Выбор хирургической тактики при рецидиве варикоцеле остается открытым и зачастую зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, предпочтений хирурга и его опыта. Однако алгоритм действий во многом зависит от типа вмешательства, после которого случился рецидив.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время не существует методики лечения варикоцеле, полностью исключающей возможность рецидива заболевания. Сейчас в мировой практике существуют несколько типов вмешательств с разной частотой и тяжестью осложнений. Рецидивы реже всего происходят после операции с микрохирургическим доступом.
Причина бесплодия
Варикоцеле является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой. По данным ряда авторов, этой патологией страдают до 30,7 % мужчин (Сhinegwundohf, 2009). Именно из-за своей социальной значимости проблема варикоцеле входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Многие специалисты считают варикоцеле причиной мужского бесплодия. Впервые на связь между бесплодием и варикоцеле указал в конце XIX в. британский хирург Barwell. Большое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем ВОЗ, показало, что частота варикоцеле составила 11,7 % во всей популяции мужчин и достигла 25,4 % в группе мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998). Большой мета-анализ рандомизированных исследований и клинических наблюдений продемонстрировал, что варикоцелэктомия приводит к улучшению параметров эякулята. В то же время обзор литературы по базе данных Кохрейновской библиотеки показал, что отсутствуют доказательства наличия преимущества лечения варикоцеле перед наблюдением по частоте наступления беременности (Evers J. L., Collinsa J. A., 2004). Однако этот научный труд подвергался критике из-заиспользования работ с низкой достоверностью. Во многих рандомизированных исследованиях не доказано преимущество оперативного лечения у бесплодных мужчин с нормальными параметрами эякулята (Nilsson S. et al., 1979; Breznik R. et al., 1993).
Вопрос о показаниях к оперативному лечению варикоцеле дискутируется, но, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, это бесплодие, боли – от слабо выраженных до сильных, потеря 20 % и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым.
Варианты лечения
Ежегодно выполняется большое количество операций по поводу варикоцеле.
История лечения варикоцеле насчитывает более 100 методик операций. Такое большое количество операций обусловлено неудовлетворенностью хирургов результатами лечения.
Наиболее популярными способами лечения больных варикоцеле являются операции направленные на прерывание ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене.
Среди оперативных вмешательств выделяют паховый доступ, подпаховый, надпаховый и лапароскопический.
Наиболее широкое применение нашло оперативное вмешательство, предложенное Оскаром Иваниссевичем в 1918 году. В отношении этой операции произошла путаница, если брать англоязычные источники, то под этим оперативным вмешательством подразумевается операция перевязки яичковой вены в паховом канале. Однако сам О. Иваниссевич описывал свою методику как перевязку яичковой вены надпаховым доступом, объясняя это тем обстоятельством, что яичковая вена на этом уровне чаще всего представлена одним стволом. В 1960 году представил свои результаты прооперированных более 4 тыс. пациентов. Фактически операцию паховым доступом пропагандировал Бернарди, его ученик, О. Иваниссевич в своей работе резко критиковал этот доступ, хотя не исключал, что он более удобен для малоопытных урологов. В 1949 году А. Паломо описал лигирование и артерии и вены забрюшинным доступом будучи испаноговорящим врачом маловероятно, что он не был знаком с работами Иваниссевича. Многие авторы ошибочно называют забрюшинную перевязку яичковой вены с сохранением артерии модификацией Паломо, когда в действительности это и есть операция Иваниссевича. Возможная причина этого недоразумения кроется в том, что не так легко найти оригинальные статьи.
О. Иваниссевич, прооперировав 4470 пациентов, не отметил ни одного осложнения. Несмотря на то, что автор писал об отсутствии рецидивов, по данным других авторов, рецидивы варикоцеле при использовании данной методики возникали более чем в 10 % случаев.
Эндоваскулярные методы лечения варикоцеле, мнения об их эффективности неоднозначны. Сторонники метода сообщают о высоких цифрах положительных результатов, противники же метода указывают на неудачи в виде рецидива до 20 %. И, по мнению ряда авторов, рецидив развивается в среднем через 2–5 лет путем реканализации склерозированной вены, потому что в отличие от операции не производится лигирование и пересечение последней. Немаловажным является длительность процедуры от 1 до 3 часов. Кроме этого существует ряд специфических осложнений: тромбофлебит вен гроздевидного сплетения, геморрагический инфаркт яичка, микроэмболии легочных артерий. И это не учитывая того обстоятельства, что из-за анатомических особенностей доступ к яичковой вене может быть невозможен до 10 % случаев вследствие анатомических особенностей.
Лапароскопический доступ для устранения варикоцеле сопровождается развитием рецидивов до 8 % (Feneley M. R. et al., 1997).
При этом имеет недостатки, присущие лапароскопическим операциям и карбоксиперитонеуму: нарушение артериального кровотока в брюшной полости, сдавление диафрагмы, газовая эмболия, повреждения органов брюшной полости и т. д.
В конце 80-х годов появились работы J. L. Marmar о применении микрохирургической техники с использованием луп с 3,5-кратным увеличением или операционного микроскопа. Эффективность данной методики не вызывает сомнений, частота рецидива не превышает 1 %. В то же время исследование, проведенное Hopps C. V., показало, что анатомия подпаховой части семенного канатика более сложна, чем в паховой части. Автор доказал, что очень важно выполнять перевязку всех внутренних и внешних семенных вен для предотвращения рецидива. В подпаховой зоне в 3 раза чаще, чем на уровне пахового канала, обнаруживаются внутренние семенные артерии, окруженные плотным скоплением вен, что требует высокой квалификации хирурга для диссекции их, повышается риск повреждения артерии. Неадекватное выделение мелких вен, окружающих яичковую артерию, еще одна причина рецидивов при микрохирургическом доступе.
Типы рефлюксов
Множество причин могут влиять на частоту варикоцеле: технические погрешности при выполнении операции, анатомические особенности пациента. Большинство авторов считают, что причиной рецидива варикоцеле является рефлюкс крови из почечной вены.
С внедрением эндоваскулярных методов исследования для изучения патологии сосудистого русла появилась классификация варикоцеле Coolsaet B. L. (1980), основанная на особенностях венозного рефлюкса:
I тип реносперматический – рефлюкс из почечной вены в яичковую. II тип илеосперматический – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. III тип – комбинация первых двух типов.
С учетом гемодинамических типов варикоцеле по Coolsaet существует вероятность илеосперматического рефлюкса. По данным Е. Б. Мазо, илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место у 20 % пациентов с варикоцеле и у 60 % с рецидивом варикоцеле. Таким образом, операции по пересечению яичковой вены на уровне пахового канала и выше могут быть неэффективны при II и III типе рефлюксов.
Что делать при рецидивах?
Эта проблема весьма скромно освещена в международной литературе. Сейчас нет четкого алгоритма лечения рецидива варикоцеле. Для оценки хирургического лечения используется ультразвуковое исследование с допплерографией. В немногочисленных публикациях, посвященных рецидивам варикоцеле, эндоваскулярные методы диагностики и лечения находятся на первом месте, реже идет речь о микрохирургических и лапароскопических операциях.
Частота рецидива варикоцеле после хирургического вмешательства варьируется в пределах от 0,6 до 45 % и чаще встречается после варикоцелэктомии в детском возрасте. Радиологическое исследование рецидива варикоцеле обнаруживает периартериальные, средние ретроперитонеальные и коллатерали с другой половины мошонки. Ретроперитонеальные операции пропускают коллатерали, расположенные в паховом канале. Оперативные вмешательства через паховый канал имеют более низкий уровень рецидива, но не решают проблему коллатералей из другой половины мошонки и вен, окружающих артерию яичка. Микрохирургический доступ снижает вероятность рецидива до 1 % по сравнению с 9 % при обычных паховых доступах.
Эти данные диктуют алгоритм действий при рецидиве варикоцеле. Если рецидив случается после ретроперитонеальных вмешательств, необходимо выполнить микрохирургическую варикоцелэктомию для ликвидации коллатералей из противоположной половины мошонки и коллатералей в паховом канале. При рецидиве после операций через паховый канал необходимо удалить сбросы из другой половины мошонки и из вен Gubernaculum testis. При рецидиве после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа причина рецидива кроется в технических погрешностях или в венах Gubernaculum testis.
Микрохирургическая варикоцелэктомия после высокого пересечения яичковой вены (Иваниссевича, Паломо, Бернарди) имеет преимущество по сравнению с другими операциями при рецидиве варикоцеле, обусловленное возможностью оперировать в нативных, а не рубцово-измененных тканях, перевязывая «целевые» ветви яичковой вены.
Если же рецидив произошел после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа, то при повторной операции хорошим помощником является микро-Допплер, который позволяет идентифицировать и сохранить артерию. Рис. 3
Тем не менее, при всех спорных ситуациях при рецидиве варикоцеле начинать нужно с флебографии антеградной или ретроградной. При необходимости сочетать ее с эмболизацией.
Частота рецидивов и осложнений в зависимости от варианта операции
Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.
Согласно данным практикующих хирургов, рецидивы больше характерны для эндоваскулярных методов лечения и меньше для лапароскопических и микрохирургических операций.
Почему возникает рецидив варикоцеле
Обычно рецидив связывают с тем, что в процессе хирургических манипуляций не был полностью устранен патологический венозный кровоток по семенной вене:
— перевязана одна ветвь яичковой вены при том, что ее сателлиты и коллатеральные вены сохраняются интактными;
— вместо семенной вены перевязаны эпагастральные или вены жировой клетчатки.
Чтобы диагностировать рецидив, применяют ортоградную флеботестикулографию через мошоночный доступ. Ее информативность составляет 94%.Она позволяет выявить пути патологического обратного кровотока при повторном варикоцеле и количество венозных стволов, что упрощает их поиск при выполнении операции. Подтверждением этому служит исследование историй болезни 16 пациентов, из которых одному провели операции Паломо, а остальным — Иваниссевича. Повторная коррекция выполнялась на основании результатов флебографического исследования, которое показало, что в 81% случаев (т.е. у 13 больных) интактные стволы ЛВСВ стали причиной рецидива. Результатом лечения стало успешное устранение варикоцеле у всех пациентов.
Частота рецидивов при выполнении разных видов хирургической коррекции варикоцеле
Статистические данные свидетельствуют, что у детей частота рецидивов составляет 10% — 87,2%, а у взрослых существенно меньше — до 9%. Наименьший уровень рецидива характерен для вмешательств через паховый канал — порядка 9%. При этом микрохирургическая методика снижает вероятность до 2%, а при проведении улучшенной операции Мармара в нашей клинике она приближается к нулевым значениям. Она рекомендована также в случаях, когда осложнения возникли после ретроперитонеальной операции, вероятность чего составляет 11%.
Минимальный процент рецидивов после микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии объясняется тем, что в работе хирурги используют специальную увеличительную медтехнику, что позволяет им получить хорошую визуализацию операционного пространства и точное дифференцирование измененных вен от всех других типов сосудов. Соответственно, рецидивы после такого лечения возникают чаще всего вследствие технических погрешностей. Если операция выполняется квалифицированными хирургами с использованием современного новейшего оборудования, то такие погрешности исключены. Этим и объясняется высокая успешность лечения.
Порядка 4% рецидивов дает лапароскопическая варикоцелэктомия. Методика многими врачами признана альтернативой традиционным вмешательствам и является одним из самых действенных способов устранения двусторонней патологи и выполнения повторной операции.
Чтобы сократить количество рецидивов, необходима тщательная ревизия забрюшинного пространства. При проведении большинства видов операций существует нежелательная закономерность: чем реже возникает рецидив, тем чаще выявляются другие осложнения — гидроцеле, уплотнение яичка, повреждение паравенозных структур.
Для решения проблемы рекомендуется проводить ортоградную флеботестикулогафию с целью определения локализации измененного кровотока и хирургической коррекции в случае повторной операции. Также показана дистальная флеботонометрия, выполненная в двух разных условиях — при нагрузочной дыхательной пробе Вальсальвы и в состоянии покоя. Другое решение — выполнение операции Мармара для удаления варикоцеле. Эта малоинвазивная методика позволяет минимизировать риск и считается одной из наиболее успешных.
1 Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ; Москва, Российская Федерация 2 ГБУЗ «Детская поликлиника № 7 Департамента здравоохранения города Москвы»; Москва, Российская Федерация
Введение
В своей каждодневной практике больные с рецидивом варикоцеле рассказывают нам привычную историю, как их оперировали в «ведущем» урологическом центре по современной микрохирургической методике. Актуальные медицинские рекомендации этим больным заканчиваются, как правило, двумя пунктами: снять швы на 7 − 8 день, ограничить физическую нагрузку в течении 1,5 месяцев, а если речь идёт о вторичном нарушении сперматогенеза, сопровождающее варикоцеле, то в лучшем случае будет указано на контроль параметров спермограммы через 3 − 6 месяцев.
При кажущейся простоте диагностики и лечения данного заболевания, зачастую, упускаются основы развития его патогенеза, причины увеличения количества рецидивов, прогрессивный рост заболеваемости с увеличением возраста, сложные, и детерминированные с варикоцеле гормональные влияния этого заболевания на функциональное состояние органов мишеней, гемодинамические взаимоотношения с венозным бассейном верхних мочевых путей и магистральными сосудами таза. После освоения в клинической ординатуре хирургических навыков и основ собеседования с пациентом многие из врачей урологов на рабочих местах пытаются продемонстрировать свой приобретенный опыт, что приводит к риску «перелечивания» больных. Также опасна ситуация авторитарного подхода руководителя, который берёт информированное согласие на возможное развитие рецидива заболевания у больного, которого ранее уже оперировали по поводу варикоцеле и не проводит ему актуальных дополнительных методов обследования, определяющих причины возникновения рецидива заболевания, а надеется на свой хирургический опыт и мастерство, что в данной ситуации может оказаться не существенным в плане благоприятного прогноза для больного. Большинство урологов считают, что причиной варикоцеле являются пороки развития венозных клапанов. Также причиной варикоцеле, является артериовенозный «конфликт» – аорто-мезентериальный пинцет, в исходе которого происходит нарушение оттока крови и повышение давления в левой почечной вене. Но лишь немногие специалисты в дифференциальный ряд причин развития рецидива варикоцеле и синдрома тазовой венозной конгестии ставят синдром May-Thurner [1].
Согласно Европейским рекомендациям от 2017 года вероятность рецидива варикоцеле достигает от 4% при микрохирургическом лигировании яичковой вены до 29% при высоком её лигировании (операция Palomo) [2].
С целью оптимизации стратегии ведения больного с рецидивом варикоцеле публикуется данная работа.
Материалы и методы
Наиболее интересные наблюдения касались больных с синдром May-Thurner. Чаще всего эти больные обращались с жалобами на стойкие боли в мошонке, в области таза и промежности, в левой нижней конечности, неустойчивую эрекцию, бесплодие, учащённое мочеиспускание. При анализе анамнестических данных у всех этих больных было рецидивирующее левостороннее или двустороннее варикоцеле, не всегда исчезающее в положении клиностаза, скротальные рефлексы при штриховом раздражении мошонки были незначительно снижены. Среднее время от обращения к врачу до установки диагноза May-Turner составило 3,8+4,1 лет (от 2 месяцев до 18 лет). Количество врачей, участвующих в диагностическом поиске на всем протяжении наблюдения составило от 2-х-до 12-ти. Эти больные наблюдались по поводу астеновегетативного синдрома у невролога − 2 пациента, у проктолога − 1 пациент, у флеболога − 2 пациента, у иглорефлексотерапевта −1 пациент и пр. При тщательном анамнестическом расспросе четверо из шестерых больных были ранее оперированы в разные сроки по поводу варикоцеле: в 2 случаях по поводу одностороннего, в 2 случаях по поводу двустороннего варикоцеле. В одном случае было выполнено по 3 операции с каждой стороны. Операция Marmar проведена в 3 случаях, лапароскопическая варикоцелэктомия − в 2 случаях, операция Inanissevich − в 1 случае. Сроки давности оперативного лечения составили от 2 месяцев до 18 лет, в среднем 7,2±3,1 года.
При настоящем клинико-урологическом обследовании всем больным проводили тщательный осмотр с применением компресcионных проб, анкетирование по шкалам MИЭФ, ВАШ, IPSS, исследование уровня половых гормонов, спермограммы, ультразвуковое допплеровское исследование органов мошонки, подвздошных сосудов, аорто-мезентериального сегмента, ТРУЗИ предстательной железы с определением характера кровообращения в венах перипростатического венозного сплетения, допплерографию сосудов полового члена. По показаниям, возникающим на основе ультразвукового исследования, дополнительно производили МР-ангиографию системы нижней полой вены на оборудовании Optima MR360 Advance (1,5 Тесла).
26 больных (84,7 %) оперированы в объёме селективной флебографии, флеботонометрии, склеротерапии тестикулярных вен при рецидиве варикоцеле. 1 больной с рецидивом после первично проведённой рентгеноэндоваскулярной склеротерапии оперирован в объёме субингвинальной варикоцелеэктомии по методике Мармара, 1 больной с трёхкратным рецидивом варикоцеле с обеих сторон оперирован в объёме эндоваскулярного стентирования левой общей подвздошной вены. Все больные оперированы по показаниям – патозооспермия, сопровождающая бесплодие по мужскому типу, либо прогрессирующая гипотрофия яичка.
Результаты
С учётом рецидивирующего варикоцеле в сочетании с бесплодием мы представляем сводные данные по характеру патозооспермии: астенозооспермия – у 14 пациентов и тератозооспермия − у 12 больных. Уровень половых гормонов (тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон) существенно нарушен не был.
По данным шкалы МИЭФ-5 суммарный балл составил 19,3±5,4 (8 − 21). Сексуальные нарушения проявлялись в виде снижения либидо − у 6 больных, быстрым семяизвержением – у 5 больных, недостаточной эрекцией − у 5 больных, у которых было выявлено двустороннее варикоцеле. Всем больным произведена оценка болевого синдрома по визуально аналоговой шкале боли, суммарные данные составили 5,6+2,10 (2 − 8) балла.
Рисунок 1a. Допплерограмма. Двухфазный спектр кровотока в общей подвздошной вене
Рисунок 1b. Допплерограмма. Усиление кровотока в общей подвздошной вене в месте компрессии правой подвздошной артерии. Общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом 90 градусов
Рисунок 1c. Допплерограмма. Ниже уровня бифуркации аорты и позади правой общей подвздошной артерии на протяжении до 1,5 см визуализируется левая общая подвздошная вена шириной до 0,6 см
Рисунок 1d. Допплерограмма. Рефлюкс при варикоцеле
По данным МСКТ с болюсным контрастированием определяется в аксиальной проекции умеренно выраженная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены (рис. 2а, 2b). На полученных изображениях нижняя полая вена, правая общая подвздошная, наружные подвздошные и внутренние подвздошные вены не изменены. МР-сигнал от кровотока по ним однородный, без признаков внешнего и внутреннего воздействия. Резкое сужение проксимальной части левой общей подвздошной вены до 3 мм за счёт сдавления правой общей подвздошной артерией на протяжении до 1 см. Дистальнее просвет левой подвздошной вены составляет 19 мм. Левая общая подвздошная вена впадает в нижнюю полую вену под углом до 110 градусов. На симметричном участке − диаметр правой общей подвздошной вены до 12 мм.
Рисунок 2а. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены
Рисунок 2b. МР-ангиограмма, 3D реконструкция. Стеноз общей левой подвздошной вены
Наружные подвздошные вены на симметричных участках до 10 − 11 мм, внутренние − на уровне их впадения до 10 мм в диаметре. Коллатеральных перетоков нет. Заключение: МР-признаки стеноза проксимальной части общей подвздошной вены с учётом клинических данных могут соответствовать синдрому May-Thurner.
В 2017 году больной оперирован. Проведена рентгеноэндоваскулярная селективная почечная флебография, флеботонометрия по данным которой имеется умеренно выраженный градиент давления между нижней полой и левой почечной веной, составляющий 5 мм рт. ст. (рис. 3).
Рисунок 3. Флебограмма. Почечная флеборография. Аортомезентериальная компрессия левой почечной вены. Виден дефект наполнения и престенотическое расширение с рефлюксом в левую тестикулярную вену
Левая почечная вена представлена кольцевидной сосудистой структурой диаметром до 8 − 9мм, от нижней полуокружности которой отходит левая яичковая вена диаметром до 4мм (рис. 4a).
Рисунок 4a. Флебограмма. Селективная тестикулофлебография. Визуализация левой яичковой вены (дилятирована до 4 мм)
По данным флеботестикулографии выявлена: варикозно расширенная извитая левая тестикулярная вена с множественными коллатералями (d до 2 мм) (рис. 4b).
По данным флеботонометрии общей подвздощной вены (ОПВ): положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной (рис. 5).
Рисунок 5. Флеботонометрия ОПВ. Положительный градиент в месте предполагаемого сужения до 15 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной
Для имплантации использовались только венозные стенты Wallsten-Uni Endoprothesis (Boston Scientific) из сплава Elgiloy (сплав на основе никеля, кобальта и хрома) (рис. 6а-6b).
Рисунок 6a. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены до установки стента.
Рисунок 6b. Флебограмма. Флебография левой подвздошной вены после установки саморасширяющегося венозного стента.
Послеоперационный период протекал гладко. Пред- и послеоперационное ведение включало в себя: 1) антикоагулянтную терапию: ривароксабан 20 мг в сутки – 1 неделю до и 6 месяцев после операции; 2) ультразвуковое ангиосканирование подвздошных сосудов. Больной выписан на 3 сутки после операции.
Обсуждение
Одним из основных клинических проявлений данного синдрома May-Turner следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение болевого синдрома в области мошонки, таза, левой нижней конечности, а также с возможным формированием сексуальной дисфункции.3. Следует обращать внимание на торпидность проявления этих жалоб, иногда незначительно снижающихся на фоне приёма венотоников. При оценке анамнеза следует учитывать наследственную предрасположенность и возможные другие проявления системного дисмезинхимоза или выраженного долихоморфного строения тела [9]. При сочетании этих признаков больному целесообразно провести исследование маркера распада коллагена в суточной моче и сыворотке крови – оксипролина, с возможным проявлением генных мутаций. Первым этапом рационального алгоритма лучевого обследования этих больных является проведение ультразвукового допплеровского исследования органов мошонки и подвздошных вен таза с обеих сторон.
В большинстве случаев будет выявлена дилатация левой общей подвздошной вены до 2 и более см (норма 10 – 12 мм) и усиление линейной скорости кровотока в ней более чем в два раза по сравнению с контрлатеральной стороной. Для подтверждения предполагаемого диагноза следующим этапом необходимо проведениеМР-ангиографиинижнейполойвеныс контрастированием. МР семиотика синдрома May-Thurner позволит выявить при её трёхмерной реконструкции варианты и степень компрессии общей, внутренней и наружной подвздошных вен слева [10]. Это исследование поможет направить диагностический алгоритм по пути других признаков варикозной трансформации вен таза и/или нижней конечности. Лечебный этап должен включать стандартную последовательность рентгеноэндоваскулярного оперативного лечения: проведение селективных почечных и тазовых флебографий с обязательным проведением флеботонометрии. Необходимо оценить нижнюю полую, почечные, подвздошные и тестикулярные вены. Следует более тщательно ориентироваться в выборе тактики и характере окклюзии тестикулярных вен. Для этого целесообразно исходить из следующих показателей: при наличии положительного градиента давления между общей подвздошной веной слева и нижней половой веной более 10 мм рт. ст. и других проявлениях тазовой венозной болезни мужчин, о которых мы писали в более ранних работах, необходимо проведение стентирования подвздошной вены, либо проведение обходных шунтирующих операций. При градиенте флеботонометрических показателей менее 10 мм рт. ст. между тестикулярной, общей подвздошной веной слева и нижней полой веной, у пациентов с рецидивирующим варикоцеле рекомендовано проведение склеротерапии тестикулярных вен в сочетании с эмболизацией их внутреннего просвета дополнительными внутрисосудистыми спиралями, чтобы гарантировать отсутствие рецидива, либо использовать методику Foam-Foam. На данный момент методики лечения этих пациентов находятся в стадии накопления опыта и оценки отдалённых результатов, особенно с учётом необходимости длительной антикоагулянтной терапии при стентировании подвздошной вены, в том числе и у подростков. Тактика ведения пациентов с тазовой венозной болезнью, проявлением которой может быть синдром May-Thurner ранее нами публиковалась [11].
Мы предлагаем следующий клинико-диагностический алгоритм у пациентов с синдромом MayThurner (рис. 7).
Рисунок 7. Схема клинико-диагностического алгоритма при синдроме May-Thurner
Выводы
Рецидивирующее варикоцеле является показанием для проведения дополнительного лучевого обследования, включая современные УЗ технологии, МРфлебографию.
Синдром May- Thurner является сложно диагностируемым заболеванием. Чаще всего он встречается у молодых мужчин с не реализованным отцовством. Дебют проявления этого заболевания характерен для подростков 14 − 18 лет, когда происходит быстрое увеличение роста и гормональная перестройка молодого организма, особенно в случае наследственной отягощённости венозными заболеваниями и/или долихоморфным типом строения тела. При подозрении на синдром May-Thurner диагностический алгоритм целесообразно начинать с поиска асимметрии кровотока в подвздошных венах по данным ультразвукового допплеровского исследования. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной. Дополнительными клиническими показаниями будут служить декомпенсированные признаки тазовой флеботранформации в виде изнуряющего синдрома тазовой боли, рецидивирующего варикоцеле, сопровождающегося патозооспермией, торпидных к терапии венозных нарушений эрекции, трофических изменений левой нижней конечности. А также при неэффективности консервативной терапии.
Литература
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №3 2018, стр. 17-25
Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.
