Программа стандарт альянс жизнь дмс что входит

ДМС для организаций: цены, условия оформления, виды программ

Добровольное медицинское страхование является частью социального пакета, который выдается сотруднику. В данном случае расходы на полис берет на себя работодатель.

Предоставление организацией медицинского страхования делает вакансию приоритетной и повышает лояльность сотрудников.

В данной статье ответим на самые популярные вопросы о ДМС для сотрудников компаний: сколько стоит полис, как его оформить и какие преимущества имеет программа ДМС для организаций.

Для чего нужно ДМС для сотрудников компании

Добровольное страхование позволяет расширить перечень предоставляемых медицинских услуг. В роли страхователя выступает компания, где трудоустроен сотрудник.

Все необходимые траты на оформление полиса для работников берутся из прибыли организации, это предусмотрено на законодательном уровне.

Как работает страховка ДМС? Полис включает перечень страховых случаев, при наступлении которых работник может пойти в определенную клинику (она указана в договоре страхования) и получить помощь на ограниченную полисом сумму.

Преимущества ДМС для работодателя

Есть несколько основных плюсов ДМС для юридических лиц:

Сотрудники организации, которая имеет договор ДМС также получают ряд преимуществ:

Какие риски покрывает ДМС

Полис ДМС включает определенный набор рисков. Страховка будет покрывать не все страховые случаи. Например, профилактические исследования, которые работник хочет пройти по своему желанию, не оплачиваются страховкой.

Также по полису нельзя получить бесплатную помощь в тех медицинских учреждениях, которые не указаны в договоре.

Это общие правила, которые есть в каждой страховой компании по ДМС. Дополнительные исключения каждый страховщик определяет самостоятельно.

В полис ДМС для сотрудников компаний входит:

Сколько стоит корпоративный полис ДМС

Итоговая цена полиса ДСМ для компании складывается из таких факторов:

Общая сумма страхования будет зависеть от выбранной страховой программы. Есть несколько основных видов – эконом, стандарт, премиум. Каждая из них будет отличаться качеством услуг, ограничений по страхованию и ценой.

Программа «Эконом» в ДМС

Чаще всего компании оформляют эконом пакет, в котором ограниченное количество обращений к врачу, прохождение обследований и процедур. Стоимость таких полисов варьируется от 3 до 10 тыс.

Программа «Стандарт» в ДМС

По расширенной программе сотрудник получает доступ к частным клиникам и не ограничен в возможности сдавать анализы и проходить обследования. Такие страховки обойдутся в 30-50 тыс. рублей.

Программа «Премиум» в ДМС

VIP программы предоставляют лечение в дорогих клиниках и другие преимущества в оказании медпомощи. Цена на страховки такого уровня от 60-100 тыс. рублей. Страховки для руководства могут предполагать лечение в зарубежных клиниках.

Увеличивает стоимость страхования наличие стоматологической помощи и вызов коммерческой скорой помощи.

Обратите внимание, что выгоднее оформлять полис на длительный срок. Самый оптимальный вариант периода страхования по ДМС – 1 год.

Налоговый учет ДМС сотрудников

Средства на оформление ДМС компания берет из собственных доходов. Это влияет на снижение ее налогооблагаемой базы. Но руководству стоит учесть условия, при которых может быть использовано снижение:

— Договор нужно заключить минимум на один год.

— Финансирование ДМС включается в траты, не облагаемые налогом, и не более 6% от денег, направленных на выплату зарплат.

— При фиксации выплат по страхованию учитываются компенсации от страховщика или выплаты трат сотрудников по страховому договору.

Траты на медицинское страхование сотрудников в бухгалтерском учете

В бухучете данная статья трат будет входить в расходы весь период выплат. Траты на страхование учитываются в дебете счета расходов.

Если организация заключала договор на сотрудника, который не трудоустроен официально, то эта сумма фиксируется в «Прочих тратах».

Таким образом, в налоговом учете затраты на полис должны совпадать с нормативами, а в бухучете расходы учитываются без дополнительных запретов. Если между первым и вторым есть разница, данную сумму отражают в бухучете компании.

Как оформить ДМС для организации

Особенность оформления корпоративного полиса в том, что сначала необходимо выбрать страховую компанию и отправить в нее заявку на оформление полиса.

Чтобы не обращаться в разные компании за расчетом стоимости страхования, наш страховой центр Полис812 может сделать это за вас.

Источник

Добровольное медицинское страхование ДМС Альянс 2022: программы для физических и юридических лиц, стоимость и отзывы

Когда перед физическим или юридическим лицом становится выбор страховой компании для заключения ДМС нужно изучить информацию, представленную на официальном сайте, ознакомится с отзывами клиентами СК. Альянс одна из компаний международного уровня. Подробнее о программе ДМС Альянс вы узнаете далее.

О компании Альянс

Страховая компания Allianz является одним из лидеров по всему миру в сфере страховых услуг. Свою надежность они начали зарекомендовывать с 1890 года. В Российской Федерации представительство компании начало работу в 1990 году. Деятельность СК направлена на обеспечение клиентов достойный уровнем своих услуг. Больше 100 тысяч сотрудников занимаются разработкой новых программ и практик. ДМС Альянс относится к списку популярных страховых продуктов.

Преимущества Альянс ДМС

К преимуществам страховщика Альянс будет относиться следующее:

Клиенты имеют возможность дополнительно включать на свое усмотрение другие условия. Высококвалифицированные специалисты всегда работают для усовершенствования программ, разрабатывают новые страховые продукты. При этом учитываются интересы граждан той или иной страны, а также особенности деятельности юридического лица.

Программы для юридических лиц

Руководство предприятий могут застраховать своих работников по программе ДМС персонал. Альянс может предложить еще один вариант страхования – ДМС с франшизой. При этом франшиза дает возможность экономить при оформлении полиса. Кроме этого они могут расширить пакет услуг, включив в него ЛПУ и страхование членов семьи.

Что включено

В программу для обслуживания персона будет включено:

Кроме этих услуг дополнительно можно включить:

Договор ДМС с франшизой помогают руководству предприятия сэкономить. Дополнительно в него может быть включено ЛПУ и это не значительно отразится на стоимости. Данная экономия дает возможность застраховать членов семьи. Данная программа страхования направлена не только на оказание медицинской помощи, но и на проведения профилактики и предотвращения наступления заболеваний.

Стоимость

Заключив договор с франшизой в 10%, лицо экономит до 25%. Так средняя стоимость полиса для жителей столицы составит двадцать семь тысяч рублей.

Программы ДМС для физических лиц

Компания может предложить следующие варианты для физических лиц:

Дополнительно человек может включить интересующие его условия.

Альянс жизнь обеспечит получение денежных средств родственниками, если после несчастного случая застрахованный человек умер.

Условия

По условиям международного страхования в случае наступления рисков предоставляется палата на двоих, помощь при обнаружении онкологических заболеваний, транспортировка застрахованного лица. Кроме этого оказывается уход во время стационарного пребывания в медицинском учреждении. В программу дополнительно может входить амбулаторная и стоматологическая помощь, репатриация.

Добровольное медицинское страхование по программе Вest Doctor подразумевает лечение заболеваний критического плана. Медицинская помощь оказывается в медицинских учреждениях с высоким уровнем квалификации.

При заключении договора для страхования ребенка ему будут оказана медицинская помощь по удобному родителям адресу. Родители могут застраховать детей возрастом от рождения до 17 лет. В договор включается патронаж до трех лет.

Полис с неотложной помощи подразумевает под собой возможность вызывать врача неограниченное количество раз и в случае необходимости госпитализацию.

Беременные женщины могут обратиться в страховую компанию для заключения договора на время вынашивания ребенка.

Программа «Стандарт» предусматривает такие риски:

При наступлении страхового случая страховщик обязан совершить выплату.

Стоимость

Все тарифы на медицинское страхование могут отличаться в зависимости от города проживания и возраста клиента. Если обращается человек, возраст которого больше среднего цена полисов будет выше. Для каждого клиента будет рассчитан индивидуальный страховой взнос после указания на сайте в форме после выбора страхового продукта. Специалист компании перезвонит клиенту и сообщит стоимость полиса. Также рассчитанные данные могут быть отправлены в электронном варианте на эмейл заявителя.

Как оформить полис ДМС в Альянс

По правилам оформления ДМС Альянс программа физическим лицом выбирается на свое усмотрение. Для оформления и предварительного расчета стоимости полиса человеку нужно ввести фамилию, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты и согласится на обработку персональных данных. После этого за человек фиксируется персональный личный кабинет. Когда СК выставляет счет, клиенты могут оплатить его на сайте Альянс, выбрав нужный вариант страхования.

Какие понадобятся документы

Физические лица при обращении в страховую компанию должны иметь при себе следующие документы:

Когда обращается представитель юридического лица ему нужно представить такую документацию:

Если ведется хозяйственная деятельность, для которой нужно получить лицензию, копию этого документа следует приложить к пакету бумаг.

Уполномоченному лицу перед посещением компании требуется оформить доверенность, где указывается право за заключение договора от имени юридического лица.

Куда и как обращаться застрахованному

Для получения консультаций о дальнейших действиях застрахованному лицу можно позвонить по следующему телефонному номеру: 8 800 100 58 00. Также граждане имеют возможность написать письмо на эмейл СК medpult@allianz.ru. Специалисты колл-центра ответят на интересующие вопросы и подскажут, как и к какому следует обратиться к врачу. В полисе указываются случаи, при наступлении которых требуется получить одобрение со стороны СК. К таким случаям будут относиться риски связанные:

Предварительно одобрение может помочь в организации транспортировки в медицинское учреждение. Для этого нужно позвонить по такому номеру телефона: +7 495 956 2900. Когда заболевание наступает не на территории РФ, застрахованное лицо заполняет в электронном виде скачанный с сайта Альянс бланк заявления на получения одобрения. Если одобрение не требуется и человеку выставлен счет в больнице, клинике ему нужно его оплатить. После этого заполняется заявление с требованиями выплатить страховое возмещение. Список клиник, в который застрахованные лица в компании Альянс широкий. Это обусловлено тем, что граждане могут обращаться в любое медицинское учреждение.

Отзывы клиентов

Страховая компания Альянс надежный помощник гражданам России при наступлении заболеваний или несчастных случаев. Капитал Альянс равен почти 6 млрд. рублей. По оценке экспертов СК относится к тем, кто занимает высокий и стабильный показатель.

Подробнее о разнице между ДМС и ОМС вы можете узнать далее. Также мы вам подготовили рейтинг компаний по ДМС и стоимость программ.

Ждем ваши вопросы и напоминаем, что запись на бесплатную консультацию к юристу по страхованию доступна на нашем сайте.

Источник

Отзывы о страховой компании «Альянс»

В итоге я 1.5 часа прождала у стойки регистрации. Билет был куплен в последние 15 минут до окончания регистрации (т.к. Extra-Sit стоил примерно столько же), но с ошибкой (на другую дату). Я в итоге летела по своему билету. В Стамбуле я должна была получить врачебную помощь, но 3 часа сама организовывала себе удобный перелет, осталась без помощи и подвергла свою жизнь опасности. СК в итоге купила мне билет в бизнес, но на рейс, который летел на 4 часа позже(т.к он был дешевле). Поэтому я улетела экономом (опять спасибо туркишам за помощь), т.к глупо ждать сидя 4 часа, чтобы потом лежа лететь 2.5.

Это лишь очень малое перечисление косяков. Ситуация была гораздо хуже. Резюме: я, имея расширенную страховку от Сити банка, практически всю помощь организовала себе сама. Лечебные учреждения, которые предлагала мне СК, были самого низкого уровня. И только мое активное вмешательство помогло мне получить адекватную помощь. Вопрос также к Сити банку. Я не могла выбрать СК сама, но была уверена, что банк выберет надежную компанию и помощь будет оказана своевременно и на должном уровне. А оказалось, что сумма страховки совсем не влияет на уровень предлагаемой помощи.

Уважаемая Елена Мексика! Благодарим Вас за оставленный отзыв.

По факту изложенных в Вашем обращении обстоятельств по событиям, произошедшим в Мексике, СК «Альянс» были запрошены разъяснения от Сервисной службы и проведен тщательный анализ событий.

Установлено, что 15.01.2021 г. от Вас поступил звонок на горячую линию сервисной службы для организации Вам медицинской помощи. Для организации медицинской помощи необходимо было направить документы: первая страница паспорта с ФИО, фотографией, штампом вылета из постоянного места проживания и штампом влета в страну пребывания. К сожалению, оператор сервисной службы не смог до Вас дозвонится, после чего Вам было направлено электронное письмо с запросом.

16.01.2021г. от Вас поступили документы для организации медицинской помощи. После предоставления всех необходимых документов Ваш случай был незамедлительно принят в работу и перенаправлен провайдеру для организации медицинской помощи и дальнейшего размещения гарантийного письма на посещение и осмотр врача. Привлечение партнера предполагает получение медицинской услуги в оперативном режиме и, в первую очередь, по гарантийной оплате в рамках полиса. Оператор сервисной службы предупредил Вас, что время на организацию медицинской помощи в Мексике увеличено, в связи с чем Вам было предложено ожидать организации медицинской помощи с их стороны или обратиться самостоятельно в любое лечебное учреждение за самооплату с дальнейшим возмещением. В случае отсутствия возможности получить медицинскую помощь на основании гарантийного письма полисом предусмотрен альтернативный вариант в виде посещения врача за самостоятельную оплату услуг с последующей компенсацией расходов в страховой компании. Несмотря на то что этот вариант не самый выгодный для Застрахованного лица, он все же имеет свои преимущества, в частности, получение помощи в ближайшем лечебном учреждении в оперативном режиме.

18.01.2021г. от Вас поступила обратная связь, что Вы уже уехали из города и вернетесь только 25.01.2021г. Вы также договорились с оператором о том, чтобы Вам организовали визит к врачу на эту дату.

Вам был организован визит в клинику на 25.01.2021г.. В рамках визита был проведен осмотр врачом, наложен гипс и выданы медикаменты. Из медицинского отчёта была получена информация, что требуется операция. В момент организации помощи Вы были недовольны качеством клиники и квалификацией врача, в связи с этим Сервисная служба предложила найти другой госпиталь, но Вы отказались. После Вы указали клинику, в которую хотели бы обратится. Сервисная служба связалась с данной клиникой, им сообщили, что гарантию оплаты на амбулаторный визит они не принимают, только на госпитализации более 24-х часов. Вы были готовы оплатить данный визит самостоятельно и направились в клинику. У Вас были запрошены документы для согласования госпитализации, после чего Вам был организован визит в другое медицинское учреждение. В рамках организованной помощи были покрыты госпитализация и операция.

В условиях страхования обозначен исчерпывающий перечень расходов, которые могут быть покрыты Страховщиком. Из п. 10.1.11. Условий страхования следует, что Страховщик покрывает расходы необходимого и оправданного лечения, при этом выбор лечебного учреждения/врача является правом Страховщика и/или полномочного представителя Страховщика, по общепринятым тарифам, действующим на данной территории. Страховое покрытие включает расходы на транспортировку (оплату проезда экономическим классом) к постоянному месту жительства, если из-за госпитализации или карантинных мероприятий Застрахованное лицо не имело возможности вернуться в страну постоянного проживания в соответствии с первоначальным планом поездки.

Страховщиком НЕ покрываются расходы по проживанию Застрахованного лица и сопровождающих его лиц в стране госпитализации Застрахованного лица, а также расходы сопровождающих лиц на возвращение в страну постоянного проживания, за исключением расходов на билеты экономического класса одному из родителей сопровождающему ребенка в возрасте до 16 лет.

Указанные условия страхования означают, что перелет бизнес-классом вообще не входит в страховое покрытие. Так как у Вас имелись свои билеты на 30.01.2021г., а госпитализация закончилась ранее (28.01.2021г.), то Вы могли осуществить перелет в соответствии с вашим планом поездки. Вместе с тем, Страховая компания пошла Вам навстречу и согласовала перелет бизнес-классом.

Согласование данной категории билетов в силу объективных причин заняло определенное время, в связи с чем полет на условиях бизнес-класса был организован на следующем этапе перелета. Однако Вы отказалась от билета, так как Вас не устроило время вылета.

Страховщиком в полном объеме произведена оплата счетов за оказанные на территории страхования Застрахованному лицу услуги.

Мы сожалеем, что у Вас сложилось столь негативное впечатление о работе компании. Мы постоянно совершенствуемся, отлаживаем и улучшаем сервис, чтобы страховые услуги приносили исключительно приятные эмоции. Надеемся, что в будущем у Вас будут только положительные впечатления от использования наших услуг. Постараемся сделать все, чтобы Вас не огорчать.

Благодарим Вас за отзыв и желаем хорошего дня!

Источник

Как грамотно пользоваться корпоративным ДМС

И что точно можно получить по «улучшенной версии» медицинского полиса

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать какую-то медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит тот же перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением каких-либо процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть верно ли указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В ней же есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем 10—15 минут. Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли какие-то проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, прикрепили ли вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, есть ли вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что какие-то процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось какое-то острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, можно ли получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

в среднем стоит один прием врача в частных клиниках Москвы

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

в среднем стоит вызов скорой для помощи на дому в Москве. Если понадобятся процедуры или анализы, придется оплатить их отдельно

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

в среднем стоит вызов коммерческой скорой для транспортировки в стационар в Москве

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, есть ли возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

в среднем стоит один койко-день в частных стационарах Москвы

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование на COVID-19 в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко из-за высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. Если же потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, готова ли компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.

Источник