Ретросклеропломбирование что за операция
Склеропластика при близорукости у детей: за и против
Несмотря на стремительное методологическое и технологическое развитие офтальмологии в последние десятилетия, проблема детской миопии (близорукости) по-прежнему не утрачивает своей остроты и актуальности. В качестве критического периода, на который приходится наибольшее число обращений по этому поводу, одни источники указывают возрастной интервал от 5 до 12 лет, другие связывают его с началом пубертатных процессов и относят к этапу 8-15 лет. Однако большинство специалистов сходятся в том, что доля детей с миопической рефракционной аномалией недопустимо велика, и определяют частоту встречаемости, в среднем, на уровне 35-40%.
Приведенные возрастные интервалы особенно опасны тем, что на фоне бурного роста и начинающихся гормональных сдвигов близорукость обнаруживает тенденцию к быстрому прогрессированию, что, в свою очередь, чревато развитием органических изменений и тяжелых осложнений в зрительной системе, вплоть до полной утраты зрения.
Существует ряд методов коррекции миопического зрения в детском возрасте, начиная от оптической и заканчивая хирургической. Операция склеропластики позволяет остановить прогрессирование близорукости, не восстановив, однако, нормальную остроту зрения. Такая ограниченность прогнозируемого результата является одной из главных, но не единственной причиной неоднозначного отношения специалистов к этой технике; в целом, склеропластика в детской офтальмохирургии относится к дискутабельным методам.
Как развиваются проблемы со зрением у ребенка с миопией
Как известно, при близорукости страдает фокусировка и различение удаленных предметов. Предельная дистанция четкого зрения определяется выраженностью нарушений рефракции в оптической системе глаза; при превышении этой дистанции проецируемое на сетчатку изображение становится размытым, расплывчатым. Такой феномен обусловлен тем, что световой поток, который в норме должен преломляться роговицей, а затем хрусталиком, и концентрироваться точно на макулярной зоне сетчатки, в действительности фокусируется ближе. В оптико-геометрическом плане возможно несколько причин неверного преломления (например, деформация хрусталика или спазм аккомодирующих мышц), однако применительно к детскому возрасту наиболее распространенной считается аномально удлиненная форма глазного яблока в связи с непропорциональным его ростом. К основным факторам риска относят генетическую предрасположенность, слабость склеральной ткани, постоянную перегруженность зрительной системы при неверной организации образа жизни, обучения и развития ребенка.
Операция склеропластики у детей
Основным условием, при котором ставится вопрос о склеропластике, служит быстрое нарастание степени миопии; при этом «быстрым» считается ухудшение остроты зрения вдаль с темпом 1 дптр/год и более. Миопия, которая вообще не столь безобидна, каковой кажется населению, при активном прогрессировании и нарастающей асферичности глазного яблока (т.е. по мере его удлинения вдоль главной оптической оси) может спровоцировать дистрофические процессы во внутриглазных тканях. В частности, при нарушенном или недостаточном питании сетчатки (через связанную с ней систему кровеносных сосудов) может начаться дегенерация светочувствительной ткани, возникать кровоизлияния различного масштаба и локализации, а в наиболее неблагоприятных сценариях – обнаружиться тенденция к отслоению сетчатки от сосудистой оболочки, что при отсутствии срочных ответных мер означает неизбежную и необратимую слепоту.
Главная цель склеропластики состоит в улучшении механических характеристик глазного яблока за счет укрепления его коллагенового каркаса на заднем полюсе глаза. Для этого обеспечивается минимально-необходимый операционный доступ, через который за глазное яблоко (т.е. со стороны сетчатки и зрительного нерва) заводятся полоски т.н. склеропластической ткани. По мере приживления и включения в систему кровоснабжения склеропластический материал придает дополнительную жесткость задней стенке и тем самым препятствует дальнейшему увеличению горизонтальной оси глазного яблока. Неоваскуляризация (появление новых кровеносных сосудов, снабжающих вживленную ткань) способствует также общей стимуляции гемодинамики глаза.
Материал для склеропластики
Большинство родителей особенно волнует природа и происхождение склеропластической ткани, – в частности, имплантат это или трансплантат, т.е. синтетический материал либо донорский. В классическом варианте методики использовались, как правило, соответствующие ткани крупных животных; после сложной, в несколько этапов, обработки такой материал приобретает свойства заместительного коллагена, недостающего миопическому глазу, чем и достигается укрепление задней стенки. Однако в различных модификациях склеропластической операции (см. ниже) возможно использование как донорских, так и синтезированных биосовместимых материалов.
Типы операций
В наиболее простом варианте в глазном яблоке делаются небольшие разрезы, через которые шприцом вводится состав достаточно жидкой консистенции; вживляемым материалом в данном случае может выступать как трансформированная донорская ткань, так и специально разработанные синтетики. Вскоре после введения в нужную область состав застывает до необходимой степени. Такой алгоритм вмешательства получил название упрощенной склеропластики.
Под простой склеропластикой подразумевается формирование своего рода бандажа или укрепляющей сетки из полосок склеропластического материала, в качестве которого, как и в предыдущем варианте, также может выступать либо обработанная донорская, либо искусственная ткань (силикон или металлопластик).
Сложная склеропластика включает иссечение мышечных волокон для обеспечения необходимого доступа и внедрения склеропластических полос. Такая техника требует несколько большего объема фиксирующих материалов.
Во многих описаниях склеропластики подчеркивается, что данная техника имеет минимальный перечень противопоказаний, однако это не совсем соответствует действительности. Было бы точнее сказать, что склеропластика не имеет противопоказаний специфических, присущих только этой операции, поскольку перечень возможных ограничений, абсолютных или относительных, в данном случае практически универсален для детской офтальмохирургии. В частности, вмешательство не производится в возрасте до восьми лет и/или при наличии инфекционно-воспалительных процессов, сопутствующей офтальмопатологии, противопоказаний к наркозу, рубцовых изменений, истончения склеры.
После операции
Ограничения, связанные с произведенной склеропластикой, как правило, минимальны. Так, через 10-14 дней ребенку уже можно возобновить занятия спортом и другие виды физической активности; вынужденная пауза в школьном обучении не превышает полутора недель; плавание в бассейне разрешается по прошествии одного послеоперационного месяца при отсутствии каких-либо осложнений.
Однако два ограничения все-таки необходимо соблюдать неукоснительно и достаточно долго (до полутора-двух лет после операции): противопоказаны интенсивные нагрузки на зрение, а также физическое перенапряжение (в частности, поднятие даже вполне посильных для ребенка тяжестей).
Если склеропластика производится девочке, часто задаются вопросы о возможном влиянии перенесенной операции на способность к реализации репродуктивных функций, – звучат, например, опасения в том, что естественные роды будут противопоказаны. В этом плане прогноз благоприятен: склеропластика не увеличивает, а, напротив, снижает вероятность того, что миопия станет обязательным показанием к кесареву сечению.
Говоря о склеропластике, было бы деонтологически и этически неверным опустить тот факт, что данная офтальмохирургическая техника практикуется только в странах СНГ; специалисты европейских государств не считают ее эффективность обоснованной в достаточной степени.
Возможные осложнения
Нежелательные побочные эффекты и осложнения при склеропластике встречаются достаточно часто.
К основным типам относится индивидуальная аллергическая реакция на вживленный транс- или имплантат (частота встречаемости неодинакова для различных материалов), а также недостаточная фиксация искусственного каркаса со смещением его кпереди (при этом наблюдается припухлость и отечность конъюнктивы). В первом случае симптоматика купируется стандартными антигистаминными средствами, во втором требуется корригирующая повторная операция (статистический риск такого развития событий 1-2%).
Несоблюдение наиболее строгих из ограничений, предписанных врачом на период реабилитации, – в частности, систематическое и длительное пренебрежение запретом на зрительные перегрузки – может результировать развитием астигматизма или косоглазия.
Аргументы за и против
Наиболее веский довод в пользу склеропластики – одномоментное и радикальное исключение описанных выше рисков, связанных с быстрым усугублением миопии. Некоторые родители предпочитают не рисковать, пробуя различные варианты более продолжительного лечения и тем самым упуская время, когда еще можно было бы предотвратить дегенерацию и отслоение сетчатки, т.е. сохранить ребенку зрение на приемлемом уровне.
Однако оппонирующие суждения также весьма обоснованны: это и низкие оценки эффективности склеропластики западными специалистами, и невозможность улучшения остроты зрения одновременно с остановкой прогрессирования миопии, и недопустимо высокий, по нынешним временам, процент осложнений, а главное – большое количество вполне доступных, отработанных и хорошо себя зарекомендовавших методов коррекции близорукости, не требующих инвазивного вмешательства (очки, линзы, витаминно-антиоксидантные комплексы, ангиопротекторы, всевозможные аппаратные методики, глазная гимнастика и др.).
В целом, практическая значимость и частота применения склеропластики постепенно снижается, и с появлением новых альтернативных подходов к коррекции миопии будет, по всей видимости, утрачена окончательно.
Наш офтальмологический центр не проводит склеропластические операции в иду указанных выше причин, но предлагает детям с прогрессирующей близорукостью пройти эффективное и безопасное курсовое лечение на аппаратах.
Цены на операцию склеропластики
Стоимость склероукрепляющих хирургических вмешательств в глазных клиниках Москвы составляет от 15 000 до 45 000 рублей (за 1 глаз) в зависимости от техники операции и используемого материала. Но прежде чем задаваться вопросом «сколько стоит склеропластика» и отправлять ребенка на операционный стол, еще раз рекомендуем взвесить все «за» и «против».
Способ ретросклеропломбирования глаз диспергированным биоматериалом «аллоплант»
Владельцы патента RU 2610211:
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано для повышения эффективности ретросклеропломбирования глаз диспергированным биоматериалом «Аллоплант». Для этого проводят рассечение конъюнктивы, смещение разреза относительно подлежащей теноновой оболочки параллельно лимбу на 3-4 мм. После этого производят рассечение теноновой оболочки и введение в теноново пространство диспергированного биоматериала «Аллоплант», извлекают иглу с последующей самопроизвольной репозицией оболочки глаза и самогерметизацией раны. Дополнительно осуществляют в до- или послеоперационном периоде инъекционное воздействие на биологически активные точки биоматериалом «Аллоплант для акупунктурного введения», разведенным в физиологическом растворе в соотношении: 30-50 мг биоматериала на 3,0 мл физиологического раствора. При этом инъекции осуществляют в точки VB1 (Tун цзы ляо), VВ14 (Ян бай), V10 (Тянь чжу), билатерально, по 0,5 мл в одной инъекции, сеансами в количестве 1-10 с периодичностью 1-7 суток. Изобретение позволяет повысить клиническую эффективность ретросклеропломбирования глаз, осуществляемого при их хронических заболеваниях, связанных с гемодинамическими нарушениями в организме. 3 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмохирургии, и может быть использовано для повышения клинической эффективности операции ретросклеропломбирования глаз диспергированным биоматериалом «Аллоплант».
Медикаментозное лечение многих хронических заболеваний глаз диктует необходимость в выборе оптимального способа введения лекарственных средств исходя из его эффективности и безопасности. Субтеноновый путь введения препарата является более предпочтительным, позволяя повысить эффективность лечения при снижении дозы вводимых препаратов и, соответственно, их побочного действия (Гильманшин Т.Р., Алтынбаев У.Р., Ахтямов К.Н., Габсаликова Р.Т., Алексеева Л.П. «Преимущества и недостатки локальных путей введения в офтальмологии», сборник научных трудов научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад», 13-14 мая 2011 г. ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук РБ, под. ред. проф. М.М. Бикбова, Уфа, 2011).
Известно применение в офтальмохирургии биоматериала «Аллоплант», обладающего свойствами стимулировать регенеративные процессы с возможностью коррекции фиброзных и дегенеративно-дистрофических процессов в тканях (патент РФ №2189257, МПК A61L 27/00, A01N 1/00, опубл. 20.09.2002).
Наиболее близким к предложенному и взятым нами в качестве прототипа является способ ретросклеропломбирования (патент РФ №2454208, МПК A61F 9/007, опубл. 27.06.2012 г.). Способ заключается в введении лекарственных веществ в теноново пространство глаза. Согласно данному способу последовательно рассекают конъюнктиву, смещают ее разрез относительно подлежащей теноновой оболочки параллельно лимбу на 3-4 мм, рассекают теноновую оболочку и вводят лекарственное вещество, например диспергированный биоматериал «Аллоплант». Швы не накладываются, так как после извлечения иглы происходит самопроизвольная репозиция оболочек глаза и самогерметизация операционной раны. Это позволяет уменьшить длительность восстановительного периода и количество осложнений.
Недостатком вышеуказанных способов является ограниченность клинического эффекта в связи исключительно местным характером воздействия лекарственных средств при ретросклеропломбировании глаз.
Техническим результатом изобретения является повышение клинической эффективности операции ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом «Аллоплант» посредством дополнительной коррекции гемодинамических расстройств.
Указанный технический результат достигается способом ретросклеропломбирования глаз диспергированным биоматериалом «Аллоплант», включающим последовательное рассечение конъюнктивы, смещение разреза относительно подлежащей теноновой оболочки параллельно лимбу на 3-4 мм, после чего производят рассечение теноновой оболочки и введение в теноново пространство диспергированного биоматериала «Аллоплант», извлекают иглу с последующей самопроизвольной репозицией оболочки глаза и самогерметизацией раны, в котором в отличие от прототипа дополнительно осуществляют в до- или послеоперационном периоде инъекционное воздействие на биологически активные точки биоматериалом «Аллоплант для акупунктурного введения», разведенным в физиологическом растворе в соотношении: 30-50 мг биоматериала на 3,0 мл физиологического раствора, причем инъекции осуществляют в точки VB1 (Tун цзы ляо), VВ14 (Ян бай), V10 (Тянь чжу), билатерально, по 0,5 мл в одной инъекции, сеансами в количестве 1-10 с периодичностью 1-7 суток.
Указанный технический результат достигается благодаря следующему. Известен способ воздействия на организм человека путем инъекционного введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» через систему биологически активных точек, направленный на восстановление глубинных механизмов нервной регуляции, метаболических процессов, гомеостаза (патент РФ №2238076, МПК A61Н 39/08, опубл. 20.10.2004 г.).
Для инъекций биоматериал «Аллоплант» разводится в физиологическом растворе в соотношении: 30-50 мг биоматериала на 3,0 мл физиологического раствора и подкожно вводится в точки VB1 (Тун цзы ляо), VB14 (Ян бай), V10 (Тянь чжу), билатерально (симметрично с двух сторон), по 0,5 мл в одной инъекции. Дозировка 50 мг биоматериала оптимальна при лечении взрослых пациентов, а дозировка 30 мг биоматериала предпочтительна при лечении детей и пациентов пожилого возраста.
Способ поясняется на следующих конкретных примерах:
Пример 2. Больная Н., 64 года. Ds: OU: диабетическая пролиферативная ретинопатия.
Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить клиническую эффективность ретросклеропломбирования глаз, осуществляемого при их хронических заболеваниях, связанных с гемодинамическими нарушениями в организме.
Способ ретросклеропломбирования глаз диспергированным биоматериалом «Аллоплант», включающий последовательное рассечение конъюнктивы, смещение разреза относительно подлежащей теноновой оболочки параллельно лимбу на 3-4 мм, после чего рассечение теноновой оболочки и введение в теноново пространство диспергированного биоматериала «Аллоплант, извлечение иглы с последующей самопроизвольной репозицией оболочки глаза и самогерметизацией раны, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют в до- или послеоперационном периоде инъекционное воздействие на биологически активные точки биоматериалом «Аллоплант для акупунктурного введения», разведенным в физиологическом растворе в соотношении: 30-50 мг биоматериала на 3,0 мл физиологического раствора, причем инъекции осуществляют в точки VB1 (Тун цзы ляо), VB14 (Ян бай), V10 (Тянь чжу), билатерально, по 0,5 мл в одной инъекции, сеансами в количестве 1-10 с периодичностью 1-7 суток.
Эписклеральное пломбирование сетчатки
Эписклеральное пломбирование сетчатки является методом лечения ее отслойки. Он заключается в выполнении на поверхности склеры определенных хирургических манипуляций с целью максимального сближения участков отслоения с пигментным эпителием сетчатой оболочки.
Ход операции
До операции хирург определяет точную локализацию отслойки и ее размеры, после чего изготавливается пломба по известным параметрам. В современной офтальмологии главным материалом, из которого выкраивают эписклеральные пломбы, стала эластичная силиконовая губка – биосовместимый, удобный в применении материал.
Операции эписклерального пломбирования принято разделять на радиальные, секторальные и циркулярные, которые выполняют при различных типах отслойки сетчатки и локализации разрывов. Тип операции определяется на стадии планирования при осмотре пациента.
В начале оперативного вмешательства, после проведения анестезии, конъюнктива разрезается и в области разрыва, на склеру накладывается, фиксируемая швами пломба. В некоторых случаях может потребоваться введение воздуха в внутрь глаза для его расширения. После локализации участка разрыва, выполняют коагуляию его зоны.
Если хирургически манипуляции либо отслойка сетчатки привели к скоплению жидкости, на завершающем этапе операции производится ее дренирование. Оно заключается в отводе влаги через специальный прокол. На последнем этапе операции по разрезу конъюнктивы накладываются швы с использованием материала мерсилен.
Послеоперационный период
Универсальными рекомендациями на период после операции эписклерального пломбирования является: режим, гигиена, ношение повязки, применение глазных капель и регулярное прохождение офтальмологических осмотров. Уточнять детали периода реабилитации, лучше у лечащего врача.
Эффективность эписклерального пломбирования
Операция эписклерального пломбирования, в большинстве случаев не может восстановить остроту зрения полностью. Максимальный его уровень напрямую связан с «возрастом» отслойки, а также степенью вовлечения в патологический процесс центральных отделов сетчатой оболочки и макулы.
После наложения пломбы на зону разрыва сетчатки, улучшение зрения пациента происходит достаточно длительно и постепенно, занимая обычно 2-3 месяцев, а в сложных случаях, процесс способен растянуться до полугода. Пожилые пациенты и люди с близорукостью могут ожидать выздоровления и более продолжительный срок.
Риски и осложнения операции
После эписклерального пломбирования сетчатки возможно возникновение определенных осложнений, которые подразделяются на: осложнения раннего и позднего послеоперационного периода, а также неудачи проведенной операции.
В раннем послеоперационном периоде возможны следующие риски:
Поздний послеоперационный период может осложниться:
К неудачам проведенной операции эписклерального пломбирования, специалисты относят:
Стоимость операции
Цена на операцию эписклерального пломбирования складывается из нескольких решающих факторов: сложности вмешательства, дополнительных процедур, проводимых в процессе вмешательства и квалификации хирурга, выполняющего операцию.
Шилова Татьяна Юрьевна
Врач-офтальмолог высшей категории
микрохирург