Экстубация в состоянии глубокой анестезии снижает стимуляцию сердечно-сосудистой системы, уменьшает частоту кашля и беспокойства из-за наличия трубки. В то же время, была выше частота респираторных осложнений вне зависимости от типа операции [1]. Систематический подход к экстубации показан на Рис.1.
Положение пациента
Не смотря на прогресс в анестезиологии, частота аспирации в периоперационный период за последние три десятилетия не снижается, и варьирует от 2.9 до 10.2 на 10000 анестезий [4]. Летальность у таких пациентов от 0 до 4.6% [4]. Традиционно экстубация выполняется в положении на левом боку с опущенным головным концом, что позволяет поддерживать проходимость дыхательных путей за счет положения языка на расстоянии от задней стенки глотки и также предохраняет от аспирации. Ларингоскопия и реинтубация в таком положении для опытного анестезиолога может быть вполне удобной [5].
Практика экстубации в положении на спине полусидя противоречива. Предполагаемая целесообразность ее применения у пациентов с пустым желудком после анестезии препаратами короткого действия, на настоящий момент, не имеет доказательств, безопасности по сравнению с традиционной методикой. Тем не менее, относительная легкость реинтубации в положении на спине делает заслуживающим внимания применение положения с приподнятым головным концом (обратное положение Тренделенбурга – прим. перев.) у пациентов после трудной интубации, тучных или с хроническими заболеваниями дыхательной системы [5,6]. У таких пациентов и у тех, которым проводились вмешательства на верхних дыхательных путях, приподнятый головной конец также облегчает самостоятельное дыхание и экскурсию диафрагмы, способствует эффективному кашлю, повышает функциональную остаточную емкость (ФОЕ), улучшает дренаж лимфы и уменьшает отек дыхательных путей. Последние практические рекомендации предписывают для пробуждения и экстубации у пациентов с синдромом сонного апное положение на боку, полусидя или любое другое кроме горизонтального положения на спине.
Экстубация в прон-позиции может быть необходима после спинальных операций. Имеется методика, когда после реверсии нейромышечного блока добиваются восстанавления ритмичного самостоятельного дыхания еще до пробуждения, затем подачу анестетика прекращают и пробуждение происходит без какой-либо стимуляции. Экстубация выполняется, когда пациент в состоянии открыть глаза или совершать целенаправленные движения [7].
У детей экстубация до окончания анестезии в положении на боку для пробуждения остается общепринятой практикой [3].
Выбор момента экстубации
Ikary и Saaki показали, что порог возбуждения ларингеальных приводящих нейронов вовлекаемых в механизм ларингоспазма синусоидально варьирует на протяжении дыхательного цикла. Средний порог закрытия голосовой щели повышен во время вдоха. Таким образом, для предотвращения травмы и ларингоспазма экстубация обычно выполняется в конце вдоха, когда голосовая щель полностью открыта. Рутинными мерами до экстубации являются прямая ларингоскопия, санация ротоглотки, подача 100% кислорода, увеличение потока свежего газа для элиминации ингаляционных агентов и вентиляция с положительным давлением на момент экстубации для предотвращения ателектазов.
Двухпросветные трубки
Извлечение двухпросветных трубок может осложниться повреждением мембранозной части трахеи, разрывом бронхов и невозможностью экстубации после продолжительных операций. Двухпросветные трубки сложнее удалить, поскольку они, как более жесткие, толстые и длинные, могут стать причиной трахеобронхиальной травмы. Часто в конце операции их заменяют под общей анестезией на однопросветные трубки для послеоперационной вентиляции и отсроченной экстубации. Это можно упростить, используя полый трахеальный катетер для переинтубации, позволяющий проводить инсуфляцию кислорода или фибробронхоскоп с каналом для инсуфляции. Фиброоптические ларингоскопы [WuScope (Pentax Precision Instruments, Orangeburg,NY)] также используются для установки и замены трубок под визуальным контролем [9].
Закусывание эндотрахеальной трубки во время пробуждения
Часто орофарингеальный воздуховод Гведела, установленный вместо кляпа, пока уровень анестезии еще достаточно глубок, обеспечивает безопасную вентиляцию через трахеальную трубку во время пробуждения. В качестве альтернативы, трубку оставляют на месте со сдутой манжеткой, таким образом, пациент может дышать помимо трубки, если закусит ее при пробуждении. Шатающиеся зубы, коронки и мостовидные протезы потенциально опасны, и должны быть тщательно осмотрены и пересчитаны в случае, если пациент закусит трубку или воздуховод. В качестве носоглоточного воздуховода при пробуждении может служить назотрахеальная трубка, подтянутая в носоглотку.
Где следует выполнять экстубацию?
В нескольких исследованиях обнаружено снижение сатурации при транспортировке из операционной в рекавери, даже в случаях, когда больным подавался кислород [1]. На момент прибытия в рекавери до 20% пациентов могли иметь сатурацию менее 92%. Не смотря на подачу 40% кислорода через лицевую маску, у 15% пациентов сатурация будет более 30 секунд снижаться
Проблемы, связанные с экстубацией
Механические причины трудной экстубации
Возможными причинами, по которым невозможно извлечь эндотрахеальную трубку, являются невозможность сдуть манжетку вследствие повреждения пилотной трубки, травма гортани, грыжа манжетки, адгезия к трахеальной стенке или хирургическая фиксация трубки к прилежащим структурам. Последствия могут быть различными: от аспирации до фатального кровотечения, при применении избыточной силы. Ситуация обычно разрешается с помощью транстрахеальной пункции манжетки, или использования иглы, введенной в обрывок пилотной трубки, поворотом и подтягиванием трубки, использованием фиброскопа для диагностики, хирургического удаления фиксирующих швов.
Реакция сердечно-сосудистой системы
С экстубацией связано повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений на 10-30% продолжительностью 5-15 минут [8]. У пациентов с ишемической болезнью сердца происходит снижение фракции выброса на 40-50%. Этот ответ может быть ослаблен фармакологическими методами, включающими: эсмолол (1,5 мг/кг внутривенно за 2-5 мин до экстубации), нитроглицерин, магнезия, инфузия пропофола, инфузия ремифентанила/алфентанила, лидокаин внутривенно (1 мг/кг в течение 2 мин), лидокаин 10% местно и периоперативно пероральный прием нимодипина с лабеталолом [7,8]. В качестве альтернативы, можно до экстубации заменить эндотрахеальную трубку на ларингеальную маску (см. далее).
Респираторные осложнения
Частота кашля и боли в горле во время пробуждения составляет от 38 до 96%. Для их минимизации применяются специальные методики. Наполнение манжетки трахеальной трубки жидкостью предотвращает перераздувание, как результат повышения температуры или диффузии закиси азота. Лидокаин 2% с раствором NaHCO3 1,4% или 8,4% имеет высокую способность дифундировать через манжетку поливинилхлоридной трубки (45-65% за 6 часов), безопасен и меньше раздражает дыхательные пути в случае разрыва манжетки, особенно, если используется NaHCO3 1,4% (более физиологический рН). Эта методика значительно снижает частоту болей в горле в течение 24 часов послеоперационного периода, а также кашель, беспокойство, двигательную реакцию на трубку и охриплость голоса во время пробуждения, не подавляя глотательного рефлекса[10]; это может быть хорошим решением для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутриглазным и внутричерепным давлением и гиперреактивностью бронхов. У специальных трубок (LITA™, Sheridan, Hudson RCI) имеется дополнительная пилотная трубочка, с помощью которой можно инстиллировать раствор местного анестетика в гортань через 10 маленьких отверстий над и под манжеткой. Известно, что введение лидокаина через такую трубку уменьшает кашель до экстубации и необходимость седации в палате интенсивной терапии.
Ранняя послеоперационная гипоксемия может быть вызвана неадекватной минутной вентиляцией, обструкцией дыхательных путей, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, диффузионной гипоксией, постгипервентиляционной гиповентиляции, дрожью, подавлением гипоксической легочной вазоконстрикции и снижением сердечного выброса. По данным крупного исследования, включавшего >24000 пациентов, у 0,9% в PACU отмечались эпизоды гипоксии (SaO? 5мин) или значительная десатурация ( 80 лет) несет высокий риск возникновения безболевой ишемии миокарда, изменений на ЭКГ или делирия. На математической модели показано, что у взрослых в послеоперационном периоде десатурация до 85% и ниже происходит наиболее быстро (23с) по сравнению с апное у детей (46с) или у взрослых, не подвергавшихся хирургическому вмешательству (84с)[9]. Другое исследование, включавшее > 24000 пациентов детских больниц обнаружило, что гипоксемия была наиболее распространенным неблагоприятным явлением (0.34%) в послеоперационной палате у детей до 8 лет. Преоксигенация (100% кислород) перед экстубацией и подача высоких концентраций кислорода при транспортировке позволяет снизить частоту ранней постэкстубационной гипоксемии.
Высокая частота бронхоспазма при экстубации отмечается у злостных активных и пассивных курильщиков, пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и детей с легкими формами респираторных инфекций.
Основной или дополнительной причиной постэкстубационной гипоксемии может быть остаточная кураризация, даже после реверсии и при использовании препаратов короткого действия.
Обструкция верхних дыхательных путей
Дифференциальный диагноз постэкстубационной обструкции верхних дыхательных путей включает (ОВДП) ларингоспазм, отек гортани, кровотечение и паралич/дисфункцию голосовых связок.
Ларингоспазм является наиболее распространенной причиной ОВДП после экстубации. Симптомы могут варьировать от легкого инспираторного стридора до полной обструкции дыхательных путей[11]. Это чаще случается у детей, подвергающихся операциям на дыхательных путях. Причиной ларингоспазма наиболее часто бывает раздражение кровью или слюной и вероятнее у пациентов в состоянии легкой анестезии, когда они не в состоянии ни предотвратить этот рефлекс, ни эффективно откашляться. У детей частота ларингоспазма может быть снижена, если укладывать их на бок и не беспокоить до полного пробуждения [3]. Для предотвращения ларингоспазма используются внутривенно магния сульфат (15 мг/кг в течение 20 мин) и лидокаин (1,5 мг/кг).
Отек гортани серьезная причина ОВДП у новорожденных и младенцев, что проявляется в течение 6 часов после экстубации инспираторным стридором [8]. Надсвязочный отек может смещать надгортанник кзади, блокируя голосовую щель на вдохе. Ретроаритеноидальный отек позади голосовых связок ограничивает их абдукцию на вдохе. Подсвязочный отек на 1 мм уменьшает поперечное сечение просвета гортани у новорожденных до 35%. Сопутствующие факторы риска включают плотно стоящие трубки, травму при интубации, продолжительность интубации более 1 часа, кашель на трубке, а также изменение положения головы и шеи во время операции. Это также типично для взрослых после продленной трансларингеальной интубации в критических состояниях. Лечение состоит из: (i) подачи теплой, увлажненной, обогащенной кислородом газовой смеси; (ii) эпинефрина 1:1000 через небулайзер (0,5 мл/кг, до 5 мл); (iii) дексаметазона 0,25 мг/кг с последующим введение 0,1 мг/кг через каждые 6 часов в течение суток; (iv) Гелиокс (60:40 или 80:20) временно стабилизирует дыхание, давая время для развития эффекта от других средств; (v) интубация трубкой меньшего размера в тяжелых случаях.
ОВДП может быть вызвана непосредственным сдавлением гематомой, в результате значительного отека гортани и глотки, как следствие венозного застоя или лимфостаза. Обычно требуется немедленное снятие швов, реинтубация и окончательная остановка кровотечения.
Причиной обструкции может быть механическое повреждение дыхательных путей, например, грубая санация, травматичная интубация или экстубация. Дислокация черпаловидных хрящей может проявиться как остро в виде ОВДП, так и позже изменением голоса или болью при глотании. Здесь требуется немедленная реинтубация с последующей аккуратной репозицией черпаловидных хрящей или продленная интубация.
Паралич голосовых связок является редкой причиной ОВДП. Это обычно происходит в результате повреждении блуждающего нерва при операциях на голове, шее и грудной полости, а также непосредственной травмы или сдавления в результате самой интубации. Односторонний паралич, проявляющийся осиплостью голоса в ранний послеоперационный период, можно вести консервативно, он обычно разрешается в течение нескольких недель, в зависимости от этиологии. Двусторонний паралич может стать причиной постэкстубационной ОВДП и требует немедленной реинтубации.
Постобструктивный отек легких
Трахеомаляция
Размягчение и эрозии трахеальных колец, приводящие к коллапсу трахеи и ОВДП, могут быть первичными и вторичными при длительном повреждении загрудинным зобом или другими опухолями, увеличенной вилочковой железой, сосудистыми мальформациями и при продленной интубации. Неудачная экстубация осложненная инспираторным стридором или хрипами на выдохе может быть первым признаком этого состояния. Методики экстубации включают экстубацию до пробуждения во избежание кашля и применение постоянного положительного давления (СРАР) для поддержания проходимости дыхательных путей.
Аспирация
Одна треть случаев легочной аспирации отмечается после экстубации. В мультицентровом проспективном исследовании включавшем около 200000 операций во Франции с 1978 по 1982 годы обнаружено, что 14 из 27 клинически значимых эпизодов аспирации случились после операции. Глоточный рефлекс, подавленный анестетиками, и функции гортани могут быть нарушены с невозможностью чувствовать инородный материал даже у вполне активных пациентов до 4 часов послеоперационного периода.
Выявление пациентов высокого риска
Стратегия для трудной экстубации
Замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску у релаксированных пациентов в глубокой анестезии
В то время как уровень анестезии еще достаточно глубок после экстубации устанавливается ларингеальная маска (ЛМ). Затем проводится реверсия нейромышечного блока и маска удаляется тогда, когда восстанавливается самостоятельное дыхание и пациент уже способен выполнять команды. Таким образом, удается избежать кашля и прессорной реакции на экстубацию, также меньше требуется манипулировать в дыхательных путях по сравнению с экстубацией и последующей установкой воздуховода Гведела [8,12].
Экстубация с помощью фибробронхоскопа
Эта методика может быть обоснованной при подозрении на паралич гортани, трахеомаляции или сопротивлении при извлечении трубки. Устанавливается ЛМ, как описано выше, и это позволяет восстановиться самостоятельному дыханию, пока пациент еще находится в состоянии анестезии. Затем гибкий бронхоскоп проводится через ЛМ. Это дает возможность визуализации анатомических структур и оценки функции гортани. Если необходимо, может быть выполнена реинтубация с помощью интубационного катетера Aintree, надетого на бронхоскоп. Последний затем удаляют вместе с ЛМ и реинтубируют пациент по катетеру[12].
Использование катетера для переинтубации (обратимая экстубация)
Экстубация в палате интенсивной терапии
Экстубация в палате интенсивной терапии бывает как подготовленной, так и незапланированной. В большинстве случаев самоэкстубации интубация не нужна. В течение 24-72 часов после запланированной экстубации до 20% больных требуют реинтубации. Летальность среди пациентов после неудачной экстубации в 2,5-10 раз выше, чем у тех, которые были успешно экстубированы. Реинтубация в течение 12 часов после экстубации улучшает прогноз [13].
Прогнозирование неудачной экстубации
Для выяснения состоятельности просвета гортани используют тест на утечку. Выясняют среднюю разницу между инспираторным и экспираторным объемами после сдувания манжетки за 6 последовательных дыхательных циклов. Разница меньше 10-12% от доставленного дыхательного объема указывает на отек верхних дыхательных путей.
Постэкстубационный стридор
Постэкстубационный стридор отмечается в 2-16% случаев всех экстубаций в ICU. Рандомизированное проспективное мультицентровое двойное слепое исследование с участием 700 пациентов показало, что случаи ларинготрахеального отека, приводящего к сужению ВДП была выше у женщин, особенно тех которые были интубированы более 36 часов. Другие факторы риска постэкстубационного стридора включали следующие: подвижность трубки и большие эндотрахеальные трубки, избыточное давление в манжетке, трахеальная инфекция, борьба с респиратором, грубая санация трахеального секрета, наличие назогастрального зонда. Слышимая утечка или количественная оценка объема манжетки при утечке могут служить для определения риска постэкстубационного стридора. У детей, у которых не отмечено утечки при давлении в манжетке 25 см Н?О, частота неблагоприятных респираторных явлений (ларингоспазм, ОВДП и отек) была в 2,8 раз выше. Профилактическое назначение дексаметазона предрасположенным детям позволяет на 40% снизить частоту постэкстубационного стридора. У взрослых однократное введение метилпреднизолона значительно снижает отек в течение 6-7 часов.
Рис 2. Алгоритм экстубации пациентов с трудными дыхательными путями (приводится с разрешения Bailey 8 ).
Литература
1. Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesthesia 1998; 80: 767–75
2. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway.a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33–9
3. Tsui BCH, Wagner A, Cave D, Elliott C, El-Hakim H, Malherbe S. The incidence of laryngospasm with a ‘no touch’ extubation technique after Tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2004; 98: 327–9 4. Ng A, Smith G. Gstrooesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic practice. Anesth Analg 2001; 93: 494–513
6. Rassam S, SandbyThomas M, Vaughan RS, Hall J E. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland. Anaesthesia 2005; 60: 995–1001
7. Olympio MA, Youngblood BL, James RL. Emergence from anaesthesia in the prone vs. supine position in patients undergoing lumbar surgery. Anesthesiology 2000; 93: 959–63
8. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg 1995; 80: 149–72
9. Magnusson L, Spahn D R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesthesia 2003; 91: 61–72
10. Estebe JP, Genhill M, Corre PL, Dollo G, Chevanne F, Ecoffey C. Alkalinization of intracuff lidocaine: efficacy and safety. Anesth Analg 2005; 101: 1536–41
11. Visvanathan T, Kluger MT, Webb RK, Westhorpe RN. Crisis management during anaesthesia: laryngospasm. QualSaf Health Care 2005; 14: 3-doi 10.1136/qshc.2002.004275
12. Cooper RM. Tracheal Extubation of the difficult airway. Internet J Airway Manage 2005; Jan 2004–Dec 2005. Available from http://www.ijam.at/volume03/specialarticle01/intermediatehighriskextubations.htm,extubationstrategies.htm
13. Epstein SK. Extubation. Respir Care 2002; 47: 483–92
14. Lien CA, Koff H, Malhotra V, Gadalla F. Emergence and extubation: a systematic approach. Anesth Analg 1997; 85: 1177
Реаниматологическая школа профессора Сергея Васильевича Царенко
Общая информация
Проект «Больница на дому»
Нейрореанимация ЛРЦ Росздрава
Обмен опытом
Наши проекты:
6.2.2. Обеспечение функции внешнего дыхания.
Перед тем, как перейти к подробному описанию методов обеспечения внешнего дыхания, необходимо сделать два принципиальных замечания. Первое касается расширения показаний к ИВЛ. В интенсивной терапии ЧМТ сосуществуют два подхода к обеспечению функции внешнего дыхания – классический и нейрореанимационный. Согласно классическому подходу, который используется при лечении любой реанимационной патологии, показанием к протезированию дыхательной функции является ее нарушение. При нейрореанимационном подходе искусственная вентиляция легких проводится не только при дыхательной, но и церебральной недостаточности. В данном случае с помощью ИВЛ обеспечивается оксигенация поврежденного мозга. Показанием к проведению ИВЛ служат нарушения сознания и нарастание очаговой и дислокационной неврологической симптоматики. Согласно первому подходу ИВЛ выступает как протез, согласно второму – как лечебный метод. Эти подходы не исключают друг друга, но взаимно дополняют. На первом этапе ЧМТ преобладает нейрореанимационный подход, на этапе септических осложнений и органной дисфункции – классический.
Для предупреждения борьбы с респиратором спонтанные дыхательные попытки при проведении управляемой вентиляции должны быть исключены полностью. Достичь выключения спонтанных вдохов можно либо путем использования седативных средств, наркотических анальгетиков и миорелаксантов, либо путем подавления собственной дыхательной активности гипервентиляцией. Эти способы, особенно второй, небезопасны. В свете доктрины предупреждения вторичного повреждения головного мозга и отрицательного влияния на церебральную ишемию аппаратная гипервентиляция должна использоваться только в исключительных ситуациях при диагностике гиперемии мозга. Как средство, выключающее спонтанное дыхание, гипервентиляция не должна применяться категорически. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков и миорелаксантов не всегда безопасно для нейрореанимационных больных из-за ухудшения контроля за неврологическим статусом, возможного развития артериальной гипотонии и подавления кашля.
На состоянии пострадавших с тяжелой ЧМТ отрицательно сказывается любое резкое изменение минутного объема дыхания (МОД). Это касается не только увеличения МОД (гипервентиляция), но и его снижения после введения миорелаксантов и седативных средств. Резкое снижение МОД приводит к быстрому увеличению концентрации углекислоты в артериальной крови, расширению церебральных сосудов и повышению ВЧД. Мы исследовали влияние миорелаксантов на ВЧД в том случае, когда их применяли для восстановления нормального МОД (до 8-9 л/мин) у пострадавших с исходно повышенным уровнем минутного объема дыхания (13-15 л/мин). Столь резкое снижение МОД после введения миорелаксантов вызывало повышение исходного ВЧД почти в два раза из-за развития гиперемии мозга. Об участии именно этого механизма внутричерепной гипертензии свидетельствовало увеличение показателей оксигенации, измеренных методом церебральной оксиметрии, и уменьшение церебральной артериовенозной разницы по кислороду.
Следует различать влияние спонтанных вдохов на внутричерепную и центральную гемодинамику при их возникновении во время управляемой искусственной вентиляции и при вспомогательных режимах ИВЛ. При управляемой ИВЛ во время аппаратного выдоха клапаны респиратора закрыты, и любая дыхательная попытка больного вызывает повышение внутригрудного давления. Во время проведения вспомогательной ИВЛ при корректном подборе параметров вентиляции благодаря включению триггера все дыхательные попытки сопровождаются откликом респиратора. По современным представлениям, при проведении вспомогательной ИВЛ эти спонтанные вдохи являются небесполезными (M.J. Heulitt, 2003). Исключение из структуры дыхания спонтанных вдохов во время ВИВЛ может приводить к существенным изменениям содержания углекислоты в артериальной крови. Уровень СО 2 повышается, так как снижается общая минутная вентиляция и, соответственно, ухудшается выведение углекислого газа, развивается гиперемия мозга и растет ВЧД.
1 механизм. За счет спонтанных вдохов может обеспечиваться до 30% кислорода, поступающего в артериальную кровь, поэтому снижение МОД из-за исключения спонтанных вдохов отрицательно влияет на оксигенацию.
2 механизм. Спонтанные вдохи создают условия для расправления различных участков паренхимы легких. Одинаковые механические вдохи приводят к формированию ателектазов в отдельных участках легких, для расправления которых нужна неравномерность вентиляции, то есть вдохи разной продолжительности и величины. Для обеспечения неравномерности вентиляции нужно или сохранить спонтанные вдохи, или использовать периодически специальные машинные «вздохи» (sighs), величина которых превышает обычный дыхательный объем примерно в 1,5 раза.
3 механизм. Отрицательное влияние ИВЛ на сердечный выброс зависит от выраженности гиповолемии и величины венозного возврата. Снижение сердечного выброса приводит к нарушению процесса оксигенации крови при ее прохождении через легкие.
Повышение артериальной оксигенации при исключении спонтанных вдохов происходит по следующим двум причинам: из-за уменьшения работы дыхательной мускулатуры и снижения постнагрузки на левый желудочек. Конечный результат этих разнонаправленных воздействий на содержание кислорода в артериальной крови в каждом отдельном клиническом случае определяется индивидуально. Именно поэтому оптимальные алгоритмы ИВЛ для нейрохирургических пациентов нельзя прочесть в руководствах, а надо подобрать путем кропотливой работы у постели больного. Решение вопроса о медикаментозном выключении спонтанного дыхания должно приниматься на основе нейромониторинга, а также дыхательного и гемодинамического мониторинга. Следует тщательно взвесить, что принесет больше пользы больному – исключение ненужной работы дыхательной мускулатуры и снижение постнагрузки на левый желудочек сердца или сохранение спонтанных вдохов, обеспечивающих поступление дополнительных порций кислорода, выводящих лишнюю углекислоту, поддерживающих воздушность легких и достаточный венозный возврат?
Практический опыт показывает, что класс работы отделения реанимации можно определить по степени использования возможностей современных аппаратов ИВЛ. Если дежурный врач не меняет режимы ИВЛ только потому, что так их установил руководитель клиники перед уходом домой, в этом отделении реанимации современные респираторы работают не более чем на 15-20% от своих возможностей. Вряд ли в такой клинике можно ожидать серьезных успехов в лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. Если же дежурный врач обдуманно поменял режимы вентиляции несколько раз за сутки из-за того, что менялось состояние больного и в конце дежурства может мотивированно объяснить, зачем он это сделал, в этом отделении реанимации проблема лечения повреждений мозга решена в значительной мере.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Первоочередными мероприятиями в системе обеспечения функции внешнего дыхания у пациентов с тяжелой ЧМТ являются поддержание проходимости дыхательных путей и их разобщение от рото- и носоглотки. Эти две задачи решаются одновременно при проведении интубации трахеи. Введение интубационной трубки позволяет, с одной стороны, беспрепятственно подавать кислородно-воздушную смесь в легкие и предупреждать вторичную ишемию мозга, а с другой стороны, исключить затекание слизи, содержащей микроорганизмы, из рото- и носоглотки в трахею.
Для решения этих задач необходимо проведение интубации трахеи у всех пациентов, находящихся в сопоре и коме. Показанием к интубации является не только дыхательная недостаточность, но и церебральная! Приходится констатировать печальный факт, что большинство реаниматологов психологически не готово проводить интубацию трахеи при отсутствии явных нарушений дыхания. Такой стереотип очень опасен для пациентов с нарушениями сознания, так как приводит к опозданиям с протезированием дыхательных путей и к позднему проведению респираторной поддержки. Исследования нашей клиники, как и работы других авторов, показали, что невыполнение интубации на догоспитальном этапе у пациентов с ЧМТ, находившихся в сопоре и коме, приводили к достоверному снижению оксигенации артериальной крови. У этих пострадавших мы установили также увеличение числа пневмоний и более раннее их возникновение, и, в конечном счете, рост летальности по сравнению с пациентами, у которых была выполнена интубация трахеи и проводилась ИВЛ.
Первое неписанное правило нейрореаниматологии «Если есть сомнения, интубировать трахею или нет, значит, интубацию проводить надо».
Безопасность проведения интубации трахеи для головного мозга является одним из примеров противоречий интенсивной терапии ЧМТ. У врачей, занимающихся лечением пациентов с ЧМТ, не вызывает сомнения, что экстренная интубация трахеи позволяет решать задачи профилактики вторичной ишемии мозга и профилактики аспирации содержимого ротоглотки. В то же время, эта манипуляция может приводить к повышению ВЧД из-за раздражения рецепторов корня языка, рефлекторной задержки дыхания и кашля. Возможно также кратковременное снижение оксигенации артериальной крови при технических сложностях во время интубации. Указанное противоречие разрешается за счет быстрого и нетравматичного выполнения манипуляции с применением при необходимости коротко действующих миорелаксантов и седативных средств (например, барбитуратов или бензодиазепинов). Из-за того, что использование миорелаксантов, седативных средств и наркотических анальгетиков может вызывать артериальную гипотонию и ухудшает оценку неврологического статуса, их применение должно быть ограничено ситуациями, когда возникают технические сложности в ходе интубации трахеи. Для быстрого выполнения манипуляции большое значение имеет хорошо организованная подготовка к ней.
Экстренность выполнения процедуры не является синонимом торопливости, поэтому при угнетении собственного дыхания больного или его медикаментозном выключении любая попытка интубации не должна продолжаться более 2-3 мин. Необходимость смены клинка ларингоскопа или способа интубации из-за возникновения технических сложностей требует возврата к масочной вентиляции кислородом на 3-4 минуты. После этого попытка интубации повторяется другим способом или более опытным врачом. После интубации трахеи искусственную вентиляцию легких 100%-ным кислородом обязательно проводят еще, как минимум, 10-15 минут. Такая тактика позволяет избежать гипоксических осложнений, особенно при трудностях в выполнении манипуляции.
Трубки с манжетками низкого давления имеют большой объем последней, что позволяет обеспечивать герметичность при создании меньшего давления на слизистую трахеи. Имеется еще одно противоречие, заложенное в процедуре интубации. Оно заключается в том, что наличие интубационной трубки не всегда предохраняет дыхательные пути от попадания секрета из ротовой полости. Имеются данные о возможности микроаспирации между складками манжеты как высокого, так и низкого давления (A.S. Slutsky, 1993). Исследования нашей клиники этих данных не подтвердили. Нами установлено, что поддержание оптимального давления в манжете 25 см вод. ст., которое измеряли специальным манометром (рис. 6.1), а не «на глазок», как это делается в обычной практике, позволяло защитить слизистую трахеи от ишемизации и добиться ее достаточной герметичности. Герметичность трахеи контролировали посредством проб с введением красителя (метиленового синего) в ротовую полость.
Принципиально возможным является выполнение назо- и оротрахеальной интубации. Первая методика предпочтительнее при наличии технических возможностей для ее проведения. При любой ЧМТ не исключается возможность повреждения позвоночника и спинного мозга, поэтому интубация трахеи не должна сопровождаться переразгибанием в шейном отделе позвоночного столба. Этим требованиям соответствует выполнение манипуляции через нос вслепую. Вводимая интубационная трубка должна быть предварительно размягчена в горячей воде и смазана мазью (например, гидрокортизоновой). Слизистая оболочка носа анестезируется лидокаином и «анемизируется» при помощи закапывания сосудосуживающих средств (нафтизина, мезатона и пр.). Последующий выбор более широкого носового хода и введение плавным движением интубационной трубки позволяют предупредить серьезное повреждение слизистой оболочки носоглотки. По указанной методике возможна интубация трубками размером 7,5 и более без ларингоскопа, что особенно актуально при переломе нижней челюсти. Кроме того, не требуется использования седативных препаратов и миорелаксантов. Проведение трубки через нос исключает необходимость введения в рот больного различного рода кляпов, что облегчает обработку полости рта.
При восстановлении сознания больного назотрахеальная трубка субъективно переносится легче, чем оротрахеальная. В нашей практике проведение назотрахеальной интубации было успешным без дополнительных инструментов в 70-75% случаев. В остальных случаях приходилось прибегать к прямой ларингоскопии и введению трубки при помощи щипцов Магилла. Неплохо зарекомендовало себя введение назотрахеальной трубки по бронхоскопу, используемому в качестве проводника. Данная методика хороша тем, что позволяет избежать переразгибания шеи и сохранить все преимущества назотрахеальной интубации, в то же время выполняя ее не вслепую, а под контролем зрения. Однако опыт показывает, что своевременная интубация при помощи бронхоскопа возможна только тогда, когда оборудование имеется непосредственно в реанимационном отделении и методикой владеет дежурный реаниматолог, у которого есть возможность экстренно ее применить. Из-за соображений сохранности дорогостоящей аппаратуры эта манипуляция не должна быть рутинной. Ее следует выполнять только в случае невозможности обеспечения проходимости дыхательных путей другими способами.
С нашей точки зрения, имеющееся в литературе мнение об очень высокой частоте синуситов из-за нарушения дренажа из придаточных пазух носа при назотрахеальной интубации (L. Holzapfel et al., 1999), является преувеличенным. Мы не применяем назотрахеальную интубацию при наличии рентгенологических или компьютерно-томографических признаков повреждения придаточных пазух носа.
Выполнение интубации трахеи неизбежно поднимает проблему дальнейшей тактики протезирования дыхательных путей. Принципиально возможны три подхода:
1.Ранняя экстубация. 2.Продленная интубация и поздняя экстубация. 3.Выполнение трахеостомии и последующая деканюляция.
Ранняя экстубация имеет следующие преимущества: отмечается меньший выброс катехоламинов и меньшее повышение внутригрудного давления (больной «не давится трубкой»), уменьшается стоимость лечения.
Недостатками ранней экстубации являются усложнение контроля над дыханием, увеличение вероятности гипоксии и гиперкапнии, особенно во время меж- и внутрибольничных транспортировок в операционную и в кабинет КТ, а также во время проведения КТ. В связи с этим ранняя экстубация противопоказана у пациентов с угнетением сознания до 11 баллов по ШКГ и ниже, после длительных операций, а также сопровождавшихся значительной кровопотерей. Противопоказанием к ранней экстубации является большой объем оперативного вмешательства, особенно проводившегося на задней черепной ямке вблизи IX-XII пар черепно-мозговых нервов, выраженный отек и дислокация мозга по данным КТ, нестабильность кардио-респираторной системы и показателей нейромониторинга.
Показанием к ранней экстубации служат компенсированное состояние головного мозга по данным клинических и инструментальных методов, отсутствие признаков дыхательной недостаточности.
Второе неписанное правило нейрореаниматологии «Если есть сомнения, эктубировать трахею или нет, значит, экстубацию проводить рано».
Если проблема ранней экстубации решается отрицательно, то неизбежно возникает новая проблема – сохранять ли в течение длительного времени интубационную трубку или проводить трахеостомию. Обе тактики длительного поддержания проходимости дыхательных путей, продленная интубация трахеи или проведение трахеостомии, имеют свои достоинства и недостатки. Продленная интубация исключает необходимость дополнительного оперативного вмешательства и формирования еще одних ворот инфекции.
Деканюляция после трахеостомии является более сложной процедурой, чем экстубация трахеи. Это удлиняет сроки пребывания больного в реанимационном отделении и увеличивает частоту связанных с этим осложнений, например, инфекционных. В то же время санация трахеобронхиального дерева через интубационную трубку менее эффективна, чем через трахеостомическую. Сложнее и смена интубационных трубок, чем трахеостомических. Эта манипуляция проводится при сужении просвета трубок прилипающими частицами мокроты. Последняя проблема очень актуальна, особенно при самостоятельном дыхании больного через интубационную или трахеостомическую трубку, а также при проведении ИВЛ респираторами с недостаточно эффективными системами увлажнения, например транспортными или серии РО.
Экстубация трахеи пациента, у которого интубационная трубка стояла более 3 суток, не является просто процессом удаления этой трубки. У 10-15% больных могут возникать нарушения дыхания типа инспираторно-экспираторного стеноза из-за отека слизистой оболочки гортани. Для нейрореанимационного пациента это очень нежелательная реакция из-за возможной гипоксии, которую испытывает головной мозг. В нашей клинике развитие стеноза мы пытаемся предупредить следующим образом. Сначала сдуваем манжетку интубационной трубки на 30-60 мин. На шею больному накладываем полуспиртовый компресс. Через час внутривенно вводим кортикостероиды (90-120 мг преднизолона) и салуретики (60 мг фуросемида) и через 15 мин экстубируем трахею. В течение часа внимательно наблюдаем за больным. При появлении признаков стеноза повторно вводим кортикостероиды в той же дозе. Применение эуфиллина, часто используемого в такой ситуации, является бессмысленным, так как он не снимает отек гортани, а является бронходилататором. При нарастании затруднений дыхания производим интубацию трахеи трубкой меньшего диаметра, смазанной мазью, содержащей любой местный анестетик и кортикостероид. В случае реинтубации повторные попытки экстубации трахеи не повторяем раньше, чем через 18-20 часов. Эффективность этого алгоритма проверена временем, однако мы не знаем, насколько оправдано использование кортикостероидов и салуретиков, так как не проводили сравнительных исследований их эффективности.
Есть еще одно важное обстоятельство. Для проведения трахеостомии необходимо на время операции в той или иной мере разогнуть шею больного, что неизбежно нарушает отток крови из мозга. По нашим данным, эта манипуляция у пациентов с внутричерепной гипертензией может повышать ВЧД на 5-15 мм рт.ст. Использование внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков и миорелаксантов снижает АД и ЦПД. В связи с этим, противопоказанием к выполнению трахеостомии являются прогрессивное ухудшение неврологического статуса, нарастание ВЧД, артериальная гипотония.
Третье неписанное правило нейрореаниматологии «Если есть сомнения, надо ли накладывать трахеостому или нет, значит, показана операция трахеостомии».
В настоящее время появились сообщения о новом подходе к выполнению трахеостомии – путем чрезкожной пункции трахеи. Пока не доказано, является ли данный способ более предпочтительным, чем классический (Y. Friedman, B.A. Mizok, 1999). Мы имеем небольшой опыт перкутанной тахеостомии – около десяти манипуляций. Пока рано делать выводы, однако ясно, что данный способ требует значительного разгибания шеи больного для того, чтобы обеспечить хороший доступ к трахее и не повредить ее заднюю стенку. Из-за высокой внутричерепной гипертензии не у всех больных безопасно использование такого положения головы.
Протезирование дыхательных путей улучшает поступление кислорода в легкие, которое затруднено из-за снижения тонуса мышц языка и диафрагмы рта вследствие бульбарных и псевдобульбарных расстройств. Кардинально повысить оксигенацию крови возможно только при использовании ИВЛ и ВИВЛ. Кроме того, поступающая из аппарата ИВЛ кислородно-воздушная смесь очищается от посторонних примесей, в том числе и бактериальных, благодаря прохождению через фильтры респиратора. Подключение аппарата ИВЛ дает возможность увлажнения дыхательной смеси и точного дозирования поступающего кислорода. При наличии современных респираторов анализ ряда показателей легочной механики (минутный объем вентиляции, число дыхательных движений, сопротивление дыхательных путей и пр.) служит средством слежения за состоянием больного, позволяет вовремя диагностировать эпизоды апноэ и гиповентиляции.
При проведении респираторной поддержки предпочтительными являются вспомогательные режимы из-за того, что они гарантируют отсутствие борьбы пациента с респиратором, не требуют использования седативных средств и миорелаксантов, обеспечивают сохранение спонтанного дыхания.
Четвертое неписанное правило нейрореаниматологии «Если есть сомнения, проводить ли ИВЛ или нет, значит, пациент нуждается в респираторной поддержке».
ИВЛ принципиально бывает управляемой и вспомогательной. Если задается число дыханий и параметры машинного вдоха, то речь идет об управляемой вентиляции (Control Mandatory Ventilation). Если при этом задается чувствительность респиратора к дыхательным попыткам больного, то речь идет о ВИВЛ. Подача машинного вдоха может ориентироваться на подаваемый объем (так называемая вентиляция по объему), на подаваемое давление (вентиляция по давлению) или на их сочетание.
Рассмотрим основные режимы ИВЛ, употребляя в основном их названия на английском языке.
Использование англоязычных названий и аббревиатур считаем необходимым не по космополитическим соображениям. Мы исходим из печального для нашей страны факта, что почти все современные респираторы, обладающие широким спектром необходимых для лечения ЧМТ режимов и параметров ИВЛ, зарубежного производства. На этих аппаратах написаны английские названия режимов вентиляции, эти же названия используются в научной литературе. Названия эти длинные, чаще всего используются аббревиатуры. Для чего вводить в обиход и заучивать еще и русские аббревиатуры, когда мозг врача и так перегружен информацией? Не называем же мы один из типов Т-лимфоцитов, киллеры, «клетками-убийцами» только из любви к родному языку!
