Репаративное действие что это

Иммуномодулирующая и репаративная терапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей

Основным патогенетическим звеном в механизме развития критических состояний слизистой верхних дыхательных путей является нарушение целостности эпителиальных клеточных слоев, репарация которых зависит от ответной местной иммунной реакции, изучение регуляци

The main pathogenetic link in the development of critical states mucosa of the upper respiratory tract is a violation of the integrity of the epithelial cell layers, the repair of which depends on the response of the local immune response, the study of the regulation that is relevant and important, especially in preschool and early school age.

В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка верхних дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды, таких как бактериальные, грибковые, вирусные, промышленные химические раздражители и загрязнения [1, 6]. Ответная реакция слизистой представлена двумя «эшелонами защиты»: 1) мукоцилиарным (или слизистый) — обеспечивающимся непосредственно цитологическим компонентом многорядного реснитчатого эпителия слизистой; 2) иммунным — включающим в себя клетки иммуноэпителиального ряда, отвечающих за выработку факторов местного иммунитета, и также состоящим из двух линий. Оба эти компонента взаимосвязаны и только их сочетанная и прогрессивная работа может положительно сказаться на основной защитной функции слизистой верхних дыхательных путей. Первый эшелон защиты напрямую зависит от степени взаимозамещения и активной пролиферации (регенерации) эпителия слизистой носа, для оценки которого установлены следующие факторы: количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток; 5 классов деструкции (0, 1, 2, 3, 4, 5) реснитчатого эпителия, индекс деструкции бокаловидных эпителиоцитов (ИДК), средний показатель деструкции бокаловидных эпителиоцитов (СПД), индекс цитолиза плоских эпителиоцитов (ИЦК). Причем три последних показателя имеют прямую корреляцию с уровнем секреторного иммуноглобулина А (sIgA), а степень деструкции реснитчатых эпителиоцитов зависит от нативной микрофлоры объекта [2, 5]. Поэтому оценка состояния перехода эпителиоцитов слизистой носовых ходов из одной формы в другую со степенью выраженности этих процессов показывает прямую регенераторную активность эпителия, зависящую как от внутренних, так и внешних факторов (лекарственных препаратов в том числе). Второй эшелон защиты — это «классический иммунный ответ» на внешнюю агрессивную среду с участием дендритных клеток слизистой носовых ходов. Секреторный IgA блокирует адгезию широкого спектра микроорганизмов к эпителиальным клеткам поверхности слизистой оболочки за счет углеводспецифических взаимодействий, не зависящих от специ­фичности молекулы IgA. Эффект sIgA в большой степени зависит от состояния нормальной микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистой оболочки, и содержания во внешних секретах антимикробных веществ, таких как лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим и др. sIgA принимает участие в регуляции иммунного ответа, усиливая антибактериальную и противовирусную активность фагоцитов слизистой, что подтверждается показателями назограмм слизистой «первого эшелона защиты». sIgA осуществляют свои биологические функции в слое слизистого секрета муцина, подавляя колонизацию эпителия инфекционными агентами и сдерживая приток растворимых антигенов. Этот тип секреторного иммунитета слизистых представляет собой первую линию гуморальной защиты и обозначается термином «иммунное исключение», поскольку он предупреждает попадание чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма и их взаимодействие с иммунной системой ограничивается поверхностью слизистых и кожных покровов. Вторая линия иммунной защиты формируется в слизистой оболочке посредством осуществления иммунного очищения (клиренса, элиминации), включая местную продукцию sIgA, способного ограничить распространение чужеродных антигенов. sIgA фиксируются антигенсвязывающим центром на корпускулярных объектах и, таким образом, опсонизируют микроорганизмы. Нейтрализующее действие антител осуществляется в присутствии макрофагов и нейтрофилов. Сочетание нейтрофилов с опсонинами создает условия для более эффективной реализации антимикробных функций нейтрофилов. Наиболее часто в качестве опсонинов для нейтрофилов выступают антитела IgG, при этом образуется один из самых прочных барьеров для гноеродных бактерий и вирусов. Таким образом, сочетанная оценка всех факторов защиты слизистой носовых ходов в педиатрии (наиболее доступным контингентом в клинической практике) позволяет оценить не только иммунный ответ, но и степень выраженности регенераторного процесса в слизистой как основополагающего фактора при формировании всех линий иммунного ответа, что является наиболее актуальным [1].

Анализ литературных данных [1–3] показал, что стандартное курсовое применение разнообразной местной иммуномодулирующей терапии (Гриппферон, жидкий интерферон человеческий лейкоцитарный) для нивелирования назофарингеального синдрома острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) не приводило к сокращению сроков выздоровления пациента, но вполне достаточно оказывало заявленный эффект уменьшения назальной воспалительной секреции. Проводилась оценка мазков-отпечатков на степень деструкции эпителиоцитов слизистой, но результаты исследований были не утешительны — они свидетельствовали о том, что слизистая была поражена и репарационной активности не наблюдалось. В итоге одной из задач данного исследования стала оценка зависимости сроков выздоровления детей с назофарингеальным синдромом ОРВИ от выраженности репарационной активности эпителия слизистой верхних дыхательных путей.

Прямая зависимость активации toll-9 рецепторов ДНК эукариот [4], стимулирующей выработку секреторного иммуноглобулина А в слизистой верхних дыхательных путей, представляется актуальной в изучении влияния дезоксирибонуклеата натрия на репарационные возможности эпителия.

В данном аспекте представляет интерес отечественный препарат природного происхождения Деринат®, действующим веществом которого является дезоксирибонуклеат натрия. Препарат стимулирует регенерацию и репаративные процессы, оказывает модулирующее действие на системный и локальный иммунитет, уменьшает выраженность воспалительных процессов. Иммуномодулирующий эффект обусловлен взаимодействием действующего вещества препарата с патоген-распознающими рецепторами (TLR-9) на иммунокомпетентных клетках, что приводит к последующей активации целого ряда иммунных механизмов [4]. Включение этих механизмов в свою очередь приводит к стимулированию процессинга и активации как В-, так и Т-звена иммунного ответа, к усилению активности NK-клеток и фагоцитов. Параллельно этому включаются механизмы опосредованного TLR-взаимодействия компенсаторной пролиферации клеток-предшественников эпителия и мезенхимальных клеток после повреждения [5, 6].

Принимая во внимание весь спектр биологических эффектов препарата Деринат®, представляется перспективным его использование в терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей.

Целью исследования было оценить эффективность местного применения 0,25%-го раствора дезоксирибонуклеата натрия для наружного и местного применения, направленную на реализацию как регенераторной, так и иммунной функций слизистой носовых ходов у детей.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись дети в возрасте от 3 до 14 лет, которые впервые обратились к доктору в течение последнего одного месяца по симптоматике острого респираторного заболевания, ранее также в течение одного месяца не применялась какая-либо противовирусная и иммуномодулирующая терапия, а также адекватно оценивали свое состояние и имели подписанное информированное согласие законного представителя ребенка на участие в исследовании. В группу исключения попадали пациенты со следующими критериями: поливалентная аллергия в анамнезе; индивидуальная непереносимость; наличие заболеваний, требующих назначения противовирусной и иммуномодулирующей терапии; участие в каких-либо клинических исследованиях в течение предыдущего месяца.

В исследовании использовался метод стратификационной рандомизации [3, 5], что обеспечило однородность выборок групп по всем основным признакам: возрасту, полу, частоте заболеваний за период исследования, фоновой патологии. Таким образом, было сформировано две группы пациентов:

Критерием выбора временных промежутков оценки результатов исследования и забора материала для изучения являлось завершение курса применения препарата и наличие стойкой клинической положительной динамики выздоровления пациента. Перед началом проведения исследования для оценки состояния здоровья ребенка был проведен осмотр и опрос, отражающий перинатальный период, характер вскармливания, наследственный и отягощенный анамнез, частоту заболеваний в год, наличие хронических заболеваний и т. д. Учитывались все сведения по пробе Манту в динамике, переносимость лекарственных препаратов и прививок согласно Национальному прививочному календарю, длительность и эффективность применяемой профилактической терапии. Всем детям была проведена оценка физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях медицинского кабинета в дошкольном учреждении. Индекс массы тела (ИМТ) определяли по методу Ketle:

В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (Нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены МЗ России, 2002 г.).

Иммунологическое исследование заключалось в определении концентрации секреторного иммуноглобулина А в носовых смывах (вращательным движением ватного зонда, смоченного в 0,9% растворе NaCl, собирают в одну пробирку выделения из обеих ноздрей исследуемого) и осуществлялось методом иммуноферментного анализа.

Цитологическое исследование: метод мазков-отпечатков со слизистой носа (забор мазка ватным тампоном, смоченном в стерильном физиологическом растворе, на уровне нижних носовых раковин) проводился следующим образом: вращательными движениями без надавливания наносили мазки на обезжиренные стекла, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому–Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении (окуляр — 7, объектив — 90). Подсчитывали 200 клеток. В назоцитограммах определяли количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток. Для оценки деструктивных процессов согласно методике, предложенной Л. А. Матвеевой, в слизистой носа определяли 5 классов деструкции (0, 1, 2, 3, 4, 5), индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК).

Математические методы: статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа. На первом этапе показатели, полученные в ходе обследования, фиксировались и заносились в базу данных. На втором этапе осуществлялась статистическая обработка результатов с использованием стандартного пакета программ статистического анализа Statistica 6.0. Для статистического анализа и описания результатов исследования применяются основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка (m) среднеарифметической (М). А также методы вариационной статистики, дисперсионный, корреляционный и регрессионные анализы.

Парный двухвыборочный t-тест Стьюдента использовался для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. В нем не предполагалось равенство дисперсий генеральных совокупностей, из которых выбирались данные исследования. Парный тест использовался, когда устанавливалась естественная парность наблюдений в выборках. С другой стороны, средние значения mi-распределений могли меняться под влиянием некоторых факторов, входящих в эксперимент. Целью исследования являлось исследование изменчивости средних значений показателей у детей.

Результаты исследования

Предварительный анализ состояния участников исследования в основной группе выявил, что у подавляющего большинства обследованных детей отмечается наличие от одного до трех заболеваний в анамнезе, что свидетельствует о значительном снижении защитных сил детского организма. Количество детей с хроническими заболевания вне обострения на момент первичного осмотра составило 42,8% (63 человека). Хронические инфекции ЛОР-органов отмечались у 59 дошкольников (хронический аденоидит у 35 (11,5%) детей, хронический тонзиллит у 43 (10,9%) детей). В большинстве случаев они были обусловлены смешанными хроническими вирусно-бактериальными инфекциями.

Микробиологический анализ у всех пациентов до начала исследования показал, что нормальная микрофлора носоглотки во всех группах была представлена α-гемолитическими стрептококками (Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus vestibularis, Streptococcus faecium, Streptococcus uberis), нейссериями (Neisseria sicca, Neisseria mucosa, Neisseria lactamica, Neisseria flava, Neisseria subflava) и некоторыми анаэробными бактериями (Peptostreptococcus anaerobius, Prevotella melaninogenica), однако степень ее обсеменения составила в среднем 10 2 КОЕ/мл, при норме (в первой группе) не ниже 10 4 КОЕ/мл. Данные результаты могут быть также расценены как проявления дисбиоза и косвенно служить признаком наличия патологического процесса в носоглотке. Индигенная микрофлора — это один из основных компонентов неспеци­фического иммунитета человека, что получило научное обоснование в феномене бактериальной интерференции. Снижение количества индигенной микрофлоры провоцирует избыточный рост добавочной микрофлоры, что и прослеживается в настоящей работе. При этом патогенная флора была представлена сравнительно одинаковыми популяциями во всех группах исследования: но у пациентов, получавших препарат Деринат®, интенсивность роста S. aureus составила не более 10 4 КОЕ/мл. Аналогичная степень обсеменения отмечалась у H. influenzae и Streptococcus pneumoniae во всех случаях. K. pneumoniae и M. catarrhalis во всех группах дали рост на уровне 10 5 –10 6 КОЕ/мл. В значительном проценте случаев выявлены дисбиотические изменения за счет высокого роста добавочной микрофлоры: среднепатогенные α-гемолитические стрептококки (Streptococcus suis, Streptococcus mutans, Streptococcus oralis и др.) со степенью обсеменения более 10 4 КОЕ/мл были выделены у 73 (51%). У всех пациентов определялся низкий рост дрожжеподобных грибов рода Candida, чувствительных к снижению pH секрета в носоглотке. Рост был получен у 17 (12%) со степенью обсеменения, не превышающей 10 3 КОЕ/мл. Рост монокультуры обнаружился в 60,3% случаев, в 16,1% высевались две культуры бактерий. В подавляющем большинстве случаев Сandida albicans обнаруживалась в сочетании с бактериальной флорой (чаще в ассоциации со стафилококком). В 86% посевов степень обсемененности высокая. Роста бактерий не обнаружено в 8,7% случаев. Полученные данные характерны для детской популяции в целом и очень широко распространены (определяются в посеве материала из носоглотки до 70% случаев), и далеко не каждый ребенок имеет выраженную симптоматику воспалительного процесса. Однако данные микроорганизмы имеют наибольшее разнообразие факторов патогенности и у большинства детей проявляются, как правило, частыми простудными заболеваниями.

Анализ результатов бактериологического исследования по окончании курсовой схемы терапии выявил у пациентов основной группы, получавших Деринат®, положительную динамику. Так, по данным посева преимущественно преобладала индигенная микрофлора, интенсивность обсеменения составила 10 4 –10 6 КОЕ/мл. Таким образом, применение препарата Деринат®, раствор 0,25% приводит к устранению дисбиотических проявлений, нормализации микрофлоры носоглотки ребенка.

Результаты иммунологического исследования показали (табл. 1), что у детей контрольной группы этот показатель спустя 7 дней не менялся по сравнению с данными начала исследования и составлял 1,24 ± 0,2 и 1,24 ± 0,19 пг/мл соответственно.

При этом у детей основной группы 2 уровень секреторного иммуноглобулина А после 7-дневного применения препарата Деринат®, раствор 0,25% достоверно возрастал с начального 0,87 ± 0,1 до 1,65 ± 0,01 пг/мл (рис. 1). Корреляционный анализ значений уровня секреторного иммуноглобулина А показал, что этот показатель у основной группы обладает сильными положительными связями с 1-м и 3-м классами деструкции эпителиоцитов (r = 0,8), с индексом цитолиза клеток (r = 0,9) и с индексом модуляции клеток плоского эпителия (r = 0,8).

Анализ цитологического мазка-отпечатка (рис. 2) в контрольной группе до начала исследования и спустя 7 суток не выявил существенных достоверных различий с эпителиальным слоем слизистой носовых ходов. Индекс цитолиза клеток не менялся и составил 0,04; модуляция клеток плоского эпителия была стабильна и составляла 0,41, наиболее мелкий класс деструкции доминировал в процентном соотношении относительно всего массива клеток с деструкцией, пикноморфные ядра не визуализировались, тинкториальных изменений не выявлено — все это свидетельствовало о наличии слабого естественного регенераторного процесса слизистой носовых ходов у обследуемых контрольной группы.

В группе 2 до начала исследования установлено резкое снижение репаративного свойства эпителиоцитов слизистой носовых ходов (табл. 1, рис. 3): доминировали эпителиоциты 1-го, 3-го, 4-го и особенно 5-го типа деструкции клеток (с выраженными пикноморфными единицами в ядрах).

Средний показатель деструкции был высоким и составил 0,72 единицы. При этом стоит отметить, что низкий уровень секреторного иммуноглобулина в основной группе 2 коррелировал с высокими результатами показателей деструкции эпителиоцитов: СПД (r = 0,8), ИМК (r = 0,7) и 1–5 классы деструкции эпителиоцитов (r = 0,8).

Спустя 7 суток после начала терапии препаратом Деринат®, раствор 0,25% цитологическое исследование показало (табл. 1, рис. 4), что достоверно на 65% возрос индекс модуляции эпителиальных клеток на фоне достоверного снижения 1-го класса деструктивных эпителиоцитов почти в 3 раза. Полностью в мазках отсутствовали пикноморфные ядра клеток. Данные изменения состояния эпителиоцитов коррелировали с уровнем секреторного иммуноглобулина А, что напрямую свидетельствовало о высокой степени репарации слизистой, вызванной курсовым применением препарата Деринат®, раствор для наружного и местного применения 0,25%.

Полученные результаты цитологического исследования позволили создать математическую модель величины репарации слизистой носовых ходов на фоне применения любого препарата, т. к. правильная оценка степени репарации позволит дать довольно достоверный и точный прогноз дальнейшего развития клиники течения той или иной нозологии, связанной с вирусной или бактериальной инфекцией.

За основу вычисления коэффициента репарации слизистой верхних дыхательных путей был взят обобщенный логарифмический показатель, который вычислялся с использованием формулы логарифмической зависимости:

где M_i и M_0i — учитываемые показатели i в эксперименте и в норме, σ_0i — средняя квадратичная погрешность показателя i в норме.

Результаты вычисленного коэффициента можно экстраполировать на степень выраженности репаративного процесса слизистой (табл. 2), сравнить и установить достоверность происходимого процесса репарации и выявить степень и характеристики устойчивости ответной реакции организма по взаимосвязи с уровнем иммуномодулирующей реакции. Табл. 2 полностью отражает клиническую картину регенерации и позволяет установить прогноз качества проводимой терапии у пациентов вне зависимости от возрастной и половой характеристики пациентов.

Используя данные табл. 3, возможно оценить степень выраженности репаративного процесса слизистой оболочки носовых ходов при лечении любым местным иммуномодулирующим препаратом (или препаратом другой лекарственной группы) и тем самым уже на предварительном этапе оценить прогноз сроков «выздоровления» пациентов.

Обсуждение результатов

При анализе литературных данных [2, 4, 6, 7] выявлено, что применение Гриппферона не сокращало сроков длительности купирования назофарингеального синдрома ОРВИ по сравнению с нашими полученными результатами при использовании Деринат®, 0,25%-го раствора, а лечение человеческим жидким интерфероном вообще увеличивало сроки купирования на 30% (табл. 3).

Уровень иммунного ответа был выше на 35% при применении Дерината в сравнении с данными литературы по Гриппферону и Интерферону лейкоцитарному человеческому. При этом по последнему препарату репарация на 7-е сутки полностью отсутствовала, тогда как на лечении Деринатом она была активной по степени напряженности и стремилась к состоянию «полного здоровья» (табл. 2 и 3).

Выводы

Литература

* ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж
** ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва

Источник

Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!

25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич

Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.

Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.

— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?

— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.

Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.

Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.

— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?

— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.

Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.

Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.

Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.

В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.

— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?

— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.

По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.

Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.

— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?

— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.

Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.

Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.

У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4­-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.

В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.

— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?

— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.

Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.

На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.

Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.

К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.

Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.

Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются:

Источник