Релапаротомия это что такое
Релапаротомия это что такое
Внимание хирургов к релапаротомии всегда было и остается настороженным. Актуальность дилеммы (консервативная или оперативная тактика) не ослабевает и в настоящее время. Это объясняется тем, что данная операция в настоящее время не является редкостью, выполняется чаще вынужденно при осложнениях, сопровождается высокой летальностью, по данным разных авторов достигая 40 %-50 % [1, 4, 6].
Исследование. Наше сообщение основывается и подтверждается ретроспективным анализом 112 релапаротомий, проведенным 89 пациентам по неотложным показаниям с различной абдоминальной патологией, прооперированным в МБУЗ ГКБСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска (2005 – 2013 гг.).
Цель нашего сообщения – уточнение некоторых «спорных и нерешенных» вопросов этой сложной и емкой проблемы.
Большинство авторов едины в утверждении: релапаротомия – это оперативное вмешательство, выполняемое повторно по поводу осложнений. Однако по срокам, в течение которых эти операции проводятся, мнения расходятся. Одни, к релапаротомиям относят те оперативные вмешательства, которые предпринимаются в ранний послеоперационный период по поводу осложнений, возникших до выписки больного из стационара. Вместе с тем, другие оппоненты это понятие расширяют, разделяя сроки выполнения повторной операции на отдельные периоды, включающие ранний и поздний [2, 3, 6].
В действительности, первая точка зрения методологически недостаточно обоснована, так как при этом искусственно приравнивается причинно-следственная связь между болезнью или операцией и их осложнениями, которые приходится устранять при повторном поступлении больного в стационар. Кроме того, при таком подходе невозможно четкое разграничение между релапаротомией и повторным оперативным вмешательством, выполняемым по поводу патологии, несвязанной с предыдущим заболеванием или операцией. Отсюда более оправдано понимать релапаротомию как повторное вскрытие брюшной полости, направленное на устранение осложнений болезни либо операции независимо от сроков их возникновения.
По нашему мнению, в классификации релапаротомии необходимо выделять причину: осложнения заболевания либо осложнения операции, а также периоды: ближайший – ранний или поздний и отдаленный. Кроме того, – срочность операции, ее объем и характер оперативного вмешательства. Подразделение осложнений в зависимости от заболевания или операции имеет важное теоретическое и практическое значение, так как они принципиально отражают причину релапаротомии, которая, как правило, подвергается ретроспективному анализу.
К сожалению, в литературе нет единого мнения о критериях, характеризующих границу между ранней и поздней релапаротомией, выполняемыми в ближайший период. Так, Журавский А.Е. (1974г) считает за условную единицу ранней релапаротомии заживление операционной раны – временной период от 5 дней до 3 недель после операции [3,6]. Очевидно, что такое подразделение: «на раннюю и позднюю релапаротомию»- недостаточно полно раскрывает все многообразие и тяжесть патологических изменений, имеющихся у больного, которому предстоит операция.
Мы придерживаемся традиционного подразделения периодов выполнения релапаротомии. К ранним следует относить оперативные вмешательства, проводимые по поводу осложнений еще до нормализации отклонений клинических и лабораторных показателей, обусловленных заболеванием. К поздним – операции, выполняемые в период уже стойкой стабилизации клинических и лабораторных показателей [3, 5]. Оперативное вмешательство по поводу осложнения, возникшего после выписки больного из стационара, следует считать отдаленной релапаротомией [3,5].
Срочность выполнения операций определяется видом развившихся осложнений и степенью риска для больного. Примером может служить внутрибрюшное кровотечение или порыв абсцесса в брюшную полость и др., когда откладывание оперативных вмешательств невозможно, а весь комплекс лечебных мероприятий должен быть сокращен до минимума или проводиться параллельно с операцией, т.е. экстренно.
При ряде осложнений (частичная кишечная непроходимость, кишечные свищи и др.), оперативные вмешательства могут проводиться по срочным показаниям, после адекватной предоперационной подготовки, в сроки – до суток и более.
В особых случаях, при неизбежности возникновения послеоперационного осложнения, хирург вправе предусмотреть релапаротомию с диагностической или лечебной целью, и она считается уже плановой, т.е. программированной релапаротомией. К этой категории можно отнести и оперативные вмешательства, причиной которых бывают неадекватность выбора метода операции или погрешность ее исполнения.
Не менее важным является обозначение объема релапаротомии. Устранение большинства внутрибрюшных катастроф требует исполнения более широкого доступа, расширенного объема. Под этим подразумевается использование широкого срединного или других доступов и приемов для устранения операционных ошибок. Релапаротомия ограниченного объема включает, как правило, применение только ограниченных или атипичных доступов, чаще всего для вскрытия и дренирования гнойников.
Выделяется в классификации релапаротомий раздел, отражающий характер операции (радикальная или паллиативная), что необходимо для оценки возможностей оперативного лечения осложнений в различные периоды их возникновения.
Таким образом, эти «уточнения» дополняют и отражают суть релапаротомий с патофизиологической точки зрения, не противоречат существующим традициям, что позволяет выявить неиспользованные резервы при лечении больных в условиях неотложной хирургии.
Релапаротомия это что такое
Ключом для хирурга, который собирается выполнить релапаротомию у недавно оперированного пациента, является принцип: не быть грубым!
Еще один важный совет: путь должен быть вам хорошо известен. В идеале хирург, который первично оперировал больного, должен выполнять и релапаротомию или по крайней мере участвовать в повторной операции. Живот, в котором возникло гнойное осложнение, напоминает труднопроходимые джунгли: повторный путь по однажды уже пройденной дороге дается намного легче. Вы можете вспомнить, например, что толстая кишка как бы вклинивалась в угол разреза, а ваш ассистент обходился с ней не очень осторожно со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Конечной целью ревизионной лапаротомии является опорожнение и дренирование всех гнойных скоплений и, если необходимо, установление контроля за источником контаминации. Каким образом завершать ревизию, зависит от конкретной ситуации. Иногда бывает несколько межпетлевых абсцессов, которые следует опорожнить и тщательно разделить спаянные между собой кишечные петли.
В других случаях, особенно при так называемом интактном животе, важно провести ревизию зон локализации интенсивно спаянных между собой кишечных петель (поддиафрагмальные пространства, боковые каналы живота, область таза). Решение о расширении ревизии является очень ответственным: чем больше манипуляций вы выполняете, тем более опасным это становится для окружающих структур. Напоминаем вновь и вновь: чем объемнее манипуляции, которые вы осуществляете, тем более выражены локальный и системный воспалительный ответ. Объем определяемой вами ревизионной лапаротомии зависит главным образом от того, насколько «напрямую» вы вышли на патологический очаг, а также от своевременности вмешательства.
«Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии
«Прямая» релапаротомия означает, что вы точно знаете, куда должны проникнуть в брюшной полости и зачем. Допустим, КТ показывает скопление жидкости в подпеченочном пространстве, в то время как остальные отделы брюшной полости без изменений. В этом случае вы можете прямо идти к патологическому очагу, пощадив остальные отделы живота. В противоположность этому «непрямая» ревизия означает релапаротомию вслепую, когда вы не уверены, где конкретно находится источник инфицирования (например, КТ показывает наличие жидкости в брюшной полости везде), и здесь вам предстоит заниматься поисками причины тяжелого воспалительного процесса.
Релапаротомия это что такое
Негативная лапаротомия лучше, чем позитивная аутопсия, но тем не менее она не является благоприятным вмешательством
Помните статью, где мы обсуждали принципы лечения внутрибрюшинной инфекции? Мы говорили тогда, что у ряда больных, чтобы улучшить исходы заболевания, приходится прибегать к повторному контролю за источником инфекции и за повреждениями органов и тканей: определенная группа пациентов при этом нуждается в релапаротомии.
В этой статье мы хотели бы обсудить вопросы релапаротомии более детально. Поскольку оставление живота открытым или выполнение лапаростомии являются своеобразной альтернативой релапаротомии, они также обсуждаются в этой главе. Но прежде всего мы хотели бы напомнить вам некоторые определения.
Вынужденная или спланированная релапаротомия
Существует 2 типа релапаротомии.
• Вынужденная релапаротомия, когда после выполненной первичной лапаротомии очевидные внутрибрюшные осложнения вынуждают хирурга к повторной операции.
• Спланированная (или планово-этапная) релапаротомия, когда уже при первичной лапаротомии хирург решает оперировать больного повторно через 1—3 дня независимо от течения ближайшего послеоперационного периода.
Выбор типа повторного вмешательства после первичной лапаротомии зависит от конкретных клинических обстоятельств.
Спланированная (планово-этапная) релапаротомия
Решение о повторном открытии живота через 24—72 ч принимается во время первичной лапаротомии и является частью лечебного плана. В историческом аспекте эти вопросы стали возникать при вмешательствах по поводу острой мезентериальной ишемии, когда требовалась облигатная повторная ревизия брюшной полости. Резецируя ишемизированную кишку и накладывая анастомоз в условиях сомнительного кровоснабжения, хирург вынужден был повторно оценивать жизнеспособность кишки и состоятельность анастомоза через 1—2 сут после операции. В условиях же внутрибрюшной инфекции оправданием ревизионной релапаротомии служит намерение предотвратить повторное формирование гнойных скоплений в животе, поддерживающих SIRS и полиорганную недостаточность.
Таким образом, показания к спланированной релапаротомии следующие:
• Тяжелый разлитой перитонит. Например, массивный или длительно текущий каловый перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза («послеоперационный перитонит»). Показания к повторной операции основываются на эмпирическом предположении о том, что в этом случае операция оказалась дефектной с самого начала и вновь формирующееся скопление гноя является главной причиной полиорганной недостаточности.
• Вне зависимости от принадлежности первоначального источника инфекции не было возможности надежно контролировать его во время первой операции. Примером может служить забрюшинная флегмона, развивающаяся вследствие инфицированного панкреонекроза. В этом случае часто возникает так называемое гнойно-некротическое болото, которое требует повторных очисток и дренирования.
Релапаротомия это что такое
Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вторичной ревизии брюшной полости. Два послеоперационных осложнения настоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом — генерализованным или локальным (т.е. абсцессом). «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше или позднее.
Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько.
• Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы перитонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидаемой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота.
• Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии.
• Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после операции.
• Генерализованный перитонит. Клинические проявления со стороны живота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина). Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища, глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки.
• Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пневмония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями. Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно, во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого вами пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, дополнительной КТ.
• Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии. Врачи БИН обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние брюшной полости. Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов, КТ в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо этого, транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура. Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха, и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов
Повышение эффективности релапаротомий в лечении больных перитонитом
Опубликовано в журнале:
«Хирургия» №11, 2015.
Д.м.н., проф. А.П. Власов*, к.м.н. Е.К. Салахов, д.м.н., проф. О.Ю. Рубцов
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
Ключевые слова: релапаротомия, перитонит, санация брюшной полости, энтеральный лаваж, мексидол.
Increase of relaparotomy efficacy in peritonitis manapement
A.P. Vlasov, E.K. Salakhov, O.YU. Rubtsov
N.P. Ogarev Mordovia State University
Keywords: relaparotomy, peritonitis, abdominal sanitation, enteral lavage, mexidol.
Проблема релапаротомии в современной хирургии не теряет своей актуальности в связи с ее достаточно частой встречаемостью и высокой летальностью, достигающей, по данным разных авторов, 40—50% [1, 5, 6]. Современный лечебный алгоритм при релапаротомии остается предметом споров и обсуждений [4, 7, 11]. Поэтому усилия хирургов направлены на поиск оптимальной тактики ведения таких тяжелых пациентов с тем, чтобы максимально снизить риск возможных осложнений и летальности [8, 10].
Цель работы — улучшение результатов релапаротомий путем совершенствования санации брюшной полости и энтерального лаважа.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с послеоперационным перитонитом в возрасте от 19 до 76 лет, находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «РКБ №3» (Саранск) и ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» в период с 2008 по 2015 г. Основную группу составили 42 пациента, которым в ходе релапаротомии брюшную полость санировали раствором антисептика, через назоинтестинальный зонд проводили энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия до «светлых вод» с последующим введением в просвет тонкой кишки 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 400,0 мл изотонического раствора хлорида натрия (0,89%). Перед ушиванием брюшной стенки в брюшную полость вводили 4 мл 5% раствора мексидола, разведенного в 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, и осуществляли ее ультразвуковую низкочастотную обработку при помощи аппарата УРСК-7Н-22. Группа сравнения (контрольная) состояла из 30 пациентов с острым перитонитом, которым проводились лишь промывание брюшной полости раствором антисептика и энтеральный лаваж гипотоническим раствором хлорида натрия.
В послеоперационном периоде оценивали сроки появления моторики кишечника (ультразвуковой контроль, аускультация), выраженность синдрома эндогенной интоксикации и функцию печени. Предметом анализа явились срок пребывания больного в стационаре, осложнения и летальность. Синдром эндогенной интоксикации определяли по содержанию молекул средней массы (МСМ) (254 и 280 нм), общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА). Функциональное состояние печени оценивали по рутинным показателям. Для статистической обработки полученных данных использовали программу Microsoft Excel 2007 и статистический пакет SPSS 11.5. При расчетах использовались выборочная средняя (М), средняя квадратическая ошибка (М±m), критерий хи-квадрат (χ 2 ).
Результаты
Пациенты обеих групп по основным исследованным признакам были сопоставимы. При оценке гендерного распределения больных по группам оказалось, что в основной группе было 26 (61,9%) женщин и 16 (38,1%) мужчин. В группе сравнения (контрольной) также преобладали женщины — 18 (60,0%) человек (χ 2 =0,027, p=0,870). Отсутствовали достоверные различия и в среднем возрасте пациентов. В основной группе он составил 46,2±5,5 года, в контрольной — 42,3±4,8 года (p>0,05). Оценка тяжести перитонита с использованием перитонеального индекса Мангейма показала, что средний показатель в обеих группах практически не отличался и составлял 19,7±2,4 и 18,9±2,6 балла (p>0,05) соответственно.
Изучение причин, повлекших за собой повторное оперативное вмешательство, показало, что в обеих группах преобладала несостоятельность швов анастомозов или ран желудочно-кишечного тракта. Реже встречались ранняя спаечная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, прогрессирование вторичного перитонита, послеоперационные кровотечения, перфорация стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта, эвентрация органов брюшной полости (табл. 1). Большинство послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, были обусловлены поздней госпитализацией больных, врачебными ошибками, а также низкой реактивностью организма больного и практически не зависели от лечебных действий при первой операции, в частности способов санации, что согласуется с данными других авторов [4, 7].
Таблица 1.
Причины релапаротомий у пациентов основной и контрольной групп
Несостоятельность швов кишечника
Ранняя спаечная кишечная непроходимость
Абсцесс брюшной полости
Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение
Эвентрация органов брюшной полости
При применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом получен положительный лечебный эффект. Отмечено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Подтверждением явились существенное уменьшение продукции экссудата, восстановление моторики кишечника, снижение температурной реакции. Так, через 1 сут после релапаротомии количество экссудата, оттекающего по дренажам, по сравнению с группой сравнения уменьшилось на 12,1% и составило 132,6±15,8 мл (p 2 =6,171, p=0,013). Важнейшим критерием эффективности применения новых подходов в лечении тяжелого перитонита была послеоперационная летальность. У пациентов основной группы она составила 19,0% (n=8), тогда как в группе сравнения — 43,3% (n=13) (χ 2 =4,996, p=0,025). Достоверные различия числа повторных релапаротомий и показателей летальности у пациентов разных групп позволяют заключить, что применение предложенной схемы лечения больных острым перитонитом способствует существенному улучшению результатов лечения. Это подтверждает и оценка времени пребывания больных в стационаре. У больных основной группы оно составило 18,9±2,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения — 25,3±1,9 койко-дня (χ 2 =4,835, p=0,027).
Обсуждение
На сегодняшний день предложены разнообразные варианты ведения пациентов при релапаротомии, в том числе использование различных схем лаважа брюшной полости, физических методов лечения (лазерного, ультрафиолетового облучения брюшной полости, обработка ультразвуком и др.) и способов коррекции энтеральной недостаточности. Однако, к сожалению, достичь хороших результатов лечения удается далеко не всегда [6, 9]. В целях улучшения результатов нами был предложен новый подход в терапии тяжелого перитонита, основанный на применении при ультразвуковой обработке брюшины и интестинальном лаваже мексидола, который обладает антиоксидантным и антигипоксантным эффектами [2].
Применение препарата в этих важнейших лечебных компонентах обусловливает ряд положительных эффектов, главным из которых является его способность снижать тяжесть синдрома эндогенной интоксикации. Препарат, оказывая антиоксидантное, антигипоксантное, неспецифическое противовоспалительное, гепатопротекторное действия, приводит к уменьшению воспалительных явлений в брюшной полости, заметно снижает явления энтеральной недостаточности, что в целом и обусловливает меньшую «продукцию» токсических субстанций. Очевидно применение и ультразвуковой обработки брюшной полости. Ультразвук оказывает бактерицидный, противовоспалительный и стимулирующий эффекты, а за счет фонофоретического действия увеличивает проникновение мексидола вглубь воспаленных тканей брюшной полости, а также в ткани кишечной стенки и со стороны слизистой оболочки.
Таким образом, при применении предложенной схемы терапии при релапаротомии у больных тяжелым перитонитом отмечается лечебное воздействие на два основных источника эндогенной интоксикации: воспаленную брюшину и кишечник с ухудшенными барьерными свойствами, что и обусловливает существенное уменьшение синдрома эндогенной интоксикации. Подчеркнем, что положительное действие новой схемы лечения определяется в самые ранние сроки после релапаротомии, тем самым препятствуя развитию (прогрессированию) полиорганной недостаточности, которая является основной причиной смерти больных перитонитом.
Выводы
1. Применение у больных перитонитом при релапаротомии ультразвуковой обработки брюшной полости и интестинального лаважа с раствором мексидола приводит к уменьшению повторных лапаросанаций на 25,8%, летальности — на 24,3%, сокращению срока пребывания больных в стационаре на 6,4±0,8 койко дня.
2. Важнейшим лечебным эффектом разработанной схемы, повышающей эффективность терапии тяжелого перитонита, является ее способность сравнительно быстро уменьшать явления воспаления в брюшной полости, восстанавливать функциональный статус кишечника и печени и в итоге существенно уменьшать выраженность синдрома эндогенной интоксикации.
Литература
1. Акилов Х.Д., Кахаров М.А., Сидиков А.У. Плановая релапаротомия в лечении терминальной стадии общего перитонита. Научно-практический журнал ТИППМК. 2011;2:14-19.
2. Батурин В.А., Фишер В.В., Сергеев С.А., Яцук И.В. Магний-кальциевое равновесие и эндотелиальная дисфункция при операционном стрессе. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015;10(1):22-25.
3. Плоткин Л.Л., Бордуновский В.Н., Базарова Е.Н., Смирнов Д.М. Защита печени у больных разлитым гнойным перитонитом, осложненным сепсисом. Анестезиология и реаниматология. 2008;4:39-40.
4. Рахов С.Б., Муканов М.У. Неотложная релапаротомия. Инновационные технологии в хирургии. 2010;1:10-12.
5. Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санации брюшной полости при распространенных формах перитонита. Современные проблемы науки и образования. 2014;1.
6. Сандаков П.Я., Старикова А.И. Определение показаний к релапаротомии при распространенном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;4:16-19.
7. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П. Понятие и классификация релапаротомий в неотложной хирургии. Успехи современного естествознания. 2014;12:18-19.
8. Харченко Д.А., Дубинский Н.В., Лысенко Б.Ф., Ксендз И.В., Туник Р.А., Коваленко Е.А., Толстой О.С., Белоногов А. В., Мокляк Е.В., Слюсарев Н.И., Чернуха Л.В. Ведение больных при программированной релапаротомии. Клиническая хирургия. 2011;8:36-38.
9. Das K, Ozdogan M, Karateke F, Uzun AS, Sozen S, Ozdas S. Comparison of APACHE II, P-POSSUM and SAPS II scoring systems in patients underwent planned laparotomies due to secondary peritonitis. Ann Ital Chir. 2014;85(1):16-21.
10. Kiewiet JJ van Ruler О, Boermeester MA, Reitsma JB. А decision rule to aid selection of patients with abdominal sepsis requiring a relaparotomy. BMC Surg. 2013;13:28.
11. Pauly S, Schulze FP, Horstman O, Becker H, Grade M, Ghadimi M. Value of one-stage surgical treatment of diffuse peritonitis (relaparotomy on demand): a single-center analysis. Zentralbl Chir.2013;138(3):289-294.