Рескриптинг в психотерапии что это

Рескриптинг в воображении вызывающих вину воспоминаний при ОКР: единичное исследование серии случаев

Предпосылки и цели

Методы

Результаты

Пациенты сообщили о значительном уменьшении симптомов ОКР. Среднее значение по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Yale-Brown (Y-BOCS) изменилось с 25,94 до 14,11.

Выводы

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — распространенное клиническое состояние, с которым сталкивается около 1,2% населения, и его предполагаемая распространенность в течение жизни составляет 2,3% [1, 2]. ОКР вызывает страдания и серьезно снижает общее качество жизни пациентов, оказывая большое влияние на качество жизни совместно проживающих членов семьи 4.

Интервенции когнитивной терапии (например: Сократический диалог, техника пирога, техника двойных стандартов и техника “Адвокат и прокурор”), направленные на снижение ответственности и, как следствие, риска быть виноватым 26, приводят к значительному уменьшению симптомов ОКР. Кроме того, когда ответственность и страх перед чувством вины вызываются экспериментально, особенно когда они связаны со страхом совершить ошибку, участники доклинических исследований начинают вести себя как обсессивно-компульсивные, а пациенты с ОКР демонстрируют рост обсессивно-компульсивного поведения [16, с. 18, 27-29].

Arntz и его коллеги [30] экспериментально вызвали чувство ответственности и страх вины у пациентов с ОКР в других клинических и доклинических группах. Результаты проверки поведения были выше у пациентов с ОКР, чем в двух других группах. Этот результат свидетельствует о том, что пациенты с ОКР, независимо от подтипа, особенно чувствительны к ответственности и страху вины. Можно спросить, направлена ​​ли проверка поведения на уменьшение или предотвращение ответственности и чувства вины, в то время как желание мыться направлено только на уменьшение или предотвращение отвращения, а не на ответственность и вину. Согласно Bhikram и др. [31, 300] «преувеличенные и неуместные реакции отвращения могут вызывать некоторые симптомы ОКР, а в некоторых случаях даже могут затмить чувство тревоги».

Поэтому вполне вероятно, что вся навязчивая симптоматика, не только компульсии, является выражением сильного беспокойства о собственной морали, в частности о морали деонтологической [37, 38, 40].
Упоминание о таком моральном беспокойство можно найти в работе Ehntholt и коллег [41, 779]:

Этим результатам соответствуют результаты небольшого пилотного исследования, проведенного Mancini и коллегами [42], в котором участники с ОКР, по сравнению с теми, кто не страдает ОКР, демонстрировали более сильное расстройство при просмотре фотографий Экмана с выражением эмоций, включая презрение, гнев, отвращение, если их просили представить, что такие выражения адресованы им и, прежде всего, что они их заслуживают. Более того, участники с ОКР заявляли чаще, чем другие, что они напоминали им лица одного или обоих родителей, а также выражения лиц их родителей в то время, когда те ругали их, и они испытывали сильное страдание. Фактически, семьи обсессивных пациентов описываются как требовательные и критикующие [43−45]. В недавнем исследовании Basile и др. [46] обнаружили, что пациенты с ОКР сообщали о значительно более болезненных воспоминаниях о вине / упреках, вызывающих чувство вины, по сравнению с группой без ОКР.

Интересное наблюдение за способом поддержания дисциплины, используемым родителями будущих пациентов с ОКР, представляет собой угрозу для непрерывности самих отношений [47]. Клинические наблюдения показывают, что в случаях упрека родители будущих пациентов с ОКР отказывают в любви, игнорируют ребенка и не склонны прощать [45]. Вполне вероятно, что этот опыт научил пациента тому, что небольшой ошибки достаточно, чтобы получить серьезные, агрессивные, презрительные, унизительные упреки со стороны значимых фигур, таких как родители, без возможности оправдать себя или получить прощение, и что его / ее поведение может определить конец столь значимых отношений [45]. Вкратце, ожидание того, что вина имеет катастрофические последствия, может происходить из такого рода переживаний. Аналогичным образом, согласно Pace и др. [43] навязчивое поведение может рассматриваться как стратегия, используемая ребенком, чтобы избежать критики и получить одобрение. Согласно Кэмерону [48], навязчивое поведение может быть создано как способ получения родительского удовлетворения и избежания критики. Некоторые исследования предполагают, что навязчивые идеи также могут быть навязчивыми мысленными образами, которые вызывают неблагоприятные ранние переживания [49], и что навязчивые мысли имеют последствия для самоощущения человека [50], а также такие переживания вызывают чувство вины.

С помощью рескриптинга в воображении (РВ) можно изменить значение, придаваемое прошлым неблагоприятным или травмирующим событиям, особенно событиям детства или подросткового возраста, вмешиваясь в воспоминания об этих событиях. РВ — это экпириенциальная техника, которая показала многообещающие результаты при различных клинических расстройствах [51, 52]. Было высказано предположение, что РВ работает путем изменения значимости воспоминаний [53]. РВ использовался при ОКР Veale и др. [(54), 230], который заявил, что:

Veale и др. [54] исследовали эффективность одного сеанса РВ как отдельного вмешательства, при котором присутствовали навязчивые образы, связанные с вызывающими отвращение воспоминаниями. Наличие интрузий, связанных с неприятными событиями прошлого, было обнаружено во многих исследованиях [49, 55, 56]. В исследовании Veale и др. [54] после РВ у девяти пациентов было обнаружено достоверное изменение, а у семи — клинически значимое изменение на контрольном сеансе через 3 месяца. Через три месяца после окончания лечения было обнаружено серьезное изменение. Совсем недавно Maloney и др. [57] исследовали эффективность РВ в качестве лечения случаев ОКР, которые не реагировали на стандартное воздействие и предотвращали ответ. В исследовании авторы изучили эффективность 1−6 сеансов РВ у 13 пациентов с ОКР, которые испытали навязчивые тревожные образы, связанные с ОКР. Из этих 13 пациентов 12 достигли улучшения симптомов ОКР как минимум на 35%. Шесть пациентов достигли улучшения только после одного сеанса РВ, тогда как остальным потребовалось 2−5 сеансов. Результаты обоих исследований были многообещающими, что указывало на возможность проведения других исследований эффективности РВ при ОКР.

Начиная с работы Veale и др. [54] и учитывая роль обвинений, вызывающих чувство вины, в формировании страха вины, мы предполагаем, что вмешательство через РВ в детские воспоминания о вызывающем чувство вины упреке у людей с ОКР может уменьшить текущие навязчивые симптомы.

Основная гипотеза, которую мы хотели проверить, заключается в том, что после вмешательства РВ симптомы ОКР, независимо от подтипа, уменьшатся, и это изменение будет сохраняться. Мы также предполагаем уменьшение как страха вины, так и склонности к отвращению.

Кроме того, мы измерили влияние РВ на тревожность и депрессию, чтобы контролировать влияние РВ на эти две эмоции. Мы ожидали, что эффект РВ будет меньше, чем эффект на конкретные навязчивые симптомы, из-за специфики воздействия РВ на воспоминания при ОКР.

Метод

Участники

Для исследования была принята выборка из 18 участников, обращающихся за лечением от ОКР в «Studio di Psicoterapia Cognitiva» в Риме. На начальном этапе набор осуществлялся через Интернет и раздачу листовок, но эти методы оказались неэффективными.

Принять участие в исследовании были приглашены двадцать четыре человека, обратившихся за лечением добровольно, но двое отказались. Из 22 участников, которые приняли участие, 18 завершили исследование: двое вышли из него и двое были исключены из-за смены психофармакологических препаратов во время исследования.
Примерно две трети продолжали ранее начатое лечение и не ожидали другого, но некоторые начали лечение после контрольного наблюдения. В течение 9 месяцев экспериментального исследования никто не находился в лечении.

Участники не были предварительно отобраны для демонстрации релевантных воспоминаний, но у всех было хотя бы одно воспоминание. В таблице 1 указаны пол, возраст, продолжительность расстройства в годах и подтипы ОКР для каждого субъекта. Психическое расстройство относится к той форме расстройств, «которая возникает в результате психологического или физического насилия. Источником заболевания является человек, а не контакт с неактивным неодушевленным предметом» [4, 59].

Таблица 1

Критерии включения

Критерии исключения

Пациенты были исключены, если они проходили текущую психотерапию, если психотерапия закончилась менее чем за три месяца до начала исследования или если психофармакологические препараты были изменены в течение последних трех месяцев или во время исследования.

Чтобы отслеживать возможные изменения в лекарственной терапии, на каждой оценочной встрече участников спрашивали, оставалась ли она неизменной. Участники продолжали участвовать в исследовании, но если произошла смена лекарств, их данные не учитывались в анализе, потому что мы не могли быть уверены, было ли влияние на симптомы связано с интервенцией или с изменением лекарств.

Еще одним критерием исключения был сопутствующий диагноз психоза, шизотипии, мании, пограничного расстройства личности, алкоголизма, нарушения когнитивных функций (оцениваемый на основе уровня образования и с помощью клинического интервью) или симптомов диссоциации (оценка выше 30 по Шкале диссоциативных переживаний: [60]).

Методы измерения

Ход исследования

Участники, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие. В ходе первоначального клинического интервью мы проверили критерии включения и исключения. Критерии включения оценивались посредством клинического интервью и структурированного клинического интервью для DSM-5 (SCID-5: 61). Диагностические интервью проводились экспертами, имеющими степень магистра психодиагностики, обученными администрированию SCID и проводившими собеседование в соответствии со справочными руководствами; они также не были информированы о гипотезе исследования. На втором сеансе мы измерили подтип и тяжесть навязчивых симптомов; и на третьей встрече мы провели специальное интервью по воспоминаниям (см. Приложение), чтобы выявить воспоминания об упреках, вызывающих вину, которые можно было исследовать в трех следующих сессиях РВ. Выбор воспоминаний был обусловлен целью интервенции в общие воспоминания о вызывающих чувство вины упреках, не обязательно связанных с текущей симптоматикой. Мы выбрали воспоминания иначе, чем Veale и др. [54], где авторы выбрали участников, которые испытали навязчивые образы как часть своего ОКР, которое, по мнению участника и эксперта, было эмоционально связано с воспоминаниями о прошлых неприятных событиях, а из Malone и др. [57], где были выбраны навязчивые образы, потому что они были связаны с ОКР и, по мнению пациента, связаны с воспоминаниями об отвратительных событиях.

Мы попросили участников вспомнить упреки, подобные тем, которые были обнаружены Basile и др. [46].

Как уже говорилось, мы обнаружили у каждого участника общие воспоминания об упреках, вызывающих чувство вины, и поэтому никто не был исключен по этой причине.
В частности, мы сосредоточились на общих переживаниях упреков, не обязательно связанных с областью симптомов. Например, детское воспоминание, выбранное пациентом с ОКР с симптомами мытья, не было напрямую связано с упреками в том, что они грязные, а скорее не зависело от области симптомов. Первым критерием, использованным для выбора воспоминаний, были самые ранние детские воспоминания, о которых сообщили участники, вторым критерием было самое сильное воспоминание с эмоциональной точки зрения.

Участники прошли оценку симптомов, а затем, как это сделали Vale и коллеги [54], были рандомизированы на 4, 8, 12 или 16 дней мониторинга симптомов перед работой с РВ (4 участника в условиях 4-дневного мониторинга, 5 в состоянии 8-дневный мониторинг; 4 при 12-дневном мониторинге; 5 при 16-дневном мониторинге). В течение трех 45-минутных сеансов РВ ранее выбранные воспоминания были переработаны. Для каждого участника мы выбрали одно воспоминание, которое было перезаписано в течение трех сеансов. Клиницисты, проводившие сеансы РВ, были экспертами в когнитивно-поведенческой терапии (CBT) при ОКР (в среднем 10 лет опыта) и в методах визуализации, а соблюдение протокола контролировалось тремя инструкторами и супервизорами в РВ. На основании работы Veale и др. [54], мы проводили каждую сессию РВ в соответствии с трехэтапной техникой Arntz [75], адаптируя ее к предложениям схема-терапии [76] для пациентов, которым трудно самостоятельно удовлетворять свои потребности. Техника состояла из первой фазы, на которой пациенту предлагалось пережить воспоминание с закрытыми глазами из детской позиции. На втором этапе пациент смотрел на то же событие, что и взрослый, пытался обнаружить неудовлетворенную потребность своего детского «я» и предлагал изменение в воображении (переписывание сценария), направленное на удовлетворение неудовлетворенных эмоциональных потребностей. На третьем этапе пациент в детстве смотрел на событие с изменениями, предложенными взрослым. В соответствии с процедурой, если пациент не мог найти решение неудовлетворенной потребности на втором этапе, терапевт затем предлагал некоторые вмешательства или просил пациента включить терапевта в образ своего детства, чтобы удовлетворить потребности пациента.
Был использован традиционный протокол, предложенный Arntz — «часть рескриптинга включает безопасного взрослого, который удовлетворяет потребности ребенка в успокоении и утешении» [(53), 467]. Под неудовлетворенной потребностью мы подразумеваем основную эмоциональную потребность, невыполнение которой является причиной эмоционального страдания. Вмешательство взрослого на втором этапе и переписывание сценария стимулируются вопросами врача: «Есть ли что-нибудь, что вы хотели бы сделать?», «Есть что-нибудь, что нужно сделать?»

После каждого сеанса, согласно традиционному протоколу [53, 77], пациент прослушивал запись работы между одним сеансом и другим. Между сеансами данные не собирались. После клинической интервенции было проведено четыре сеанса последующей оценки (с 7, 30, 60 и 90-дневными интервалами соответственно), как в Veale и др. [54].
Схема процедуры показана на Рисунке 1, и процедура была одобрена этическим комитетом Gugliermo Marconi University.

Рисунок 1

Статистический анализ

Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS 25, Inc., Чикаго, Иллинойс) для параметрического и непараметрического анализа, в то время как индикатор надежных изменений Leeds использовался для расчета индексов изменений [78, 79].

Парные выборки t-тестов и знаковые ранговые тесты Вилкоксона по различным показателям (например, Y-BOCS, OCI-r, BAI и BDI-II) также выполнялись между скринингом и 90-дневным наблюдением, а также: между исходным уровнем pre-РВ и периодом наблюдения 90 дней.

После этого были выполнены две различные модели линейной смешанной регрессии, чтобы проверить фиксированный эффект лечения РВ на показатели, связанные с ОКР (например, Y-BOCS и OCI-r), и его случайные вариации у пациентов. Сила таких моделей заключается в том, что также учитывается случайная изменчивость параметров. Таким образом, анализ позволил нам оценить, уменьшились ли симптомы, связанные с ОКР, после вмешательства РВ и за разное время измерения, одновременно учитывая случайную вариабельность такого гипотетического уменьшения для каждого из 18 пациентов. Перед запуском анализа необходимо было провести реструктуризацию данных. Таким образом, мы изменили матрицу данных с широкого формата на длинный. После этого мы сложили баллы Y-BOCS и OCI-r, полученные в каждый момент измерения, в две отдельные переменные. Эти переменные, в свою очередь, были связаны с показателем времени измерения (т. е. исходным уровнем до РВ, 7-, 30-, 60- и 90-дневным периодом наблюдения). Поскольку мы были заинтересованы в тестировании эффективности вмешательства РВ, мы сосредоточили наше внимание на наблюдаемых изменениях, начиная с исходного уровня до-РВ. Таким образом, индикаторная переменная была сосредоточена на оценке до-РВ путем кодирования такой временной точки как 0. Таким образом, мы смогли протестировать фиксированный эффект времени и связанную с ним случайную изменчивость точки пересечения и наклона. Кроме того, мы также оценили квадратичный эффект времени, чтобы проверить, были ли выявленные различия в крайних точках экспериментальной области или внутри нее. Эти анализы были выполнены с помощью пакета lme4 [82] с использованием RStudio [83], графического интерфейса для R программного обеспечения. Обе модели были протестированы с использованием метода ограниченного максимального правдоподобия (REML).

Затем был проведен смешанный дисперсионный анализ, для определения степени, в которой уровни изменения страха вины (низкий или высокий) повлияли на интервенцию РВ в отношении навязчивых симптомов.

Наконец, мы вычислили взаимные корреляции между всеми переменными, исследованными в течение 90-дневного периода наблюдения, чтобы изучить взаимосвязи между ними после вмешательства РВ.

Полученные результаты

Клинический ответ на рескриптинг в воображении

Надежное и клинически значимое изменение Y-BOCS

Клинически значимое изменение

Рисунок 2A и 2B Надежное и клинически значимое изменение для (A) Y-BOCS (Шкала Йеля-Брауна) и для (B) OCI-r (Обсессивно-компульсивный опросник) после 90-дневного периода наблюдения

Надежное и клинически значимое изменение OCI-r

При 90-дневном периоде наблюдения, учитывая OCI-r, у 12 пациентов не было значительного улучшения состояния, у 1 ухудшилось (достигло 17 баллов по шкале), в то время как у пяти участников достоверно улучшилось, причем у четырех из них наблюдались клинически значимые изменения (RCI = 13,49), используя критерий C. Согласно Jacobson и Truax [80], если у вас нет внешнего определенного показателя сокращения, вы можете использовать тот, который основан на статистических критериях. Предлагается критерий C, когда нормы клинической группы и группы сравнения совпадают. Средние баллы до и после лечения не соответствовали критериям надежных и клинически значимых изменений.

На рис. 2В представлены оценки OCI-r отдельных участников до лечения по оси абсцисс и оценки после лечения по оси ординат. Участники, которые находились в правом нижнем квадранте и под параллельными линиями, достигли надежных и клинически значимых изменений.

Надежное и клинически значимое изменение показателей BDI-II и BAI

Параметрические и непараметрические сравнения

Таблица 3 Парные t-тесты для показателей скрининга в сравнении с последующим 90-дневным наблюдением и для показателей на исходном уровне до применения РВ в сравнении с последующим 90-дневным наблюдением 

Кроме того, мы также проверили дальнейшие сравнения между оценками, полученными по клиническим показателям Y-BOCS, OCI-r, BDI-II и BAI на исходном уровне до РВ и на 90-дневном периоде наблюдения. Таким образом, этот анализ был больше сосредоточен на эффективности лечения с помощью РВ. Как и ожидалось, наши гипотезы подтвердились: t-тесты парных выборок выявили значительное снижение баллов по четырем клиническим показателям. Также в этом случае снижение мы связали с заметным результатом. Величина эффекта t-критерия каждой парной выборки была рассчитана путем деления выявленных различий на стандартное отклонение интересующей базовой линии. Как было подчеркнуто Morris [88], эта процедура обеспечивает более надежные оценки величины эффекта по сравнению с использованием в качестве знаменателя пост-тестового или объединенного стандартного отклонения.

Таким образом, результаты t-тестов, по-видимому, предоставили эмпирические доказательства эффективности лечения с помощью РВ. Учитывая относительно небольшое количество участников, чтобы предоставить некоторые доказательства надежности результатов, мы провели апостериорный анализ статистической мощности по t-критерию, проведенному в исследовании, с использованием GPower. В частности, мы реализовали апостериорный анализ статистической мощности для проверки разницы между двумя зависимыми средними (согласованными парами). Установив средний размер эффекта (Cohen’sd) 0,7, вероятность ошибки 0,05 и двустороннее распределение, анализ показал статистическую мощность 0,80, связанную с размером выборки из 18 участников.

Более того, мы попытались обеспечить дополнительную поддержку и надежность наших результатов с помощью непараметрического теста. Таким образом, мы внедрили знаковo- ранговый тест Wilcoxon для непараметрического сравнения оценок Y-BOCS, OCI-r, BDI-II и BAI между исходным уровнем до-РВ и при последующем 90-дневном наблюдении. Как видно из таблицы 4, результаты соответствовали результатам t-тестов для парных выборок. В частности, тесты Wilcoxon показали снижение обоих баллов Y-BOCS и BAI для 16 участников, а также снижение баллов BDI-II и OCI-r для 12 и 11 пациентов, соответственно. Более того, все статистические данные теста были связаны с величиной эффекта ® между средними и высокими значениями. Эти величины эффекта были вычислены путем деления статистики z-критерия на квадратный корень из общего числа наблюдений [89].

Таблица 4 Критерий Wilcoxon (непараметрический)

Показатели ОКР на разных этапах протокола

Чтобы определить тяжесть симптомов ОКР с течением времени, мы выполнили две различные модели линейной смешанной регрессии для Y-BOCS и OCI-r соответственно. Первая линейная смешанная регрессия относилась к изменениям симптомов, связанных с ОКР, обнаруженным Y-BOCS. Мы ожидали увидеть значительное снижение оценки Y-BOCS за время измерения. В частности, мы ожидали найти заметную разницу между исходным уровнем до РВ и 7-дневным периодом наблюдения. По этой причине, помимо линейного фиксированного влияния времени, мы также оценили его квадратичный эффект. Это позволило нам проверить, были ли выявленные различия в крайних точках экспериментальной области или внутри нее. Более того, мы ожидали найти такие значимые взаимосвязи независимо от рандомизированной продолжительности (т.е. 4, 8, 12 или 16 дней) мониторинга симптомов до применения РВ. Таким образом, мы оценили фиксированный эффект, рассматривая переменную индикатора времени в качестве предиктора и оценки, полученные на Y-BOCS в разное время обнаружения, суммированные в одну переменную, в качестве критерия. Продолжительность мониторинга симптомов на исходном уровне до РВ представляла независимую переменную в модели.

Анализ выявил отрицательный и значимый основной эффект времени на Y-BOCS (B = −, 18; SE = 0,04; t = −3,82; p

Рис. 3. Квадратичный фиксированный эффект времени (A) на Y-BOCS и (B) на баллы OCI-r.

Таблица 5A Парные сравнения на основе оцененных предельных средних Y-BOCS на разных этапах протокола.

При рассмотрении случайных изменений отрезка между двумя точками и наклона, мы нашли дополнительную поддержку нашей гипотезе. Анализ показал значительную случайную вариацию точки пересечения (B = 39,1; SE = 15,9; Z = 2,45; p = 0,014; 95% CI = 17,60, 86,98), что просто указывает на то, что пациенты сообщали о разной степени тяжести симптомов ОКР в момент обследования до-РВ.

Рис. 4. Случайная изменчивость времени (A) по шкале Y-BOCS и (B) по шкале OCI-r для 18 пациентов.

Таблица 5B Парные сравнения на основе оцененных предельных средних OCI-r на разных этапах протокола.

Различия между высокими и низкими изменениями в FOGS

Чтобы прояснить роль чувства вины в изменении тяжести симптомов ОКР, мы реализовали два различных смешанных дисперсионных анализа ANOVA на OCI-r и Y-BOCS. Таким образом, в обоих анализах внутренний фактор был представлен баллами по этим показателям до лечения и в течение 90-дневного периода последующего наблюдения. Что касается промежуточного фактора, мы разделили выборку на две подгруппы на основе оценки изменения FOGS от предварительного отбора до 90-дневного наблюдения. В частности, мы вычислили разницу между оценками FOGS на этих этапах, а затем разделили участников на основе среднего значения выборки, равного 5,5. Таким образом, мы получили группы с низким и высоким уровнем изменения FOGS, соответственно, состоящие из 8 и 9 участников.

Напротив, смешанный дисперсионный анализ Y-BOCS показал, что уменьшение такого показателя не сдерживалось показателем изменения FOGS (F [1, 15] = 1,34, p = 0,26), а также что эффект между субъектами этого фактора не было значимым (F [1, 15] = 0,77, p = 0,40). В этом случае мы обнаружили только значительный основной эффект лечения внутри субъектов, который показал, что показатели Y-BOCS уменьшились одинаково для участников как с высокими, так и с низкими изменениями по FOGS (F [1, 15] = 37,99, p

Рис. 5 Различия между высокими и низкими изменениями в FOGS на OCI-r.

Взаимосвязь между показателями при последующем наблюдении через 90 дней

Таблица 6 Взаимосвязь между показателями, оцененными на 90-дневном периоде наблюдения.

Обсуждение

Главный результат нашего исследования заключается в том, что после трех сеансов РВ с воспоминаниями, вызывающими чувство вины, участники с ОКР испытали значительное клиническое уменьшение симптомов.

Сравнение показателей ОКР при скрининге и 90-дневном наблюдении указывает на значительное клиническое улучшение симптоматики с точки зрения лучшего управления мыслями и навязчивыми идеями, меньшего времени, затрачиваемого и меньшего вмешательства в целом, большего контроля над компульсиями и большей осознанности, ощущением дискомфорта и чрезмерной значимости мыслей, по оценке Y-BOCS. Через 90 дней наблюдения общие баллы по OCI-R значительно уменьшились, средние баллы до и после лечения не соответствовали клинически надежным критериям изменения.

Разница между Y-BOCS и OCI-R неудивительна, на самом деле она соответствует работе Abramowitz и Deacon [6], которые обнаружили низкую корреляцию между оценками тяжести OCI-r и Y-BOCS в группе пациентов с ОКР. Sulkowski и др. [90] предположили, что это могло быть из-за различий в «охвате» симптомов OCI-r и Y-BOCS, как утверждали Maloney и его коллеги, которые пришли к выводу, что «Y-BOCS, управляемый врачом, и самооценка OCI фиксируют разные аспекты симптоматики или ее улучшения «[57, с. 6].

Наши результаты согласуются с исследованием Veale и др. [54] и Maloney и др. [57]. РВ подтверждает свою практическую значимость при лечении ОКР, подчеркивая важность работы с памятью о прошлых событиях. Veale и др. [54] и Maloney и др. [57], которые сосредоточились на неприятных воспоминаниях прошлого, эмоционально связанных с текущими повторяющимися, навязчивыми и тревожными образами, обнаруженными в ходе интервью Speckens [49]. Вместо этого мы решили сосредоточиться на детских воспоминаниях о вызывающих чувство вины упреках, выявленных, когда мы просили участников вспомнить события, характеризующиеся особенностями, обнаруженными Basile и соавт. [46]. Что интересно, так это значение, придаваемое воспоминаниям, выбранным Veale и др. [54], которое во многих случаях связано с негативным суждением о собственной морали. Убеждения, о которых сообщили участники работы Veale и др. [54], аналогичны тем, о которых сообщили участники этого исследования, хотя воспоминания несколько отличаются. Это может указывать на то, что интерпретация обвинений, вызывающих чувство вины, может быть аналогична тому, как будущие пациенты с ОКР интерпретируют и другие переживания.

Хотя воспоминания, выбранные в этом исследовании, не обязательно были связаны с текущими симптомами, они могли быть связаны, или были связаны с навязчивыми образами.
Интересно отметить, что все участники упоминают события, характеризующиеся чертами, обнаруженными Basile и др. [46]. Все участники вспомнили, что во время эпизодов испытывали сильное чувство вины и считали себя «плохим человеком». Глядя на Таблицу 1 в Приложении, испытуемые снова объясняют случившееся внешними причинами, а не собственной порочностью, никчемностью, неспособностью или недостатками. В частности, после реатрибуции виновности, новое значение после интервенции стало более гибкое, и участники признают, что совершенная ошибка не была столь серьезной или что они тоже имеют право на ошибку. Согласно предложению Arntz [53] РВ подтверждает свою эффективность в изменении значения, придаваемого прошлым нежелательным явлениям в детстве или подростковом возрасте.

Применение РВ, как и предполагалось, показало значительное снижение страха вины. Интересно, что участники, которые продемонстрировали более высокое снижение страха перед чувством вины, показали более высокое снижение навязчивых симптомов при оценке с помощью OCI-R. Этот результат предполагает, что страх перед чувством вины снижает эффект РВ на навязчивые симптомы, и этот эффект согласуется с гипотезой о том, что страх перед чувством вины играет центральную роль в возникновении и поддержании симптомов ОКР [18, 91].

РВ снижает склонность к отвращению, но незначительно, менее интенсивно, чем предполагалось, поскольку РВ не был нацелен непосредственно на отвращение.

Интервенция в воспоминания об упреках, вызванных чувством вины, статистически значимо уменьшила депрессию и тревогу. Аналогичный результат наблюдался в работе Maloney и др. [57]. Однако улучшение не соответствовало критериям достоверного и клинически значимого изменения. При последнем наблюдении отмечалась корреляция между тревогой и депрессией и симптомами ОКР при оценке с помощью Y-BOCS. Снижение тревожности легко понять, поскольку очень часто эта эмоция сопровождает навязчивые симптомы. Zandberg и др. [92] обнаружили уменьшение депрессии после улучшения навязчивых симптомов. Это понятно, учитывая, что во многих случаях депрессия связана с расстройством и страданием, вызванным навязчивыми симптомами. Например, навязчивые симптомы могут включать сокращение межличностных отношений, а также могут вызывать снижение самооценки и самоэффективности.

Настоящая работа проливает свет на роль, которую повторяющиеся переживания критики и последующее чувство вины могут сыграть в возникновении дисфункциональных представлений о себе, связанных с развитием ОКР. Эти данные должны побудить клиницистов задуматься о роли сенсибилизирующего опыта в лечении ОКР, обращаясь к интервенции, ориентированной на чувство вины.

Ограничения

Результаты этого исследования следует рассматривать в свете некоторых ограничений.
Основное ограничение этого исследования — небольшая выборка. Более крупная выборка позволит провести оценку, специально разделенную по подтипам, чтобы проверить, покажет ли применение РВ на вызывающих чувство вины воспоминаниях об упреках одинаковый результат для всех подтипов ОКР. Конечно, учитывая, что наше исследование вместе с исследованием Veale и др. [54] и исследование Maloney и др. [57], которые оценивают эффективность РВ при ОКР, возможно, стоит инвестировать больше ресурсов для проведения рандомизированного контролируемого клинического исследования. Другое ограничение этого исследования связано с отсутствием контрольной группы, на самом деле, без нее мы не можем заключить, что РВ в отношении обвинений, вызывающих чувство вины, не эффективны при других расстройствах, например, при социальной фобии, и, следовательно, его влияние на ОКР неспецифично. Кроме того, мы не можем сказать, может ли РВ воспоминаний, не характеризующихся вызывающими чувство вины упреками, такими как покинутость, быть столь же эффективным при лечении навязчивых симптомов.

Более того, в исследовании отсутствуют множественные оценки, проводимые на разных этапах и между сессиями. Интенсивность убеждений и эмоций, связанных с целевым эпизодом в РВ, не измерялась.

Будущие направления

Оценка эффективности РВ в отношении воспоминаний об упреках, вызывающих чувство вины, для участников с различными расстройствами может быть проведена с целью понимания сходства и различий между эффектом сенсибилизирующего опыта у участников ОКР. При исследовании ОКР в будущем, можно было бы рассмотреть рандомизированные контролируемые эксперименты, сравнивающие влияние на симптомы ОКР РВ на вызывающие чувство вины воспоминания, других методов, направленных на изменение эмоциональной значимости воспоминаний, и сравнение эффекта путем выбора воспоминаний с другими эмоциональными значениями.

Это исследование подтверждает важность учета работы по исторической уязвимости ОКР в КПТ. В соответствии с этим, в недавней работе [93] было внесено первое предложение об интеграции КПТ и схема-терапии, направленное на снижение исторической уязвимости ОКР. Однако необходимы дальнейшие исследования методов, направленных на изменение этой уязвимости.

Источник