Рэнкин 3 что это значит
Рэнкин 3 как критерий для госпитализации. На вопросы пациентов отвечает заместитель директора по лечебной работе, главный врач Раиса Таирова
Вопрос критериев для госпитализации на нейрореабилитацию после инсульта в рамках ВМП – один из самых распространенных. И здесь пациенты в первую очередь сталкиваются с загадочным понятием «Рэнкин», от значения которого зависит появится ли у них возможность пройти медицинскую реабилитацию или нет. Кто такой Рэнкин, почему оценка состояния неврологических пациентов называется в его честь и как все это связано с реабилитацией в рамках ВМП, для многих пациентов и их близких остается тайной, покрытой мраком.
Но сегодня мы внесем ясность и поговорим о критериях госпитализации пациентов после инсульта и черепно-мозговой травмы с заместителем директора по лечебной работе, главным врачом ФБГУ «ФЦМН» ФМБА России Раисой Таировной Таировой.
Что такое Рэнкин?
Доктор Джон Рэнкин из клиники Стобхилл, Глазго, в 1957 г. разработал пятибалльный универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации неврологических пациентов, далее именем этого врача была названа реабилитационная шкала, активно использующаяся в медицинской реабилитации и по сей день.
Модифицированная шкала Рэнкина (Mоdified Rankin Scale – mRS) претерпела ряд изменений, включая появление нулевого балла для «бессимптомных» пациентов, крайняя модификация шкалы была в 2008 г.
Насколько шкала Рэнкин достоверна?
Шкала Рэнкина подвергалась множественной критике за ее условно субъективный характер как за рубежом, так и в РФ, однако инструмента, точнее описывающего возникающие у пациента ограничения и одновременно легко выполнимого и воспроизводимого в руках различных специалистов, до настоящего времени не разработано. Так, например, в онкологии используют шкалу Карновского, выполняющую те же задачи. Относительно недавно было разработано несколько инструментов для более системного определения утраты жизненных функций, среди них Шкала Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ).
Какие специалисты пользуются шкалой Рэнкина?
Шкалу Рэнкин в своей работе используют врачи разных специальностей и нейрореабилитологи. В рамках реализации пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в России» было предложено использование модифицированной шкалы Рэнкин, как наиболее общего и универсального показателя. Впервые шкала была использована для описания ограничений жизнедеятельности у пациентов с инсультом, и в настоящее время данная шкала является наиболее актуальной у врачей неврологов и у группы специалистов занимающихся медицинской реабилитацией.
Для чего данная шкала предназначается?
Модифицированная шкала Рэнкина предназначается:
Почему именно критерий Рэнкин 3 используется для оказания ВМП?
Модель пациента на ВМП строго ограничена показаниями к оформлению квоты – это состояния после острых нарушений мозгового кровообращения и черепно-мозговых травм со сроком давности не более одного года с оценкой функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина 3 степени.
Выбор модели пациента для оказания помощи в рамках ВМП обусловлен соблюдением требований безопасности и доступности данного вида медицинской помощи.
Безопасность: пациент может самостоятельно с использованием дополнительных средств или помощи перемещаться, общаться и обслуживать себя, а значит он сможет адекватно справиться с нагрузками, связанными с транспортировкой пациента до места получения помощи по ВМП. В федеральном центре это оказание медицинской помощи пациентам из регионов, соответственно это подразумевает под собою перелеты, длительные переезд с использованием автотранспорта.
Доступность: пациенты с оценкой по шкале Рэнкин 3 балла гарантированно имеют реабилитационный потенциал, а, следовательно, мероприятия по медицинской реабилитации с использованием самых современных и сложных технологий должны быть эффективны в большинстве случаев, а применяемый комплекс не должен вызвать никаких осложнений в состоянии пациента и привести к увеличению длительности госпитализации пациента. Это способствует реализации права получения данного вида ВМП более широким кругом пациентов после ЧМТ и инсульта.
Если в выписном эпикризе указано Рэнкин 4, есть ли возможность попасть на реабилитацию в «ФЦМН» ФМБА России по квоте?
На основании Порядка организации оказания ВМП, утвержденного приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н, Порядка 824н от 16.06.2020., решение о госпитализации пациента принимает клинико-отборочная комиссия на основании требований к модели пациента (давность инсульта до года, Рэнкин 3) и отсутствия противопоказаний. В ФЦ Мозга и нейротехнологий ежедневно (понедельник-пятница) проводится отборочная комиссия на которую можно прийти очно.
В случае, если прошло время после выписки из стационара, пациент продолжал заниматься дома и выявлена положительная динамика в состоянии пациента: его двигательных функциях, речи, коммуникации и др., возможно проведение оценки состояния пациента с определением изменившейся степени ограничения жизнедеятельности пациента. Данное решение принимается коллегиально на основании очного осмотра членами действующей клинико-отборочной комиссии.
Существуют ли особенности шкалы Рэнкин?
Несомненно, особенностью шкалы является то, что она ориентирована не на утрату определенных функций, а чувствительна к изменениям повседневной деятельности с учетом как персональных личностных факторов, так и факторов окружающей среды.
При одинаковом двигательном дефиците у двух пациентов может быть разный балл по модифицированной шкале Рэнкин, так как шкала оценивает влияние индивидуальных особенностей пациента и его образа жизни, видов деятельности.
Так, у пациента с монопарезом в руке (слабость в кисти) при профессии машинистки, врача-хируга балл по шкале Рэнкина соответствует 3-м, тогда как пожилой пациент на пенсии с монопарезом в левой руке оценивается в 2 балла и несомненно требует медицинской реабилитации, однако не в условиях круглосуточного стационара, а в условиях поликлиники и дневного стационара.
То же самое касается вида и тяжести нарушения речи у диктора или преподавателя в школе, университете. Сформировавшийся неврологический дефицит требует смены профессии и поиска новой работы, вида деятельности. Соответственно, при отсутствии двигательного дефекта и наличии исключительно речевого нарушения, оценка по шкале Рэнкина может соответствовать 3-м баллам.
Что делать пациентам, которые имеют более грубый неврологический дефицит?
Пациенты с грубым неврологическим дефицитом (нарушение жизнедеятельности, когда пациент прикован к постели и нуждается в постоянной помощи медицинского персонала) в острый период заболевания получают медицинскую реабилитацию в отделении по профилю оказываемой помощи. Затем они должны быть направлены на медицинскую реабилитацию 2 и 3 этапов последовательно в соответствии с приказом территориального органа управления здравоохранением. Параллельно необходимо решать вопрос о прохождении пациентом МСЭ с целью определения инвалидности и получения индивидуальной программы реабилитации (ИПР), которая позволит продолжить мероприятия по медицинской реабилитации по программе государственных гарантий.
Федеральный центр мозга и нейротехнологий ФМБА является медицинской организацией третьего уровня и госпитализирует в плановом порядке пациентов из регионов с Рэнкин 4-5 по направлению 057/у-04 из поликлиники по месту жительства на медицинскую реабилитацию с указанием в направлении – «плановая госпитализация».
Необходимо понимать, что объем и продолжительность госпитализации по ОМС отличается от ВМП и определяется возможностями субъекта РФ.
Что делать пациентам с Рэнкин 2?
Пациент со степенью восстановления по шкале Рэнкин 2 подлежит медицинской реабилитации на третьем этапе в рамках амбулаторного отделения медицинской реабилитации, т.к. его состояние оценивается как ближе к удовлетворительному, не требующему круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
Цель реабилитационного лечения на третьем этапе: дальнейшая минимизация неврологического дефицита и улучшение адаптации пациента к повседневной жизни.
Перевод пациента на 3 этап может осуществляться с любого предшествующего этапа реабилитации или непосредственно после завершения оказания неотложной медицинской помощи, если восстановление было быстрым, либо исходный неврологический дефицит небольшим.
Что делать пациентам с Рэнкин 0-1?
Пациенты с оценкой 0 и 1 балл не имеют проблем с функционированием и не ограничены в жизнедеятельности. Все, что требуется данным пациентам это неукоснительное выполнение мероприятий по вторичной профилактике инсульта под наблюдением врача-невролога поликлиники по месту жительства.
Если Вы или ваши близкие перенесли инсульт или черепно-мозговую травму сроком до года, то медицинскую документацию пациента, включая выписной эпикриз, Вы можете направить на рассмотрение Клинико-отборочной комиссией «ФЦМН» ФМБА России по электронной почте hospital@fccps.ru .
Дополнительную информацию можно получить по телефону единого call-центра: 8-495-280-3550
Шкалы оценки инсульта на догоспитальном этапе
Статья в карточках
Модифицированная шкала Рэнкина
Модифицированная шкала Рэнкина
Данная шкала применяется в Германии. В рамках проспективного нерандомизированного контролируемого исследования с ее помощью оценивались результаты раннего начала тромболизиса при остром ишемическом инсульте. Результаты раннего начала тромболизиса уже по дороге в больницу сравнивались с исходами обычной тактики ведения пациента, когда лечебные мероприятия начинаются по прибытии в стационар.
Если в службу экстренной помощи поступал звонок с подозрением на инсульт, на вызов отправлялся специально оборудованный для проведения тромболизиса автомобиль – мобильное инсультное отделение.
Оценка состояния пациента проводилась по модифицированной шкале Рэнкина. Обычно эта шкала используется для измерения степени инвалидности у пациентов, перенесших инсульт.
При обнаружении любых признаков инсульта уже по дороге в стационар начиналось проведение тромболизиса. В среднем это обеспечило начало этого критически важного компонента экстренной терапии в среднем на 30 минут раньше по сравнению со стандартным подходом.
Через 3 месяца оценку по шкале Рэнкина проводили вновь. Было обнаружено, что ранее начало тромболизиса позволило достоверно снизить тяжесть инвалидности. 80,3% (586 пациентов) имели оценку 0-3 по шкале Рэнкина по окончании реабилитационного курса терапии.
Шкала оценки инсульта на догоспитальном этапе FAST PLUS Test
Шкала оценки инсульта на догоспитальном этапе FAST PLUS Test
Тест FAST позволяет предположить наличие внутричерепной окклюзии крупных сосудов, основываясь на 4 параметрах:
FAST PLUS представляет собой модификацию теста FAST с добавлением второй части, которая позволяет оценивать наличие серьезного двигательного дефицита рук или ног:
2 положительных ответа дают основание предполагать наличие внутричерепной окклюзии крупных сосудов, что является одним из показаний для проведения тромбоэктомии.
Чувствительность данного теста изучалась в Нидерландах в ходе исследования отбора пациентов для проведения механической тромбоэктомии на догоспитальном этапе. В исследование были включены 435 пациентов. Внутричерепная окклюзия крупных сосудов обнаружена у 124 пациентов (28%). Чувствительность метода составила 93%.
Шкала быстрой оценки окклюзии артерий при инсульте RACE
Шкала быстрой оценки окклюзии артерий при инсульте RACE
Некоторые пациенты могут страдать только афазией без двигательных нарушений, в этом случае важен именно последний пункт.
Особенности оценки функции моторики рук и ног:
Шкала RACE позволяет оценить степень тяжести пациентов с инсультом, но не является способом диагностики самого заболевания. Например, некоторые пациенты, у которых инсульт протекает с легкими клиническими нарушениями, могут иметь 0 баллов по шкале RACE.
Данная шкала получила высокую оценку в статье, опубликованной в марте 2021 года в журнале Lancet Neurology, как одна из 3 наиболее эффективных догоспитальных шкал инсульта из восьми протестированных.
Шкалы G-FAST и CG-FAST
Шкалы G-FAST и CG-FAST
Шкала G-FAST схожа с описанной выше FAST, но оценивает дополнительно наличие отклонения взгляда.
Шкала CG-FAST (Cognitively-Grasped Field Assessment Stroke Triage) дополнительно включает пункт «оценка сознания» и используется для полевой оценки в пунктах неотложной помощи с целью быстрой и точной сортировки пациентов с инсультами.
Данная шкала показала хорошие результаты по раннему выявлению пациентов с окклюзией крупных сосудов. Эта патология характерна высокой смертностью и частым развитием тяжелой инвалидности. Шкала CG-FAST продемонстрировала высокую точность в выявлении окклюзии крупных сосудов и позволила сразу отбирать пациентов, которых необходимо направлять в специализированные центры. Получая важное преимущество в виде времени, специалисты могли добиваться лучших исходов для пациентов.
Эффективность шкалы CG-FAST сравнивалась в ходе ретроспективного анализа с результатами оценки по классической шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS):
Из таблицы видно, что шкала NIHSS требует оценки степени выраженности симптомов, что бывает сложно для работников неотложной помощи и может приводить к ошибкам. Шкала же CG-FAST учитывает только наличие/отсутствие симптома, что облегчает задачу медиков.
В исследование были включены 1355 пациентов с подтвержденным острым инсультом (геморрагическим или ишемическим инсультом), госпитализированные в течение 8 часов с момента первых признаков заболевания и прошедшие компьютерную томографию в течение 24 часов после появления симптомов.
Чувствительность шкалы CG-FAST по результатам исследования составила 62%, специфичность – 81%, положительная прогностическая ценность 78,5%. Точность была выше, чем у других шкал.
Несмотря на некоторые различия в полученных данных, все описанные выше шкалы оценки состояния пациента с инсультом признаны пригодными к повседневному применению на догоспитальном этапе. Для работников экстренной помощи важно хорошо освоить методику и сообщить в стационаре при поступлении пациента, какое количество баллов и по какой шкале было получено. Простые в применении и точные шкалы могут помочь в повышении качества оказания экстренной медицинской помощи пациентам с инсультом за счет быстрого определения степени тяжести пациента, правильного распределения в соответствующий стационар и раннего начала адекватной терапии.