Репетир диафрагмы что это

Резкость и нерезкость

«Резкость и нерезкость» – книга из серии «Искусство фотографии», в которую вошли также книги об экспонометрии, свете и цвете, композиции и выделении главного в кадре и др. Автор делится с читателем секретами фотографического ремесла, без которых нельзя получить впечатляющие снимки. Статьи сопровождаются авторскими иллюстрациями с описанием условий съемки и данными о технических параметрах аппаратуры. Книги отличаются простотой изложения сложного материала и рассчитаны на широкий круг читателей.

Оглавление

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Резкость и нерезкость предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Кнопка репетира диафрагмы

Репетир диафрагмы — кнопка на корпусе фотоаппарата, с помощью которой можно временно закрыть отверстие диафрагмы объектива до выбранного значения, чтобы определить глубину резкости (ГРИП).

Основное, наиболее привлекательное свойство зеркальных камер — возможность смотреть на снимаемый объект через объектив и видеть ежесекундно то, что будет зафиксировано камерой. Причем видеть не только границы кадра, это могут обеспечить, так или иначе, даже простейшие рамочные видоискатели, но и перспективные искажения, свойственные различным объективам, а также степень резкости разных объектов в кадре.

Кнопка репетира диафрагмы впервые появилась на зеркалках вместе с изобретением автоматической прыгающей диафрагмы. Она располагается обычно справа, иногда слева от объектива зеркальных камер, так, чтобы ее легко можно было нажать одним из пальцев. На корпусе фотоаппарата не так много столь эргономично удобных мест для кнопочек, абы что здесь размещать не станут. Такая демонстративная уважуха неспроста.

Всего сорок лет назад автоматической прыгающей диафрагмы не было. Японцы выпускали объективы со специальным кольцом для быстрого ручного открытия и закрытия диафрагмы. У меня был такой портретник, он очень помогал справиться с проблемой слепого видоискателя зеркалки. Если зажать диафрагму объектива хотя бы наполовину, картинка станет темной, навести на резкость вручную будет сложно. Вот почему фотографы вынуждены были сначала открывать диафрагму и наводить резкость при максимально светлой картинке, а после этого быстро, не отрывая глаза от видоискателя, закрывать диафрагму до необходимого значения специальным колечком.

Прыгалки — автоматические диафрагмы — революционно избавили фоторепортеров от лишних забот и ускорили время на подготовку к съемке. Диафрагма теперь всегда открыта. Многие владельцы фотоаппаратов даже не знают о ее существовании, потому что она незаметно для фотографа закрывается перед тем, как открываются шторки затвора, а потом также незаметно и быстро открывается, чтобы можно было, не напрягая зрения, строить кадр и наводить резкость. Скорость съемки и точность наводки на резкость обеспечены.

Но, получив возможность снимать быстро, мы могли незаметно потерять основное преимущество зеркалок перед другими фотоаппаратами. Диафрагма — это не только изменяющееся отверстие для регулирования светового потока, оно еще и глубиной резкости управляет. Вспомните: маленькое отверстие — большая глубина резкости, и наоборот, большое отверстие — маленькая глубина резкости. А если фотограф все время видит в видоискателе картинку при полностью открытой диафрагме, он лишен возможности понять, что в кадре на самом деле резко, а что размыто, и в какой именно степени.

Победа над слепотой видоискателя далась слишком дорого, и конструкторам фотоаппаратов пришлось тут же придумывать способ вернуть фотографу утраченные преимущества. Так появился репетир диафрагмы — маленькая кнопочка возле объектива. Стоит только нажать на нее, диафрагма захлопнется, в видоискателе станет темнее пропорционально выбранному значению относительного отверстия, и фотограф сможет оценить, что и в какой степени резко в снимаемой картинке.

Это очень важная функция, например, при съемке портрета светосильными объективами с мягким фокусом, когда изображение словно дышит. Резкое и нерезкое находится настолько близко, степень размытости нерезкого меняется так глубоко, что изменение значения диафрагмы всего на одно деление может решительно повлиять на графическую структуру изображения, да и на тональную тоже.

Некоторые законы я нарушил, снимая портрет Пьеро. Его суровая внешность скрывала под собой бездну добродушия и гостеприимства. Пьеро пел нам партизанскую «Белла чао» и «Очи черные», угощал кофе и нахваливал русскую литературу, конкретно Булгакова, которого, впрочем, знал по только что просмотренному нашему сериалу «Мастер и Маргарита». Я послал ему по электронной почте несколько снимков и получил вежливое приглашение посетить Сицилию еще раз (см. фото 16).

Фото 16. «Пьеро, хозяин пляжа»

Объектив Nikkor 35/1,4

Чувствительность 200 ISO

Выдержка 1/6400 сек.

Экспокоррекция — 0,67 EV

Учебники не рекомендуют снимать портреты широкоугольниками, но я это делаю часто, в данном случае не совсем обычным объективом. Он рисует чрезвычайно красиво. Обратите внимание на зоны максимальной резкости, там звенит каждая волосинка гламурной щетины Пьеро. А кончик носа, который всего на три сантиметра ближе к камере, заметно поплыл. Пляжный зонтик за его головой размыт настолько, что почти потерял овеществленность и совершенно не отвлекает внимания от брутального певца. Я мог бы получить еще меньшую глубину резкости, если бы открыл диафрагму до конца, сохранив при этом идеальную резкость резких деталей. А мог бы, наоборот, зажать диафрагму до 8 и получить почти резкое изображение зонтика.

Анализируя собственные взаимоотношения с репетиром диафрагмы, я пришел к выводу, что довольно часто пользовался им в начале профессиональной карьеры, но постепенно, набираясь опыта, обращался к нему все реже и реже. И не потому, что отпала нужда в предварительной оценке ГРИПа, просто я уже хорошо знаю свойства своих объективов и без визуальной оценки могу предсказать, что именно будет резким и в какой степени. Однако в данном случае репетир диафрагмы очень пригодился (см. фото 17).

Зум AF-S Nikkor 70—200/2,8 D G ED IF VR

Чувствительность 100 ISO

Фокусное расстояние 200 мм пленочного стандарта

Я сначала навел резкость на струю фонтана и оценил глубину резкости. При открытой дырке камера размазывала лица детей, стоящих сразу за струей. Пришлось зажать ее до средних значений. Я мог бы зажать диафрагму еще больше, но в этом случае фигурки детей в глубине кадра были бы нарисованы слишком четко, и картинка потеряла бы пространственную глубину.

Источник

Репетир диафрагмы

Репетир диафрагмы (англ. Depth of Field Preview) — механизм принудительного закрытия прыгающей диафрагмы однообъективного зеркального фотоаппарата до рабочего значения для визуальной оценки глубины резкости на фокусировочном экране видоискателя.

Репетир диафрагмы используется только в камерах со сквозным визированием и прыгающей диафрагмой: однообъективных зеркальных, беззеркальных фотоаппаратах и в некоторых киносъёмочных аппаратах с зеркальным обтюратором. В режиме Live View зеркальных фотоаппаратов диафрагма постоянно закрыта до рабочего значения, это упрощает кинематическую схему и даёт возможность контролировать экспозицию, поэтому репетир в этом случае не требуется.

Принцип действия

Прыгающая диафрагма, которой оснащаются все объективы современных зеркальных фотоаппаратов, закрывается до рабочего значения только в момент съёмки, давая в видоискателе яркое изображение при полном отверстии. Такая технология, получившая распространение в начале 1960-х годов, устранила один из главных недостатков зеркальных камер: неудобство фокусировки и недостаточную яркость визира при диафрагмировании объектива. В то же время, оценить изображение при рабочем значении такой диафрагмы невозможно, поскольку она закрывается только после подъёма зеркала, когда видоискатель закрыт. Изображение, видимое в зеркальном видоискателе, обладает малой глубиной резкости, соответствующей полностью открытой диафрагме.

Результатом съёмки при другом значении диафрагмы станет снимок с большей глубиной резкости, чем видимая на матовом стекле визира. Поэтому для её оценки требуется принудительное закрытие диафрагмы до рабочего значения, осуществляемое отдельной кнопкой на корпусе фотоаппарата. Нажатие кнопки закрывает диафрагму, значительно затемняя визир в случае больших значений диафрагменного числа, но давая изображение, полностью соответствующее получаемому на снимке. Приспособления для точной фокусировки, такие как клинья Додена и микрорастр, при срабатывании репетира затемняются до состояния «чёрного пятна», мешая визированию. Поэтому наилучший контроль глубины резкости возможен на чистом матовом стекле. После освобождения кнопки диафрагма снова открывается полностью.

При механической конструкции прыгающей диафрагмы репетир представляет собой устройство, дублирующее её привод. При нажатии на кнопку репетира она закрывается до рабочего значения, выбранного кольцом установки. В современной фотоаппаратуре, оснащаемой электромагнитной диафрагмой без механических связей, репетир подаёт команду на закрытие диафрагмы через электронный интерфейс байонета. В бюджетных моделях фотоаппаратов, например «Pentax K1000» или «Praktica L», репетир диафрагмы может отсутствовать для упрощения конструкции.

В аппаратуре, оснащённой TTL-экспонометром, измеряющим экспозицию при рабочем значении диафрагмы (англ. Stop-Down Metering), репетир диафрагмы необходим также для осуществления корректного замера, поскольку при полном отверстии он невозможен. В этих случаях кнопка включения экспонометра совмещается с репетиром, как в моделях «Pentax» с резьбовой оптикой и большинстве отечественных фотоаппаратов, например «Киев-19» и «Зенит-19». В современных цифровых камерах одновременно с закрытием диафрагмы репетир запускает моделирующий «растянутый» импульс фотовспышки, если она включена. Это позволяет оценить световой рисунок, особенно при использовании нескольких вспышек, управляемых дистанционно. Поэтому, если срабатывание вспышки по каким-либо причинам при оценке глубины резкости нежелательно, её необходимо отключать.

Нажимная диафрагма

Предшественником прыгающей диафрагмы, ставшей на сегодняшний день стандартом в зеркальной аппаратуре, была нажимная конструкция (полуавтоматическая диафрагма), впервые использованная в объективах для фотоаппаратов «Экзакта». В отличие от прыгающей диафрагмы, автоматически закрывающейся механизмами камеры или собственным электромагнитом, нажимная закрывается за счёт дополнительного усилия при нажатии на спусковую кнопку, совмещённую с приводом. Таким механизмом, состоящим из кнопки нажимной диафрагмы на оправе, кинематически совмещённой со спусковой на корпусе камеры, оснащались в том числе отечественные фотоаппараты «Старт». В этом случае репетир выполняется как отключатель привода, закрывающий диафрагму до рабочего значения, независимо от положения кнопки. В фотоаппаратах «Старт» для этого кнопка диафрагмы поворачивалась вокруг оси. В аналогичных механизмах диафрагмы объективов для фотоаппаратов «Экзакта», «Топкон» и «Миранда» отключение нажимной диафрагмы осуществлялось отдельной муфтой или кнопкой.

В фотоаппаратах «Зенит-ЕМ», «Зенит-11», а также серии «Зенит-TTL» («Зенит-12сд» и др.) использовался привод диафрагмы нажимного типа, встроенный в корпус камеры и приводимый в действие спусковой кнопкой с увеличенным ходом. При таком устройстве отдельный механизм репетира не требуется, поскольку диафрагма закрывается задолго до срабатывания затвора и подъёма зеркала, позволяя оценить глубину резкости при поджатии спусковой кнопки. Объективы для таких камер часто оснащались переключателем «A—M», который мог включать привод диафрагмы, а мог отключать, постоянно удерживая её на рабочем значении и позволяя использовать объектив с камерами, не оснащёнными нажимным механизмом. Этот переключатель также может служить в качестве репетира при его отсутствии на камере. Широкого распространения в мировом фотоаппаратостроении нажимная диафрагма не получила вследствие значительного возрастания усилия на спусковой кнопке.

Некоторые объективы, особенно для среднеформатных зеркальных камер, оснащались репетиром, встроенным непосредственно в оправу. Такой репетир представляет собой самовозвратный подпружиненный рычаг, при нажатии закрывающий диафрагму до рабочего значения. Конструкция характерна для штатных объективов камер, не оснащённых собственным репетиром, например, «МС Волна-3В» для фотоаппаратов «Салют-С» и «Киев-88», или Tessar 2,8/50 для «Практики». Конструкция байонета Olympus OM предусматривает репетир диафрагмы, встроенный в оправу всех объективов этой системы.

Источник

Репетир диафрагмы что это

Сочинский городской онкологический диспансер

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Диагностические критерии эндоскопической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 85-87

Вовненко М. И., Славинский А. А., Горбов Л. В., Сухинин А. А. Диагностические критерии эндоскопической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):85-87.
Vovnenko M I, Slavinskiĭ A A, Gorbov L V, Sukhinin A A. Diagnostic criteria for endoscopic diagnosis of hiatal hernia. Khirurgiya. 2014;(1):85-87.

Сочинский городской онкологический диспансер

Сочинский городской онкологический диспансер

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

В последние годы внимание хирургов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей приковано к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Причина этого кроется в чрезвычайной распространенности этого заболевания, многообразии симптоматики и большой частоте осложнений [18, 19]. В последние годы отмечен рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (особенно в промышленно развитых странах [5]), морфологическим признаком которой является рефлюкс-эзофагит. Нужно отметить, что его причиной в 90% наблюдений служит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [7, 17]. Это указывает на то, что при выполнении операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать наличие ГПОД у данной группы больных.

Бесспорно, что в последнее время в качестве метода исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяется эндоскопия. Однако до сих пор нет единого мнения относительно эндоскопической диагностики ГПОД. Разные авторы опираются на различные прямые и косвенные признаки наличия грыжи.

В 20 проанализированных нами работах, так или иначе затрагивающих проблему эндоскопической диагностики ГПОД, удалось встретить 19 признаков, которые, по мнению авторов, могут явиться диагностическими критериями. Такое многообразие описательных характеристик свидетельствует об отсутствии попыток систематизации эндоскопической картины при данном заболевании. Приводим описанные в литературе признаки ГПОД и наши критические замечания, посвященные правомерности использования некоторых из них.

5. Гастроэзофагеальный пролапс [11, 13]. Считается, что он очень часто сопровождает ГПОД, но, по мнению авторов, больше свидетельствует о чрезмерной подвижности подслизистого слоя [13]. Значение его в диагностике ГПОД неизвестно [2].

6. Гастроэзофагеальный рефлюкс [11, 13] малоинформативен, поскольку зачастую возникает как рефлекторная реакция на столь нефизиологичную процедуру, какой является эзофагогастродуоденоскопия.

8. Грыжевой гастрит [11, 13] не стоит серьезно рассматривать в качестве диагностического признака, поскольку имеет место логическое несоответствие: грыжевым гастрит может называться только после диагностированной ГПОД. Кроме того, в современной эндоскопии вообще пытаются уйти от использования термина «гастрит», считая его не визуальным, а гистологическим [4].

11. Дилатация пищевода в области IX сегмента [14]. Согласно стандартной эндоскопической анатомической классификации, предложенной OMED, деление пищевода на сегменты не предусмотрено [4]. Это деление было предложено Brombart для рентгенологической анатомии пищевода [16]. В связи с этим выявление эндоскопистом расширения в IX сегменте пищевода (брюшной сегмент), с трудом обнаруживаемого и рентгенологическим методом, некорректно и не несет никакой информации о действительном наличии грыжи.

12. Уменьшение длины абдоминального отдела пищевода [14]. Этот признак не дает никакой информации, поскольку не отражает реальных анатомических взаимоотношений. На сегодняшний день общепринятая точка зрения состоит в том, что во время эзофагогастродуоденоскопии в норме зубчатая линия, ХС и кардиальное отверстие находятся на одном уровне, т.е. абдоминальный отдел пищевода не визуализируется [8].

13. Отсутствие или слабая визуализация, размытость зубчатой линии [14]. Этот признак также малоинформативен, поскольку если невозможно визуализировать зубчатую линию, являющуюся, согласно ОМЕD, анатомическим ориентиром и точкой отсчета для герниометрии [4], то невозможно судить, какой отдел пищеварительной трубки находится над диафрагмой, следовательно, невозможно достоверно судить о наличии ГПОД.

14. Уплощение складки кардиоэзофагеального перехода и сглаженность угла Гиса при инверсионном осмотре кардии [14]. Информативность этих признаков невысока, поскольку информативным считается увеличение угла Гиса более 90° [6, 20]. Оценить количественно эти параметры непрямым способом, анализируя глазом двухмерное изображение, полученное с помощью искажающей оптики эндоскопа, без измерительных приборов и специальных компьютерных программ в настоящее время невозможно.

16. Уходящие в кардиальное отверстие радиальные складки [2]. На наш взгляд, этот признак является всего лишь другой формулировкой предыдущего признака (наличия желудочных складок в области ХС).

17. При инверсионном осмотре видны желудочные складки, уходящие в грыжу [2]. По сути этот признак повторяет предыдущие два для ретроградного осмотра.

19. Втяжение грыжи вверх на вдохе при ретроградном осмотре [2]. Этот признак, на наш взгляд, также служит дополнительным признаком ГПОД.

Таким образом, критический анализ 19 существующих эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволил нам выделить только 6 из них, которые в полном смысле можно считать информативными и не дублирующими друг друга. К этим признакам мы отнесли:

1) наличие желудочной слизистой над хиатальным сужением протяженностью не менее 2 см;

2) наличие желудочных складок в области хиатального сужения при прямом и ретроградном осмотре;

3) наличие грыжевой полости при прямом и ретроградном осмотре;

4) наличие пищеводных колец;

5) гастроэзофагеальный пролапс;

Предлагаемый метод диагностики базируется на принципах построения классификации дисплазий соединительной ткани, когда наличие заболевания подтверждается при регистрации определенного числа симптомов, одни из которых могут быть «большими», а другие «малыми» [9]. Показана успешность использования такого принципа диагностики и классификации патологических процессов при выявлении заболеваний с малоспецифичными симптомами, что в известной степени можно сказать и о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно надеяться, что использование предлагаемого подхода позволит улучшить эндоскопическую диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе у больных с диспепсическими явлениями и болью в грудной клетке (псевдокоронарные боли).

Источник

Репетир диафрагмы что это

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (клинико-функциональные результаты имплантации)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(6): 38-44

Поздеева Н. А. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (клинико-функциональные результаты имплантации). Вестник офтальмологии. 2013;129(6):38-44.
Pozdeeva N A. New model of artificial iris-lens diaphragm for correction of large iris defects (clinical and functional results of implantation). Vestnik Oftalmologii. 2013;129(6):38-44.

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Представлены клинико-функциональные результаты имплантации пациентам с аниридией или большими дефектами радужной оболочки новой модели С искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД), в которой за счет наличия пазов в основании опорных элементов (ОЭ) и изменения конструкции самих ОЭ обеспечивается лучшая адаптация диафрагмы к индивидуальным размерам глазного яблока и уменьшается ее воздействие на реактивные структуры глаза. Данная модель ИХД обладает хорошей самоцентрацией, позволяет проводить бесшовную имплантацию при наличии капсулы хрусталика либо других поддерживающих структур в передней камере при аниридии. Благодаря изменению конструкции, уменьшению толщины диафрагмы стала возможна инжекторная имплантация на капсулу хрусталика.

Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Для реабилитации пациентов с обширными дефектами радужной оболочки вплоть до полной аниридии в мире используют различные способы экстраокулярной, интракорнеальной и интраокулярной коррекции [1—3, 12, 13, 15—17]. В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» последовательно применялись различные модели искусственных иридохрусталиковых диафрагм (ИХД), разработанных совместно с НПП «Репер-НН»

(Н. Новгород) и затем производимых данным предприятием [6, 7]. Вначале это была обычная дисковидная конструкция, затем модели А, В и С [12]. Последняя модель С предусматривает возможность подгибания во фронтальной плоскости опорных элементов (ОЭ) для адаптации под индивидуальный диаметр цилиарной борозды в пределах окружности диаметром 11,0—13,0 мм, увеличенный до 10,5 мм внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части, создание рисунка внутри объема диафрагмальной части, имитирующего по форме и цвету сетчато-радиальный рисунок радужной оболочки парного глаза человека (рис. 1). Рисунок 1. Искусственная ИХД модели С. Три дополнительных ОЭ на гаптической дисковидной части позволяют удерживать диафрагму в проекции иридоцилиарной борозды без дополнительной шовной фиксации, они не замкнуты с целью их более свободного подгибания, а на краю диска в проекции ОЭ от его основания выполнен паз, в который входит ОЭ в максимально согнутом состоянии. Концами ОЭ в статическом состоянии ИХД упирается в окружность диаметром 13,0 мм. На периферии окрашенного кольца имеются отверстия для подшивания. Количество ОЭ обеспечивает хорошую самоцентрацию ИХД и равномерно распределяет на три кончика механическое давление на цилиарную зону глаза и соответственно уменьшает это давление в каждой имеющейся точке. Кончики ОЭ ограничивают контакт ИХД с реактивными структурами глаза [12]. Толщина гаптической части ИХД модели С равна 200—300 мкм в зависимости от рисунка протеза радужки в отличие от модели А, в которой она составляла 400 мкм. Индивидуальный подбор модели ИХД, ее цветовой гаммы и рисунка радужной оболочки осуществляется по специально разработанному нами вееру-каталогу (рис. 2) [12]. Рисунок 2. Веер-каталог ИХД «Репер-НН». а — возможные варианты цветовой гаммы и рисунков радужной оболочки глаза для индивидуального подбора пациенту; б — возможные варианты моделей и инструкция для заказа ИХД в фирме-производителе; в — процесс индивидуального подбора ИХД пациенту под цвет и рисунок парного глаза. Оптическая сила ИХД рассчитывается с учетом ранее определенной для искусственной диафрагмы константы А [4].

В нашей клинике было имплантировано 207 ИХД моделей А и С. Обе конструкции завоевали признание практикующих офтальмологов. Наш опыт показывает, что во второй модели удалось избежать некоторых недостатков, имевшихся в предыдущей модели.

Цель исследования — сравнительная оценка клинико-функциональных результатов имплантации ИХД моделей А и С.

Материал и методы

В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2003 г. всего было имплантировано 236 ИХД производства «Репер-НН» различных моделей. Из них 145 ИХД модели А — 139 пациентам, срок наблюдения составил от 3 до 10 лет. ИХД модели С установлены в 59 глаз 58 пациентов, проследить удалось к настоящему времени 53 случая имплантации, срок наблюдения от 3 мес до 4 лет. В 27 глаз были имплантированы ИХД различных других дизайнов, в данной работе мы их не анализировали ввиду небольшого количества в каждой группе.

Врожденная аниридия была у 23 человек: 11 пациентов прооперированы на оба глаза и 12 — на один. При врожденной аниридии средний возраст, в котором прогрессирование катаракты значительно снижало зрение и поэтому после факоэмульсификации производилась имплантация ИХД, — 32 года.

Полная аниридия наблюдалась в 89 глазах, частичная — в 76, травматический мидриаз — в 32, колобомы более трети площади радужки — в 5. Среди сопутствующих диагнозов: 104 пациента перенесли черепно-мозговую травму, у 61 констатировали гипертоническую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца. Все пациенты до имплантации ИХД перенесли от двух до шести операций: первичная хирургическая обработка, экстракция катаракты, витрэктомия, сквозная кератопластика (СКП), антиглаукомные операции, круговое вдавление склеры, тампонада витреальной полости тяжелыми жидкостями, газом [8, 9, 11]. Одномоментно с имплантацией ИХД в 53 случаях была выполнена СКП с помощью фемтосекундного лазера или традиционным способом — поршневым или вакуумным трепаном Barron [5]. Средний период наблюдения — 5 лет (от 6 мес до 10 лет).

В зависимости от площади сохранности радужной оболочки, наличия или отсутствия капсулы хрусталика, степени повреждения структур переднего отрезка глаза, в том числе локализации рубцов роговицы, наличия синехий, повреждения хрусталика, а также с учетом ранее выполненных хирургических вмешательств имплантация ИХД осуществлялась в хрусталиковую сумку, на капсулу или ее остатки, либо в зону иридоцилиарной борозды с транссклеральным подшиванием (табл. 1).

При имплантации ИХД с транссклеральным подшиванием в основном использовали фиксацию швов в корнеосклеральных туннелях с обратным профилем, позволяющим избегать формирования дополнительных склеральных карманов для погружения узелков нерассасывающегося шовного материала, фиксирующего искусственную диафрагму, и значительно сократить время операции [12, 14]. При имплантации ИХД в капсульный мешок после факоэмульсификации использовалась модель без опорных элементов F, представляющая собой диск радужной оболочки с рефракционной оптической частью, либо применяли модели А и С с удаленными ОЭ. Поэтому мы не выделяли их в отдельную группу, а объединили дисковидные модели ИХД без ОЭ с теми подгруппами, из моделей которых их формировали. Модель F аналогична модели С по способу формирования гаптической радужной части, поэтому рассматривается совместно с этой группой. В 1-ю группу включили глаза пациентов, которым имплантировали ИХД модели А, во 2-ю — глаза тех, кому имплантировали модель C (с ОЭ) и F (как аналога модели С, но без ОЭ). При имплантации ИХД на сохранную капсульную сумку в основном использовалась инжекторная техника. Для ИХД с оптической силой менее 20 дптр использовали картридж Monarch С, для 20—23 дптр — картриджи А или В [12]. При оптической силе более 24 дптр применяли пинцетную технику.

Дооперационная острота зрения зависела от тяжести перенесенной травмы или сопутствующей врожденной патологии и не различалась в группах пациентов с разными моделями ИХД. Корригированная острота зрения (КОЗ) ниже 0,1 отмечалась в 56,5% случаев, выше 0,4 — в 23,2%. Внутриглазное давление (ВГД) было в пределах нормы в 93% случаев; в 7% случаев при субкомпенсации ВГД имплантация проводилась на фоне гипотензивных инстилляционных препаратов. Антиглаукомная операция выполнена при имевшейся до имплантации ИХД декомпенсированной глаукоме в 13 случаях.

Результаты и обсуждение

В каждом конкретном случае сравнительная оценка результатов имплантации различных моделей ИХД представляется довольно сложной задачей, что обусловлено разнообразием причин больших дефектов радужки, степени тяжести сопутствующих изменений переднего и заднего отрезков глаза.

В данной работе мы проанализировали лишь основные тенденции различий, отмеченные в группах с ИХД моделей А и С.

Из интраоперационных осложнений нами зафиксированы: геморрагические в виде незначительных кровотечений из цилиарных отростков в ходе шовной транссклеральной фиксации ИХД в основном на этапе освоения техники операции и коллапс глазного яблока, возникавший в момент пинцетной имплантации ИХД через относительно большой разрез 4,5—5,0 мм, особенно на авитреальных глазах, при неиспользовании в ходе операции pars plana инфузии сбалансированного физиологического раствора и развившаяся на этом фоне передняя ишемическая нейропатия (ПИН) (табл. 2) [10].

После операции имплантации ИХД в 85% случаев в 1-й группе и в 92% случаев во 2-й наблюдалось ареактивное течение. Отмечали правильное центральное расположение ИХД, глубина передней камеры во 2-й группе соответствовала 3,0—3,5 мм в отличие от 1-й группы, в которой она варьировала от 3,5 до 5,0 мм вследствие несоответствия диаметров цилиарной борозды и ИХД, что иногда приводило к прогибу ИХД кзади во фронтальной плоскости, увеличивало глубину передней камеры и было причиной рефракционных ошибок. Лучшую адаптацию к диаметру иридоцилиарной зоны и соответственно правильное расположение во фронтальной плоскости ИХД модели С подтверждают данные ультразвуковой биомикроскопии и Pentacam (рис. 3). Рисунок 3. Правильное расположение ИХД на изображении шаймпфлюг-камеры Pentacam. Глубина передней камеры соответствует 2,88 мм.

Пациентов выписывали на 5—7-й день после операции. Гониоскопически в обеих группах отмечались ограниченный контакт ОЭ с цилиарной зоной и наличие достаточного пространства между краем гаптики ИХД любой модели и цилиарной зоной для свободного тока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после имплантации диафрагмы. В модели С создавалось и дополнительное пространство для тока ВГЖ благодаря наличию пазов в ребрах гаптической части ИХД.

Из послеоперационных осложнений в группе с ИХД модели С нами отмечен лишь один случай развития воспалительной реакции глаз, что мы связываем с уменьшением давления ОЭ ИХД на реактивную цилиарную зону благодаря их конструкции (см. табл. 2). Об этом же можно судить и по степени нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера по данным лазерного измерения потока белка во влаге передней камеры (рис. 4). Рисунок 4. Уровень потока белка (фотонов в миллисекунду) по данным лазерной тиндалеметрии в группах с моделями А и С в динамике. Данные показатели, закономерно увеличиваясь после операции, постепенно, в течение 3—12 мес в зависимости от клинической ситуации, возвращались к норме. При этом кривая модели С быстрее приближалась к нормальным значениям.

В послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение некорригированной остроты зрения и КОЗ в обеих группах. КОЗ более 0,1 была достигнута более чем в 80% случаев (табл. 3).

Нами не было выявлено достоверных различий в изучаемых группах по остроте зрения, а также по степени потери плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) в послеоперационном периоде, которая сравнима со снижением ПЭК после других реконструктивных вмешательств на переднем отрезке глаза [18, 19]. Средняя потеря ПЭК в 1-й группе составила 13,8%, во 2-й — 12,1%. Были отмечены случаи болезни трансплантата после сочетанных с СКП операций, единичный кистозный макулярный отек, помутнения задней капсулы хрусталика, когда не выполнялась дисцизия задней капсулы одномоментно с имплантацией ИХД, увеальные реакции, отложение пигментных преципитатов на эндотелии роговицы (см. табл. 2). Наиболее частым осложнением послеоперационного периода являлась вторичная глаукома: либо вновь развившаяся у 13% из числа всех наблюдаемых пациентов (что составляет 65,8% от всех случаев глаукомы), либо декомпенсация ранее имевшейся у восьми человек из 17 с дооперационной субкомпенсацией ВГД. Чаще всего вторичная глаукома возникала после сочетанных операций имплантации ИХД с транссклеральной шовной фиксацией с СКП. Декомпенсация у прооперированных ранее по поводу глаукомы пациентов наступила лишь у 1 (7,7%) из 13 больных.

Косметический эффект моделей С значительно превосходит таковой модели А (рис. 5) [6, 12]. Рисунок 5. Косметический эффект после имплантации ИХД моделей С.

В ИХД модели А первоначального дизайна диаметр оптической зоны был равен 3,8—4,5 мм. При этом учитывалась возможность возникновения ситуации, когда могла быть необходима витреальная хирургия. Как известно, в результате тяжелых травм, к которым относятся и случаи, заканчивающиеся аниридией, зачастую развивается передняя пролиферативная витреоретинопатия, требующая при выполнении витрэктомии особенно тщательного подхода при удалении витреального базиса. Для этого в ходе операции ранее могла быть использована лишь скошенная контактная линза, требующая для хорошей визуализации зрачок большего диаметра, чем появившиеся в настоящее время в повседневной клинической практике широкоугольные хирургические системы для операций на заднем отрезке глаза типа Biom или Еibos, работа с которыми, а также со склерокомпрессией вполне возможна и при зрачках меньшего диаметра. Поэтому для улучшения остроты зрения в модели С диаметр оптики уменьшен до 3,5 мм.

В ИХД модели А было пять ОЭ, которые обеспечивали прекрасную центрацию диафрагмы и хорошую устойчивость в глазном яблоке без какой бы то ни было шовной фиксации, даже при отсутствии в передней камере любых поддерживающих структур, таких как остатки капсулы хрусталика. Однако при шовной фиксации наличие пяти ОЭ иногда затрудняло ее выполнение, так как нитки, цепляясь за ОЭ, могли перепутаться. В новой модели С три ОЭ, однако они (так же, как и в предыдущей модели) позволяют имплантировать ИХД на капсульный мешок или уплотненную переднюю гиалоидную, или «аниридическую», мембрану при полной аниридии без дополнительной шовной фиксации, надежно удерживая искусственную диафрагму в правильном центральном положении.

Максимальный внешний диаметр окрашенной дисковидной гаптической части ранних моделей ИХД был равен 10,0 мм. Клинический опыт показал, что в ряде случаев такой внешний диаметр недостаточен, поскольку при относительно большом диаметре роговицы между внешним краем диафрагмальной части ИХД и лимбом оставался кольцевидный промежуток в виде ободка, из-за которого у некоторых пациентов сохранялись небольшие жалобы на засветы и повышенную слепимость. В новой модели С этот недостаток учтен, и общий диаметр ИХД увеличен до 10,5 мм.

Кроме того, несущественные неудобства могли возникнуть при подшивании двух соседних из пяти ОЭ, если они располагались по краям основного корнеосклерального тоннеля. В этом случае проекции основного тоннеля и мест шовной фиксации могли совпадать и мешать друг другу в ходе манипуляций. В модели С ОЭ расположены на достаточном расстоянии друг от друга и находятся вне проекции основного тоннеля для имплантации ИХД, поэтому разрезы при необходимости шовной фиксации взаимно не перекрываются и не мешают друг другу.

Заключение

Таким образом, за счет наличия пазов в основании ОЭ и изменения конструкции самих элементов ИХД модели С обеспечивает лучшую адаптацию диафрагмы к индивидуальным размерам глазного яблока и уменьшает ее воздействие на реактивные структуры глаза, обладает хорошей самоцентрацией, позволяет проводить бесшовную имплантацию при наличии капсулы хрусталика либо других поддерживающих структур в передней камере при аниридии. Указанные пазы выполняют роль своеобразных базальных колобом, способствующих свободному току ВГЖ между передней и задней камерами и улучшающими гидродинамику глаза. Благодаря изменениям конструкции, а также уменьшению толщины искусственной диафрагмы стала возможной инжекторная имплантация на капсулу хрусталика, что привело к уменьшению интра- и послеоперационных осложнений. Создание веерного каталога с образцами вариантов цветов и рисунков радужной оболочки, а также наличие выбора моделей ИХД и ее сегментов позволили значительно улучшить косметический результат имплантаций и использовать индивидуальный подход в хирургическом лечении имеющихся дефектов радужной оболочки.

Источник