код заболевания 020 что означает
Коды заболеваний в больничном листе с расшифровкой
Зачем разбираться, что означают коды в больничном листе? Чтобы понять, правильно ли ФСС начислил пособие. Бывают ситуации, когда от верной расшифровки зависит, какие дни бюллетеня оплачиваются исходя из среднего заработка, а какие — исходя из МРОТ. Иногда коды подсказывают, какой процент от стажа надо применять при расчете пособия. Об этих и других тонкостях рассказано в настоящей статье.
Что значит код причины нетрудоспособности
Он в зашифрованном виде показывает, на каком основании человеку выдали бюллетень. Данный код проставляют в больничном листе в поле «Причина нетрудоспособности». Оно состоит из трех блоков:
Все значения с расшифровкой приведены на оборотной стороне бланка бюллетеня.
Таблица с расшифровкой кодов нетрудоспособности в больничном листе
Первый блок (первоначальная причина обращения к врачу)
Расшифровка
Несчастный случай на производстве или его последствия
Отпуск по беременности и родам
Протезирование в стационаре
Профессиональное заболевание или его обострение
Долечивание в санатории
Уход за больным членом семьи
Иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)
Заболевание, указанное в пункте 1 Перечня социально значимых заболеваний ( утв. постановлением Правительства РФ от 01.12.04 № 715). Например, туберкулез, гепатиты B, C, сахарный диабет и др.
Уход за ребенком в возрасте до 7 лет, если его болезнь включена в специальный перечень (утв. приказом Минздравсоцразвития от 20.02.08 № 84н)
Уход за ребенком-инвалидом
Уход за ребенком, болезнь которого связана с поствакцинальным осложнением или злокачественным новообразованием (проставляется при согласии сотрудника)
Уход за ВИЧ-инфицированным ребенком (проставляется при согласии сотрудника)
Второй блок (дополнительные трехзначные кодификаторы)
В каком случае проставляется
При лечении в специализированном санатории
При санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)
При лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации
При дополнительном отпуске по беременности и родам
При заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением
Причины заболеваний и правовые последствия для работодателя
Коды больничного 01, 02
Код 01 в больничном листе означает, что сотрудник отсутствовал на работе из-за болезни (грипп, пневмония, гайморит и проч.).
Код 02 означает, что человек пропускал работу из-за травмы.
Получив бюллетень с одним из этих кодов, кадровик должен отразить сведения в табеле учета рабочего времени (обычно используют формы № Т-12 или № Т-13, утв. постановлением Госкомстата от 05.01.04 № 1). Соответствующие дни отмечаются символами «Б» или «19».
Далее бухгалтер вычисляет средний заработок, а ФСС перечисляет пособие по временной нетрудоспособности (подробнее см.: «Оплата больничного листа в 2021 году»). При этом первые три дня оплачивает работодатель за счет собственных средств. Остальные дни, начиная с четвертого, финансирует ФСС. Об этом сказано в пункте 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29.12.06 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
Код больничного 04
Код 04 в листке нетрудоспособности означает, что человек пропустил работу из-за несчастного случая на производстве или его последствий.
В табеле по форме № Т-12 или № Т-13 дни пропуска отмечаются символами «Б» или «19».
Пособие по такому бюллетеню выдается за все время вплоть до даты выздоровления или до установления факта стойкой утраты трудоспособности. Размер выплаты рассчитывается исходя из 100% среднего заработка независимо от стажа, но за полный календарный месяц не может превышать максимального размера. Он равен утвержденному законом максимальному размеру ежемесячной страховой выплаты, умноженному на четыре ( ст. 9 Федерального закона от 24.07.98 № 125-ФЗ).
Коды нарушения режима 23, 24
Значимая информация содержится в поле больничного листа, которое называется «Отметки о нарушении режима». Здесь проставляется двузначный код и дата нарушения. Чаще всего используются следующие отметки.
Код 23 показывает несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача.
Код 24 показывает несвоевременную явку на прием к врачу.
Если стоят данные значения, то начиная с указанной в этом поле даты пособие считают в размере, который не превышает за полный календарный месяц МРОТ, установленного на текущий год и умноженного на районный коэффициент (при его наличии). Это правило применяется даже в случае, когда фактический средний заработок сотрудника превышает МРОТ.
Стаж специалиста составляет 15 лет, его средний заработок больше, чем минимальный размер оплаты труда.
С 10 по 17 февраля 2021 года он находился на лечении в стационаре. 14 февраля сотрудник нарушил режим, и врач сделал отметку в бюллетене.
Строка «Иное» (код 31, 36)
В ней в зашифрованном виде приведены дополнительные сведения. Вот некоторые из них.
Код 31 обозначает, что человек нуждается в длительном лечении, и, хотя ему выдали на руки листок нетрудоспособности, он продолжает болеть. В этом случае он сдает первичный лист в бухгалтерию и получает пособие за первую часть болезни. В этом документе поле «Приступить к работе» не заполняется. А в поле «Иное» стоит код 31, что расшифровывается как «продолжает болеть».
Код 36 указывает на следующую ситуацию. Сотрудник, находясь на больничном, пропустил очередной прием у врача. А когда явился (позже назначенной даты), был признан трудоспособным. Поля бюллетеня заполняются так:
ВНИМАНИЕ. Пособие по бюллетеню, в котором в поле «Иное» указан код 36, вычисляется так. С начала болезни и по дату, предшествующую неявке, — исходя из фактического среднего заработка. За день неявки — в размере, не превышающем за полный календарный месяц МРОТ, установленного на текущий год и умноженного на районный коэффициент (при его наличии). С даты, следущей за днем неявки, пособие вообще не начисляется (письмо Московского отделения ФСС от 01.09.20 № 14-15/7710-2216л; см. «В столичном ФСС уточнили, как рассчитать пособие, если в больничном есть отметка о нарушении режима»).
Код подчиненности в больничном листе
Это поле находится в том разделе листка нетрудоспособности, который заполняют работодатели.
Здесь нужно проставить пять цифр, присвоенных компании или предпринимателю при постановке на учет в Фонде социального страхования. Посмотреть их можно в извещении о регистрации, полученном в отделении ФСС.
Какие коды указывать работодателю
Работодателю следует проставить в бюллетене код подчиненности и заполнить поле «Условия исчисления» (шифры приведены на обороте бланка больничного листа).
Врачи указывают все остальные коды, в частности: причины нетрудоспособности, отметки о нарушении режима и соответствующие значения в поле «Иное».
ВАЖНО. Если медики заполнили больничный лист с ошибками (в том числе с неверными кодами заболеваний), и бухгалтерия его оплатила, ФСС скорее всего откажет в возмещении пособия. Но суды в подобных ситуациях поддерживают страхователей.
Как оплачивается больничный лист с кодами 05 и 020 и что означают эти цифры?
Для заполнения больничных листов используют специальные коды нетрудоспособности, которые представляют собой причину освобождения от трудовой деятельности.
Это помогает сохранять медицинскую тайну, так как диагноз пациента в самом листе не указан.
Какая причина нетрудоспособности отображается под кодом 05, что означает «доп код 020», а также как оплачивают такие больничные?
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Что означает цифра 05?
Код 05 в листке нетрудоспособности означает, что он выдан женщине по беременности и родам. На основании этого больничного листа, согласно нормам Трудового кодекса РФ, предоставляется декретный отпуск.
Что значит дополнительная кодировка 020?
При оформлении продления больничного листа по беременности и родам в нем пишется причина нетрудоспособности и в колонке «доп код» указывается цифра 020.
Продление периода освобождения от работы, который был установлен по первичному больничному листку, возможно только по медицинскому заключению из роддома или родильного отделения больницы. Срок освобождения от работы продлевается:
В таких случаях выдают дополнительный лист нетрудоспособности.
Как оплачивают б/л?
Если женщина официально трудоустроена, весь период нетрудоспособности единоразово оплачивается через работодателя по обязательному социальному страхованию, если же нет, то напрямую через ФСС РФ. Пособие за декретный отпуск оплачивается за каждый день нетрудоспособности. Размер составляет 100% среднего дневного заработка за 2 прошлых календарных года. Если страховой стаж составляет менее 6 месяцев, то оплата производится по МРОТ.
После оформления больничного листка женщине нужно отдать его в бухгалтерию по месту работы, чтобы были произведены расчеты суммы к оплате. Если произошла такая ситуация, что необходимо продлить время отдыха по беременности и родам по коду 05 020, то дополнительный отпуск также будет оплачен.
Пособие за время добавочного отпуска по БиР выдается женщине на основании написанного заявления и предоставленного листка нетрудоспособности работодателю (в соответствии со ст. 255 ТК РФ). Расчет и выплата денежных средств за еще один отпуск по БиР осуществляется согласно тому же порядку, что и при обычном отпуске по БиР.
Таким образом, вы узнали, какие коды используются для оформления больничного по БиР и его продления, а также как производятся выплаты, в том числе при продлении отдыха.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами (J20.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В данную подрубрику входят острые бронхиты с установленным возбудителем, не вошедшие в другие подрубрики рубрики J20.
Считается, что наиболее часто встречающимися из оставшихся возбудителей острого бронхита являются Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella (Mor.) catarrhalis, другие вирусы или даже грамотрицательные бактерии. Однако эти возбудители стали редкостью и встречаются в основном у послеоперационных больных, а с годами все больший удельный вес приобретают Bordatella (B.) pertussis, B. parapertussis и, особенно, Chlamydophila (C.) pneumoniae.
Поэтому в данной подрубрике описаны только острый бронхит, вызванный хламидиями.
Это, разумеется, не противоречит кодировке по J20.8 для острых бронхитов с любым другим установленным возбудителем (кроме указанных в других, отдельных подрубриках J20).
Этиология и патогенез
Этиология
C. pneumoniae обычно вызывает нетяжелую бронхопневмонию или бронхит у подростков и взрослых в возрасте от 18 до 40 лет. Пожилые люди могут иметь более серьезные заболевания других органов и повторные рецидивы инфекции.
Патогенез
Вирусы, химические или физические воздействия повреждают эпителиальные клетки слизистой оболочки бронхов и вызывают их гибель. Это создает благоприятные условия для проникновения бактериальной флоры в ткани бронхов. Обычно бактериальная флора присоединяется к вирусному поражению дыхательных путей со 2-3 дня болезни. Дальнейшее течение возникшего воспаления усугубляется нарушением микроциркуляции, нервной трофики и микротромбозами.
Исчезновение воспаления и восстановление поврежденной слизистой оболочки респираторного тракта происходит в течение нескольких недель. В части случаев патологический процесс приобретает хронический характер.
Варианты течения острого бронхита
Острый обструктивный бронхит (ООБ) инфекционного генеза может быть вызван разными респираторными вирусами, в том числе и хламидиями.
Комплекс механизмов обструкции бронхов у детей включает узость дыхательных путей, отечность слизистых оболочек и гиперсекрецию бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Затруднение выдоха при ООБ инфекционного генеза не является следствием аллергического воспаления. Оно обусловлено особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста и биологическими особенностями инфекционного возбудителя.
Эпидемиология
Эпидемиологических данных для оценки частоты заболеваний дыхательных путей, при которых внутриклеточные возбудители ( в первую очередь, хламидии) являются этиологически значимыми.
Наиболее реальные данные по инфицированию хламидиями взрослых здоровых лиц колеблются в пределах 8-10%. Не менее 5-10%, по разным оценкам, составляет доля хламидий, как возбудителя острого бронхита.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Инкубационный период при хламидийной инфекции длится от 3 до 14 дней (в некоторых случаях удлиняется до 21 дня).
Диагностика
2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.
3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки «острого вздутия легких»: повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Диагностика хламидий
Методы диагностики по материалам из ротоглотки, принятые в качестве основных:
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Взрослые
При инфекциях респираторного тракта хламидии в 60% случаев сочетаются с другими возбудителями, а точное типирование возбудителей не всегда возможно и обосновано, поэтому вопрос эмпирического выбора антибиотика представляет определенную сложность.
Антибиотики, применяемые в терапии:
2. Альтернативные средства включают эритромицин и более новые макролиды (азитромицин, кларитромицин и другие). Новые макролиды лучше переносятся, чем эритромицин, и эффективны при более коротких курсах.
4. Фторхинолоны, в том числе левофлоксацин (500 мг внутрь или в/в ежедневно, в течение 10-14 суток или 750 мг внутрь или в/в ежедневно, в течение 5 дней), и моксифлоксацин (400 мг внутрь/в.в. ежедневно, в течение 10-14 дней) также имеют некоторую активность, хотя и меньшую, чем тетрациклины или макролиды.
Дети
Антибиотики назначаются в зависимости от остроты и тяжести инфицирования на срок от 5 до 10 дней. Риск возникновения рецидивов заболевания значительно увеличивается при наличии инфицированных родителей или близких родственников (рецидивы могут возникать через 1-3 месяца после выписки из стационара). В связи с этим при выявлении инфекции у ребенка необходимо обязательное обследование и лечение родителей.
Принципиальное значение имеет вопрос о продолжительности антибактериальной терапии респираторного хламидиоза. Это связано с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5-10 мг/кг азитромицина в течение 1-3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Данный подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием хламидиями с локальной воспалительной реакцией в респираторном тракте, без склонности к диссеминации.
Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Тяжесть клинических проявлений и прогноз больных с артериальной гипертензией определяются не только степенью повышения артериального давления, но и в значительной мере поражением органов-мишеней, в первую очередь наличием гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), которая рассматривается как процесс структурной адаптации сердца к изменению гемодинамических параметров и метаболических потребностей миокарда.
Гипертрофия левого желудочка сердца – это анатомическое изменение его мышечного слоя. Миокард утолщается, уплотняется, становится менее эластичным и малоподвижным. При этом полость левого желудочка, заполняемая кровью при его расслаблении, может оставаться неизменной либо значительно уменьшиться в объеме, что приводит к проявлениям сердечной недостаточности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
— нормальная геометрия левого желудочка.
Пациенты с концентрическим типом ремоделирования левого желудочка имеют относительно мягкую гипертензию с повышенным ОПС и сниженным сердечным выбросом. Для больных АГ с нормальным типом геометрии левого желудочка характерны невысокие значения показателей артериального давления; ОПС и/или сердечный выброс увеличены незначительно.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
ГЛЖ чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, удельный вес больных с ГЛЖ увеличивается с возрастом. Важное значение для развития ГЛЖ имеет тяжесть клинического течения АГ, среди пациентов с высокой АГ (АД свыше 180/110 мм рт. ст.) ГЛЖ встречается в 2 раза чаще, чем при мягкой гипертензии.
Факторы и группы риска
Важную роль в развитии ГЛЖ играет утренний подъем АД. Значительное его повышение в утренние часы ассоциировано с развитием ГЛЖ как у леченных, так и у нелеченных больных с артериальной гипертензией.
Основными факторами, влияющими на развитие и прогрессирование ГЛЖ у больных с АГ, являются:
— повышение АД
— физическая нагрузка
— активность ренин-ангиотензиновой системы
— сопутствующие заболевания сердца
— возраст
— масса тела
— активность симпатической нервной системы
— пол пациента
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Клинические проявления артериальной гипертонии очень разнообразны и малоспецифичны у различных больных.
Повышение артериального давления (АД)
Общим признаком заболевания является повышение артериального давления (АД). Диагноз «артериальной гипертонии» может быть поставлен, если зафиксировано повышение АД выше 140 и 90 мм рт. ст. дважды при повторных визитах к врачу.
У некоторых больных заболевание многие годы протекает бессимптомно и выявляется при случайном измерении АД. В начале подъемы АД отмечаются эпизодически и обусловлены психо-эмоциональным перенапряжением. Хотя у части больных выраженность жалоб примерно соответствует высоте АД, в целом четкой зависимости между ними не отмечается и большее значение имеет не уровень АД, а его колебания. У большинства больных в начале заболевания повышение АД сопровождается тяжестью или болями в затылочной области (обычно утром, при пробуждении), мельканием «мушек» перед глазами, быстрой утомляемостью, иногда отмечаются носовые кровотечения, которые облегчают головную боль. У молодых больных нередко отмечается тахикардия (сердцебиение).
Боли в грудной клетке
Боли в грудной клетке у больных артериальной гипертонией весьма разнообразны по характеру, локализации, интенсивности ввиду различного их генеза. Выделяют несколько вариантов болей, встречающихся при артериальной гипертонии. Чем старше больной, тем больше вероятность сочетания у него артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца и наличия в клинике приступов стенокардии.
Однако, значительно чаще встречаются боли, тесно связанные с подъемом АД, нередко появляющиеся при достижении некого «порогового» уровня АД. Они обусловлены тем, что при повышении АД возрастает нагрузка на сердце, сопровождающаяся повышением потребности в кислороде. По своему характеру они значительно отличаются от приступов стенокардии и характеризуются значительной продолжительностью, малой интенсивностью и ослабевают по мере снижения АД. Локализуются они обычно не за грудиной, что характерно для стенокардии, а в левой половине грудной клетки и не проходят после приема нитроглицерина.
У молодых пациентов чаще встречаются боли, носящие невротический характер. Это боли локализующиеся также в левой половине грудной клетки, распространяются под левую лопатку и в левую руку. Они носят длительный ноющий характер, но могут быть и кратковременными, прокалывающими. Связь подобных болей с эмоциональными нагрузками проявляется обычно отчетливо, но не следует забывать, что эмоции могут вызывать и приступы стенокардии. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки сердечной недостаточности, которые проявляются прежде всего одышкой при физической нагрузке, а позднее появлением отеков на ногах.
Головная боль, головокружение, шум в голове
Признаки поражения сосудистого мозгового русла отмечаются в клинической картине практически всех больных артериальной гипертонии. Это, прежде всего, головная боль, головокружение, шум в голове.
Наиболее «типичными» болями являются давящие, тупые утренние боли в затылочной области, ослабевающие к середине дня; пульсирующие жгучие боли в теменной области; тяжесть в лобной и височной областях по вечерам; боли часто усиливаются при умственном напряжении и физической нагрузке.
Второй тип головной боли очень напоминает невротический характер и подобен болям, отмечаемым у больных неврозами с яркой эмоциональной окраской и связью с психо-эмоцинальными перенапряжениями.
Третья разновидность болей характерна для больных с тяжелым течением заболевания. Это боли локализуются в затылке или распространены диффузно по всей голове и отличаются особой интенсивностью, обусловленной начинающимся отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления.
Диагностика
Стандартные отведения:
Отклонение электрической оси сердца влево, ∠α 10–15 мм;
RII>20 мм;
RI+SIII>20 ММ;
QRS=0,09–0,11.
Время внутреннего отклонения более 0,04;
Депрессия ST>0,5 мм косонисходящей формы;
TI TI;
однополюсные отведения
Q(S)avR>15 мм ;
RavL>ll мм ;
TavL депрессии STavL>0,5 мм;
RavF>20 мм (при вертикальном положении сердца);
Рис. 77. Направление интегрального вектора QRS в горизонтальной плоскости (влево и назад) при гипертрофии миокарда левого желудочка и увеличение его проекций на оси Vj 2(SVlV2) и V5 6
, (зубцы Ry5 6).
Рис. 78. Схематическое изображение вариантов зубцов R и Т при гипертрофии миокарда левого желудочка в отведениях от конечностей:
а — при нормальном положении AQRS; б — при вертикальном положении AQRS, в — при горизонтальном положении
AQRS.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика симптоматических гипертоний и гипертонической болезни имеет важное значение, поскольку от правильно установленного диагноза зависят характер лечебных мероприятий и определение прогноза заболевания.
Атеросклеротическое поражение почечных артерий — наиболее частая причина реноваскулярных артериальных гипертензий (около 70%). Обычно развивается у мужчин старше 50 лет. Диагноз устанавливается на основании выявления продолжительного систолического или систолодиа-столического шума над проекцией почечных артерий (в эпигастрии на 2—3 см выше пупка, а также на этом же уровне справа и слева от средней линии живота). Шум выявляется примерно у 50—60% больных. Верифицируется диагноз объективными методами исследования: изотопной ренографией, экскреторной урографией, компьютерной томографией, брюшной аортографией, катетеризацией почечных вен (повышение содержания ренина в венозной крови пораженной почки). Данные аортографии имеют решающее значение не только в окончательной постановке диагноза, но и в выборе метода лечения (баллонная ангиопластика, хирургическая коррекция стеноза).
Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий встречается у 10—20% больных с реноваскулярной АГ. Это заболевание встречается у женщин в 4—5 раз чаще, чем у мужчин, и гипертония при нем обычно развивается в молодом возрасте (до 40 лет). Чаще эта патология врожденная. Диагностика осуществляется теми же методами и на основании тех же признаков, что и при атеро-склеротической АГ. Только в случаях ангиографии стенозы в почечных артериях выявляются в виде нитки бус или жемчуга.
Неспецифический аортоартериит (панартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу и др.) приводит к стенозированию аорты и магистральных артерий и к ишемии пораженного органа.
Синдром вазоренальной гипертензии наблюдается у половины больных и обусловлен вовлечением в процесс устьев почечных артерий. При этом повышается преимущественно диастолическое давление до 100—160 мм рт. ст. и систолическое — до 180—250 мм рт. ст. АД измеряется как на верхних, так и на нижних конечностях. Асимметрия АД, как и наличие систолодиастолического шума над проекцией почечных артерий, являются типичными клиническими признаками данной патологии. Окончательный диагноз синдрома вазоренальной гипертензий устанавливается при аортографии.
Хронический гломерулонефрит. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита — одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30—40%). В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды. По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ. При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии происходит исход в злокачественную АГ. Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо. Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже — эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40—50% случаев). Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек — сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе. Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.
Хронический пиелонефрит — самая частая причина АГ. В процессе вскрытий хронический пиелонефрит выявляется в 6% случаев при наличии указаний на АГ при жизни. При постановке диагноза следует обращать внимание на выявление факторов риска хронического пиелонефрита, указания в анамнезе на дизурические расстройства, в том числе в детском и юношеском возрасте, боли в поясничной области тупого или ноющего характера, немотивированную лихорадку. Больные хроническим пиелонефритом обращают на себя внимание бледностью кожных покровов, параорбитальными отеками и «синюшными» кругами под глазами. Нередко у таких больных наблюдается никтурия. При лабораторных исследованиях мочи наиболее часто выявляются гипоизостенурия, умеренная протеинурия (в 75% случаев), пиурия (в 50% случаев), реже — гематурия (в 30% случаев). Однако у многих больных вне обострения какие-либо изменения в моче отсутствуют. При посевах мочи диагностически значимым считается рост более 100 000 колоний на 1 мл мочи или выделение одного и того же возбудителя в случаях повторных посевов, даже если число колоний не достигает 100 000 на 1 мл мочи. При пиелонефрите нередко преобладают односторонние изменения, поэтому определенная диагностическая информация может быть получена в результате радиоренографического исследования. Методами верификации диагноза являются ультразвуковое исследование почек и экскреторная инфузионная урография, реже — биопсия почки.
Феохромоцитома — опухоль, как правило, доброкачественная, состоящая из хромаффинных клеток и продуцирующая катехоламины. В период кризовых состояний при феохромоцитоме артериальное давление повышается внезапно и в течение нескольких секунд достигает очень высокого уровня (250—300/150—130 мм рт. ст.). Появляются резко выраженная тахикардия, бледность лица, холодный пот, нарушается зрение. Возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию. В крови — лейкоцитоз и гипергликемйя. Кризы могут провоцироваться холодовой пробой, глубокой пальпацией живота, приведением нижних конечностей к животу, приемом допегита, резерпина, клофелина. Последний может использоваться для проведения дифференциальной диагностики. При приеме 0,3 мг клофелина у лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2—3 ч) и моче (при приеме препарата в 21ч моча собирается в интервале от 21 до 7 ч) резко снижается. У больных с опухолью содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется. Предположение о наличии феохромоцитомы подтверждается определением повышенной экскреции катехоламинов и их метаболитов в суточной моче: адреналина — более 50 мкг, норадрсналина — более 100—150 мкг, ванилилминдальной кислоты — более 6 мкг, в том числе в течение 3 ч после очередного криза.
Верифицируется диагноз с помощью компьютерной томографии, ультразвукового исследования. В последние годы все более широкое применение находит сцинтиграфия с 1-131 — аналогом гуанитидина, который избирательно захватывается опухолью.
Первичный алъдостеронизм (синдром Конна) проявляется клинически стабильной артериальной гипертензией, чаще диастолического типа вследствие увеличения синтеза альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников. Заболевание чаще встречается у женщин.
В диагностике первичного альдостеронизма и его дифференциальной диагностике следует учитывать уровень калия (гипокалиемия) и натрия в сыворотке крови, состояние кислотно-основного равновесия, суточный диурез, который может составлять от 2 до 7 л в сутки, плотность мочи, обычно значительно сниженную, никтурию, изостенурию, щелочную реакцию мочи. Сниженная или нулевая активность ренина плазмы и увеличение экскреции с мочой альдостерона являются характерными признаками первичного альдостеронизма. Гипокалиемия может подтверждаться пробой с гипотиазидом. Из фармакологических проб для подтверждения диагноза может еще использоваться прием антагонистов альдостерона (верошпирон по 100 мг/сут в течение 4—5 недель), в результате приводящий к снижению диастолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст. Диагностический поиск завершается применением компьютерной томографии.
Синдром Иценко—Кушинга. Артериальная гипертензия нередко наблюдается и при таких эндокринных заболеваниях, как синдром Иценко — Кушинга, особенно у женщин 30—60 лет.
«Наводящими симптомами» при синдроме Конна являются мышечная слабость, преходящие парезы, жажда, полиурия; при синдроме Иценко—Кушинга — «лунообразное лицо», специфическое ожирение, гипертрихоз, угри, стрии; при феохромоцитоме — тяжелые гипертонические кризы с обилием вегетативных нарушений. Для первых двух форм эндокринной патологии характерно умеренное повышение систолического
и диастолического давления. При ряде форм феохромоцитомы артериальное давление бывает очень высоким и стойким. Анализы мочи при эндокринных гипертензиях не изменены, креатинин и мочевина в пределах нормы. У больных с синдромом Конна обнаруживается гипокалиемия, при синдроме Иценко—Кушинга происходит увеличение выделения в суточном количестве мочи 11-кетостероидов и 17-оксикортикосте-роидов; для феохромоцитомы характерна гипергликемия, если кровь на сахар исследуется в период криза. При гиперкортицизме выделение 17-ОКС превышает 16—55 мкмоль/сутки. Параметры радиоизотопной ренографии находятся в пределах нормы при всех трех формах. При опухолях надпочечников уровень АКТГ в плазме снижен (норма — 60— 120 пг/мл), при болезни Иценко—Кушинга он повышен, но до умеренных цифр, при АКТГ-продуцирующей опухоли — резко повышен. Информативна проба с дексаметазоном, когда больному назначается этот препарат по 2 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, а после этого исследуется суточная экскреция 17-ОКС. У больных болезнью Иценко—Кушинга суточная секреция 17-ОКС снижается, при синдроме — не изменяется. У больных синдромом Иценко—Кушинга необходимо исключить опухоли надпочечников и АКТГ-продуцирующие опухоли. В диагностике опухолей надпочечников наиболее информативны УЗИ и компьютерная томография. АКТТ может продуцировать рак легкого или опухоль средостения, опухоль яичников, поджелудочной железы и почек. В этой связи при исключении опухоли надпочечников у больных синдромом Иценко— Кушинга необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, гинекологическое обследование, УЗИ.
Хронический интерстициалъный нефрит — малоизученное заболевание. Это абактериальное недеструктивное воспаление межуточной ткани с последующим вовлечением в патологический процесс всей ткани почек Клинически проявляется доброкачественной гипертензией, умеренным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия), снижением концентрационной способности почек. Следует заподозрить интерстициальный нефрит, если у больного выявляются факторы риска этого заболевания — длительный прием анальгетиков, мочекислый диатез с гиперурикемией. Интерстициальный нефрит может приводить к капиллярному некрозу, тогда наряду с гипертензией у больного определяется стойкая значительная гематурия. Точный диагноз может быть установлен только с помощью нефробиопсии. Морфологически выявляются атрофические и дистрофические изменения в канальцах, характерным является тиреоидоподобное превращение канальцев нормируются воспалительные инфильтраты, в них как бы вмурованы клубочки, которые могут клерозироваться. Часть клубочков при этом остаётся интактной.
Диабетический гломерулосклероз — проявление диабетической микроангиопатии и нарушений углеводного обмена. Развивается обычно на поздних стадиях сахарного диабета у лиц среднего и пожилого возраста. Проявляется гипертонией, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью. В силу этого гипертония, обусловленная гломерулосклерозом, должна дифференцироваться с гипертонической болезнью, которая нередко сопутствует сахарному диабету. Следует помнить, что при диабетическом гломерулосклерозе раньше гипертензии появляются такие признаки поражения почек, как протеинурия и отеки. Они могут наблюдаться длительно, до 6—7 лет, артериальное давление при этом нормальное. Гломерулосклероз часто сочетается с другими проявлениями диабетической микроангиопатии, в частности, с поражением сосудов сетчатки. Иногда для верификации диагноза приходится использовать биопсию почек.
Гемодинамическая гипертония — преимущественно систолическая гипертензия. Типичны большое пульсовое давление, проявления системного стенозирующего поражения крупных сосудов при атеросклерозе, аортоартериите (стенокардия, перемежающаяся хромота, брюшная жаба, дисциркуляторная энцефалопатия), асимметрия пульса на радиальных артериях, различная величина пульса и АД на руках и ногах, высокое — на руках и низкое — на ногах (при коарктации аорты). Анализы мочи обычно в норме, данные радиоизотопной ренографии могут быть изменены при аортоартериите, при УЗИ можно выявить изменения брюшной аорты.
Коарктация аорты — один из врожденных пороков сердца. Сужение аорты чаще всего бывает в месте перехода ее в нисходящий отдел, реже оно находится между устьем левой сонной и левой подключичной артерий. Если порок в детстве не диагностирован и не проведена его хирургическая коррекция, то к 20—30-летнему возрасту у больных развивается стойкая, высокая гипертензия с повышением как систолического, так и диастолического давления. Есть ряд симптомов, которые позволяют заподозрить коарктацию аорты и своевременно ее диагностировать. Хорошо физически развита верхняя половина туловища, полнокровны лицо и шея, в то же время отмечаются гипотрофия и бледность нижних конечностей. Четко различается величина пульса на руках и ногах, значительно ослаблен пульс на бедренных и подколенных артериях, не определяется пульс на тыльных артериях стоп. Иногда имеется различие пульса на обеих руках — на правой он I больше, на левой — меньше. При выявлении такого рода симптомов необходимо измерить давление на руках и ногах. В норме систолическое давление на ногах выше, чем на руках, на 15—20 мм рт. ст., при коарктации аорты все наоборот: на руках АД выше, чем на ногах. При аускультации сердца и сосудов определяется шум изгнания, который лучше всего выслушивается во II—III межреберьях слева от грудины, нередко также и в межлопаточном пространстве. Рентгенологически отмечаются выраженная пульсация аорты выше места сужения, постстенотическое расширение аорты, аортальная конфигурация сердца, узурация нижних краев IV—VIII ребер. Решающим методом является аортография, которая позволяет уточнить место коарктации и ее протяженность.
Атеросклеротическая гипертония. Диагностика этой формы симтоматической гипертензии несложна, однако очень часто в этом случае ошибочно ставится диагноз гипертонической болезни. Главной отличительной чертой атеросклеротической гипертонии является ее систолический характер — систолическое давление повышается до 160—170 мм рт. ст., диастолическое — нормальное или снижено, а пульсовое давление высокое.
Атеросклеротическая гипертония встречается, как правило, у пожилых людей и сочетается с другими признаками атеросклеротического поражения сосудов, особенно аорты. Это ретростернальная пульсация, расширение сосудистого пучка, акцент II тона на аорте, систолический шум на аорте, рентгенологические и эхографические признаки атеросклероза аорты. Нередко имеются клинические признаки поражения коронарных и мозговых сосудов.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД). Нередко возникает клиническая ситуация, когда гипертоническую болезнь стадии необходимо дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Имеется много общего в клинической картине обоих заболеваний. Важными в дифференциальной диагностике являются анализ анамнестических данных, наблюдение за больным в течение достаточно длительного времени и результаты инструментального обследования. При гипертонической болезни весьма часто удается выявить наследственную отягощенность по данному заболеванию, для больных НЦД это нехарактерно. У больных обоими заболеваниями артериальное давление лабильно, но при гипертонической болезни оно повышается на несколько дней, при нейроциркуляторной же дистонии — всего на несколько часов. У больных гипертонической болезнью I стадии можно эхокардиографически выявить начальные проявления гипертрофии левого желудочка, чего нет при НЦД. При длительном наблюдении за больным гипертонической болезнью удаётся установить постепенную стабилизацию артериального давления на более высоких цифрах, при нейроциркуляторной дистонии артериальное давление всегда остаётся лабильным.
Нейрогенные артериальные гипертензии (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите, квадриплегии), при возбуждении сосудодвигательного центра продолговатого мозга, вызванном гиперкапнией и дыхательным ацидозом.
Осложнения
Со стороны ЦНС: инсульты, гипертоническая энцефалопатия;
Со стороны органов зрения: гипертоническая ангиоретинопатия, кровоизлияние в сетчатку
Со стороны почек: нефросклероз /первично-сморщенная почка/, острая и хроническая почечная недостаточность, инфаркт почки;
Со стороны других органов: кровоизлияния в другие органы.