Репозиция иол что это
Репозиция ИОЛ
Автор:
После хирургического вмешательства по замене помутневшего хрусталика иногда происходит его смещение. Это происходит из-за неправильного позиционирования линзы во время имплантации или интраоперационного нарушения капсульно-связочного аппарата естественного хрусталика. В большинстве случаев сдвиг в пространстве ИОЛ не влияет на качество зрения, не вызывает неприятных ощущений и не нуждается в проведении операции.
Однако иногда дислокация искусственной линзы остро выраженна. На такие случаи приходится до 0,8% операций по установке ИОЛ. Если это произошло, не обойтись без повторного хирургического вмешательства. Частота смещения ИОЛ возрастает по мере распространения метода факоэмульсификации.
В 2% операций нарушается капсула хрусталика. В таких ситуациях имплантируют искусственную линзу заднекамерного типа. Она интегрируется в цилиарную борозду или капсульный мешок. В роли опоры применяют остаточные частицы капсульного мешка естественной линзы. Во время операции практикуют переднюю витрэктомию или установку специальных колец внутри капсулы.
Осложнения от смещения ИОЛ
Если хирург неверно оценил остаточные фрагменты капсулы хрусталика и не выполнил необходимые мероприятия, ИОЛ может сместиться в глазное дно или в массу стекловидного тела.
Способ хирургического доступа определяется с учётом степени смещения ИОЛ, вида и сложности сопутствующих патологий. Он может быть передним или задним. Первый показан в случае локализации интраокулярной линзы или её гаптики в области зрения врача. ИОЛ или её гаптика должны быть свободными для транспупиллярного захвата. Задний доступ практикуют при дислокации линзы на дно глаза или в стекловидное тело. Этот метод причисляют к витреоретинальным манипуляциям. Его особенность в том, что он позволяет, если в том есть необходимость, производить масштабные вмешательства.
Способы репозиции ИОЛ
Последний способ показан, если конструкция заднекамерной ИОЛ затрудняет её фиксацию или смещение. Имплантация переднекамерных моделей безопасней и вызывает намного меньше осложнений. После операции качество зрения у пациентов остаётся таким же, как и с заднекамерной линзой, а иногда даже улучшается.
Технологии диспозиции заднекамерной ИОЛ
Первый способ практикуется чаще всего, хотя с технической точки зрения он и более сложный. Он может повлечь за собой такие патологии, как эндофтальмит, гемофтальм, отслоение сетчатки, свищам, наклонам и смещениям линзы, а также другим. Верно расположить гаптику ИОЛ в цилиарной борозде получается примерно в 40% случаев. В 24% гаптика сдвигается вперёд, в 36% — назад.
Дислокация ИОЛ — редкое осложнение хирургии глаза, влекущее тяжёлые последствия. Чтобы устранить последствия смещения, хирург учитывает модификацию имплантированной линзы, характер остатков капсулы хрусталика и наличие осложнений. Опытный офтальмолог, используя подходящую хирургическую технику, устраняет смещение линзы у пациента.
Репозиция иол что это
Многие проблемы, возникающие при имплантации интраокулярных линз (ИОЛ), можно эффективно устранить с помощью витрэктомии. Иногда нормально функционирующие интраокулярные линзы (ИОЛ) должны быть удалены для выполнения витреоретинального хирургического вмешательства в заднем сегменте глаза. Важно, чтобы хирург, осуществляющий имплантацию, был знаком с основными способами устранения проблем, возникающих в послеоперационном периоде витреоретинальных хирургических вмешательств.
Ретролентальные интраокулярные мембраны. Большинство ретролентальных мембран можно удалить с помощью YAG-лазера. Мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела или транслимбальная мембранотомия (рассечение) редко бывают показаны. Выполнение мембранотомии через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреоретинальных инструментов требуется при наличии плотных мембран. Можно использовать инфузионный рукав, но при этом необходимо увеличить диаметр зонда, что уменьшает доступ к мембране. Для поддержания адекватного ВГД во время операции лучше использовать стандартную инфузионную канюлю.
Мембранотомия с помощью ножниц, иглы или МВР-лезвия выполняется до мембранэктомии, чтобы сформировать свободный край. Иногда при наличии плотных мембран нужно ножницами выполнить их радиальную сегментацию и диссекцию по окружности от цилиарного тела и радужки.
Репозиция дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ). Имплантация заднекамерной ИОЛ иногда заканчивается дислокацией ее в витреальную полость. В очень редких случаях позиционирование интраокулярной линзы (ИОЛ) и применение миотиков может привести к возвращению линзы в надлежащее положение без хирургического вмешательства. Если этот метод не привел к нужному результату, требуется выполнение витрэктомии. Хирургические манипуляции с дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) без предварительной витрэктомии становятся причиной витреоретинальных тракций, и поэтому их следует избегать.
До репозиции интраокулярной линзы (ИОЛ) нужно выполнить витрэктомию с использованием инфузионной канюли, витреотома, визуализации с помощью контактной роговичной линзы или широкоугольной системы визуализации, а также эндоосветителя, чтобы избежать витреоретинальных тракций. Интраокулярную линзу (ИОЛ) поднимают концезахватывающим пинцетом, эндоосветитель используют не только для освещения, но и для дополнительной поддержки линзы. Линза может быть помещена в неповрежденную часть капсулы, цилиарную борозду или переднюю камеру.
Ротация интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке от дефекта, который вызвал дислокацию, может быть эффективна в некоторых случаях. Поместить линзу в цилиарную борозду можно, если передняя и задняя капсулы сращены друг с другом и обеспечивают достаточную поддержку. Можно имплантировать некоторые виды интраокулярной линзы (ИОЛ) в переднюю камеру, если у пациента нет глаукомы и эндотелиальной дистрофии роговицы (дистрофии Фукса). Форма оптической поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) является лимитирующим фактором для выполнения данной методики, ее также нельзя использовать для имплантации силиконовых линз. Периферическая иридэктомия с помощью витреотома должна всегда выполняться для предотвращения зрачкового блока.
Подшивание интраокулярной линзы (ИОЛ) в борозду цилиарного тела через позиционирующие отверстия было предложено S.Charles, однако эта методика редко показана и практически не применяется в настоящее время. Швы могут быть наложены вокруг гаптических элементов линзы при подшивании интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарную борозду. Этот метод является сложным, требует опыта и тщательного планирования, а также часто приводит к развитию осложнений в позднем послеоперационном периоде, таким как разрыв шва и эндофтальмит.
В некоторых ситуациях ИОЛ можно подшить к радужке по методике McCannel. Для этого ИОЛ захватывается пинцетом и выводится через зрачок в переднюю камеру, при этом гаптические элементы остаются под радужкой. Введение в переднюю камеру карбахола (Карбахолин) приводит к сужению зрачка и удержанию ИОЛ в данном положении. Если сфинктер зрачка не функционирует, это значительно усложняет процедуру подшивания ИОЛ к радужке. После стабилизации ИОЛ в переднюю камеру вводится вискоэластик, чтобы отжать радужку кзади и сделать видимыми контуры гаптических элементов.
Швы накладываются с помощью длинной прямой или изогнутой шпательной иглы проленом №10-0, иглу вводят через лимбальный прокол, проводят через радужную оболочку, под гаптическим элементом, через радужную оболочку с другой стороны и выводят из глаза через лимб. Выполнение парацентеза не требуется. Вытягивание крючком Kuglen петли шовного материала по направлению к центральному парацентезу прямо над гаптическим элементом и выведение ее через лимб позволяет хирургу так завязать узел, чтобы в случае необходимости можно было вновь зайти в полость глаза и скорректировать положение гаптического элемента. Эта техника может быть выполнена для обоих гаптических элементов при полной люксации ИОЛ или для одного их них, если противоположный элемент стабилен.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дислокация (смещение) искусственного хрусталика глаза после операции удаления катаракты
Слабовыраженное смещение интраокулярной линзы происходит из-за неверной установки ее в процессе операции, несимметричного помещения гаптики либо повреждения в ходе вмешательства связочно-капсулярного хрусталикового аппарата (СКАХ). Негативного влияния на остроту зрения такие дислокации ИОЛ обычно не оказывают. Хирургическое вмешательство в этом случае, как правило, нецелесообразно.
Однако при выраженных дислокациях ИОЛ, которые серьезно ухудшают зрение, пациент нуждается в хирургической коррекции. Частота подобной патологии не превышает 0.2-2.8% от всех имплантаций интраокулярных линз, но, по мнению многих специалистов, увеличивается год от года из-за роста популярности метода факоэмульсификации. Также в недавних публикациях появились упоминания о том, что дислокации искусственного хрусталика глаза были спровоцированы лазерной капсулотомией.
Причины смещения ИОЛ
Главная причина подобного состояния — повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Это может произойти как в процессе хирургической операции, так и после нее, что нередко обусловлено послеоперационной глазной травмой. Частота случаев повреждения СКАХ во время операции остается в пределах 1-2%. Обычно при этом не составляет труда установить заднекамерную модель линзы в капсульный мешок или в цилиарную борозду, задействовав в качестве опоры фрагментарные остатки капсулы хрусталика. В некоторых случаях для этого необходимо провести переднюю витрэктомию либо, установить внутрикапсульные кольца (методика применяется значительно реже).
Неверная оценка хирургом остаточных фрагментов СКАХ в качестве опоры или игнорирование вышеуказанных манипуляций способны спровоцировать дислокацию линзы в стекловидное тело, а также на глазное дно. При этом, подобное состояние может осложниться гемофтальмом или пролиферирующей витреоретинопатией. Кроме того, оно способно вызвать хронический отек макулы, отслойку сетчатки, вялотекущий увеит.
Методы репозиции искусственного хрусталика
Метод хирургического доступа к смещенной интраокулярной линзе должен выбираться с учетом степени ее дислокации и степени выраженности сопутствующих осложнений – выхода хрусталиковых масс в стекловидное тело и на глазное дно, отека макулы, отслойки сетчатки и т.п.
Хирургические доступы принято подразделять на передний и задний. Первый выполняется через роговицу, задний доступ — через плоскую часть цилиарного тела. Передний доступ становится методом выбора, когда сама смещенная линза или система ее крепления (гаптика) есть в поле видимости, и присутствует возможность транспупиллярного их захвата.
Выбор хирурга в пользу заднего доступа обычно обусловлен полной дислокацией линзы в стекловидное тело и на глазное дно. Такая операция относится к разряду витреоретинальных. Вместе с тем, задний доступ дает возможность при необходимости увеличит количество витреоретинальных манипуляций.
Хирургические технологии устранения смещения ИОЛ
Существующие в современной офтальмологии хирургические технологии включают:
Метод замещения заднекамерной линзы переднекамерной может иметь место при некоторых конструктивных особенностях самой линзы или системы ее крепления, которые делают невозможным репозицию либо фиксацию ее швом. Что касается моделей современных переднекамерных ИОЛ, то они довольно успешно используются в качестве замены заднекамерных, так как для их установки не нужна фиксация швом. Их применение сопровождается небольшим процентом осложнений, т.е. вполне безопасно. Острота зрения пациентов в итоге не уступает таковой с реимплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях оказывается даже выше.
Технологические особенности репозиции смещенной заднекамерной линзы включают:
Особенно часто применяется метод размещения смещенной линзы в цилиарной борозде, при котором ее дополнительно подшивают транссклеральным способом. Правда, такая процедура технически довольно сложна и сопровождается риском некоторых осложнений. К ним относятся:
Вместе с тем, по данным ультразвуковой биомикроскопии, только в 37-40 % случаев опорную часть линзы удается правильно поместить в цилиарную борозду и подшить. Зачастую же гаптика смещается кпереди (24%) либо кзади (36%) от цилиарной борозды.
Необходимо указать, что смещение ИОЛ – это не частое, но довольно тяжелое осложнение хирургического лечения катаракты. Оно требует применения верной тактики с обязательным учетом специфики дислоцированной линзы, адекватной оценкой фрагментированных остатков капсульного мешка и риска осложнений. Ситуация также требует высокой квалификации хирурга. Только так можно добиться хороших результатов для зрения пациента.
Дислокация хрусталика и подшивание ИОЛ.
Как много и активно практикующий хирург-офтальмолог, я встречаюсь не только со стандартными, но и с осложненными случаями хирургии катаракты.
При стандартной операции хирург через микропрокол в роговице, около 2,0 мм. вскрывает капсулу естественного хрусталика и удаляет из нее мутное и иногда очень плотное содержимое. Затем внутрь капсульного мешка хирург имплантирует искусственный хрусталик глаза. Сам капсульный мешок вместе с хрусталиком внутри подвешен в глазу на связках, которые называются Циновы связки.
Обычно операция по поводу катаракты проходит очень быстро, около 7 минут, абсолютно безболезненно и в большинстве случаев пациент уже на следующий день имеет прекрасное зрение.
Однако, иногда мы встречаемся с осложненными случаями, когда связки хрусталика растянуты или даже разорваны по разным причинам. Чаще всего это связанно с возрастными изменениями или с травмой.
В таких случаях имеется повышенный риск частичного или даже полного смещения, так называемой дислокации хрусталика на глазное дно. И такое смещение может происходить как сразу, так и через много лет после операции, в зависимости от степени слабости связочного аппарата.
Само подшивание хрусталика возможно различными способами.
Какие же существуют способы репозиции хрусталика и его надежной правильной фиксации?
Давайте рассмотрим основные из них.
Об этой теме подробно с 3D анимацией рассказывает профессор Кожухова Арсений Александрович:
Существует несколько основных видов фиксации:
1) Имплантация переднекамерных линз, фиксация к радужной оболочке и фиксация к склере.
Имплантация переднекамерных линз – самый первый и уже давно устаревший метод коррекции афакии. При применении такого метода очень часто развивается дистрофия и помутнение роговицы.
Фиксация к радужной оболочке чаще всего осуществляется с помощью специальных нитей. Каждый из двух опорных элементов линзы подшивается к радужной оболочке. Это метод фиксации также не лишен недостатков. После такой фиксации может быть некруглый кривой зрачок, что особенно заметно на глазах со светлой, голубой или зеленой радужной оболочкой. Кроме того, снижается диафрагмирующая функция зрачка, то есть зрачок хуже сужается и расширяется, что может приводить к засветам и снижению зрения. Кроме того, могут наблюдаться кровоизлияния и хроническое воспаление.
2) Наиболее эффективными, безопасными и наиболее популярным сегодня в мире являются методы фиксации к склере.
Существует около 15 различных вариантов фиксации к склере в зависимости от модели искусственного хрусталика, опыта и предпочтений хирурга.
3 основных наиболее эффективных и безопасных способа, каждый из которых предназначен для своей ситуации по показаниям:
Применение такого способа фиксации дает надежное стабильное положение искусственного хрусталика глаза. Мы в нашей клинике СПЕКТР чаще всего используем этот именно этот метод для лечения в случае афакии. Однако, есть у него один минус. Он может применяться только для одной единственной трехчастной модели искусственных хрусталиков глаза.
Метод склеро-корнеальной фиксации позволяет успешно фиксировать любые типы и модели искусственных хрусталиков глаза, как при первичной имплантации, так и при их репозиции в любые сроки после операции. Это эксклюзивный метод, применяемый в клинике СПЕКТР.
Метод заключается в том, что нить фиксированная различными способами к опорным элементам искусственного хрусталика проводиться наружу, через склеру в 2,5 мм от края роговицы, затем нить точно из точки выкола из склеры проводится в слоях склеры и роговицы в парацентез роговицы и сформированный узел или коагулированный конец нити оставляется свободно лежать в парацентезе роговицы.
С 2010 года этот метод получил широкое распространение в России и за рубежом и имеет ряд модификаций. При применении этого метода хрусталик фиксируется очень надежно. Метод снижает хирургическую травму за счёт отсутствия разрезов и соответственно швов конъюнктивы и склеры, которые необходимо было бы снимать после операции в случае их наличия.
3) Более редкий случай – дислокация хрусталика в сочетании с отслойкой сетчатки.
В таких случаях требуется не только зафиксировать искусственный хрусталик, но также приложить на свое место отслоенную сетчатку с помощью введения специального силикона.
При этом нужно, чтобы силикон из полости стекловидного тела не попал в переднюю камеру, так как его попадание туда может приводить к дистрофии и помутнению роговицы и к повышению внутриглазного давления. Для того что бы этого не происходило мы используем так называемые «бандажные» швы, которые накладываем на склере в 2,5 мм от роговицы, в несколько стежков параллельно плоскости радужки.
Эти швы несут две функции:
Во-первых, они разграничивают передний и задний отрезок глаза и препятствуют выходу силикона в переднюю камеру.
Подводя итог можно сказать, что на сегодняшний день мы используем наиболее физиологичные, эффективные и безопасные методы склеральной фиксации сместившегося искусственного хрусталика. Эти методы позволяют вернуть утраченное зрение нашим пациентам и сохранить его на всю оставшуюся жизнь.
Крепкого вам здоровья и хорошего зрения.
С Вами был профессор Кожухов Арсений Александрович
Эксплантация (репозиция) искусственного хрусталика (ИОЛ, интраокулярной линзы)
Возникновение многих проблем по замене хрусталика при катаракте (ИОЛ) можно с успехом устранить посредством витрэктомии. Кроме того, в некоторых случаях нормально функционирующие ИОЛ удаляются с целью проведения витреоретинальной операции на заднем отрезке глаза. При этом необходимо, чтобы хирург, выполняющий имплантацию, владел основными методами устранения проблем, которые встречаются в послеоперационном периоде после витреоретинальных операций.
Ретролентальные интраокулярные мембраны
Как правило, ретролентальные мембраны в массе своей удаляются посредством YAG-лазера. Транслимбальная мембранотомия (рассечение) или мембранотомия через плоскую часть цилиарного тела показаний практически не имеют. Однако при возникновении плотных мембран целесообразно выполнение мембранотомии витреоретинальными инструментами через плоскую часть цилиарного тела. Иногда для этого применяется инфузионный рукав, правда, при этом требуется увеличение диаметра зонда, из-за чего ухудшается доступ к мембране. Стандартная инфузионная канюля помогает поддерживать нормальное ВГД в процессе операции. Ножницы, игла или МВР-лезвие применяются при мембранотомии до мембранэктомии с целью формирования свободного края. В некоторых случаях при плотных мембранах есть смысл провести радиальную их сегментацию и диссекцию ножницами по окружности от радужки и цилиарного тела.
Репозиция дислоцированной ИОЛ
При установке заднекамерной ИОЛ в редких случаях происходит дислокация линзы в витреальную полость. Ее позиционирование и применение миотиков иногда помогает вернуть ИОЛ в необходимое положение без хирургических манипуляций. Однако, при отсутствии ожидаемого результата, необходимо провести витрэктомию. Без выполнения витрэктомии хирургические манипуляции с дислоцированной линзой приводят к возникновению витреоретинальных тракций, чего необходимо избежать. Перед репозицией ИОЛ обязательно проводится витрэктомия с применением витреотома и инфузионной канюли. Визуализация осуществляется посредством роговичной контактной линзы либо широкоугольной системы визуализации. Чтобы не допустить витреоретинальных тракций, также используется эндоосветитель.
Дислоцированную ИОЛ поднимают пинцетом с концезахватом, используя эндоосветитель как для освещения, так и для страхующей поддержки линзы. Репозиция линза происходит в неповрежденную зону капсулы или в цилиарную борозду, либо в переднюю камеру. В некоторых случаях оказывается эффективной ротация линзы в капсульном мешке.
Когда существует достаточная поддержка сращенных между собой передней и задней капсул, дислоцированную ИОЛ можно поместить в цилиарную борозду. Если у пациента не выявлены глаукома и эндотелиальная дистрофия роговицы (дистрофии Фукса), некоторые типы интраокулярных линз удается имплантировать в переднюю камеру глаза. Ограничением данной методики служит форма оптической поверхности линзы, кроме того, методика не подходит для имплантации силиконовых ИОЛ.
Предотвратить зрачковый блок возможно с помощью выполнения витреотомом периферической иридэктомии. Существует методика подшивания интраокулярной линзы через позиционирующие отверстия в борозду цилиарного тела, правда, в настоящее время она практически не применяется. В случае подшивания ИОЛ в цилиарную борозду, накладываемые швы могут располагаться вокруг опорных элементов линзы. Такой метод довольно сложен. Он требует достаточного опыта хирурга и должен быть тщательно спланирован, так как зачастую становится причиной разрыва шва и возникновения эндофтальмита в позднем послеоперационном периоде.
В некоторых случаях подшить ИОЛ к радужке можно другой методикой. При ее выполнении линзу захватывают пинцетом и выводят в переднюю камеру через зрачок, оставляя ее гаптические элементы под радужкой. Карбахолин, введенный в переднюю камеру, вызывает сужение зрачка, и ИОЛ удерживается в необходимом положении. Когда не функционирует сфинктер зрачка, процедура подшивания линзы к радужке значительно усложняется. Чтобы радужка была отжата к кзади, для обнажения контуров гаптических элементов ИОЛ, после ее стабилизации, в переднюю камеру необходимо ввести вискоэластик.
Для наложения швов используется длинная прямая либо изогнутая шпательная игла и пролен №10-0. При этом, игла вводится через прокол лимба, проводится через радужку ниже гаптического элемента, также с другой стороны через радужку и через лимб выводится из глаза. В парацентезе необходимости нет.
Петля шовного материала вытягивается крючком в направлении центрального парацентеза над гаптикой линзы и выводится через лимб. Хирург завязывает узел определенным образом, чтобы если понадобиться еще раз скорректировать положение опорного элемента линзы. Такая техника подходит для исправления полной люксации линзы и выполняется на обоих гаптических элементах или только на одном, когда второй стабилен.