Ретрохориальная гематома при беременности что это такое

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная (гравидарная) гематома – это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Источник

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

Источник

Влияние ретрохориальной гематомы на исход беременности при привычном невынашивании

В статье отображены результаты собственного исследования беременных с угрозой прерывания беременности с наличием ретрохориальной гематомы в первом триместре на основании динамического наблюдения, ультразвукового исследования и допплерометрии.

The article reflects the results of personal research of the pregnant, with a threat of pregnancy miscarriage and presence of retrochorial hematoma in the I-st trimester, based on dynamic observation, ultrasonography and doppler.

Невынашиванием беременности (НБ) называют ее прерывание от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации). НБ — это ответ женского организма на любое неблагополучие в системе «эмбрион–мать–окружающая среда». НБ чаще наблюдается у юных беременных до 20 лет или беременных старше 30 лет. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в срок до 22 недель. Желанная беременность в 15–20% случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием [1, 2], причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. НБ как медико-социальная проблема отвечает за уменьшение прироста населения, повышение уровня перинатальной и детской смертности, отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины [3]. При спорадическом (эпизодическом) выкидыше, вследствие ошибки гаметогенеза и образования генетически неполноценного эмбриона, действие повреждающих факторов носит преходящий характер и не нарушает репродуктивную функцию женщины в последующем, но при этом риск потери беременности после первого выкидыша повышается до 13–17%. После двух самопроизвольных выкидышей риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза [4]. Таким образом, достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков беременности, наряду с применением высокотехнологичных методов: исследование состояния эмбриона/плода, экстраэмбриональных структур, оценка системы «мать–плацента–плод», выявление особенностей развития беременности при различных причинах невынашивания беременности позволяет разработать индивидуальную тактику ведения беременности, профилактические мероприятия, повысить эффективность медикаментозной терапии для сохранения беременности [5, 6]. Для оценки параметров формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления фетоплацентарного комплекса, гемодинамики плода при осложненном течении беременности применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое определяет диаметр плодного яйца, его величину, позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние эмбриона в соответствии со сроком гестации [7]. В норме данные измерений размеров эмбриона при физиологическом течении беременности соответствуют сроку гестации или отстают от него не более чем на 6 дней при наличии регулярного менструального цикла (27–30 дней). При размерах эмбриона от 1,6 мм (копчико-теменной размер — КТР) в норме обязательно должно определяться сердцебиение. Важным является оценка экстраэмбриональных образований (амниона, хориона, экзоцелома, желточного мешка). При неосложненной беременности желточный мешок относительно быстро увеличивается к 5–9 неделе, замедление роста отмечается с 10–11 недели, и обратное развитие начинается с 11-й недели, вплоть до полной редукции, которая наблюдается в 12–13,5 недель [2, 8]. Во втором и третьем триместрах беременности в ходе проведения УЗИ следует обращать внимание на показатели фетометрии, оценить анатомию плода, состояние плаценты, качество и количество околоплодных вод, исключить маркеры хромосомных аномалий [9]. При динамическом исследовании кровотока у женщин с привычной потерей беременности выявлено постепенное снижение индексов сосудистого сопротивления к 18–19 неделе, по сравнению с беременными без отягощенного анамнеза. К концу беременности этот показатель опять вырастает, что связано с инволютивными изменениями в плацентарной ткани [7]. Кровоток в межворсинчатом пространстве растет при физиологическом течении беременности до 18–21 недели, после чего остается стабильным до родоразрешения. Брадикардия плода по мнению исследователей повышает риск невынашивания и встречается в 80% наблюдений, завершившихся самопроизвольным абортом, тахикардия также является маркером самопроизвольного аборта, но в меньшей степени. Преждевременное исчезновение и аномальная форма желточного мешка также является прогностическим признаком невынашивания беременности. Так, определение по УЗИ размера амниона (диаметр менее 10–12 мм) в 30% свидетельствует о неразвивающейся беременности. Нарушение кровотока в спиральных артериях и изменение кровотока в артерии желточного мешка является основным допплерометрическим признаком самопроизвольного выкидыша и других осложнений гестационного процесса [7, 8]. Регистрация постоянного кровотока в межворсинчатом пространстве раньше 6-й недели является прогностически неблагоприятным фактором, который ведет к механическому повреждению взаимосвязей организма и эмбриона (образование ретрохориальной гематомы) [10]. Во втором и третьем триместрах беременности важно определить функциональное состояние плаценты, что является следствием нарушенного маточно-плацентарного кровообращения, приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода и формированию синдрома задержки развития плода (СЗРП) [11, 12]. У новорожденных от матерей с угрозой прерывания беременности отмечается значительное количество осложнений (асфиксия — 32,1%, внутриутробная гипотрофия — 17%, нарушения мозгового кровообращения — 37,5%) [13].

Целью настоящего исследования было изучение течения и исхода беременности у пациенток с отслойкой хориона (наличием ретрохориальной гематомы) в первом триместре беременности.

Материалы и методы исследования

Исследовано 100 беременных, от 22–46 лет, средний возраст которых составил 29,3 ± 3,4 года. Всем пациенткам после сбора анамнеза и общеклинического осмотра проводилось УЗИ с допплерометрией. Срок гестации составлял от 4 недель до 13-й недели беременности (включительно).

Результаты исследования

При оценке объема амниотической оболочки раннее многоводие обнаружено в 64,2% случаев, раннее многоводие в 13,7% и нормальные значения в 22,1% случаев. Наиболее неблагоприятным прогностическим УЗИ-признаком при привычной потере беременности малого срока является уменьшение объема плодного яйца в сочетании с ранним маловодием [8, 13]. Более благоприятным УЗИ-признаком является раннее многоводие, при котором беременность протекала с осложениями (76–80%). Чаще беременность при наличии раннего многоводия осложнялась гестозом — 54%, угрозой преждевременных родов — 58%, преждевременным созреванием плаценты — 37,5%, преждевременным излитием околоплодных вод с развитием аномалий родовой деятельности до 33% (рис. 3) [4, 9].

Заключение

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения беременности. Риск прерывания беременности прямо пропорционален размерам ретрохориальной гематомы, соответственно, чем больше размеры гематомы и интенсивнее кровоток в участке, тем хуже прогноз и исходы беременности. По данным исследователей, сопоставление клинических признаков с данными УЗИ позволило выделить следующие особенности течения беременности: для корпорального расположения гематомы наиболее характерны боли внизу живота, в то время как при супрацервикальной гематоме всегда обнаруживались кровянистые выделения из половых путей. Анализ течения и исхода выявил более неблагоприятное прогностическое течение беременности, чем при супрацервикальной локализации гематомы. Можно сделать выводы, что признаками неразвивающейся беременности по УЗИ являются: отсутствие артериального кровообращения, невозможность регистрации кровообращения в межворсинчатом пространстве; полное отсутствие или регистрация только венозного типа кровотока в сосудах желточного мешка; повышение пульсационного индекса (ПИ) в артерии пуповины (более 4,0); сочетанные нарушения кровотока в венозном протоке и артерии пуповины плода. УЗИ-критериями самопроизвольного выкидыша достоверно являются: наличие ретрохориальной гематомы большого объема (более 20 мл) и повышение сосудистого сопротивления в межворсинчатом пространстве и спиральных артериях; повышение сосудистого сопротивления в артериях желточного мешка; сохранение пульсирующего спектра кровотока в вене пуповины. Как видно из исследования, женщины с невынашиванием беременности в анамнезе составляют высокую группу риска не только самопроизвольного прерывания беременности, но и развития других осложнений гестационного процесса и нарушений функционального состояния плода (фетоплацентарная недостаточность (ФПН), СЗРП)). Таким образом, с целью улучшения прогноза течения беременности, ее прерывания, формирования ФПН и развития СЗРП следует провести комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий с использованием современных технологий, направленных на раннюю диагностику, коррекцию лечения и улучшение состояния беременной, что позволяет снизить частоту потери беременности, неблагоприятных исходов и перинатальной смертности. Кроме того, следует отметить, что дифференцированный подход к терапии, основанный на данных УЗИ и допплерометрии, позволяет значительно снизить частоту потери беременности в первом триместре и других осложнений гестационного процесса. Прогноз в отношении дальнейшего развития беременности в таких случаях зависит как от абсолютных размеров гематомы, так и от ее размеров относительно величины имеющегося в полости матки плодного яйца. У пациенток с небольшими гематомами имеются все шансы на благоприятный исход, в отличие от тех, у кого объем гематомы составляет более 60 см 3 или более 40% от объема плодного яйца, даже с учетом того, что при первичном эхографическом обследовании удается зарегистрировать наличие сердцебиений у плода. Прогноз также зависит от того, скапливается ли кровь в полости матки или изливается в виде кровяных выделений. Иногда в первом триместре беременности могут возникать сложности дифференцирования с помощью эхографии ретрохориальной гематомы от замершего плодного яйца при беременности двойней. Для «пустого» плодного яйца или плодного яйца с погибшим эмбрионом характерна более округлая форма, в отличие от гематомы, которая по виду напоминает полумесяц. В ранние сроки (2–4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности [4, 6, 11, 12, 14, 15].

Литература

А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Л. Доронин, кандидат медицинских наук
М. В. Мазуркевич, кандидат медицинских наук
М. Г. Рон 1

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник

Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы)

Статья просмотрена: 248428 раз

Библиографическое описание:

Торчинов, А. М. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) / А. М. Торчинов, М. М. Умаханова, Г. Л. Доронин, М. Г. Рон. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2013. — № 4 (51). — С. 659-662. — URL: https://moluch.ru/archive/51/6489/ (дата обращения: 17.12.2021).

В виду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием [4,7]. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности. Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома (РГ), вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты. Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение, поэтому предупредить ее появление практически невозможно и также как, установить точную причину образования гематомы. В некоторых случаях возникновение ретрохориальной гематомы связывается с чрезмерными физическими нагрузками и негативным воздействием окружающей среды (вибрация, высокий уровень шума и пр.). Образование ретрохориальной гематомы также может быть вызвано рядом заболеваний, среди которых выделяются различные воспалительные и инфекционные болезни урогенитальной зоны, некоторые аутоиммунные заболевания, хронический эндометрит, а также патологии свертывающей системы организма. Анатомические особенности женских половых органов, генитальный инфантилизм или аномалии развития матки, также могут способствовать возникновению ретрохориальной гематомы [1,3,4,5]. Клинически РГ проявляет себя коричневатыми выделениями, неприятными ощущениями и тянущими болями внизу живота. Диагностируется ретрохориальная гематома при ультразвуковом исследовании (УЗИ). В последние годы при совершенствовании УЗ аппаратов, в частности появлении внутренних (полостных) датчиков обнаруживают ретрохориальную гематому достаточно своевременно, чаще до появления клинических симптомов. При РГ плодное яйцо начинает отторжение, образуя при этом ограниченное пространство, наполненное свернувшейся кровью. В некоторых случаях выраженные клинические признаки могут отсутствовать, что обусловлено локализацией гематомы: гематома, расположенная в области дна матки, не сопровождается никакими внешними признаками и может быть обнаружена только при ультразвуковом исследовании полости матки. Коричневые выделения из влагалища являются следствием образования полости между оболочкой плода и хорионической оболочкой. Происходит заполнение этой полости кровью, которая сворачивается и в виде коричневых выделений эвакуируется из полости матки. Многие исследования доказывают, что эвакуация кровяных сгустков из образовавшейся полости является признаком положительной динамики. Опасность могут представлять свежие кровянистые выделения, поскольку они свидетельствуют о тяжелой форме образования гематомы [1,3,4]. Кровотечение, сопровождающееся падением артериального давления и сильными болями, является признаком прогрессирующего роста ретрохориальной гематомы. Продолжающаяся отслойка плодного яйца может повлечь за собой преждевременное прерывание беременности, поэтому необходим постоянный контроль роста гематомы путем ультразвукового исследования и регулярная проверка уровня фибриногена в крови, который свидетельствует о наличии кровотечения. При этом следует учитывать, что при беременности происходит естественное повышение уровня фибриногена [4,6].

Лечение при ретрохориальной гематоме

Основной принцип лечения РГ — это остановка ее прогрессирования и роста. РГ при беременности рекомендуется лечить в стационаре. Кроме медикаментозной терапии стоит восстановить отток крови — путем создания условий, подложив под область таза свернутое одеяло, чтобы приподнять таз над уровнем тела. Рекомендуется проводить профилактику застойных явлений в кишечнике, скопления газов, соблюдать диету: не есть газообразующие продукты, пить много жидкости — соки, компоты, морсы, молоко, кефир, исключить крепкие чай с кофе. При отслойке хориона в эмбриональной стадии развития плодного яйца, при условии полноценности и сохранности обеспечения жизнеспособности, можно пролонгировать беременность медикаментозно. В случае спонтанного пролонгирования беременности частичная отслойка хориона становится причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Лечение пациенток с угрозой прерывания беременности на фоне частичной отслойки хориона в I триместре включает метаболическую терапию, звено воздействия на центральную нервную систему, применение прогестерона или его аналогов [4,7,8]. В большинстве случаев данное комплексное лечение способствует пролонгированию беременности, но не всегда ведет к предупреждению формирования плацентарной недостаточности. При своевременном лечении и адекватном подходе врачей для РГ не характерны осложнения или тяжелые последствия. Лечение включает в себя постельный режим, спокойную обстановку, отсутствие физических нагрузок и полный половой покой. Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови и способствующих остановке роста гематомы (аскорутин, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, сопровождающего образование ретрохориальной гематомы, назначаются спазмолитические средства (но-шпа, свечи с папаверином), а также расслабляющие мускулатуру матки препараты (магне-В6). Кроме того, назначаются витамины Е и В9 (фолиевая кислота). Витамин Е активизирует выработку гормонов, которые необходимы для нормального протекания беременности, а метаболиты фолиевой кислоты принимают участие в синтезе ДНК, обеспечивая полноценное развитие плода. Стабилизация эмоционального состояния пациенток с ретрохориальной гематомой достигается путем приема седативных препаратов (экстракт валерианы) [7,8]. Принимая во внимание, что образование ретрохориальной гематомы может приводить к возникновению плацентарной недостаточности и как следствие — к развитию хронической гипоксии плода, для улучшения плацентарной перфузии назначаются актовегин и курантил. Для оценки эффективности терапией применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике, что в настоящее время является рекомендованной и информативной процедурой, и целесообразность его проведения не оставляет сомнений. Принцип действия устройства УЗИ основан на излучении передатчиком на исследуемый объект звуковых волн сверхвысокой частоты. Соприкасаясь с препятствием, часть волн отражается обратно и улавливается приемником. В соответствии с полученными результатами на экране строится достоверное изображение сканируемого предмета. Современные медицинские приборы УЗИ имеют рабочую частоту звука от 2 до 10 мегагерц. Человек слышит звук предельной частотой 20 кГц, поэтому работа передатчика кажется полностью беззвучной [2,5,6,9]. Различные материалы (ткани) обладают разным уровнем поглощения и отражения звуковых волн, поэтому итоговое изображение получается с различными по яркости областями, формируя картинку. Для ультразвуковых волн граница смены среды представляет собой препятствие и чем больше различие — тем меньше возможности построения изображения. Именно поэтому при проведении УЗИ на кожу наносится специальный гель на водяной основе, что позволяет обеспечить плотное прилегание датчика к телу и устраняет воздушную прослойку между кожей и датчиком [2,5,9]. Гель совершенно безвреден и не представляет никакой опасности для матери и плода. Как указывалось выше, часть попавшей на предмет звуковой волны сверхвысокой частоты отражается обратно, а часть поглощается. Отраженная энергия волны улавливается приемником, а вот поглощенная определенным образом воздействует на ткани. Воздействие звуковой волны проявляется в повышении температуры сканируемых тканей и возникновении эффекта кавитации — появлению в клеточной жидкости пузырьков газа. Процесс кавитации при УЗИ плода теоретически возможен, но его регистрация сопряжена с определенными трудностями, поэтому пока практически не доказан. Однако в последнее время это явление активно используется при избавлении от лишнего веса — ультразвуковые волны, воздействующие на жировые ткани, разрушают их клетки. Проведение УЗИ относительно безопасно, так как воздействие осуществляется кратковременно и при малых мощностях передатчика, а для нагрева ткани требуется время. Врач, работающий с прибором, знает об этом и старается лишний раз не подвергать развивающегося плода воздействию ультразвука. Интенсивность (мощность) звуковых волн является одной из важных характеристик прибора. Широкое распространение УЗИ позволило медикам по необходимости проводить удаление камней в почках без хирургического вмешательства путем их дробления ультразвуком. Однако в этом примере, как и в случае с лечением избыточного веса кавитацией, интенсивность звуковых волн очень высока, в несколько раз выше, чем при сканировании плода. Важно отметить, что технологии постоянно развиваются и мощность передатчика аппарата УЗИ старого образца больше, чем у современных. Понимая возможный, более чем условный, вред от ультразвука, производители постоянно ищут пути снижения необходимой мощности. Ультразвуковым критерием угрожающего выкидыша является периодическое фрагментарное утолщение до 20–25 мм миометрия одной из стенок матки, причем у 80 % беременных оно определяется в области прикрепления хориона. О степени выраженности угрозы прерывания беременности судят по величине отношения между толщиной данного участка миометрия и противоположной стенки матки [2,5]. Выбухание утолщенного миометрия в полость плодного яйца вызывает изменение его конфигурации, что требует проведения дифференциального диагноза с субмукозным миоматозным узлом. Другим важным эхографическим признаком угрожающего аборта является увеличение диаметра внутреннего зева матки. Данное обследование проводят только при наполненном мочевом пузыре, при этом измерение диаметра внутреннего зева проводят перпендикулярно продольной оси шейки матки. Средние размеры при неосложненном течении беременности составляют 1.7–2.0 см [2,5]. По данным А. Н. Стрижакова и др. (1990), при обследовании женщин с явлениями угрожающего выкидыша диаметр внутреннего зева находился в пределах 2.3–2.6 см. Следует отметить, что у 71 % беременных увеличение диаметра внутреннего зева происходит раньше появления клинических признаков угрожающего выкидыша. Данные ультразвукового исследования позволяют визуально представить механизм начавшегося выкидыша, клиническими симптомами которого являются схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Указанные симптомы являются признаками отслойки плодного яйца от стенок матки [5,9,11]. Чаще всего на эхограммах можно увидеть изображение эхонегативных участков. Другой возможный эхографический вариант — отслойка ворсистого хориона в области внутреннего зева шейки матки. При длительном течении заболевания и отсутствии эффекта от лечения наблюдают увеличение участка отслойки, уменьшение размеров матки, плодного яйца и эмбриона соответственно сроку беременности, что является отражением нарушения трофики плодного яйца и прогностическими признаками возможности самопроизвольного выкидыша. Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике неполного аборта. При этой патологии визуализируется расширенная полость матки, преимущественно в передне-заднем направлении, с наличием в ней неоднородных эхоструктур. В настоящее время большие перспективы в гинекологической практике приобретает метод цветового доплеровского картирования (ЦДК). Диагностика НБ с помощью этой методики основана на визуализации кровотока в сосудах трофобласта [12,13]. УЗИ беременных проводится трижды — в 10–14 недель, 20–24 и 30–34 недели. При необходимости врач акушер-гинеколог может назначить дополнительное УЗИ, и даже не одно. Ультразвуковое исследование плода (УЗИ, эхография) является единственным достаточно информативным и безопасным методом исследования, позволяющим оценить развитие беременности с самого начала и до родов. Исследование длится в среднем 10–30 минут. После этого врач заполняет специальный протокол, в который подробно записывает все результаты УЗИ. В первом триместре беременности УЗИ проводится с целью: установления локализации (расположения) плодного яйца (в полости матки или вне ее); диагностики одно- или многоплодной беременности; оценки размеров и роста, строения плодного яйца и эмбриона; оценки жизнедеятельности эмбриона или плода; исследования строения эмбриона или плода; исследования экстраэмбриональных структур (желточного мешка, хориона, амниона); диагностики осложнений беременности (угрожающего или начавшегося аборта и др.); диагностики заболеваний и пороков развития внутренних половых органов (миомы матки — доброкачественная опухоль матки, кист и опухолей яичников, двурогой матки, внутриматочной перегородки и др.) [2,9,12,13]. Таким образом, ультразвуковое исследование плода и органов малого таза в первом триместре беременности является одним из важнейших и незаменимых методов диагностики, позволяющим оценить развитие беременности с самых ранних сроков и выбрать правильную тактику ее ведения.

Демидова Е. М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1993; С. 42.

Зыкин Б. И. Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе // Ультразвук. диагн. 1998.№ 1. С.13–20.

Линева О. И., Нестеренко С. А., Цуркан С. В., Сизова Н. В. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и принципы профилактики осложнений: Матер. 4-го Рос. научн. форума “Охрана здоровья матери и ребенка 2002”. М 2002; С. 222–223.

Манухин И. Б., Геворкян М. А., Манухина Е. И. и др. Лечение угрозы прерывания ранних сроков беременности у больных с синдромом поликистозных яичников: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 129–133.

Медведев М. В., Скворцова М. Н., Куница И. М. Трансвагинальная эхокардиография// Ультразвук.диагн.Акуш.Гин.Педиат.1994.№ 3. С.24–30.

Основы пренатальной диагностики / Под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002.

Подзолкова Н. М., Скворцова М. Н., Нестерова А. А., Львова А. Г. Невынашивание беременности/ Учебно-методическое пособие. М., 2004.

Радзинский В. Е., Марачев А. Г., Бабиченко И. И., Марачев А. А., Кокашвили Х. Б. Патогенетические основы ранней плацентарной недостаточности: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 89–92.

Стыгар А. М. Современные возможности ульразвуковой диагностики пороков развития плода // V Росс.научн.форум «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. С. 403–407.

Blaas H. G. Ultrasound diagnosis of embryonic and very early fetal malformation// Ultrasound Obstet.Gynecpl.1995.V.6.Suppl.2.P.13.

European Committee for Ultrasound Safety // Eur. J. Ultrasound. 1996. V. 4. P. 145.

Hansmann M. Routine ultrasound in Germany-10–20–30 weeks schedule// Ultrasound Obstet. Gynecol. V.6. Suppl. 2.1995. P.7.

Источник