Рефлюкс что это у новорожденных

Рефлюксная болезнь у младенцев — чем лечить?

Неоднозначна тема рефлюксной болезни у младенцев.

Сам по себе рефлюкс у большей части младенцев — возрастная норма.

Почти всегда врач, осмотрев малыша со срыгиваниями и задав несколько вопросов, успокаивает родителей и призывает просто подождать, пока пищевод и желудок дозреют.

Но бывают ситуации, когда врач подозревает, что у младенца не просто рефлюкс, а рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Когда мы подозреваем у младенца ГЭРБ?

Есть регургитация (выброс содержимого желудка в полость рта, срыгивание)

+ возможные признаки эзофагита — воспаления слизистой пищевода:

Сразу хочется отметить, что каждой подобной жалобе можно найти другое, не связанное с эзофагитом медицинское объяснение.

ГЭРБ у младенца и антикислотные препараты.

Когда подозревается именно рефлюксная болезнь, то логичным кажется назначить младенцу лечение, чтобы избавить его от беспокоящих симптомов

Самая популярная и эффективная у детей постарше и взрослых группа — препараты, подавляющие кислотность, чаще ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Эти препараты стали крайне популярны за рубежом и для лечения младенцев (в России пока официально с года)

Насколько популярны антикислотные препараты?

С 1999 по 2004 года частота использования ИПП у детей до года повысилась в 7 раз

По другому исследованию 874,447 американских детей до года с 2001 по 2013 годы получали антикислотные препараты.

А может сначала обследовать на ГЭРБ?

В моей практике несколько раз сталкивался с малышами, которые уже до меня получали такое лечение во время проживания семьи в США или Европе.

Обычно младенцы получали антикислотные препараты именно в связи с теми жалобами, о которых я писал чуть выше, а не из-за объективных подтверждения воспаления пищевода по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Эндоскопия — непростая процедура и требует особого опыта именно в этом возрасте. Также нужен и более тонкий эндоскоп.

В большей части случаев фиброскопию при подозрении на рефлюксную болезнь не делают, а сразу назначают лечение.

Другой вариант подтверждения болезненного рефлюкса — суточный мониторинг кислотности в пищеводе. Не везде доступная даже для взрослых процедура. Малореально это сделать малышу до года вне избранных гастроэнтерологических центров.

А любимое в России УЗИ желудка?

Отличный способ для исключения редкого, но очень опасного состояния, проявляющегося рвотами у младенцев — пилоростеноза.

Но для других ситуаций бесполезен.

Как доказательство приведу результаты сравнения с золотым стандартом — суточным исследованием рН в пищеводе:

Низкая специфичность говорит, что положительный результат обследования слишком часто может быть и у здоровых детей.

Именно поэтому УЗИ желудка нет в гайдлайнах по диагностике рефлюксной болезни как у детей, так и у взрослых.

Мы пришли к выводу, что после этапа проведения дифференциального диагноза самым логичным и простым выходом для врача при подозрении на рефлюксную болезнь у младенца — начать лечение антикислотными препаратами.

И тут начинаются проблемы.

Небольшая, но уже имеющаяся статистика показывает не очень убедительную пользу от такого лечения.

Полученные результаты хуже, чем у взрослых.

Есть разные версии.

Самая убедительная на мой взгляд — часть беспокоящих младенца симптомов связаны вовсе не с рефлюксом.

Младенец не скажет, что его замучила изжога или он не спит и выгибается из-за неприятных ощущений за грудиной.

Мы это только предполагаем.

Если мы не видим других объяснений для жалоб, кроме рефлюксной болезни, но не получили эффекта от 4-8 недель лечения, надо снова пересмотреть ситуацию с разных сторон.

Возможно, что-то было упущено…

Есть еще один нюанс. Пока ингибиторы протонной помпы не получили официального разрешения для детей до года в России, их можно назначить только по решению врачебной комиссии.

Сразу отвечу на вопрос — почему обсуждается лечение только антикислотными препаратами?

Альтернативные препараты — есть место для них?

Препараты с местным защитным эффектом — антациды (у нас разрешен для младенцев Фосфалюгель) и альгинаты (например, популярны в Великобритании) показали себя еще слабее. И это логично, так как их местный эффект слишком ограничен по времени.

Прокинетики, в частности очень популярный в России Мотилиум в суспензии, имеют очень хилую доказательную базу и не рекомендуются гайдлайнами.

Тему прокинетиков при ГЭРБ мы еще позже обсудим отдельно

2,443 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Источник

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ

Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.

Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!

Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.

Факторы, способствующие развитию ГЭР : анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.

Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.

Лечение ГЭР: Гастроэнтерологи назначают прокинетики, антацидные препараты, ингибиторы протонной помпы (лекарственные средства, которые уменьшают выработку клетками желудка соляной кислоты)

. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.

Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.

Источник

Указания по диагностике и лечению гастроэзофагального рефлюкса у младенцев (детей 1 года жизни) и детей старшего возраста

Rudolph, Colin D. MD, PhD; Mazur, Lynnette J. MD; Liptak, Gregory S. MD; Baker, RobertD.MD, PhD; Boyle, John T. MD; Colletti, Richard B. MD; Gerson, William T. MD; Werlin, Steven L. MD

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) – заброс содержимого желудка в пищевод. Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают симптом или осложнение ГЭР. Данные состояния – частая проблема с которой сталкивается как врач общей практики так и специалист. Клинические проявления ГЭРБ у детей включают рвоту, плохую прибавку веса, дисфагию, абдоминальную и подгрудинную боль, эзофагит и респираторные расстройства.

Комитет по выработке рекомендаций относительно ГЭР Североамериканского общества Педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения сформулировал клинические рекомендации по ведению больных с ГЭР. Комитет по ГЭР состоял из педиатров первичного звена, двух клинических эпидемиологов, и пятерых педиатров-гастроэнтерологов, задачей которых была интеграция данных медицинской литературы и мнения экспертов.

Этот документ представляет собой официальные рекомендации Североамериканской ассоциации педиатрической гастроэнтерологии и пищеварения по диагностике и лечению ГЭР у младенцев и детей.

Эти практические клинические рекомендации были разработаны, чтобы помочь медицинским работникам и специалистам в диагностике и лечению ГЭР у детей до 1 года и более старшего возраста. Рекомендации разработаны на основании интеграции данных литературы и мнения экспертов. Эти рекомендации не касаются наблюдения и лечения новорожденных возрасте менее 7 часов, недоношенных детей и детей с неврологическими расстройствами и анатомическими дефектами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эти рекомендации носят характер общих указаний и не должны рассматриваться как стандарт лечения больных с этим состоянием.

Анамнез и физикальное исследование

У большинства детей до 1 года с рвотой и более старших детей со срыгиваниями и изжогой данных анамнеза и физикального исследования оказывается достаточно, чтобы достоверно диагностировать ГЭР, распознать осложнения и начать лечение.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Исследование верхних отделов ЖКТ не чувствительно и не специфично для диагностики ГЭР, но полезно для определения наличия анатомических аномалий, таких как пилоростеноз, мальротация и кольцевидная поджелудочная железа, у ребенка с синдромом рвоты, а так же грыжа диафрагмы и эзофагальная стриктура у детей старшего возраста.

Мониторинг pH пищевода.

Мониторинг pH пищевода валиден и подходит для отслеживания кислотного рефлюкса. Мониторинг рН пищевода важен для диагностики патологического кислотного рефлюкса. С помощью этой методики можно определить временную корреляцию между кислотным рефлюксом и часто встречающимися симптомами. Возможно определить адекватность терапии у пациентов, которые не поддаются лечению медикаментами угнетающими кислотообразование. Данные мониторинга pH пищевода могут быть нормальными у некоторых пациентов с ГЭРБ, особенно с респираторными осложнениями.

Эндоскопия и биопсия.

Эндоскопия с биопсией могут помочь определить наличие и выраженность эзофагита, стриктур и пищевода Баррета, а так же как и исключить другие заболевания, такие как болезнь Крона, эозинофильный или инфекционный эзофагит. Нормальный вид пищевода при эндоскопии не исключает гистопатологические изменения характерные для эзофагита. С другой стороны небольшие изменения вида слизистой оболочки, такие как эритема и бледность могут наблюдаться и в отсутствие эзофагита. Биопсия пищевода рекомендуется для определения гистологических изменений характерных для эзофагита и для исключения причин эзофагита не связанных с ГЭР.

Ограниченная во времени пробная терапия полезна для выявления ГЭР, как расстройства вызывающего определенные симптомы.

Изменение в диете у детей в возрасте до 1 года.

Полезно применение 1-2 недельного перехода на гипоааллергенные смеси у детей со рвотой. Средства способствующие сгущению молока не уменьшают количество рефлюксов, но снижают частоту эпизодов рвоты.

Изменение положения тела ребенка.

Мониторинг рН показал, что количество ГЭР значительно меньше у детей в позиции пронации, чем супинации. Однако позиция пронации связана с высоким риском синдрома внезапной смерти детей (СВСД). У детей в возрасте до 12 месяцев с ГЭРБ, угроза СВСД обычно перевешивает потенциальную пользу сна в пронированном положении. Поэтому обычно рекомендуется сон в не пронированном положении. Супинированое положение снижает риск СВСД. В том случае, если все же необходимо назначить сон в пронированном положении, необходимо предостеречь родителей от мягкой подстилки, которая увеличивает риск СВСД у детей спящих в этом положении.

Изменение положения тела у детей и подростков.

У детей старших 1 года рекомендуется во время сна положение на левом боку с приподнятой головой относительно кровати

Детям и подросткам страдающим ГЭРБ рекомендуется избегать кофеина, шоколада и пряной пищи, которая усугубляет проявления этого заболевания. Ожирение, употребление табака и алкоголя так же ассоциированы с ГЭР. В точности не известно, приносят ли изменения образа жизни дополнительную пользу пациентам получающим фармакотерапию.

Терапия угнетающая кислотообразование.

Цисаприд (Cisapride) применяется в США с ограничениями. Цисаприд снижает частоту симптомов, включая рвоту и срыгивания. Тем не менее, вследствие серьезных кардиальных расстройств, таких как аритмии, пациенты подлежащие лечению цисапридом должны тщательно отбираться и впоследствии наблюдаться. Следует правильно дозировать цисаприд (0.2 мг/кг 4 раза в день) и избегать назначения несовместимых медикаментов. Другие прокинетики не эффективны при лечении ГЭРБ у детей.

Хирургическое лечение даёт хорошие результаты. Потенциальный риск, польза и стоимость длительной медикаментозной терапии по сравнению фундоапликацией изучена недостаточно.

Тактика диагностики и ведения грудных детей и детей с подозрением на ГЭРБ

Подход к диагностике и лечение детей и младенцев у которых мы подозреваем ГЭРБ зависит от имеющейся симптоматики. Ниже суммирован перечень заключений и рекомендаций основанных на научных исследованиях и клиническом опыте. В тех случаях, если не проводилось рандомизированых исследований, рекомендации базируются на согласованном мнении комитета экспертов по ГЭР.

Ребенок с рецидивирующей рвотой.

У ребенка с повторной рвотой, при тщательном сборе анамнеза, физикальном исследовании с акцентом на наличие тревожных симптомов, возможно установление диагноза неосложненного ГЭР так называемые «счастливые плевуны» (“happy spitter”). Гастроинтестинальное обследование верхних отделов ЖКТ не обязательно, если нет очевидных симптомов желудочно-кишечной непроходимости. Другие диагностические тесты могут быть показаны в том случае, если отмечается плохой набор веса, периодический крик, возбудимость, нарушения сна при питании и дыхании. У детей с неосложненным ГЭР рекомендуется просветительная и разъяснительная работа среди родителей. Обычно никаких других вмешательств не требуется. Применение более густой пищи и пробное применение гипоаллергенных смесей альтернативные методы лечения. Если не наблюдается улучшения или отмечается ухудшение то в 18 – 24 месяцев жизни– необходимо повторное обследование для исключения осложненного ГЭР. Обычно необходима скопия верхних отделов ЖКТ и консультация педиатра гастроэнтеролога.

Дети с рецидивирующей рвотой плохо набирающие вес

У детей со рвотой и плохой прибавкой веса необходимо провести расчет калоража и проверить как ребенок глотает пищу. Если ребенок плохо набирает вес, несмотря на адекватный калораж, необходимо провести дополнительные исследования. Такие исследования включают: развернутый анализ крови, электролиты, бикарбонаты, азот мочи, креатинин, аланиновую аминотрансферазу, аммиак, глюкозу, анализ мочи, кетоны в моче, продукты распада и обычные скрининг- тесты для новорожденного. Так же показано скопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Терапевтические мероприятия включают назначение более густых смесей для вскармливания, повышение калорийности рациона, медикаменты снижающие кислотность желудочного сока, прокинетики, и в отдельных случаях пронированое положение тела. Дальнейшие мероприятия включают эндоскопию с биопсией, госпитализацию, зондовое кормление и редко хирургическое лечение. Требуется тщательное наблюдение за прибавкой массы тела.

Ребенок с рецидивирующей рвотой и повышенной возбудимостью

Нормальный младенец проявляет беспокойство или плачет примерно 2 часа в день, что может быть признано избыточным некоторыми родителями. Для того чтобы определиться насколько действительно ребенок раздражителен и плохо спит может понадобиться ведение дневника. В том случае если ребенок рвет, все остальные причины рвоты должны быть исключены.

Эксперты считают, что могут быть рекомендованы 2 стратегии диагностики и лечения. Эмпирическое лечение сочетанием или последовательным назначением гипоалергенной смеси и препаратов снижающих кислотообразование на срок в течение 2 недель. В том случае, если не отмечается улучшение, необходимо проведение мониторинга рН пищевода или эндоскопия с биопсией верхних отделов ЖКТ. Данные методы исследования помогают установить адекватность терапии, а при биопсии выясняется наличие эзофагита. В том случае, если улучшение отсутствует, а результаты перечисленных исследований нормальны, следует думать, что эти симптомы не связаны с ГЭР. Тем не менее исследования должны начинаться с мониторинга рН, для того чтобы установить насколько эпизоды раздражительности и нарушения сна связаны с ГЭР.

Ребенок старшего возраста и подросток с повторной рвотой и срыгиванием

В том случае, если здоровый во всех остальных отношениях ребенок в возрасте старше 2 страдает повторной рвотой и регургитацией, рекомендуется проведение скопии верхних отделов ЖКТ, эндоскопия, биопсия и назначение прокинетиков.

Изжога у детей и подростков

Для лечения изжоги у детей и подростков необходимо изменить их образ жизни соответствующим образом. Назначить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2 рецепторов гистамина на 2-4 недели. Если симптомы персистируют или рецидивируют, ребенок должен быть направлен к педиатру- гастроэнтерологу для эндоскопии верхних отделов ЖКТ, а в некоторых случаях для проведения долговременной терапии.

Дисфагия или одинофагия

У детей с дисфагией (затруднениями проглатывания) или одинофагией (болями при глотании) рекомендуется исследование пищевода с барием. Если при предварительном исследовании предполагается наличие эзофагита, начало обследования может предполагать эндоскопию верхних отделов ЖКТ. Лечение до предварительного подтверждения диагноза при обследовании не рекомендуется. Детям, которые отказываются от пищи, несмотря на то, что этому может быть много объяснений, рекомендуется пробное лечение ГЭР. Особенно в том случае, если есть другие симптомы или признаки указывающие на наличие ГЭР рекомендуется проведение кратковременного курса соответствующего медикаментозного лечения.

Апное или очевидные угрожающие жизни состояния (АУЖ)

У пациентов с АУЖ часто наблюдается регургитация и рвота. В то же время исследования не показали корреляции между подкислением пищевода, апное или брадикардией. Отсутствуют рандомизированные исследования полезности проведения мониторинга рН пищевода и АУЖ. У пациентов с АУЖ у которых роль ГЭР не ясна, мониторинг рН пищевода может все же оказаться полезным для выяснения временной связи между ГЭР и АУЖ. Имеются данные что у детей с АУЖ и ГЭР наблюдается значительный клинический эффект в том случае, если наблюдаются приступы обильной рвоты и оральной регургитации во время АУЖ, а так же, если данные эпизоды наблюдаются у бодрствующего ребенка и когда АУЖ сопровождается явлениями обструктивного апное. Терапевтические мероприятия включают назначение более густой пищи, прокинетиков и медикаментов угнетающих кислотообразование. Учитывая, что консервативное лечение оказывается эффективным в большинстве случаев, хирургическое лечение назначается только в тяжелых случаях

ГЭР может вызывать повторные пневмонии даже в том случае, если отсутствуют явления эзофагита и при нормальных показателях мониторинга рН. В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать единые подходы к диагностике и лечению рецидивирующих пневмоний. Диагностика должна включать бронхоскопию гибким бронхоскопом, лаваж легких с определением липид-содержащих макрофагов, клеточную сцинтиграфию, определение состояния защитных механизмов дыхательных путей во время глотания.

Верхние дыхательные пути.

Сухость, хронический кашель, стридор и ощущение комка в горле может быть связано с ГЭР у детей. В настоящее время недостаточно данных чтобы предложить рекомендации по диагностике и лечению.

Несмотря на то, что на нашем сайте помещены материалы относительно гастроэзофагальной рефлюксной болезни, мы надеемся, что пытливому читателю было интересноно познакомиться с подходами американских коллег педиатров–гастроэнтерологов к этому вопросу.

Источник

Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев

(Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [ГЭРБ])

, MD, Geisinger Clinic

Проявление гастроэзофагеального рефлюкса отмечается почти у всех младенцев, что проявляется срыгиванием после кормления. Частота развития гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев возрастает в 2–6 месяцев (возможно из-за увеличения поступающего объема жидкости при каждом кормлении), а начинает снижаться после 7 месяцев. Гастроэзофагеальный рефлюкс проходит примерно у 85% младенцев к 12 месяцам и у 95% – к 18 месяцам. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс, который вызывает осложнения, менее распространен.

Этиология

Наиболее распространенная причина ГЭРБ у младенцев, такая же как и причина ГЭРБ у детей старшего возраста и взрослых Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения :

Нижний пищеводный сфинктер не способен предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Тонус НПС может временно снижаться спонтанно (нецелесообразная релаксация), что является наиболее распространенной причиной рефлюкса, или снижаться после воздействия сигаретного дыма и кофеина (в напитках или при попадании в грудное молоко). В пищеводе обычно отрицательное давление, в то время как в желудке положительное давление. Для предотвращения рефлюкса тонус НПС должен превышать этот градиент давления. Факторы, которые повышают этот градиент или снижают тонус НПС предрасполагают к развитию рефлюкса. Градиент давления может увеличиваться у детей, которых перекормили (чрезмерное количество пищи приводит к повышению давления в желудке) и у детей с хроническими заболеваниями легких (снижение внутригрудного давления приводит к увеличению градиента давления на НПС) и положение младенца (например, положение сидя приводит к увеличению давление в желудке).

Осложнения

Осложнения ГЭРБ обусловлены в основном раздражением вследствие воздействия желудочной кислоты и дефицитом калорий из-за частого срыгивания пищи.

Соляная кислота желудка может вызвать раздражение пищевода, гортани, дыхательных путей при аспирации. Раздражение пищевода может привести к уменьшению потребления пищи: употребляя меньше еды, младенцы пытаются избежать появления рефлюкса. Значительное раздражение пищевода (эзофагит Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных. Прочитайте дополнительные сведения ) может стать причиной хронической потери крови умеренной степени и стриктуры пищевода. Раздражение гортани и дыхательных путей может вызвать развитие респираторных симптомов. Аспирация может стать причиной рецидивирующих пневмоний.

Клинические проявления

Основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является

Частая регургитация (срыгивание)

Диагностика

Обычно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с барием)

Иногда измерение pH пищевода или эндоскопия

Младенцы, у которых срыгивание происходит без усилий, которые растут и развиваются в соответствии с нормами, не имеют других симптомов (иногда называют как «счастливое » срыгивание) имеют гастроэзофагеальный рефлюкс и не требуют дальнейшего обследования.

Раздражительность имеет много причин, включая серьезные инфекции и неврологические расстройства, которые необходимо исключить, прежде чем делать заключение о том, что причиной чувствительности является ГЭРБ.

Младенцам, с симптомами ГЭРБ, не имеющим тяжелых осложнений, можно провести пробное лечение ГЭРБ; улучшение состояния или устранение симптомов ГЭРБ указывает на этот диагноз, в такой ситуации проведение других исследований не требуется. Младенцам также можно на 2–4 недели назначить прием молочной смеси гидролизированной (гипоаллергенной) формулы, чтобы определить не вызваны ли симптомы пищевой аллергией.

Младенцы, которые не реагируют на пробное лечение, или которые имеют признаки осложнения ГЭРБ, могут нуждаться в проведении дальнейших исследований. Обычно, первым тестом является проведение рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что может помочь в диагностике рефлюкса, а также выявить любые анатомические нарушения желудочно-кишечного тракта, которые вызывают регургитацию. Обнаружение бариевого рефлюкса в верхней и средней части пищевода имеет намного большее значение, чем его обнаружение в дистальной части пищевода. Младенцам с длительной регургитацией после еды, при подозрении на гастропарез альтернативой может быть сканирование опорожненного желудка.

Если диагноз остается неясным или остаются вопросы о том, рефлюкс ли стал причиной таких симптомов, как кашель или свистящее дыхание, детский гастроэнтеролог должен провести измерение рН пищевода или импедансные пробы ( Амбулаторная рН-метрия Амбулаторная рН-метрия Амбулаторная 24-часовая рН-метрия пищевода с или без внутрипросветного тестирования сопротивления в настоящее время является наиболее распространенным тестом для количественного исследования. Прочитайте дополнительные сведения ). Люди ведущие наблюдение записывают появление симптомов (вручную или с помощью специального маркера на электроде); затем, клинические симптомы сравнивают с эпизодами рефлюкса, зафиксированные датчиком. С помощью измерения рН можно оценить эффективность кислотопонижающей терапии. Импедансные пробы дают возможность обнаружить как кислотный, так и не кислотный рефлюкс.

Эндоскопию и биопсию верхних отделов желудочно-кишечного тракта иногда проводят с целью диагностики инфекции или пищевой аллергии, а также для определения и оценки степени тяжести эзофагита. Ларинготрахеобронхоскопия может проводится для выявления воспаления гортани или узелков голосовых связок. Ранее считалось, что наличие макрофагов и/или пепсина в аспиратах из бронхов помогает диагностировать рефлюкс и аспирацию. Тем не менее, в настоящее время известно, что насыщенные липидами макрофаги бесполезны для подтверждения диагноза, а измерение уровня пепсина имеет низкую чувствительность и специфичность.

Лечение

Положение пациента при проведении процедуры

Иногда кислотосупресивная терапия

Редко хирургическое лечение

Для младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом единственным необходимым способом лечения является заверение родителей в том, что эти проявления являются нормальными и они пройдут с возрастом. Младенцы с ГЭРБ нуждаются в лечении, которое как правило, начинается с консервативных мер.

Модификация питания

Более частое кормление дробными порциями

Иногда применяются гипоаллергенные смеси

В качестве первого шага большинство врачей рекомендуют сгущенное питание, путем добавления 10–15 мл (0,5–1 ст. л.) риса на 30 мл смеси. Сгущенная смесь помогает уменьшить рефлюкс, особенно при условии, что ребенок удерживается в вертикальном положении в течение 20–30 минут после кормления. Сгущенная смесь может не течь как следует через отверстие соски, поэтому ее крестообразно разрезают для лучшего прохождения.

Частое питание дробными порциями помогает удерживать давление в желудке на низком уровне и минимизировать появление рефлюкса. Тем не менее важно поддерживать соответствующий общий объем смеси в течении 24-часового периода, чтобы обеспечить адекватный рост. Кроме того, срыгивание воздуха, попавшего при кормлении, после каждой съеденной 1-2 унций (30-60 мл), может привести к понижению давления желудке.

Если консервативные меры неэффективны, у детей на искусственном вскармливании в течение 2-4 недель должна использоваться гипоаллергенная смесь, так как эти дети могут иметь пищевую аллергию. Гипоаллергенные смеси могут быть полезными детям, которые не имеют пищевой аллергии; их используют для улучшения опорожнения желудка. Всех детей необходимо оградить от воздействия кофеина и табачного дыма.

Положение пациента при проведении процедуры

После кормления младенцы должны находится в вертикальном положении, но не в положении сидя, в течении 20–30 минут (положение сидя, в случае если младенец может сидеть, приводит к повышению давления в желудке, что не будет полезным).

Медикаментозное лечение

Для лечения младенцев с ГЭРБ, которые не реагируют на модификацию питания и смену позиции, используют три класса лекарственных препаратов:

Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики) теоретически полезны за счет ускорения опорожнения желудка и, таким образом, уменьшения объема содержимого желудка и времени, в течение которого содержимое может забрасываться обратно в пищевод. Варианты препаратов включают баклофен, бетанехол, цизаприд, домперидон, эритромицин и метоклопрамид. Консенсусное практическое руководство (consensus practice guideline) рекомендует не использовать прокинетики в качестве препаратов первой линии, хотя можно попробовать применить баклофен перед хирургическим вмешательством у младенцев, у которых лечение препаратами, блокирующими кислотность, оказалось неэффективным. Касательно других препаратов, бетанехол, цизаприд, домперидон и метоклопрамид не рекомендуются из-за их потенциальных побочных эффектов. Младенцам с гастропарезом можно применять эритромицин. Некоторые клиницисты используют амоксициллин/клавуланат из-за его способности стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта, но это не включено в консенсусные рекомендации.

Хирургическое лечение

Ключевые моменты

В большинстве случаев рефлюкс у младенцев не сопровождается развитием другой симптоматики или осложнений и проходит к возрасту 12–18 месяцев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется в случае, если рефлюкс приводит к возникновению осложнений, таких как эзофагит, респираторные симптомы (например, кашель, стридор, свистящее дыхание, апноэ) или нарушение роста.

При легком течении ГЭРБ назначают лечебную модификацию питания и смену положения после кормления.

Младенцам с более тяжелыми симптомами ГЭРБ или тем детям, которым пробное лечение не помогает, проводят рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сканирование опорожненного желудка, зондирование пищевода или эндоскопию.

Младенцам с тяжелой формой ГЭРБ назначают кислотосупрессивную терапию ИПП или блокаторами H2-рецепторов.

Большинство детей с ГЭРБ хорошо отвечают на медикаментозную терапию, однако некоторые требуют хирургического лечения.

Дополнительная информация

Клиническое практическое руководство по ведению педиатрических пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом с Совместных рекомендаций Североамериканского сообщества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines from the Joint Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) и Европейского сообщества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition)

Источник