времени отсутствует общепринятая классификация крапивницы, а все попытки ее создания приводят к предложению громоздких схем, не удобных для использования в практическом здравоохранении. В клинической практике крапивницу различают по длительности заболевания: острая крапивница и хроническая крапивница; по этиологическому признаку: физическая (крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая), дермографическая крапивница, наследственный вибрационный отек, пигментная крапивница, лекарственная крапивница; другие виды крапивницы: папулезная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая и др.

Выделяют также наследственные формы крапивницы, к которым относят наследственный ангионевротический отек, нарушение метаболизма протопорфирина, синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота), наследственная холодовая крапивница, дефицит С3в инактиватора.

Чаще используют классификацию, в основе которой лежит патогенетический принцип.

По этому принципу выделяют иммунологическую крапивницу, в механизме которой лежат нарушения в системе иммунитета: аллергическая (пищевая, лекарственная, вследствие ужалений, трансфузионные реакции и др.), анафилактоидная, псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).

Многообразие причин и механизмов формирования крапивницы объясняет сложности диагностики и терапии аллергодерматозов вообще и крапивницы, в частности.

К основным принципам диагностики крапивницы относятся выявление этиологических и провоцирующих факторов, способствующих формированию заболевания.

Протокол диагностики крапивницы включает:

Существуют обязательные методы обследования и дополнительные.

Обязательные методы обследования должны проводиться неукоснительно всеми врачами, если у пациента выставляется диагноз крапивницы.

К обязательным лабораторным методам обследования при крапивнице относятся:

Дополнительные методы обследования назначаются в тех случаях, когда необходимо уточнить причины и механизм развития заболевания, а обязательные методы обследования были не информативны.

К дополнительным методам обследования при крапивнице относятся:

После анализа полученных результатов обследования больных крапивницей врач определяет объем проводимой терапии, схемы и методы лечения.

Основными принципами терапии, которые отвечают медицинским стандартам, являются:

Лекарственная терапия (фармакотерапия) относится к одним из основных методов лечения крапивницы, среди которых особое место занимают антигистаминные препараты [2].

Одним из важнейших медиаторов, ответственных за развитие клинических симптомов крапивницы, является гистамин. Гистамин в организме содержится преимущественно в тучных клетках и базофилах.

Высвобождение его из тучных клеток и базофилов может быть вызвано как IgE–зависимым механизмом при ГНТ, так и разнообразными иммунологическими и неиммунологическими стимулами, приводящими к активации клеток и запуску секреторного процесса.

Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов, и вовлечение в реакцию разных тканей, органов и систем. Типичными клиническими проявлениями действия гистамина со стороны кожи является развитие зуда, гиперемии, волдырных и неуртикарных высыпаний. Со стороны дыхательных путей следствием влияния гистамина являются: отек слизистой носа, гиперсекреция слизи в полости носа, бронхоспазм и гиперпродукция слизи бронхиальными железами.

Среди антигистаминных препаратов можно выделить три основных группы лекарственных средств, используемых в лечении аллергических заболеваний кожи:

Выделяют три поколения антигистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые рецепторы – блокаторы Н₁–рецепторов: антигистаминные препараты первого, второго и третьего поколения.

Антигистаминные препараты первого поколения относятся к числу наиболее используемых в мире в течение десятков лет (табл. 1). Нередко они отпускаются даже без рецепта врача.

Антагонисты Н₁–рецепторов представляют собой азотистые основания, содержащие алифатическую боковую цепь (как и в молекуле гистамина) замещенного этиламина, которая является важнейшей для проявления противогистаминной активности. Боковая цепь присоединена к одному или двум циклическим или гетероциклическим кольцам, в качестве которых могут выступать пиридин, пиперидин, пирролидин, пиперазин, фенотиазин, имидазол. Присоединение боковой цепи осуществляется через «соединительный» атом азота, углерода или кислорода.

Н₁–антагонисты обладают следующими свойствами, связанными с химической структурой:

– липофильные свойства, связанные с наличием в молекуле различных ароматических или гетероциклических колец и алкильных заместителей;

– основные свойства нитрогруппы;

– особенность «соединительного» атома (в зависимости от природы этого атома классические противогистаминные препараты принято делить на 6 основных групп: этаноламины, фенотиазины, этилендиамины, алкиламины, пиперазины, пиперидины).

Но, как показали многочисленные исследования, Н₁–антигистаминные препараты 1–го поколения вызывают целый ряд побочных эффектов (среди которых наиболее выраженный – седативный эффект), ограничивающих их применение в клинике.

Основные побочные эффекты Н₁–антигистаминных препаратов 1–го поколения:

– блокада рецепторов других медиаторов (например, М–холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, горла, бронхов; редко – расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения);

– хинидино–подобное действие на сердечную мышцу;

– анальгезирующий эффект и усиливающее действие по отношению к анальгетикам;

– действие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание);

– расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии);

– тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении).

Классические Н₁–антагонисты являются конкурентными блокаторами Н₁–рецепторов, поэтому связывание их с рецептором обратимо. Для достижения основного фармакологического эффекта необходимо использовать относительно высокие дозы таких препаратов, при этом легче и чаще проявляются нежелательные побочные эффекты классических Н₁–противогистаминных средств. Кроме того, большинство этих препаратов оказывают кратковременное действие, а значит их необходимо принимать 3–4 раза в сутки.

В России, в лаборатории М.Д. Машковского создана новая группа – хинуклидиновые производные: квифенадин и секвифенадин. Квифенадин обладает низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и поэтому в меньшей степени имеет седативные свойства. Он не вызывает адренолитический и холинолитический эффект. Помимо блокады Н₁–рецепторов, квифенадин уменьшает содержание гистамина в тканях за счет активации диаминоксидазы, инактивирующей гистамин. Секвифенадин, кроме блокады Н₁–рецепторов, блокирует и серотониновые рецепторы 1 типа, с этим свойством связано более выраженное противозудное действие бикарфена.

Антигистаминные препараты второго поколения по способности блокировать периферические Н₁–рецепторы сопоставимы с препаратами первого поколения, но они не проникают через гематоэнцефалический барьер, а потому не вызывают седативного эффекта. Антигистаминные препараты второго поколения стали широко использоваться в клинике в 80-е годы (табл. 2).

Антигистаминные препараты 2–го поколения связываются с Н₁–рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд–рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется их более продолжительное действие.

У этой группы препаратов также были выявлены серьезные побочные фармакологические эффекты, связанные с их кардиотоксичностью.

В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. Однако при замедлении метаболизма этих препаратов ферментами печени (CYP3A4 системы цитохрома Р450) происходит накопление неметаболизированных исходных форм, что приводит к нарушению сердечного ритма (желудочковая «веретенообразная» тахикардия, на ЭКГ – удлинение интервала QТ). Такое осложнение может возникнуть у больных с нарушениями функции печени при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других медикаментов и пищевых компонентов, которые тормозят оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450. Указанный побочный эффект характерен для терфенадина, астемизола и лоратадина.

Все современные антигистаминные препараты в равной степени блокируют гистаминовые рецепторы (Н₁–рецепторы), но отличаются профилем безопасности.

Наиболее низким профилем безопасности обладали антигистаминные препараты второго поколения – терфенадин и астемизол.

Основными противопоказаниями для назначения антигистаминных препаратов второго поколения являются:

– одновременное применение с кетоконазолом, интраконозолом или миконазолом

– одновременное применение с макролидами

– при одновременном применении с хинином

– одновременное применение с лекарственными средствами, способными удлинять интервал QT, включая антиаритмические средства

– больные с нарушениями сердечного ритма

– некомпенсированные заболевания сердечно–сосудистой, нейроэндокринной системы, печени, почек

– больные с врожденным удлинением интервала QT на ЭКГ

– беременность и период лактации.

В 1997 году Администрация по контролю пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) потребовала запретить использование терфенадина – первого неседативного антигистаминного препарата второго поколения. Позже был запрещен к применению и астемизол. Как уже говорилось выше, это было связано с тем, что при наличии клинического эффекта, сопоставимого с другими антигистаминными средствами, при применении терфенадина и астемизола отмечался высокий коэфициент риска кардиотоксического эффекта. С 2001 года эти препараты запрещены к применению и в России.

В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляют строгие требования, прежде всего они должны обладать:

– высокоселективной блокирующей Н₁– гистаминовой активностью,

– высокой клинической эффективностью при аллергических заболеваниях (КАР, САР, ХРК и др.),

– высоким профилем безопасности,

– быстрым всасыванием и началом действия,

– высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, которые позволяют добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 часов),

– возможностью использовать вместе с другими группами медикаментов (антибиотики, противогрибковые, сердечные средства и др.), а также при отсутствии:

– необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции ЖКТ, гепато–биллиарной, мочевыделительной, сердечно–сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте,

Наиболее высоким профилем безопасности среди антигистаминных препаратов второго поколения обладает эбастин. Основными преимуществами Эбастина являются: быстрый, выраженный и продолжительный клинический эффект, высокая биодоступность и длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность приема препарата один раз в сутки и сохранение клинического эффекта в течение 24 часов, отсутствие тахифилаксии, высокий профиль безопасности, отсутствие седативного и кардиотоксического эффекта, возможность гибкого дозирования. Эбастин не усиливает действие алкоголя и доступен по цене.

Так же хорошо зарекомендовал себя препарат Международной Фармацевтической компании Lek (Словения) – лоратадин (Ломилан).

Лоратадин (Ломилан) быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта после перорального приема. Характеризуется высокой степенью связывания с белками плазмы и хорошим объемом распределения. Эффект проявляется через полчаса после приема и сохраняется на протяжении 24 часов. Метаболизируется в печени. Характеризуется выраженным эффектом «первого прохождения через печень». Период полувыведения составляет для лоратадина 7–11 часов, для активного метаболита – 17–24 часа. Выводится в виде метаболитов почками (около 40%) и кишечником (около 41%). Фармакокинетические параметры лоратадина (Ломилана) существенно не изменяются у пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью.

В 90–х годах стали тщательно оценивать коэфициент риск/польза при назначении антигистаминных препаратов больным с аллергическими заболеваниями [5,6,7,8].

Учитывая, что некоторые метаболиты антигистаминных препаратов, в частности, терфенадина и астемизола, обладают даже более выраженной способностью блокировать гистаминовые Н₁–рецепторы, чем сами препараты, появилась возможность разработки нового – третьего поколения антигистаминных средств.

Основной задачей при создании антигистаминных препаратов третьего поколения являлось получение активных метаболитов, обладающих выраженным клиническим эффектом, но лишенных известных побочных свойств предшествующих групп антигистаминных средств [8].

Разработка Н₁–антагонистов 3–го поколения направлена на достижение следующих желательных свойств у препаратов этой группы: отсутствие седативного эффекта, отсутствие кардиотоксичности, быстрое всасывание пероральных препаратов и распределение в органы–мишени, высокая биодоступность и длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность приема один раз в сутки и сохранение клинического эффекта в течение 24 часов, отсутствие тахифилаксии, отсутствие необходимости в изменении дозы у больных с нарушенной функцией печени и почек, отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами, противовоспалительная активность.

В 1996 году в Администрации по контролю пищевых и лекарственных продуктов США впервые был зарегистрирован новый антигистаминный препарат третьего поколения – фексофенадин. Позже стали разрабатываться другие препараты: дескарбоэтоксилоратадин и норастемизол [8].

Фексофенадин представляет собой рацемическую смесь двух фармакологически активных изомеров активного метаболита терфенадина, Н₁–гистаминоблокатора 2–го поколения. Их противогистаминное действие начинает проявляться через 30 минут после приема препаратов per os, концентрация в крови достигает максимума в течение первых часов, длительность действия – до 24 часов. Клинические испытания фексофенадина показали, что даже двух– и трехкратное превышение средней терапевтической дозы препарата не вызывало седативного эффекта [5,6,7,8].

В предварительных исследованиях, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, была показана высокая противогистаминная активность и клиническая эффективность препарата фексофенадин у больных с разными аллергическими заболеваниями, в том числе при хронической рецидивирующей крапивнице.

К антигистаминным препаратам относят также Н₁–антагонисты, обладающие мембраностабилизирующим действием. К этим Н₁–противогистаминным препаратам относят кетотифен, оксатомид, азеластин, которые применяются при некоторых формах аллергодерматозов, например, при крапивнице, обусловленной механизмами псевдоаллергии.

При выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать индивидуальную чувствительность пациента к противогистаминному действию конкретного медикамента.

Другим важнейшим фактором выбора является оценка потенциальной возможности нежелательных эффектов, т.е. профиля безопасности.

1. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико–эпидемиологических исследований.// автореферат докт. дисс. М. 1996, 24 с.

2. И.С. Гущин// Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль//1998, М.,ФАМАРУС ПРИНТ, 251 с.

3. Лусс Л.В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике. Докт. дисс. М., 1993. 220 с.

4. Хаитов Р.М., Пинегин В.Б., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. – М. ВНИРО. 1995, с. 178 – 207

5. E. Paul, J. Berth–Jones, J–P. Ortonne, M. Stern// Фексафенадина гидрохлорид в лечении хронической идиопатической крапивницы: плацебо–контролируемое, параллельное иследование различных доз препарата// J. Dermatol. Treat., 1998, 143–149/

6. A. Finn, A. Kaplan, R. Fretwell, R. Qu// Двойное слепое, плацебо–контролируемое исследование Фексафенадина HCI в лечении идиопатической крапивницы// J. Allergy Clin. Immunol.,1999, 103, 1071–1078/

7. H. Nelson, R. Reynolds, J. Mason// Фексафенадин НСI – безопасное и эффективное средство лечения хронической идиопатической крапивницы// Ann. Allergy Asthma Jmmunol., 2000, 84, 517 – 522.

8. D. Handley, A. Magnetti, A. Higgins// Терапевтические преимущества антигистаминных препаратов третьего поколения// Exp. Clin. Invest. Drags// 1998, 7(7), 1045 – 1054.

Источник