Реполяризация зубца т что это
Нарушение процессов реполяризации
Общие сведения
Процесс реполяризации это фаза, во время которой восстанавливается исходный потенциал покоя мембраны нервной клетки после прохождения через нее нервного импульса. Во время прохождения нервного импульса происходит временное изменение молекулярной структуры мембраны, в результате которого ионы могут свободно проходить через нее. Во время реполяризации ионы диффундируют в обратном направлении для восстановления прежнего электрического заряда мембраны, после чего нерв бывает готов к дальнейшей передаче через него импульсов.
Среди наиболее распространенных причин нарушения процессов реполяризации выделяют:
ишемическую болезнь сердца;
гипертрофию и перенапряжение миокарда желудочков;
нарушение последовательности деполяризации;
Нарушения процессов реполяризации у подростков стали встречаться значительно чаще. Не существует данных, касающихся длительных динамических наблюдений за такими подростками. В то же время могут наблюдаться случаи, когда довольно выраженные нарушения реполяризации сердца у подростка имели место с 7-8-летнего возраста, иногда с положительной динамикой на ЭКГ без специального лечения.
Положительная динамика на ЭКГ свидетельствует о функциональном (обменном) генезе нарушений процесса реполяризации. Подростков с такими отклонениями необходимо обследовать в стационаре с использованием комплексного лечения (кортикотропный гормон, панангин, анаприлин, кокарбоксилаза, витамины) с обязательным диспансерным наблюдением.
Многочисленные исследования показали, что нарушение реполяризации может быть спровоцировано сотней причин. Все они разделяются на несколько основных групп, зависимо от своих особенностей:
заболевания, связанные с нарушением работы нейроэндокринной системы. Именно она отчасти регулирует работу всех органов сердечно-сосудистой системы;
болезни сердца (ишемия, гипертрофия, нарушение электролитного баланса);
фармакологическое воздействие, прием лекарственных препаратов, оказывающих негативное воздействие на сердце.
Также известны неспецифические причины, которые способны спровоцировать изменение процессов реполяризации. В данном случае, подразумевают его диагностирование у подростков. Точный список факторов, провоцирующих эти нарушения, докторам пока не известен. Но, практика показывает, что в подростковом возрасте нарушение реполяризации миокарда желудочков встречается достаточно часто, в большинстве случаев, проходит самостоятельно, не требуя медикаментозного лечения.
Причины нарушения процессов реполяризации
Многочисленные исследования показали, что нарушение реполяризации разделяются на несколько основных групп, зависимо от своих особенностей. Заболевания, связанные с нарушением работы нейроэндокринной системы. Именно она отчасти регулирует работу всех органов сердечно-сосудистой системы. Болезни сердца – к ним относят ишемию, гипертрофию, нарушение электролитного баланса;
Также известны неспецифические причины, которые способны спровоцировать изменение процессов реполяризации миокарда. В данном случае, подразумевают его диагностирование у подростков. Точный список факторов, провоцирующих эти нарушения, докторам пока не известен. Но, практика показывает, что в подростковом возрасте нарушение реполяризации миокарда желудочков встречается достаточно часто, в большинстве случаев, проходит самостоятельно, не требуя медикаментозного лечения.
Симптоматика
Что опасно в данной ситуации, это практически полное отсутствие симптомов заболевания. Зачастую реполяризация левого желудочка обнаруживается только при проведении ЭКГ, на проведение которого человек получил направление совсем по иной причине. ЭКГ покажет нарушения реполяризации. По электрокардиограмме, врач имеет возможность поставить такой диагноз как нарушение процессов реполяризации, происходящих в миокарде:
изменения зубца Р, свидетельствует о наличие деполяризации предсердий;
комплекс QRS покажет деполяризацию миокарда желудочков. На кардиограмме можно заметить, что Q и S – отрицательные, R – положительный. При этом последних зубцов может быть несколько;
зубец Т дает информирование про особенности реполяризации желудочков, по его отклонениям от нормы и диагностируются нарушения.
Из общей картины заболевания очень часто выделяют его форму – синдром ранней реполяризации миокарда. Это значит, что все процессы восстановления электрического заряда запускаются раньше, чем это должно быть. На кардиограмме такое изменение будет отображаться следующим образом:
сегмент ST начинает подниматься от точки J;
в нисходящем участке зубца R могут обнаруживаться своеобразные зазубрины;
на фоне подъема ST наблюдается вогнутость. Она направлена вверх;
зубец Т характеризуется узостью и асимметрией.
Понятно, что нюансов существует на порядок больше, и прочитать их на результатах ЭКГ сможет только квалифицированный специалист, равно как и назначить эффективное лечение.
Лечение нарушения процессов реполяризации
Лечение будет зависеть в первую очередь от главной причины причины, спровоцировавшей эти нарушения. Если она выявлена, то главной целью станет именно ее устранение с повторной диагностикой после прохождения пациентом курса лечения. Если же первопричины как таковой нет, терапия производится в следующих направлениях:
витаминные препараты (поддержат полноценную работу сердца, смогут обеспечить поступление всех необходимых ему витаминов и микроэлементов);
кортикотропные гормоны (основным действующим веществом является кортизон, который оказывает благотворное воздействие на процессы, происходящие в организме);
кокарбоксилазы гидрохлорид (помогает восстановить обмен углеводов, улучшить трофику центральной и периферической НС, благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему);
анаприлин или панангин, препараты из группы бета-блокаторов.
Прежде, чем подобрать препарат и его дозировку, врач в обязательном тщательно изучает результаты анализов, получая полную оценку состояния здоровья пациента. Только в том случае, если нарушение действительно представляет угрозу для здоровья, например, если диагностирован синдром ранней реполяризации желудочков миокарда, врач подберет максимально эффективную терапию.
В большинстве случаев основой лечения нарушения процессов реполяризации становятся витаминные препараты и средства для поддержания работы сердца. Если говорить про бета-блокаторы, то они применяются только в крайних случаях.
Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое?
Помимо маркеров риска, определяемых в ходе инструментальных методов обследования, конечно, принимаются во внимание и другие факторы, указывающие на высокий потенциальный риск ВСС. К ним относятся гипертрофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочкового проведения, курение, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и внезапной смерти [4], однако специфичностью в отношении ЖА они не обладают.
К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВ ЛЖ, частая желудочковая эктопия и ППЖ, при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [8, 9]. Оценка ВСР, особенно в комбинации с ФВ ЛЖ, желудочковой эктопической активностью и ППЖ, значительно улучшает риск-предикцию, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [9]. ТСР при высокой специфичности (90%) имеет относительно низкую чувствительность (43%).
В 2001 году R.Мeyburg [10] проанализировал принцип отбора пациентов, участвующих в крупных исследованиях по оценке эффективности имплантации КД для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH, недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, факторы риска не выявлялись (см. рис. 1).
В противовес вышеизложенному согласно данным исследования SCD-HeFT [11] у 70-75% пациентов из группы высокого риска, определенной в соответствии с риск-стратифицирующими маркерами, имплантированный КД ни разу не выполнил свое предназначение. Большое количество неразрешенных вопросов и недостатки имеющихся предиктивных методик создают предпосылки для непрерывных больших популяционных исследований с целью дальнейшего изучения причин ВСС и поиска новых риск-стратифицирующих маркеров с высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью.
Рис. 1. Распространенность ВСС (объяснение в тексте).
В 2005 году данная методика наравне с сигнал-усредненной ЭКГ, была одобрена FDA [18], а в 2006 году в руководстве ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ЖА и профилактике ВСС в разделе электрофизиологических методик рекомендации в отношении АЗТ для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих ЖА были представлены на уровне IIа класса (уровень доказательности В) [2].
МЕТОДЫ РАСЧЕТА АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т
Одной из особенностей анализа мвАЗТ является ее оценка в определенных границах частоты сердечных сокращений (ЧСС): преимущественно в ходе нагрузочных проб (ВЭМ или тредмилл-теста), а при необходимости в условиях фармакологических стресс-тестов или электрокардиостимуляции. Тест на мвАЗТ может проводиться как самостоятельным исследованием, так и в одном протоколе ЭФИ или нагрузочной пробы.
Критерии по интерпретации полученных расчетов при спектральном анализе мвАЗТ были предложены D.M.Bloomfield and R.J.Cohen [22]. Были выделены 3 варианта результата теста на мвАЗТ: положительный, отрицательный и сомнительный/неопределенный тест.
Критерии положительного теста на мвАЗТ:
Критерии отрицательного теста на мвАЗТ
Отсутствие достижения критериев положительного или отрицательного теста по
АЛЬТЕРНАЦИЯ ЗУБЦА Т В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Многие исследователи предполагают, что тест на мвАЗТ способен стать одним из лучших предикторов для стратификации риска ВСС у пациентов с ИБС, сниженной ФВ ЛЖ и ХСН [6, 11, 24-26]. Высокая отрицательная прогностическая точность теста в этих группах идентифицирует пациентов с очень низкой вероятностью развития ЖА, тем самым предрасполагая к тому, что тест на мвАЗТ, возможно, в будущем обязательно будет учитываться при определении показаний к имплантации КД [27]. Рассмотрим результаты проведенных исследований, в которых были выявлены особенности значимости теста на мвАЗТ в определенных нозологических группах пациентов.
МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ.30%
Исследование MADIT-II показало, что пациентам с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (давность перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) не менее 40 дней) и ФВ ЛЖ.30% целесообразна эмпирическая имплантация КД [26, 28]. Однако достаточно высока вероятность того, что прибор выполнит свое предназначение лишь у небольшого процента пациентов. Возможно, именно отрицательный тест на мвАЗТ сможет идентифицировать среди таких пациентов группу низкого риска аритмических событий [29].
Целью исследования Microvolt T-wave Alternans Testing for Risk Stratification of post-MI patients (MASTER-I) (2003-2007 гг.) было доказательство того, что если у пациента со сниженной ФВ ЛЖ (.30%) наблюдается отрицательный тест на мвАЗТ, то развитие жизнеопасных аритмий у него маловероятно. В таком случае данный тест позволил бы в будущем дифференцированно подходить к имплантации КД. Однако результаты разочаровали исследователей: во-первых, первичная конечная точка (устойчивая ЖТ/ФЖ) значительно не различалась между пациентами с отрицательным и неотрицательным тестом (уровень риска = 1,26 (0,76-2,09, р=0,37)); во-вторых, патологический тест на мвАЗТ указывал на больший риск смерти от всех событий, а не развития жизнеугрожающих ЖА. Исходя из этого, исследователи сделали вывод, что тест на мвАЗТ не вправе использоваться для отказа от ИКД у пациентов, удовлетворяющим MADIT-II критериям, а биологические причины и доказательства преобладания общей смертности у пациентов с патологическим тестом на мвАЗТ требуют дальнейшего изучения [31].
В следующем проспективном когортном нерандомизированном исследовании Т.Chow и соавт. [33] оценивали, сохраняет ли имплантированный КД свое значение в профилактике ВСС среди пациентов с ишемической КМП с отрицательным и неотрицательным тестом на мвАЗТ. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин и разряды КД. Средний период наблюдения составил 27 месяцев. 52% пациентов были имплантированы КД. На основании мультивариантного анализа было выявлено, что имплантация КД сопровождалась низкой смертностью от всех причин у пациентов с неотрицательным тестом в основном за счет снижения аритмической смертности.
S.H.Hohnloser и соавт. [34] проанализировали объединенные данные исследований T.Klingenheben и Т.Ikeda [35, 36] по мвАЗТ у пациентов с перенесенным ИМ и сниженной ФВ ЛЖ для оценки способности теста в выявлении пациентов с сомнительной целесообразностью имплантации КД. В течение 2-х летнего периода наблюдения риск ВСС был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ, в сравнении с пациентами с положительным или сомнительным/неопределенным тестом. Риск комбинированной конечной точки, состоящей из устойчивой ЖТ и ВСС, также был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ. Поэтому авторы позволили себе сделать вывод о том, что результаты теста на мвАЗТ могут играть определяющую роль в выборе кандидатов на имплантацию КД (рис. 3).
A.A.Armoundas и соавт. [37] проводили обзор проспективных клинических исследований для оценки теста на мвАЗТ как предиктора тахиаритмических событий у пациентов систолической дисфункцией ЛЖ, но при отсутствии в анамнезе ЖА. Оказалось, что средний ежегодный уровень фатальных и нефатальных аритмических событий среди пациентов с отрицательным тестом составил всего лишь 1%, что подтверждает высокую прогностическую значимость отрицательного результата теста. Так авторы настойчиво рекомендуют обязательную оценку АЗТ в комплексном обследовании пациентов, которые считаются кандидатами на имплантацию КД.
МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ 31-40%
Реполяризация зубца т что это
На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.
Электрокардиограмма через 1 год после перенесенного инфаркта передней стенки и задней стенки. Обратите внимание на зубец Q в отведении I (инфаркт передней стенки) и зубец Q в отведении III (инфаркт задней стенки)
Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.
Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.
Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.
Изменения зубца Т на электрокардиограмме
Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.
Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.
Изменение полярности зубца Т при умеренной ишемии верхушки сердца
Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.
Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.
Двуфазный зубец Т под влиянием токсической дозы дигиталиса
Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.
Реполяризация зубца т что это
После того как миокард желудочков полностью деполяризуется, через 0,15 сек начинается процесс реполяризации, который продолжается 0,35 сек. Реполяризация приводит к появлению зубца Т на электрокардиограмме.
Поскольку перегородка и другие эндокардиальные слои миокарда деполяризуются первыми, следовало ожидать, что эти участки будут и реполяризоваться первыми. Однако это не так. Именно у этих кардиомиоцитов и потенциал действия, и период сокращения являются более продолжительными, чем у кардиомиоцитов наружных слоев желудочков. Таким образом, в первую очередь реполяризуется значительная часть миокарда наружных слоев желудочков в области верхушки сердца. Эндокардиальные слои реполяризуются в последнюю очередь. Такую последовательность процесса реполяризации можно объяснить влиянием высокого кровяного давления в полостях желудочков во время их сокращения. Коронарный кровоток в эндокардиальных структурах при этом существенно снижается, и реполяризация развивается медленно.
Поскольку наружные слои миокарда в области верхушки реполяризуются раньше, чем внутренние, результирующий вектор во время реполяризации направлен в сторону верхушки сердца (от «минуса» к «плюсу»). В результате зубец Т во всех стандартных биполярных отведениях является положительным, как и зубец R нормального желудочкового комплекса QRS.
Формирование зубца Т во время реполяризации желудочков. Векторный анализ начальной стадии реполяризации. Полный период от начала зубца Т до его конца примерно 0,15 сек
На рисунке показаны пять стадий процесса реполяризации желудочков. Видно, как увеличивается масса реполяризованного миокарда (светлоокрашенная область на схеме). Во время каждой стадии вектор направлен от основания к верхушке сердца. Сначала вектор имеет малую длину, т.к. реполяризованная область миокарда мала. Затем вектор становится длиннее в связи с широким распространением реполяризации. И наконец, длина вектора опять уменьшается, потому что деполяризованная область миокарда становится все меньше. Следует подчеркнуть, что вектор наибольшей длины формируется в тот момент, когда половина миокарда деполяризована, а другая половина — реполяризована.
В нижней части рисунка показано поэтапное формирование зубца Т в трех стандартных отведениях, связанное с распространением волны реполяризации. Весь период реполяризации продолжается 0,15 сек, что совпадает с длительностью зубца Т.
Учебное видео нормы и изменений зубцов Т и U на ЭКГ
Деполяризация предсердий начинается в области синусного узла и распространяется по миокарду во всех направлениях. Таким образом, электроотрицательная зона появляется в предсердиях вблизи места впадения верхней полой вены в правое предсердие, где расположен синусный узел. Направление начального вектора деполяризации предсердий показано черной стрелкой на рисунке. Вектор сохраняет это направление в течение всего периода деполяризации. Поскольку во всех трех стандартных биполярных отведениях проекция вектора направлена в сторону положительного полюса оси отведения, на электрокардиограмме регистрируется положительный зубец. Он отражает процесс деполяризации предсердий и обозначается буквой Р.
Значит, предсердный вектор во время реполяризации имеет направление, противоположное вектору деполяризации (в отличие от желудочков, где направление векторов деполяризации и реполяризации совпадает). На рисунке можно видеть так называемый предсердный зубец Т, который появляется через 0,15 сек после зубца Р. Чаще всего этот зубец отрицательный во всех трех стандартных биполярных отведениях.
В норме предсердный зубец Т формируется в то же время, что и желудочковый комплекс QRS, поэтому он всегда полностью маскируется мощным желудочковым комплексом QRS и только в особо патологических случаях может появиться на электрокардиографической кривой.
Учебное видео оценки зубца P на ЭКГ в норме и при патологии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021