Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости что это
Лечение больных с переломами проксимального эпиметафиза костей голени, осложненных черепно–мозговой травмой
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют, по данным исследователей [1,4,6], до 6,9% всех переломов конечностей и, по данным нашего наблюдения, 20,7% от всех эпиметафизарных переломов при черепно–мозговой травме (ЧМТ).
Многие авторы отмечают высокий процент неудовлетворительных результатов при лечении переломов этой локализации, так как они сопровождаются грубыми анатомическими нарушениями и сомнительными прогнозами в отношении восстановления функции конечности [1,3,5]. В данной работе рассматривается их сочетание с ЧМТ, что особенно затрудняет лечение перелома.
С декабря 2003 по сентябрь 2007 года мы обследовали 53 пострадавших (31 мужчина и 22 женщины) в возрасте от 16 до 72 лет с переломами проксимального эпиметафиза костей голени и ЧМТ. Все больные доставлены в остром периоде травмы. Для оценки тяжести ЧМТ применялась шкала комы Глазго (ШКГ). Переломы мыщелков рассматривали по классификации АО. Из 53 больных у 11 наблюдалась тяжелая ЧМТ. У 3 с уровнем сознания менее 8 баллов по ШКГ, 8 больных поступили с уровнем сознания 9–12 баллов. Тяжелая ЧМТ включала очаговый ушиб тяжелой степени – 7 больных, ушиб головного мозга со сдавлением субдуральной гематомой у 2 больных, вдавленные переломы черепа с образованием эпидуральной гематомы у 2 больных. Летальность в этой группе больных составила 19% (2 больных). В группе больных с тяжелой ЧМТ переломы проксимального метаэпифиза типа А2 отмечались у 2 пациентов, у 9 пациентов – типа В, включая открытые повреждения. Для уточнения характера повреждения использовали КТ или МРТ коленного сустава. У 5 пациентов с тяжелой ЧМТ и переломами кости типа А2 (1 больной), В1 (3 больных), В2 (1 больной) выбран консервативный метод лечения, т.к. все больные поступили в клинику в очень тяжелом состоянии (3–5 баллов по ШКГ). У 3 пострадавших длительность комы превышала 2 недели, а у 2 после интракраниального вмешательства отмечалось нестабильность гемодинамики, нарушение витальных функций с исходом в вегетативное состояние. Это не позволило выполнить остеосинтез в ранний и отсроченный период. Проводилось консервативное лечение, что послужило основной причиной неудовлетворительных результатов у 4 больных с переломами типа В1 и В2. В 4 случаях в группе больных с тяжелой ЧМТ выполнен остеосинтез проксимального отдела костей голени. Важно отметить, что 2 больным выполнено одномоментное оперативное лечение, т.е. краниотомия с одновременно или последовательно выполненным остеосинтезом перелома. В данной группе больных летальный исход был у 1 больного, причиной смерти явился тяжелый ушиб головного мозга с нарушением диэнцефальных отделов, дислокационный синдром; у остальных больных отмечен хороший и удовлетворительный результат восстановления функции сустава, результаты лечения ЧМТ расценены как хорошие.
У 1 пострадавшей на фоне тяжелого ушиба головного мозга было открытое повреждение проксимального метаэпифиза (С2 тип). При поступлении произведено ПХО раны и выбран метод внеочаговой фиксации в аппарате Илизарова с применением встречных репозиционно–фиксационных спиц с упорными площадками (рис. 1). Рана велась открыто, зажила вторичным натяжением. Через 2,5 мес. демонтирован аппарат, получен хороший результат (рис. 2).
У 17 пациентов отмечалось ЧМТ средней степени тяжести. Оперативное лечение переломов осуществлено у 11 пациентов, в качестве дополнительного обследования выполнялась компьютерная томография (КТ) коленного сустава и головного мозга, что позволяло адекватно оценить как интракраниальную, так и внутрисуставную патологию, откорригировать терапию для лечения ЧМТ и выбрать оптимальный метод хирургического лечения перелома. У 25 больных с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени) тяжесть состояния была связана с наличием травматического шока. После проведения противошоковой терапии тактика лечения определялась тяжестью повреждения внечерепного компонента, с одновременной коррекционной терапией ЧМТ. В этой группе больных переломы с импрессией отломков отмечались в 67,7% (17 больных), степень импрессии установлена с помощью КТ коленного сустава, что в последующем определило тактику лечения. У 6 больных были переломы В1 без значительной импрессии и дефекта хрящевой поверхности, им проводилось консервативное лечение. Остальным пациентам проводилось оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация отломков пластиной, пластика костного дефекта, резекционная трепанация черепа с удалением вдавленных отломков и эпидуральных гематом с обеих сторон 3 больным с повреждением В1 типа (с незначительным смещением, импрессией и без дефекта хряща) производилась закрытая репозиция и фиксация малеолярными винтами под контролем ЭОП и артроскопии. Подобная тактика, по нашему мнению, возможна только в ранний период. У 8 больных производилась открытая репозиция с реконструкцией тибиального плато, пластикой дефекта биокомпозитным материалом (MIIG 115 сульфатно–кальциевый комплекс), фиксацией винтами и поддерживающей пластиной. По нашему наблюдению (у 6 пациентов из данной группы) предпочтительно производить фиксацию мыщелка винтами и поддерживающими пластинами с угловой стабильностью, что позволяет в большей степени сочетать прочность и малоинвазивность.
Клинический пример №1. Больной Д., 23–х лет, получил травму в результате ДТП (сбит автомашиной). Диагноз при поступлении: сочетанная травма, открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом височной кости с переходом на основание черепа в области средней черепной ямки, субарахноидальное кровоизлияние, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости слева, с незначительным смещением. При поступлении произведена иммобилизация конечности ортезной повязкой. На 2–е сутки выполнена МРТ коленного сустава, где выявлена значительная импрессия в области наружного мыщелка (рис. 3), однако при рентгенографическом исследовании такой значительной импрессии не определялось (рис. 4). Это потребовало хирургического вмешательства. Больному произведены под контролем артроскопии закрытая репозиция и малоинвазивный (разрез только для имплантации винтов) остеосинтез наружного мыщелка с применением пластики дефекта комплекса MIIG 115 (рис. 4).
Клинический пример №2. Больной Б., 52 года, получил травму в результате ДТП (сбит автомашиной). Диагноз: открытая тяжелая ЧМТ, многооскольчатый вдавленный перелом лобной и височной костей с обеих сторон со сдавлением эпидуральными гематомами, субарахноидальное кровоизлияние, закрытый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости типа В3 справа, множественные ушибы, гематомы, ссадины лица, конечностей. Травматический шок II степени. На рентгенограмме правого коленного сустава определяется перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением (рис. 5). На КТ можно увидеть более значительные повреждения и обширный дефект хряща (рис. 6).
Состояние при поступлении тяжелое, уровень сознания кома II (6 баллов по ШКГ), оценка тяжести травмы по шкале TS 10 баллов (вероятность выживаемости 55%). В связи с тяжестью состояния больного, при поступлении налажена инфузионная противошоковая терапия.
На рентгенограмме черепа определяется перелом лобной кости с переходом на основание (рис. 7).
На серии КТ головного мозга больного Б. определяется, что перелом носит оскольчатый импрессионный характер, имеются эпидуральные гематомы лобной области (рис. 8).
Больному произведено одномоментное оперативное лечение: резекционная трепанация черепа с удалением вдавленных отломков и эпидуральных гематом с обеих сторон (рис. 9) с выполнением остеосинтеза наружного мыщелка большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью малоинвазивным доступом под контролем ЭОПа с пластикой дефекта материалом MIIG–115, имплантированным в дефект малоинвазивно специальным шприцом и резекцией поврежденного латерального мениска (рис. 10).
Состояние после операции у больного удовлетворительное, был выписан на 28 сутки с момента поступления.
У 8 больных диагностированы переломы типа – В1 (5 б–х), В2 (2), С2 (1). Производился остеосинтез пластинами с угловой стабильностью с применением костной аутопластики из крыла подвздошной кости.
В контрольную группу вошло 9 пациентов, которым не производилось оперативное лечение переломов мыщелков. У 5 больных из–за тяжести ЧМТ (у 1 больного вегетативное состояние и у 4 больных с тяжелым ушибом головного мозга в крайне тяжелом состоянии с длительным нахождением на ИВЛ и с последующим летальным исходом у 2 из них). У 4 больных отмечались повреждения типа ВI без смещения.
Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес. до 4 лет. Оценку результатов лечения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости производили с помощью шкалы Rassmunsen [7]. В большинстве случаев получены хорошие (23 перелома – 43,4%) и отличные (15 переломов – 28,4%) результаты. В 11 случаях – 20,7% результаты расценены как удовлетворительные, неудовлетворительные результаты получены в 4 случаях – 7,5% (у 2 из них отмечался летальный исход).
Таким образом накопленный опыт лечения сочетанных повреждений проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и черепно–мозговой травмы позволил нам сделать следующие выводы:
1. Необходима ранняя и высокоинформативная диагностика, включающая в себя КТ головного мозга и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости для определения показаний и выбора оптимальных методов оперативного лечения.
2. Оперативное лечение переломов с повреждениями тибиального плато необходимо производить в максимально ранние сроки и, возможно, одновременно с операциями на головном мозге при сочетанной ЧМТ.
3. При тяжелых, особенно открытых повреждениях типа С, методом выбора может рассматриваться (особенно в ранние сроки) метод внеочаговой фиксации [7].
4. Артроскопически контролируемый остеосинтез переломов мыщелков, применение ЭОП, фиксаторов с угловой стабильностью, композитных биоматериалов высокой прочности позволяет существенно сократить сроки операции, выполнять остеосинтез с полным визуальным и рентгенологическим контролем малоинвазивно и малотравматично, что очень важно при сочетанной ЧМТ.
Лечение переломов пилона большеберцовой кости
Переломы по типу пилона, или внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, часто носят многооскольчатый характер и сопровождаются выраженными трофическими нарушениями в мягких тканях в зоне травмы [1].
В научной литературе относительно данного типа травмы признаны взаимозаменяемыми термины: «внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости», «перелом пилона» «рйоп», «plafond», «intra-articular fracture tibia» [2].
В связи с многообразием вариантов перелома пилона существуют разные подходы в лечении данной патологии. Создаются новые фиксаторы, совершенствуется предоперационная подготовка, техника выполнения операций, оценка значимости классификаций, ведется статистический анализ результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. На данный момент публикуется множество работ, посвященных переломам пилона, что говорит об актуальности темы и нерешенности проблемы лечения пациентов с данной патологией.
Французкий рентгенолог Er tienne Destot в 1911г. ввел в медицинскую практику термин «tibial рйоп», отражающий специфический механизм травмы, при котором аксиальная нагрузка, действующая через таранную кость, приводила к разрушению дистального отдела большеберцовой кости. С французского «pilon» переводится как «пестик», которым аптекари разминали кусочки твердых веществ лекарств в чашке для приготовления лекарств [2].
В 2005 г. С. J. Topliss и соавт. дали следующее определение: «. переломы пилона — это переломы с вовлечением горизонтальной суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости с распространением линии перелома проксимально». По мнению С. Mauffrey (2011), это «анатомическая область, которая включает в себя суставную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Проксимальная граница проходит в 8—10 см от суставной поверхности голеностопного сустава, где формируется переход метафиза в диафиз с его треугольной конфигурацией».
И.П. Кондратьев (2014 г.) дает топографоанатомическое определение зоны пилона: «Дистальный метаэпифиз большеберцовой кости («пилон») представляет собой фигуру неправильной формы, высота которой равна ее основанию» [1,3].
Частота встречаемости переломов пилона составляет7-10 % от всей скелетной травмы; 20-32,8% от внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей; 9% от переломов большеберцовой кости и около 2% в структуре переломов нижних конечностей. Данная патология преобладает среди мужчин (57—65%) трудоспособного возраста [4, 5].
По данным российских авторов, среди причин высокоэнергетичных переломов пилона лидирующую позицию занимают падение с высоты (44- 49,1%) и дорожно-транспортные происшествия (20,4-27%). По данным зарубежных авторов, среди основных причин перелома пилона дорожно-транспортные происшествия преобладают над падениями с высоты. Иногда внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости возникают по причине низкоэнергетичной травмы: например, при занятиях спортом или падении на улице в гололед, есть сообщения о возникновения перелома пилона вследствие длительного сдавления [1].
Внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в основном входит в состав политравмы, но может быть и изолированной травмой. Однако в обоих случаях повреждаются и близлежащие анатомические структуры. Таранно-малоберцовый связочный комплекс повреждается в 8 раз чаще, чем нарушается целостностъ малоберцовой кости. Довольно часто ветречается отрывной перелом латерального отдела большеберцовой кости (передненаружный, задне- наружный), приводящий к функциональному диастазу с расширением вырезки и нестабильностью в голеностопном суставе [3].
Многообразие форм внутрисуставных повреждений дистального отдела большеберцовой кости, а также вариантов повреждения мягких тканей является основной проблемой создания единой рабочей классификации, определяющей конкретный способ и метод лечения [1—3,7].
В основном в мире для оценки степени трав- матизации мягких тканей используются класси- фикация R.B. Gustilo, J.T. Anderson для открытых повреждений и H.G. Tscheme, HJ. Oestem для за- крытых. Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson учитывает особенности повреждения кости, размер раны, степень ее загрязнения, а также наличие повреждения сосудов и нервов. Существует корреляция между степенью повреждения мягких тканей и вероятностью развития гнойно-некротических осложнений. Классификация H.G. Tscheme, H.J. Oestem подразделяет закрытые повреждения мягких тканей на 4 степени. О степень: минимальные повреждения мягких тканей. I степень: поверхностное осаднение или контузия мягких тканей. II степень: глубокое повреждение мягких тканей с контузией кожи и мышц. III степень: обширная контузия с размозжением кожи и мягких тканей, компартмент-синдром с вероятным повреждением магистральных сосудов и нервных стволов [1, 2, 9].
Классификация S.M. Abdelgaid, М.А. Ahmed и E.G. Abdel-Mageed (2013) представляет собой объединение классификации перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости по АО и мягкотканных повреждений по H.G. Tscheme и была раз- работана для предоперационного планирования малоинвазивного метода лечения: MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis), винты, АВФ. В основе ее лежит разделение кожного покрова на три зоны (А, В, С), которые оценивают по H.G. Tscheme, что учитывается при малоинвазивном остеосинте- зе [10].
Точность и воспроизводимость классификационных систем переломов пилона до настоящего времени остаются предметом дискуссий, F.J. Muller, М. Nerlich, (2010), RL. Нот (2011) сообща- ют об их несовершенстве и условности [7].
Консервативный метод лечения внутрисустав- ных переломов дистального отдела болынеберцовой кости, основанный на выполнении закрытой репозиции с последующей длительной иммобилизацией гипсовой лонгетой и системой скелетного вытяжения, в настоящее время целесообразно использовать у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или в том случае, когда планируется артродез голеностопного сустава [1, 4, 7].
На сегодняшний день хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости, успешно применяемое с 1950 г., стало основным [5]. Изучение отдаленных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости показало, что оперативный подход значительно улучшает исход заболевания. Варианты оперативного лечения включают в себя внутренний и внешний остеосинтез, однако универсального метода, применяемого при всех видах перелома пилона, нет. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичность, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация [1, 9,11].
Т.Р. Ruedi, М. Allgower в 60-х годах опубликовали результаты лечения пациентов с переломами пилона с применением техники открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF). Отличные и хорошие результаты составили около 74% [1, 5, 9]. Другие исследователи сообщают о большом количестве неудовлетворительных результатов при использовании техники ORIF. Количество удовлетверительных исходов преобладает в группе с низкоэнергетическими переломами пилона [12—14].
Довольно часто неудовлетворительные результаты лечения переломов пилона связаны с недооценкой степени повреждений мягких тканей травмированной конечности. Высокий процент осложнений при внутренней фиксации инициировал научной поиск решения этой проблемы. Появились работы, в которых отмечается уменьшение отрицательных результатов лечения при внутренней фиксации оскольчатых переломов большеберцовой кости в комбинации с наружной фиксацией. Благодаря данной методике количество удовлетворительных исходов в случае оскольчатых взрывных переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости увеличилось до 67-81%, частота нагноения раны уменьшилось до 8% [9,15].
Выбор импланта при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости является важным условием для положительного результата. На протяже- нии многих лет используется фиксация с помощью Т- или L-образных пластин и винтов. Формируется прочная фиксация между пластиной и костью. Для выполнения остеосинтеза этими фиксаторами необходимо выполнять сильное обнажение костных отломков и кости, а также травмировать окружающие мягкие ткани [20, 21].
Использование моноаксиальной или поли- аксиальной пластины LCP (locking compression plates) исключает прямой контакт пластины с ко- стъю. Полиаксиальная модель пластины LCP позволяет выбрать угол наклона винта [19, 22, 23].
В 2007 г. DePuy Orthopaedics, Inc. (Warsaw, California, US) выпустила имплант под названием ALPS («anatomic locked plating systems»). Особенность этой конструкции в сочетании анатомического дизайна с гибридной (моно- и полиаксиальной) техникой крепления винтов. В статье Н. Тап и соавт. (2011) опубликованы клинические и функциональные результаты лечения 21 пациента с закрытым переломом пилона с использованием медиальной и антеролатеральной ALPS пластин. Все результаты были расценены как хорошие, при этом 15 пациентов возвратились к прежней работе [24].
В 2006 г. И.А. Редько предложил оригинальную методику лечения переломов пилона, сочетающихся с переломами малоберцовой кости, заключающуюся в том, что из одного доступа последовательно осуществляют репозицию и фиксацию обоих поврежденных сегментов с использованием накостных пластин (патент на изобретение №2317787, Бюл. Роспатента №6, 2008) [25].
Одним из важных принципов концепции погружного остеосинтеза является выбор оптимального оперативного доступа. Оперативный доступ к перелому пилона должен соответствовать нескольким основным требованиям: минимальная травматизация мягких тканей, возможность выполнения адекватной репозиции и остеосинтеза.
Антеромедиальный доступ локализован на 0,5 см ниже суставной щели, несколько медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы, латеральнее внутренней лодыжки, проксимальнее медиального края купола таранной кости. Для сохранения нормальной васкуляризации мягких тканей и предотвращения их ишемии расстояние между доступами к наружной лодыжке и к пилону должно быть не менее 6-7 см, но при необхдимости расстояние может быть уменьшено до 5 см [1,7,18, 27].
Передненаружный доступ к пилону выполниют между сухожилием разгибателя V пальца и наружной лодыжкой, начиная на 0,5 см дистальнее суставной щели голеностопного сустава и продолжая проксимально выше латеральной части купола таранной кости. Применение передненаружного доступа считается минимально травматичным для окружающих мягких тканей. Однако некоторые исследователи считают, что необходимо проведение ретроспективных многоцентровых исследований, адекватно оценивающих уровень отдаленных послеоперационных осложнений [18, 28—30].
Оба доступа могут успешно применяться и позволяют получить хорошие функциональные результаты. Однако интраоперационные трудности и осложнения в послеоперационном периоде при выполнении переднелатерального доступа ветречаются реже [1].
Многие хирурги используют задний доступ. Выполнение данного доступа технически неслож- ное, а размещение пластины по задней поверхно- сти большеберцовой кости безопасно за счет зад- ней большеберцовой мышцы, защищающей про- ходящие рядом большеберцовые артерию, вену и нерв [31]. L.F. Amorosa и соавт. (2009, 2010) реко- мендуют применять постеромедиальный или по- стеролатеральный доступ при хирургическом ле- чении переломов пилона, которые возникают под совместным воздействием вращательной и осевой нагрузки [32].
По мнению Т. Bhattacharyya и соавт. (2006), по- стеролатеральный доступ целесообразно использовать лишь в качестве альтернативы, в том случае, когда нет другого выхода [33]. J. Hong и соавт. (2011) считают, что постеромедиальный доступ
полностью соответствует требованиям для лечения перелома пилона. Особенное значение имеет его использование в случаях серьезного повреждения мягких тканей [26].
В связи с тем что переломы пилона сопровождаются значительным повреждением мягких тканей и применение погружного остеосинтеза может потенциально стать причиной неудовлет- верительных результатов лечения, использование чрескостного остеосинтеза не теряет популярности [9].
Трудности в выборе правильной тактики и ме- тода лечения часто связаны с состоянием мягких тканей в зоне перелома. С момента травмы за короткое время формируется отек, который приводит к нарушению трофики окружающих тканей за счет развития внутритканевого гипертензивного синдрома. На фоне этих локальных изменений возможно формирование геморрагического буллезного дерматита и даже некрозов, что значительно снижает возможность использования хирургического лечения. В таких случаях рекомендуется применять аппарат Илизарова [34].
Этот метод малотравматичен для мягких тканей и в некоторых случаях позволяет осуществить точную репозицию отломков, стабильно зафиксироватъ их и начать раннюю реабилитацию [4, 34].
К абсолютным показаниям применения концепции чрескостного остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова относятся переломы пилона со значительным повреждением мягких тканей или предрасположенностью к развитию местных трофических расстройств.
К обоснованным показаниям относятся: высокий внутрисуставной перелом, достигающий диафиза большеберцовой кости, значительная потеря костной ткани в месте перехода диафиза в метафиз, раздробленность внутрисуставной поверхности большеберцовой кости, раздробленный перелом малоберцовой кости. К относительным показаниям относятся случаи, когда метод Илизарова не имеет никаких преимуществ перед другими методами оперативного лечения [9, 34].
Большим достоинством использования методики чрескостного остеосинтеза является возможность функциональной нагрузки на оперированную конечность, движений в голеностопном суета- ве, что стимулирует заживление перелома. Основными недостатками чрескостного остеосинтеза являются возможность инфекционных осложнений, психологический дискомфорт постоянного наличия внешнего фиксатора, необходимость ухода за аппаратом [1, 7, 9].
При достижении и сохранении удовлетворительного положения отломков аппаратный метод лечения остается основным. Критерии удовлетворигельного положения отломков следующие: до- стигнуто восстановление длины и оси малоберцо- вой и большеберцовой кости; 80% суставной по- верхности в зоне ранее имевшейся суставной поверхности конгруэнтны блоку таранной коста. При отсутствии хотя бы одного из критериев по- ложение костных отломков считается неудовлетво- ригельным. В таких случаях необходима открытая репозиция.
Использование чрескостаого остеосинтеза в качестве изначального и основного метода лечения ограничено сроками формирования рубцовой тка- ни в межотломковом пространстве. В связи с этим спустя 15-30 дней использование механизма лига- ментотаксиса неэффективно.
В настоящее время в связи с высоким уровнем осложнений, связанных с изначальным состояни- ем мягких тканей, акшвно применяется концепция двухэтапного лечения переломов пилона. В остром периоде травмы, когда имеется выражен- ный отек или неудовлетворительное состояние мягких тканей, выполняют иммобилизацию путем монтажа системы скелетаого вытяжения или аппа- ратом внешней фиксации, а на втором этапе производится окончательная фиксация [15, 35].
В какой-то степени двухэтапный протокол ле- чения перелома пилона является частаым случаем концепции «damage control», примененной локально [1].
Первый этап выполняется в максимально ран- ние сроки от момента травмы. На этом этапе про- исходит репозиция и фиксация отломков, а также, при необходимое, первичная хирургическая об- работка ран. Период перехода ко второму этапу ле- чения перелома пилона, по мнению разных авторов, варьирует [1, 9].
Результаты оперативного лечения пациентов с переломами пилона рекомендуют оценивать в краткосрочном и долгосрочном периоде после операции [1, 3, 5, 7]. В первом случае критери- ями оценки исхода лечения являются продол- жительность лечения на стационарном и амбу- латорном этапах, характер ранних послеопера- ционных осложнений (инфицирование поверх- ностных тканей, некрозы и остеомиелит), сроки ограничения нагрузки на оперированную конеч- ность [1,4, 9].
В долгосрочном периоде после операции (год и более) исход оценивают по таким признакам, как количество и характер осложнений, сформировав- шихся после окончания лечения. Учитывается сте- пень восстановления функции поврежденной ко- нечности в целом, а также необходимость повтор- ных оперативных вмешательств. Основными кри- териями качества лечения внутрисуставного пере- лома дистального метаэпифиза большеберцовой кости считаются: объем движений в голеностоп- ном суставе, конгруэнтность суставных поверхно- стей и стабильность голеностопного и подтаранно- го суставов [1, 4, 5].
Для определения рентгенологической стадии посттравматического остеоартроза используют классификацию J. Kellegren и J. Lawrence (1957, 2002), основанную на оценке степени сужения су- ставной щели и величине остеофитов [9].
Последствия перелома пилона, как и любого другого заболевания, целесообразно оценивать с помощью специально разработанных шкал, тестов и опросников. Эти методы объективно позволяют оценить качество жизни пациента в целом или де- тально охарактеризовать зону повреждения, нару- шения жизнедеятельности или социальные огра- ничения. Наиболее верно для оценки результатов использовать смешанные шкалы, которые включа- ют в себя опросник для пациента и данные клини- ческого обследования [1].
Olerud-Molander Ankle Score (OMAS), предаю- женная в 1984 г., является одной из первых шкал для оценки результатов хирургического лечения переломов в области голеностопного сустава. Дан- ная шкала активно применяется и в наше время. Спустя некоторое время появились балльные оценочные шкалы, такие как Kaikkonen scale, Iowa Ankle Score, Maryland foot score systems. В настоя- щее время наиболее часто используемыми систе- мами для отдаленных результатов лечения явля- ются шкала Ankle/Foot, модифицированная шкала Mazur и шкала SMFA [ 1, 4,17].
Специалисты из Вестчестерского медицин- ского центра Университетской больницы Нью- Йорка при оценке результатов лечения внутри- суставных переломов дистального отдела боль- шеберцовой кости используют модифицирован- ную Mazur score и шкалу Short Form-36 Version 2.0 questionnaire. Обе шкалы обладают достаточно высоким уровнем надежности, валидности и чув- ствительности [1, 17].
Одной из самых используемых в медицине оце- ночных шкал является Short Form-36 (SF-36). Она состоит из 8 блоков, содержащих 36 вопросов. Из них 21 вопрос направлен на уточнение представле- ния пациента о его физическом здоровье, а осталь- ные 15-0 ментальном. Другими словами, шка- ла SF-36 позволяет получить объективную оцен- ку изменения качества жизни пациента вследствие травмы и проведенного по этому поводу лечения. В связи с актуальностью и многофункционально- стью шкалы SF-36 за время своего существования она претерпела множество изменений, появились ее различные версии [1].
SF-36 Version 2.0 ques-tionnaire сильно отлича- ется от SF-36. По данным сравнительного иссле- дования W.T. Obremskey и соавт. (2007), посвящен- ного эффективности шкал Short Form-36 и SMFA, шкала SF-36, несмотря на признанность, име- ет свои минусы: ограниченность в оценке послед- ствий костно-мышечной травмы. В то же время авторы положительно отзываются о шкале SMFA, которая в полной мере оценивает функциональное восстановление пациента и качество его жизни, считая ее методом выбора при оценке отдаленных результатов лечения травм опорно-двигательного аппарата [1,16].
На основе проанализированных данных отечественной и зарубежной литературы следует вывод о продолжающемся поиске решения проблем лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.Наиболее часто переломы этой локализации встречаются у мужчин работоспособного возраста и являются результатом высокоэнергетической травмы.В настоящее время консервативное лечение па- циентов с данной патологией применяется редко.
Сложный характер перелома определяет высокую вероятность неудовлетворительных отдаленных результатов. Выработка алгоритма выбора оперативного лечения позволяет снизить эти показатели. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости основывается на базовых принципах: минимальная травматичностъ, максимальное восстановление анатомии, стабильная фиксация и ранняя активизация. Алгоритм выбора oneративной техники базируется на основе состояния мягких тканей и характера перелома. Существуют различные методики оперативного лечения: ORIF, MIPO, чрескостный остеосинтез, комбинированная техника, каждая из которых успешно применяется. Остается актуальным вопрос создания единой рабочей классификации для выбора оперативного лечения в каждом конкретном случае