Респираторный дистресс синдром при ковиде что это

Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого (J80)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

В 1994 г. на Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) было предложено следующее определение острого респираторного дистресс-синдрома:

Помимо этого, на AECK было предложено выделять две формы данного заболевания:
1. Острое повреждение легких (ОПЛ) (acute lung injury), которое включает в себя как начальный, более легкий, этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы.
2. Собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым заболеванием.
Таким образом, любой ОРДС можно отнести к ОПЛ, но не все формы ОПЛ являются ОРДС.

В 2012 г. Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) иницировало новый подход к проблеме, результатом которого стало так называемое Берлинское соглашение (консенсус) по ОРДС. Согласно этому соглашению, ОРДС получил новое определение:

Примечание. В связи с изменением определения и отсутствием исследований, соответствующих новым критериям, далее в тексте рубрики иногда будет встречаться старый термин ОПЛ (СОПЛ).

Период протекания

Чаще всего почти у всех пациентов между фактором, вызвавшим поражение, и ОРДС, проходит не менее 72 часов и не более 7 дней.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Разделение на указанные выше формы осуществляется по тяжести нарушения оксигенации (гипоксемии):

2. Умеренная: 100 мм рт.ст.

Этиология и патогенез

Примечания:
1 Сепсис с двумя или более факторами из группы «А» + один или более признаков из группы «Б». Наибольшая вероятность развития ОРДС (23% против 8%) возникает при сепсисе вызванном грамнегативной флорой.

Группа признаков «А»:
— температура выше 38,5 о или ниже 36 о;
— число лейкоцитов более 12х10 9 /мкл или менее 3х10 9 /мкл;
— установленный гнойный очаг;
— выделение гемокультуры.

Воспаление при ОРДС проходит следующие патофизиологические стадии:

Механика дыхания
У пациентов с ОРДС наблюдаются выраженные изменения механики дыхания.
Статический комплаенс респираторной системы (Crs), представляющий собой изменение легочного объема на заданное изменение транспульмонального давления, у больных ОРДС практически всегда снижен.

Согласно исследованиям, в которых использовались пищеводные катетеры, легочный комплаенс CL также снижен до 32-72 мл/см H₂O (40-60% от нормы), комплаенс грудной клетки Ccw составляет 59-147 мл/см H₂O (50-80% от нормы). Ccw снижен вследствие нарушений эластических свойств грудной клетки и стенок брюшной полости (повышение давления в брюшной полости и повышение ригидности стенок).

Поскольку статический комплаенс не дает информации о региональных особенностях легких у больных ОРДС, большое значение приобретает оценка кривой “давление-объем”. Данная кривая обычно строится во время инфляции в дыхательные пути последовательных порций заданных объемов с помощью большого шприца (super-syringe method).
Полученная кривая имеет два “колена”: нижнее “колено” (low inflection point) и верхнее “колено” (upper inflection point). Считается, что альвеолы находятся в спавшемся, коллабированном состоянии при уровне давления менее точки нижнего “колена”; альвеолы перерастянуты при давлении больше точки верхнего “колена”. В идеале во время респираторной поддержки колебания положительного давления в дыхательных путях больного должны происходить между точками верхнего и нижнего “колен”.

При ОРДС также, как правило, значительно повышены все компоненты сопротивления в дыхательных путях. Такие изменения обусловлены накоплением клеточных элементов и жидкости в дыхательных путях, отеком бронхов, бронхиальной гиперреактивностью, уменьшением легочных объемов и количества функционирующих дыхательных путей.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Возникновение острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) наиболее часто происходит в первые 12-48 часов от начала развития основного заболевания или события. В ряде случаев возможно развитие ОРДС и спустя 5 дней.

Больные с ОРДС практически всегда рефрактерны к терапии кислородом, что отражает основной механизм нарушения газообмена при ОРДС – развитие внутрилегочного шунта.

Диагностика

1. Временной интервал: возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.

3. Механизм отека: дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Если факторов риска сердечной недостаточности нет, необходимы дополнительные исследования, прежде всего эхокардиография.

4. Нарушение оксигенации (гипоксия):

На рентгенологическую картину ОРДС могут влиять терапевтические вмешательства. Например, избыточное введение растворов может привести к усилению альвеолярного отека и усилению выраженности рентгенологических изменений; терапия диуретиками, наоборот, может уменьшить рентгенологические изменения. Уменьшение регионарной плотности легких, приводящее к ошибочному впечатлению об улучшении патологического процесса, может быть вызвано искусственной вентиляцией легких (в особенности при использовании РЕЕР), которая повышает среднее давление в дыхательных путях и инфляцию легких.
На поздних этапах развития ОРДС очаги консолидации сменяются интерстициальными изменениями, возможно появление кистозных изменений.

Ранние КТ-исследования структуры легких показали, что локализация легочных инфильтратов носит пятнистый, негомогенный характер, причем существует вентрально-дорсальный градиент легочной плотности:
— нормальная аэрация легочной ткани в вентральных (так называемых независимых) отделах;
— картина “матового стекла” в промежуточных зонах;
— плотные очаги консолидации в дорсальных (зависимых) отделах.
Возникновение плотных очагов в дорсальных отделах обусловдено зависимым от силы тяжести распределением отека легких и, в большей степени, развитием “компрессионных ателектазов” зависимых зон вследствие их сдавления вышележащими отечными легкими.

Предполагать развитие ОРДС возможно в тех случаях, когда нарастающая дыхательная недостаточность не может быть объяснена сердечной недостаточностью и перегрузкой жидкостью.
В случае отсутствия явной причины ОРДС требуется проведение дополнительных исследований. Например, эхокардиоскопии для исключения застоя в легких.

Дополнительные показатели
Поскольку измеить мертвое пространство в клинике нелегко, специалисты рекомендуют использовать взамен минутную легочную вентиляцию, стандартизированную к PaCO₂ 40 мм рт.ст. (VECORR = МВЛ * PaCO₂/40). Для определения ОРДС предложено использовать высокую VECORR > 10 л/мин. или низкий комплайенс (

Лабораторная диагностика

3. Биохимия: возможно выявление недостаточности функции печени (цитолитиз, холестаз) или почек (повышение креатинина, мочевины). это связано с тем, что ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности.

Дифференциальный диагноз

Проводят дифференциальную диагностику ОРДС со следующими заболеваниями:

1. Кардиогенный отек легких. Для исключения данного заболевания проводится эхокардиография.

2. Острая интерстициальная пневмония является редкой и быстро прогрессирующей формой поражения легких. Характерные проявления: эозинофилия и нейтрофилия жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). Для подтверждения диагноза проводят патогистологическое исследование.

5. Злокачественное новообразование (в особенности лимфогенный карциноматоз) может симулировать картину ОРДС в случае быстрого диссеминирования в тканях легких. Для дифференциации применяют бронхоскопию с БАЛ и биопсией.

Источник

Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен

Что такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?

Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.

Еще о кислороде в крови

По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев.

Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.

Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.

Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.

Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19

Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.

В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.

Справиться с ОРДС очень непросто

При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.

Насыщение крови кислородом

Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.

При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.

В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.

Налаживание работы иммунной системы

Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.

Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.

С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным

Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.

Источник

Лечение тяжелой формы острого респираторного дистресс-синдрома при COVID-19

В журнале The Lancet Respiratory Medicine Kollengode Ramanathan с коллегами [1] дают отличные рекомендации по применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКMO) у пациентов с дыхательной недостаточностью на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сопряженного с коронавирусной инфекцией 2019 (COVID-19). Авторы описывают прагматические подходы к решению задачи использования ЭКМО у пациентов с COVID-19, включая обучение медицинского персонала, решение проблем с оборудованием и средствами, внедрение систем для инфекционного контроля и индивидуальной защиты, обеспечение общей поддержки медицинского персонала и смягчение этических вопросов.

Они также решают некоторые из ожидаемых проблем, связанных с резким увеличением количества случаев ОРВИ, вызванных COVID-19 на местном и региональном уровнях. Несмотря на увеличение количества больниц, способных обеспечить ЭКМО, потенциальный спрос может превысить имеющиеся ресурсы. Кроме того, некоторые системы здравоохранения предусматривают высокотехнологичные методы лечения, такие как ЭКМО, но не имеют согласованного местного, регионального или национального протокола (использования).

Учитывая практические ограничения на существенное увеличение доступности ЭКМО в мире в течение следующих нескольких месяцев, важно подчеркнуть другие варианты лечения, основанные на фактических данных, которые могут быть предоставлены пациентам с тяжелой формой ОРДС, вызванного COVID-19 (таблица 1) [2]. Прежде чем проводить эндотрахеальную интубацию, важно рассмотреть возможность проведения высокопоточной назальной оксигенотерапии пациентам с гипоксемией средней степени тяжести. Эта процедура может исключить необходимость интубации и искусственной вентиляции легких, так как она обеспечивает высокую концентрацию увлажненного кислорода, низкие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ, PEEP), а также может способствовать элиминации углекислого газа [4].

Таблица 1 | Варианты лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, связанного с коронавирусной болезнью 2019 года

Гайдлайны ВОЗ поддерживают использование высокопоточной назальной оксигенации у некоторых пациентов, но они призывают к тщательному мониторингу клинических ухудшений, которые могут привести к необходимости неотложной интубации, поскольку такие процедуры могут увеличить риск заражения среди работников здравоохранения [5].

Для пациентов с COVID-19, которым требуется эндотрахеальная интубация, основой протективной вентиляции легких является использование малого дыхательного объема (6 мл/кг на прогнозируемый вес тела) с поддержанием P plato менее 30 см H₂O и с возможностью повышения частоты дыхания до 35 вдохов в минуту по мере необходимости.

При прогрессировании гипоксемии (снижении индекса Горовица (PaO₂ : FiO₂) менее 100–150 мм рт. ст.) существует несколько терапевтических подходов к ее коррекции. Можно прибегнуть к увеличению уровня PEEP (ПДКВ) на 2–3 см H₂O каждые 15–30 мин для повышения SpO₂ равного 88–90% при сохранении P plato 30 см H₂O) или развитием рефрактерной гипоксемии, следует седатировать пациента с последующей миорелаксацией цисатракурием.

При отсутствии противопоказаний и имеющейся технической возможности вентиляцию следует проводить в прон-позиции (на животе).

Если на фоне проводимых мероприятий не наблюдается никакого эффекта, возможно применение ингаляций 5–20 ppm NO с целью улучшения оксигенации. Определение оптимального уровня ПДКВ у пациентов с умеренным или тяжелым ожирением возможно путем измерения транспульмонального давления с помощью пищеводного баллонного катетера, хотя исследование 2019 года у пациентов с ОРДС не показало преимуществ этой процедуры у большинства пациентов [7]. Инфузионную терапию важно учитывать как меру уменьшения отека легких [8].

При отсутствии шока рекомендуется назначение инфузионной терапии до достижения отрицательного водного баланса от 0,5 до 1,0 л в сутки. При наличии шока водный баланс может быть достигнут с помощью заместительной почечной терапии, особенно если это связано с острым повреждением почек и олигурией. Также стоит рассмотреть применение антибиотиков, учитывая то, что у пациентов с COVID-19 [9] были зарегистрированы вторичные бактериальные инфекции.

Назначения глюкокортикоидов следует избегать с учетом доказательств того, что они могут наносить вред в случаях вирусной пневмонии и ОРДС при гриппе [10]. Можно также рассмотреть возможность «терапии отчаяния» высокими дозами витамина С [11]. Наконец, применение ЭКМО следует рассматривать, используя критерии включения и исключения исследования EOLIA [3].

Поскольку лечение тяжелого ОРДС, вызванного COVID-19, является актуальной проблемой, важно изучать случаи пролеченных пациентов, чтобы получить представление об эпидемиологии заболевания, биологических механизмах и эффектах новых вариантов медикаментозного лечения.

В настоящее время существует несколько исследовательских групп, работающих над координацией и распространением ключевой информации, в том числе информации о пациентах с COVID-19, которых лечили с помощью ЭКМО, хотя точная оценка количества таких пациентов в настоящее время недоступна. Организация экстракорпоральных методов жизнеобеспечения — это международный некоммерческий консорциум, который планирует вести реестр пациентов, чтобы облегчить понимание того, как ЭКМО используется для пациентов с COVID-19.

Источник

509. Оказание медицинской помощи пациентам с респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) при COVID-19

Clinical Review & Education

JAMA Insights | CLINICAL UPDATE

Джон Дж. Марини (John J. Marini), врач; Лучиано Гаттиони (Luciano Gattinoni), врач

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

COVID-19 – это системное заболевание, поражающее главным образом васкулярный эндотелий. Если пациентам не оказывается экспертная и индивидуализированная помощь с учетом нацеленных на сосуды признаков, это в итоге может привести к полиорганной недостаточности пациента с ОРДС при COVID-19 («КОРДС»), даже если пациент не достиг пожилого возраста или не имеет сопутствующих заболеваний.

Стандартное проведение ИВЛ при ОРДС

Клинические особенности ОРДС при COVID-19

Сталкиваясь с такой малознакомой и стремительно развивающейся ситуацией, только определенные аспекты хорошо известных протективных подходов к ОРДС являются рациональными на этих разных стадиях. Что ещё более важно, ненадлежащее внимание к сосудистым аспектам (например, предотвращение инфузионной объемной перегрузки, снижение повышенной потребности сердечного выброса) может непреднамеренно дать обратный ответ (например отек) и ятрогенное повреждение.

Защита лёгких при ОРДС, вызванном COVID-19

Лёгкие пациентов, относящихся к «типу L», обладая хорошим комплайнсом, способны вмещать большие дыхательные объёмы (7-8 мл/кг идеального веса), чем те, что принято обычно назначать при ОРДС без усугубления риска развития вентилятор- индуцированного повреждения лёгких (VILI). Фактически для человека весом 70 кг с комплайнсом дыхательной системы 50 мл/см вод. ст. и показателем PEEP 10 см вод. ст., при дыхательном объёме 8 мл/кг давление плато составляет 21 см вод. ст., а вентиляционное давление – 11 см вод. ст., оба показателя значительно ниже общепринятых пороговых значений (30 и 15 см вод. ст. соответственно), необходимых для защиты лёгких от вентилятор-индуцированного повреждения (VILI). Более высокий дыхательный объём способен предотвратить возникновение реабсорбционного ателектаза и гиперкапнии от гиповентиляции при применении низких дыхательных объёмов.

Если у пациентов, относящихся к «типу L», усиливается отёк легких либо по причине самой болезни и/или вследствие самоповреждения лёгкого [P-SILI]), то «лёгкие новорождённого» продолжают сокращаться, и прогрессивно развивается «тип H». Если сконцентрировать всю вентиляционную нагрузку на уже перегруженные «лёгкие новорождённого», то это увеличит их силовую нагрузку и кровоток, повышая тем самым вероятность развития повреждения лёгких.

Лёгочное поражение при COVID-19 носит уникальный характер. Разделение пациентов по категориям («тип L» и «тип H») может оказаться полезным. Потребуются разные подходы по ИВЛ в зависимости от соответствующей физиологии.

Таблица.

Временная динамика и способ респираторной поддержки при лечении пациентов с ОРДС при COVID-19

Сокращения: ARDS, acute respiratory distress syndrome — ОРДС, острый респираторный дистресс-синдром; CARDS, COVID-19 with ARDS — КОРДС, коронавирусная инфекция и ОРДС; CPAP, continuous positive airway pressure — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation — ЭКМО, экстракорпоральная мембранная оксигенация; HFNC, high-flow nasal cannula — высокопоточная назальная канюля; NIV, noninvasive ventilation — НИВ, неинвазивная вентиляция; P-SILI, patient self-inflicted lung injury — самоповреждение лёгких во время активного дыхания пациента; PEEP, positive end-expiratory pressure — ПДКВ, позитивное давление в конце выдоха; VILI, ventilator-induced lung injury — вентлятор-индуцированное повреждение лёгких.

a Тип L: Рассеянные инфильтраты по типу «матового» стекла, высокий комплайнс (>50 мл/см вод. ст.), нет отклика на PEEP; слабая одышка.

Тип H: Обширные инфильтративные изменения (ателектаз, отёк), низкийкомплайнс, есть отклик на PEEP, выраженная одышка.

Источник