когда человек в коме чем он питается
Человек в коме: что происходит?
Близкий человек в коме — это тяжелая и тревожная ситуации. Иногда больного вводят туда искусственно, в качестве временной меры поддержания его жизни и здоровья. Мы расскажем о том, что происходит с человеком в коме с точки зрения медицины.
Что такое кома?
Кома – это состояние, при котором у человека долгое время отсутствуют сознание и ослабевает, вплоть до полного исчезновения, реакции на внешние раздражители. Во время комы у человека:
Кома бывает разной глубины, насчитывается всего 4 степени.
1 степень характеризуется выраженным торможением реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, контакт с ним возможен, хоть и вызывает затруднения.
2 степень — это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.
3 степень, которую называют атонической, это кома, при которой отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.
Кома 4 степени (запредельная) — это полное отсутствие рефлексов, атония мышц, резкое снижение давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Запредельная кома опасна летальным исходом, хоть и не всегда. Позитивный сценарий возможен, если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика. В этом случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.
Причины комы
Если человек попадает в кому самостоятельно, вследствие заболевания, значит, областью поражения стал головной мозг. Произошло острое нарушение кровообращения, которое вызвало торможение в коре головного мозга с распространением на подкорковые отделы центральной нервной системы.
Не стоит пугаться, если вы страдаете заболеванием из группы риска, кома — самый худший из всех возможных сценариев, который происходит лишь в самых крайних случаях.
Что такое медикаментозная кома?
В нее больного вводят сознательно искусственным путем. Медики делают это, чтобы защитить организм от нарушений, негативно влияющих на деятельность коры головного мозга, например, кровоизлияния со сдавливанием мозга и его отеком.
Искусственная кома может быть использована в качестве наркоза, когда необходима серия сложных экстренных операций, при нейрохирургических операциях, а также для вывода организма из эпилептического статуса, если все остальные методы оказались неэффективными.
Как лечить кому?
Поскольку кома — следствие, а не причина, лечить следует основное заболевание. Компа — это состояние, из которого можно пытаться выводить.
При коме проводятся поддерживающие мероприятия, поэтому пациентов кладут в отделения интенсивной терапии, где используются системы жизнеобеспечения, пока в состоянии больного не наступят существенные улучшения.
Прогноз
Прогноз при коме зависит от основного заболевания и общего состояния организма, при значительном поражении мозга, стопроцентное восстановление, к сожалению, невозможно, но хороший эффект могут дать реабилитационные мероприятия после полного выздоровления. Шансы восстановления лучше у тех, кто меньше времени провел в коме.
Поддерживать жизнь человека в коме можно длительное время при отсутствии осложнений. Достаточным основанием для отключения человека от аппаратов жизнеобеспечения является лишь констатация смерти мозга, которая регулируется приказом министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».
Как вести себя с человеком в коме?
Министерство здравоохранения Великобритании выпустило рекомендации для тех, чьи близкие находятся в коме. Поскольку состояние изучено не до конца, важно надеяться на то, что близкий человек слышит и понимает вас.
Когда человек в коме чем он питается
Кома — патологическое нарушение сознания, пограничное между жизнью и смертью, представляет определенную опасность для жизни человека. В переводе с греческого «глубокий сон». Возникает путем повреждения особых участков мозга, определяется полным отсутствием связи больного с окружающей действительностью. Возникает на почве метаболических или органических первопричин.
Характерно отсутствие сознания и рефлексов зрачков глаз на самые яркие раздражители. Компьютерная и магнитно-резонансная томография и лабораторные обследования крови имеют ключевую роль в диагностике комы. Все лечебные мероприятия сфокусированы на ликвидации факторов патологического процесса
Общая информация
Во время коматозного состояния пациент полностью теряет контакты с окружающим. Глубокое нарушение сознания определяется полным отсутствием психической деятельности. Даже интенсивная стимуляция не может вывести больного из этого состояния. Кома отличается тем, что пациент всегда в лежачем положении с закрытыми глазами, которые не раскрывает при звуковых раздражителях, болевых воздействиях.
От причины возникновения, от тяжести подавления нервной системы зависят клинические симптомы — отсутствие или наличие спонтанных движений, угасшие или сохраненные рефлексы, самостоятельное дыхание, зависимость от жизнеобеспечивающего оборудования.
Происхождение обусловлено обширными поражениями особых мозговых участков, отвечающих за бодрствование.
Причины
В основе возникновения комы всегда лежат повреждения нервных проводящих путей, вызванные тяжелыми патологиями центральной нервной системы. Коматозное состояние не может быть самостоятельным заболеванием.
Ретикулярная формация представляет собой сетчатую структуру, проходящую через весь мозг. Через нее проходят, фильтруются и систематизируются все сигналы окружающей действительности. Когда клетки этой уникальной системы повреждаются, утрачивается связь нервной системы с внешним миром.
Причины повреждения системы ретикулярной фармации разделяют на:
Классификация
Коматозные состояния классифицируют по группам критериев:
По взаимосвязи с причинами подразделяют на следующие виды:
На основании этих данных легко просчитывается тяжесть положения человека, можно быстро выстроить тактику неотложных лечебных мероприятий и предположить исход заболевания.
В реанимационных кругах врачи делят кому на 4 степени:
Клинические симптомы
Основной клинический признак — абсолютное отсутствие сознания у пациента, лишение психической деятельности и контактов с внешним миром. Все остальные проявления заболевания связаны с причинами, которые вызвали повреждения мозга:
Диагностика
Постановка диагноза сразу же устанавливает причины возникновения коматозного случая. Заключение дифференцирует состояние от других похожих нарушений сознания. Применяются следующие способы диагностики:
Точечные, не реагирующие на яркий свет зрачки, говорят об отравлении алкоголем или наркотическими средствами. Если зрачки левого и правого глаз имеют разный диаметр, это признак нарастания внутричерепного давления. Чрезмерно широкие зрачки — симптом патологий среднего мозга. Если при воздействии яркого света полностью отсутствует реакция зрачков, их диаметр остается широким, это очень неблагоприятный симптом, который говорит о скорой гибели мозга.
Развитие медицины позволяет использовать в диагностических целях аппаратные методы для обследования больных с нарушением сознания сразу же при поступлении в лечебное учреждение. Выполнение компьютерной томографии головы (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) дает возможность обнаружить изменения в участках головного мозга, очаги поражения, опухолевидные новообразования, признаки внутричерепной гипертензии. Выводы, полученные в результате исследования на томографе, служат основанием для определения тактики лечения — оперативного или консервативного.
Рентгенографию головы и позвоночника в нескольких проекциях проводят в том случае, если нет возможности выполнения МРТ или КТ.
Биохимический анализ крови может подтвердить сбой в метаболизме. Очень быстро проводятся анализы на уровень глюкозы, мочевины, ацетона, аммиака в крови. Определяется соотношение содержания электролитов, газов крови. Кроме того, кровь исследуют на уровень инсулина, гормоны надпочечников и щитовидной железы, на наличие наркотических веществ, транквилизаторов и прочих токсических препаратов, выполняется бактериальный посев крови на выявление возможного инфекционного возбудителя.
Во время проведения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) регистрируются электрические импульсы мозга, которые дают возможность определить вид комы и понять, чем она вызвана — кровоизлиянием, отравлением или опухолью.
Лечение
Первые реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизни человека, проводятся сразу же по прибытии бригады скорой помощи и во время транспортировки больного, до проведения всех диагностических процедур. Первая помощь заключается в фиксации положения больного, обеспечении проходимости дыхательных путей — выправлении языка, очищении носа и полости рта от рвотных масс, кислородная маска, трахеотомия с установлением дыхательной трубки. Необходимо нормализовать кровообращение путем введения лекарств, нормализующих сердечную деятельность, артериальное давление. При необходимости выполняется непрямой массаж сердца.
В условиях реанимационного отделения осуществляется подключение больного к аппарату искусственного дыхания. Вводятся лекарственные средства, направленные на устранение патологических симптомов заболевания — противосудорожные, жаропонижающие, кровоостанавливающие. Обязательны внутривенные вливания глюкозы, солевых растворов. Необходимы меры для нормализации температуры тела. При гипотермии больного укрывают и обкладывают горячими грелками. Если есть подозрение на отравление химическими или фармакологическими препаратами, проводится промывание желудка.
На втором этапе, имея подробные результаты всех видов обследований, проводится устранение причины. В случае гипергликемической комы проводятся мероприятия, направленные на нормализацию уровня сахара и инсулина в крови. При почечной недостаточности осуществляется гемодиализ. Если обнаружена травма, гематома или опухоль мозга, выполняется по показаниям срочное или плановое хирургическое вмешательство.
Прогноз и возможная профилактика
Прогнозирование ситуации во время пребывания больного в коме опирается на степень повреждения мозга и причин заболевания. Чем тяжелее состояние больного, тем более возможен неблагоприятный исход. Шансы больного на выздоровление оцениваются по следующим меркам:
Ранняя профилактика сосредоточено на своевременной диагностике основных расстройств сердечно-сосудистой системы, различных опухолевидных патологий и других состояний, которые могут привести к коме.
Кома: состояние между жизнью и смертью
Такое явление как кома известно еще с древних времен и до сих пор до конца не изучено. С греческого языка термин переводится как «глубокий сон». В реальности со сном кома имеет довольно мало общего, это опасное околосмертное состояние.
Современное медицинское сообщество рассматривает кому как защитную реакцию, которая проявляется в отключении сознания в ответ на критические сбои в работе организма. При длительном нахождении человека в бессознательном состоянии в теле начинают происходить необратимые изменения: снижается рефлекторная активность, затрудняется дыхание, нарушается кровообращение, происходят сбои практически во всех жизненно важных системах.
От чего наступает кома: основные причины
Считается, что впасть в коматозное состояние человек может вследствие нарушения циркуляции крови в коре полушарий головного мозга. Другой наиболее частой причиной становится токсическое повреждение клеток центральной нервной системы. Спровоцировать возникновение патологий могут различные заболевания или травмы:
В медицине существует и такое понятие как медикаментозная кома. В данном случае больного намеренно вводят в бессознательное состояние при помощи специальных препаратов. Прибегают к такому методу при сложных нейрохирургических манипуляциях, а также для остановки эпилептических припадков в особо тяжелых случаях.
Глубина комы
Существует распространенное мнение, что в кому человек всегда впадает внезапно. Однако это далеко не так. В некоторых случаях она может развиваться даже в течение нескольких дней.
Коматозные состояния разделяют по степени их глубины. Принято выделять несколько стадий:
Последняя стадия коматозного состояния с большой вероятностью может привести к смерти. Однако медицинская практика знает случаи, когда даже самых тяжелых пациентов удавалось вернуть в сознание с частичным или практически полным восстановлением когнитивных функций.
Роль общения с человеком, находящимся в коме
Единого мнения о пользе общения с человеком в коме нет. Тем не менее, у ученых есть основания полагать, что в некоторой мере подсознание пациентов сохраняет способность воспринимать внешние сигналы.
Сами больные, которым посчастливилось выйти из коматозного состояния, рассказывают о том, что их ощущения были близки к погружению в сон. Никто из опрошенных не смог с точностью рассказать о том, что происходило в момент нахождения без сознания.
Несмотря на то, что польза общения с пациентами в коме не доказана, члены семьи и знакомые часто проявляют желание поддерживать связь со своими близкими. В этом случае рекомендации следующие:
Как проходит реабилитация после комы?
Вывести пациента из комы – задача зачастую не из легких. Однако врачи прикладывают все усилия, чтобы сознание восстановилось, и человек смог вернуться к полноценной жизни. Для этого применяются различные схемы медикаментозной терапии. В случае благоприятного исхода проводится последующая реабилитация.
Основная задача на данном этапе: сформировать у пациента настрой на полное выздоровление и возвращение к прежней жизни. Зачастую коматозное состояние и последующее лечение становятся для человека нелегким опытом, и ему требуется помощь специалистов. Обратиться за поддержкой следует в профильные реабилитационные центры.
В Беларуси в 2004 году был сформирован центр медицинской реабилитации на базе Республиканской клинической больницы в деревне Аксаковщине Минского района. Получить помощь все нуждающиеся здесь могут бесплатно.
Современный уровень медицины позволяет поддерживать жизнь человека даже в том случае, если важнейшие системы начинают постепенно отказывать. Для этого используют аппараты жизнеобеспечения. Они снабжают пациента достаточным уровнем кислорода, поддерживают стабильную сердечную деятельность. Питание в таких случаях вводят внутривенно.
Смерть пациента в коме происходит, если нарушается кровоснабжение клеток головного мозга, что приводит к необратимым последствиям. Выявить патологические процессы позволяют магнитно-резонансная и компьютерная томография. Активность мозга и его ответ на внешнее воздействие исследуют при помощи электроэнцефалограммы. Прекращение кровоснабжение тканей выявляет контрастное исследование кровеносных сосудов.
Проведенные исследования позволяют установить общую клиническую картину. Если полученные данные неблагоприятны, по согласованию с родственниками, больного отключают от аппаратов и фиксируют наступление смерти.
Что человек чувствует в коме?
Люди в вегетативном состоянии не спят, но при этом не реагируют на внешние раздражители. Глаза человека бывают открыты, он может улыбаться, пожать руку, плакать либо стонать, однако никак не откликаться на хлопок. Больной также не способен видеть даже крупные объекты и понимать речь, а его движения — рефлекторные. Все что происходит с человеком в коме — не сознательное.
Жизнь в коме
Состояние длительного отсутствия сознания сопровождается исчезновением или резким ослаблением реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов, нарушением частоты и глубины дыхания, изменением сосудистого тонуса. Также учащается или сильно замедляется пульс, нарушается температурная регуляция.
Кома развивается при поражении головного мозга, которое вызывает острое нарушение кровообращения. В результате возникает глубокое торможение в коре — оно распространяется на подкорковые отделы центральной нервной системы пострадавшего.
Причины возникновения комы:
Существует также искусственная медикаментозная кома. Она индуцируется врачами для защиты организма от нарушений, которые негативно влияют на деятельность коры головного мозга — кровоизлияний с дальнейшим отеком. Искусственная кома применяется и в качестве альтернативы наркозу при нейрохирургических операциях или при выводе из эпилептического статуса.
Кома может развиваться постепенно либо наступить внезапно. Срок вхождения в это состояние составляет от нескольких минут до нескольких дней.
Градация глубины комы:
Ощущения пациента
Больной в вегетативном состоянии вполне способен воспринимать внешние раздражители. Что чувствует человек, известно по рассказам тех, кто вышел из комы. Они утверждают — ощущения были сродни сну. Не остается воспоминаний даже об экстремальных ситуациях — сердечных приступах и других критических нарушениях в работе организма. Многие рассказывают, что во время пребывания в коме видят некую трубу со светом в ее конце. Но показания пациентов достаточно сильно отличаются.
Обычно человек не имеет понятия, что с ним произошло, где и почему он находится. После комы пациента ждет много откровений: информация об актуальной дате и описание течения болезни.
Распространено заблуждение, что человек в коме слышит или чувствует происходящее вокруг. Хотя допускается, что он на уровне подсознания ощущает определенные вещи.
Так, министерство здравоохранения Великобритания рекомендует:
Для вывода больного из вегетативного состояния врачам может потребоваться много попыток, а сам процесс занимает неопределенное время.
Реабилитационный период после выхода комы необходимо проходить под присмотром медиков, иначе он может затянуться или приобрести отрицательную динамику. Рекомендуется воспользоваться восстановительным курсом специализированного центра.
Как происходит питание
Больной обеспечивается пищей энтерально (через желудочно-кишечный тракт) или парентерально (внутривенно), организуется и комбинированное питание.
При использовании зонда подаются жидкие и полужидкие (консистенции сливок) продукты. Они поступают непосредственно в желудок. Плотные блюда растираются и разводятся с учетом характера смеси — для этого используются кипяченая вода, чай, бульон, овощные отвары, молоко, соки и другие компоненты.
Парентеральное питание предусматривает внутривенное введение азотистых препаратов, энергетических веществ, солевых растворов в количествах, которые необходимы для поддержания сил человека в коме. Сначала разрабатывается суточная инфузионная программа, в которой указываются метод и последовательность введения препаратов, а также объемы растворов, скорость инфузии и необходимые медикаментозные дополнения. Для контроля состояния больного регулярно проводятся контрольные лабораторные исследования.
Как определить, что больной умер
Состояние пациента контролируется при помощи лабораторных исследований: анализов крови, свертываемости, определения содержания электролитов, токсических веществ в сыворотке и моче, состояния цереброспинальной жидкости.
Причина мозговой патологии устанавливается клинически с помощью тщательного сбора анамнеза и физикальных исследований. Для доказательства необратимости повреждения мозга производятся диагностические визуализирующие исследования с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В некоторых случаях применяется церебральная ангиография.
Смерть характеризуется отсутствием каких-либо видимых признаков мозговой деятельности. Летальный исход фиксируется, если больной не реагирует на внешние раздражители (в том числе болевые) и не проявляет признаков стволовой деятельности. Необходимо исключить фармакологическую нервно-мышечную блокаду — для этого используются данные анамнеза или стимуляция периферических нервов.
Даже при интенсивной поддержке сердечно-сосудистой деятельности большинство пациентов умирает в течение двух дней после смерти мозга.
Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комы
Представляем фрагмент книги Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться», изданной при участии благотворительного фонда «Вера». Книга, ставшая бестселлером в Швейцарии, адресована специалистам, а также родственникам тяжелобольных пациентов.
Вопрос кормления и обеспечения больного достаточным количеством жидкости в терминальной стадии – очень болезненная, эмоционально трудная тема. Причиной можно считать то, что для человека утоление голода и жажды принадлежит к одним из самых первых опытов привязанности (к матери – прим.), так что сама тема питания отсылает к архетипам человеческой жизни. Какие страшные эти слова – «голод» и «жажда»! Их «малюют», как пресловутого черта, ими нас пугают с детских лет – вследствие чего спокойно воспринимать информацию о преимуществах и недостатках искусственного питания и гидратации в терминальной фазе нам всем очень и очень сложно. Федеральная медицинская ассоциация Германии уже в 2004 году внесла на рассмотрение, а в 2011 году утвердила следующее из своих основных положений, касающихся паллиативной помощи: «Помощь состоит в паллиативном уходе и, соответственно, в заботе о больном и обеспечении базового ухода. К этому уходу не всегда относятся кормление и гидратация в терминальной стадии, поскольку для больного это может стать тяжелой нагрузкой. Однако если у больного появляются субъективные ощущения голода или жажды, то следует утолить жажду и голод»[1].
Недостаточное количество пищи и жидкости: что это значит для здорового человека и для умирающего
Таблица 5.1. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека
Этот устрашающий список симптомов не имеет, однако, никакого значения для стадии умирания. Здесь, скорее, встает следующий вопрос: а страдают ли умирающие от мучительного чувства голода или жажды, если они больше не могут принимать пищу и жидкость? И необходимы ли в терминальной фазе искусственное питание и гидратация, чтобы предотвратить эти страдания? Ответ в обоих случаях: нет.
В терминальной фазе, в особенности у людей преклонного возраста, тело потребляет больше энергии, чем может получить (так называемое катаболическое состояние обмена веществ), поскольку организм уже не может перерабатывать даже нормальное количество пищи. Здесь уже не поможет высококалорийное питание, поэтому в конце жизни не избежать потери веса. Чтобы утолить голод и жажду, уже хватает ничтожного количества пищи и жидкости. На протяжении самого процесса умирания пациенты обычно не испытывают чувства голода.
Чувство жажды в конце жизни возникает из-за сухости слизистой оболочки рта, а не вследствие недостатка жидкости. Вызывать сухость слизистой оболочки рта могут: медикаменты, грибковые инфекции, локальное облучение, подача кислорода или дыхание через рот. Следовательно, предотвратить и устранить у пациента ощущение жажды в терминальной фазе можно путем устранения сухости во рту (а не путем искусственной гидратации).
Как предотвратить и устранить сухость во рту:
Сокращение гидратации пациента в конце жизни имеет целый ряд преимуществ: меньше рвоты, меньше кашля и слизи, меньше скопления воды (отеков) в тканях, легких и животе, а также меньше болей (например, у онкологических пациентов в результате уменьшения отека вокруг опухоли и метастазов и связанного с этим уменьшения давления на окружающие ткани).
Кроме того, в результате сокращения количества вводимой жидкости в мозге происходит повышенный выброс эндорфинов (аутогенных медиаторов), обладающих болеутоляющим и поднимающим настроение действием. В общем и целом умирание в состоянии легкого обезвоживания представляется наименее обременяющей с физиологической точки зрения формой процесса умирания. И напротив, гидратация в терминальной стадии, в особенности в сочетании с ненужной подачей кислорода, может привести к значительному увеличению страданий.
Интересны в этом отношении результаты исследования, проведенного в доме престарелых в Нидерландах. В исследовании участвовали пациенты с прогрессирующей деменцией. В рамках эксперимента решено было отказаться от искусственного питания и гидратации пациентов[2].
Оценка результатов проводилась при помощи шкалы, специально разработанной для пациентов с деменцией, на которой отмечались усиление или ослабление страданий. Вследствие отсутствия возможности коммуникации с пациентами использовались результаты наблюдения за ними. После принятия решения о прекращении искусственного питания и гидратации шкала показывала длительное, устойчивое снижение интенсивности страданий. Возникало четкое ощущение, что после принятия этого решения пациент вплоть до момента смерти чувствует себя значительно комфортнее.
Еще один источник информации – публикация из «The New England Journal of Medicine», посвященная опыту медсестер хосписа, работавших с пациентами, осознанно отказавшимися от потребления пищи и жидкости[3].
Конечно, в медицине ни одно правило не обходится без исключений, но каждое из этих исключений следует рассматривать отдельно. Показания к искусственной гидратации и количество вводимой жидкости всегда зависят от состояния пациента в данный момент. Это иллюстрирует следующий пример.
Кроме того, так как пациентка не могла самостоятельно глотать, все медикаменты ей также вводились внутривенно, каждый в своем определенном небольшом количестве (так называемая короткая инфузия, как правило, 300 мл). А это было достаточно большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, болеутоляющие средства, медикаменты, препятствующие образованию слизи, лекарства против тошноты, а также медикаменты для улучшения вывода жидкости из организма. Последнее казалось очень целесообразным, ведь если прибавить все объемы жидкости, требуемые для введения данных медикаментов, к количеству потребляемой пациенткой питательной смеси, то получалось еще 3050 мл. В итоге пациентке в день давали более 4 л жидкости, чем объяснялась причина ее тяжелого состояния. После сокращения получаемого количества жидкости менее чем на четверть ей стало значительно лучше, удушье прошло, и ее перевели в отделение реабилитации.
[1] Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2004, Jg. 101, S. A1298, sowie 2011, Jg. 108, S. A346.
[2] Pasman H.R., Onwuteaka—Philipsen B.D., Kriegsman D.M. et al. Discomfort in nursing home patients with severe dementia in whom artificial nutrition and hydration is forgone. Archives of Internal Medicine 2005, Bd. 165, Heft 15, S. 1729–1735.