Рефлюкс у ребенка чем лечить
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ
Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.
Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!
Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.
Факторы, способствующие развитию ГЭР : анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.
Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.
Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)
. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.
Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.
Рефлюксная болезнь у младенцев — чем лечить?
Неоднозначна тема рефлюксной болезни у младенцев.
Сам по себе рефлюкс у большей части младенцев — возрастная норма.
Почти всегда врач, осмотрев малыша со срыгиваниями и задав несколько вопросов, успокаивает родителей и призывает просто подождать, пока пищевод и желудок дозреют.
Но бывают ситуации, когда врач подозревает, что у младенца не просто рефлюкс, а рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Когда мы подозреваем у младенца ГЭРБ?
Есть регургитация (выброс содержимого желудка в полость рта, срыгивание)
+ возможные признаки эзофагита — воспаления слизистой пищевода:
Сразу хочется отметить, что каждой подобной жалобе можно найти другое, не связанное с эзофагитом медицинское объяснение.
ГЭРБ у младенца и антикислотные препараты.
Когда подозревается именно рефлюксная болезнь, то логичным кажется назначить младенцу лечение, чтобы избавить его от беспокоящих симптомов
Самая популярная и эффективная у детей постарше и взрослых группа — препараты, подавляющие кислотность, чаще ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Эти препараты стали крайне популярны за рубежом и для лечения младенцев (в России пока официально с года)
Насколько популярны антикислотные препараты?
С 1999 по 2004 года частота использования ИПП у детей до года повысилась в 7 раз
По другому исследованию 874,447 американских детей до года с 2001 по 2013 годы получали антикислотные препараты.
А может сначала обследовать на ГЭРБ?
В моей практике несколько раз сталкивался с малышами, которые уже до меня получали такое лечение во время проживания семьи в США или Европе.
Обычно младенцы получали антикислотные препараты именно в связи с теми жалобами, о которых я писал чуть выше, а не из-за объективных подтверждения воспаления пищевода по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Эндоскопия — непростая процедура и требует особого опыта именно в этом возрасте. Также нужен и более тонкий эндоскоп.
В большей части случаев фиброскопию при подозрении на рефлюксную болезнь не делают, а сразу назначают лечение.
Другой вариант подтверждения болезненного рефлюкса — суточный мониторинг кислотности в пищеводе. Не везде доступная даже для взрослых процедура. Малореально это сделать малышу до года вне избранных гастроэнтерологических центров.
А любимое в России УЗИ желудка?
Отличный способ для исключения редкого, но очень опасного состояния, проявляющегося рвотами у младенцев — пилоростеноза.
Но для других ситуаций бесполезен.
Как доказательство приведу результаты сравнения с золотым стандартом — суточным исследованием рН в пищеводе:
Низкая специфичность говорит, что положительный результат обследования слишком часто может быть и у здоровых детей.
Именно поэтому УЗИ желудка нет в гайдлайнах по диагностике рефлюксной болезни как у детей, так и у взрослых.
Мы пришли к выводу, что после этапа проведения дифференциального диагноза самым логичным и простым выходом для врача при подозрении на рефлюксную болезнь у младенца — начать лечение антикислотными препаратами.
И тут начинаются проблемы.
Небольшая, но уже имеющаяся статистика показывает не очень убедительную пользу от такого лечения.
Полученные результаты хуже, чем у взрослых.
Есть разные версии.
Самая убедительная на мой взгляд — часть беспокоящих младенца симптомов связаны вовсе не с рефлюксом.
Младенец не скажет, что его замучила изжога или он не спит и выгибается из-за неприятных ощущений за грудиной.
Мы это только предполагаем.
Если мы не видим других объяснений для жалоб, кроме рефлюксной болезни, но не получили эффекта от 4-8 недель лечения, надо снова пересмотреть ситуацию с разных сторон.
Возможно, что-то было упущено…
Есть еще один нюанс. Пока ингибиторы протонной помпы не получили официального разрешения для детей до года в России, их можно назначить только по решению врачебной комиссии.
Сразу отвечу на вопрос — почему обсуждается лечение только антикислотными препаратами?
Альтернативные препараты — есть место для них?
Препараты с местным защитным эффектом — антациды (у нас разрешен для младенцев Фосфалюгель) и альгинаты (например, популярны в Великобритании) показали себя еще слабее. И это логично, так как их местный эффект слишком ограничен по времени.
Прокинетики, в частности очень популярный в России Мотилиум в суспензии, имеют очень хилую доказательную базу и не рекомендуются гайдлайнами.
Тему прокинетиков при ГЭРБ мы еще позже обсудим отдельно
2,443 просмотров всего, 5 просмотров сегодня
Что такое рефлюкс у младенцев?
Признаки и необходимые действия
Срыгивание после кормления — широко распространенное явление в первые месяцы жизни малышей. Обычно это безвредное и совершенно нормальное явление, но, для того чтобы родители чувствовали себя спокойнее, им стоит прочитать информацию о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) и ларингофарингеальном рефлюксе (ЛФР) у младенцев, а также о том, как долго он продолжается.
Мы рассмотрим признаки рефлюкса у малышей, симптомы различных типов рефлюкса и узнаем, как помочь ребенку с признаками рефлюкса. Если вам требуется дополнительная информация, всегда обращайтесь к вашему лечащему врачу.
Что такое рефлюкс у младенцев?
Итак, мы знаем, что рефлюкс — это распространенное явление, но что вызывает рефлюкс у младенцев? Поскольку у маленьких детей еще не полностью развит нижний пищеводный сфинктер (НПС), т. е. мышца в нижней части пищевода, которая открывается и закрывается, пропуская пищу в желудок и удерживая ее там, еда может легко попадать обратно в пищевод.
Кислотный рефлюкс, также известный как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), является нормальным рефлюксом, возникающим у малышей. Этот вид рефлюкса считается нормой и возникает у 40–65 % младенцев.
Как узнать, есть ли у ребенка кислотный (гастроэзофагеальный) рефлюкс?
Если младенец срыгивает молоко после кормления, скорее всего, это кислотный вид рефлюкса. Когда малыши подрастают, ГЭР обычно проходит сам по себе, без какого-либо вмешательства. Если у ребенка наблюдаются осложнения, выходящие за рамки простого срыгивания небольшого количества молока (например, трудности с кормлением и дискомфорт), у него может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Симптомы ГЭРБ включают:
ГЭРБ обычно возникает при несвоевременном снижении тонуса мышц НПС, в результате чего содержимое желудка попадает обратно в пищевод.
Как узнать, есть ли у ребенка ларингофарингеальный рефлюкс?
Другой тип рефлюкса — ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), также называемый тихим рефлюксом, — это состояние, когда содержимое желудка ребенка вытекает обратно в гортань, задние отделы носоглотки. Этот тип рефлюкса не всегда вызывает внешние симптомы, поэтому его называют «тихим». У младенцев может быть ГЭРБ и тихий рефлюкс одновременно, однако их симптомы несколько различаются.
Далее перечислены некоторые симптомы ларингофарингеального рефлюкса:
Мы рассмотрели признаки рефлюкса у младенцев, теперь перейдем к вопросам лечения и продолжительности тихого рефлюкса у детей, а также лечения ГЭРБ.
Как справиться с ларингофарингеальным рефлюксом у младенцев при кормлении грудью?
Матерям, кормящим грудью, возможно, потребуется пересмотреть свой рацион питания, если у их малышей наблюдаются признаки рефлюкса. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует кормящим матерям убрать из своего рациона яйца и молоко на две-четыре недели, чтобы проверить, произойдет ли улучшение или исчезновение симптомов рефлюкса у их детей. Возможно, стоит исключить кислые продукты из своего рациона.
В большинстве случаев ГЭР и ларингофарингеальный рефлюкс проходят сами по себе. Как правило, дети перерастают рефлюксы в первый год жизни. Если у ребенка наблюдаются постоянные симптомы ларингофарингеального рефлюкса, родителям следует проконсультироваться с врачом. Если у малыша возникает сильная рвота, появляется кровь в стуле или какие-либо из перечисленных выше симптомов ГЭРБ, родителям следует как можно скорее обратиться к лечащему педиатру.
Как помочь ребенку с рефлюксом или ГЭРБ?
Признаки рефлюкса у младенцев обычно проходят самостоятельно, однако следующие советы могут помочь облегчить симптомы:
Эти советы могут помочь облегчить симптомы, но они не заменяют рекомендаций врача.
Родителям не следует менять детскую молочную смесь для детского питания, не посоветовавшись предварительно с лечащим врачом.
Не паникуйте! Рефлюкс очень часто встречается у детей первых трех месяцев жизни, и большинство малышей перерастает его без каких-либо последствий. Хотя ГЭРБ представляет собой несколько более серьезное заболевание, существует множество методов лечения, способов борьбы с ним и оказания помощи новорожденным. Не стесняйтесь обращаться к врачу с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
Общая информация
Краткое описание
Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез.
Жалобы:
· срыгивания и рвота;
· дисфагия и диспептические расстройства;
· дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии;
· ночной кашель;
· клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Анамнез:
· связь срыгиваний с кормлением;
· эпизодические проявления непереносимости грудного молока;
· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;
· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Физикальные обследования [8, 9, 13].
Общий осмотр:
· беспокойство при кормлении;
· отставание физического и моторного развития;
· гипотрофия.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Алгоритм диагностического обследования
[2, 16].
Инструментальные исследования.
· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.
· Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности.
· Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.
· ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет.
· Суточный ph-мониторинг пищевода и желудка: число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.
· Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.
· Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.
Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller [4, 6, 9]:
| № | Степень тяжести эзофагита |
| I | Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке. |
| II | Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода). |
| III | Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода). |
| IV | Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита. |
| V | Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита. |
Показания для консультаций узких специалистов.
· консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений;
· консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции;
· консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания;
· консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки);
· консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий;
· консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов;
· консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика [2, 3, 4, 10].
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Лечение
устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.
Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.
Медикаментозное лечение [14, 15].
Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка.
· прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н2— гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).
Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.
Немедикаментозное лечение [15]
Комплекс антирефлюксного режима:
· поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);
· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).
Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство:
Виды операций [6, 17, 18]:
Эзофагофундопликация (Nissen, Тhall, Borema)
Показания:
· рецидивирующая регургитация
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
Гастростомия по Stamm
Показания:
· псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
Пилоропластика
Показания:
· нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность
При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции:
· бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем
Показания: пептический стеноз пищевода
Противопоказания: полиорганная недостаточность
· стентирование пищевода
Показания: неэффективность программного курса бужирования
Противопоказания: полиорганная недостаточность
Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции)
· контрольная ультрасонография;
· контрольная ФЭГС;
· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.
Индикаторы эффективности лечения:
· Отсутствие рецидива регургитации;
· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Йод (Iodine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Спирамицин (Spiramycin) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циластатин (Cilastatin) |
Госпитализация
Профилактика
Профилактические мероприятия.
· охранительный режим;
· позиционное положение (возвышенное положение головного конца)
· кормление возрастное, порционное;
· профилактика послеоперационных осложнений – сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).
Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне:
· сохранение диеты;
· ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.
При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем – лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС – дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна – РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории.
2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.
Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович – главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич – доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.
Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.