бумажная история болезни и электронная

Помощь в повышении качества медицинских услуг

Электронная история болезни позволяет врачу получить доступ к информации о пациенте буквально за минуты. Она не только избавляет от ведения медицинской бумажной документации, но и дает возможность оперативно передавать нужные сведения другим специалистам. Электронный формат необходим и для консультаций с привлечением зарубежных врачей, развития телемедицины.

Что такое электронная амбулаторная карта

Электронная амбулаторная карта – это аналог привычной бумажной карты, которая ведется врачами поликлиники по месту жительства больного. Основное отличие – внесение данных в компьютерную программу.

Карта заполняется полуавтоматически, то есть можно одну часть текста набирать вручную, а другую выбрать из имеющихся шаблонов, сканировать бумажные документы. Ведение карты регламентировано национальными стандартами (ГОСТ) «Электронная медицинская карта. Основные принципы, термины и определения».

Общие данные для внесения в электронную историю болезни пациента:

Эти записи вносят в медицинскую информационную систему при ее оформлении.

Также при первичном обращении больного фиксируют:

При каждом посещении врач вносит в электронную медицинскую карту амбулаторного больного:

В карте хранятся сведения о диспансеризации, консультациях, профосмотрах, стационарном (в том числе и оперативном), санаторно-курортном лечении.

Зачем нужна электронная история болезни

Конечным результатом внедрения электронной истории болезни должно стать улучшение здоровья пациента. Электронные медицинские карты также помогут повышению качества медицинской помощи.

Ведение истории болезни в электронном виде нужно, чтобы:

При необходимости медучреждение может использовать и дополнительные возможности:

Преимущества для врача и пациента

Кроме отказа от рутинного заполнения бумажной карты, ведение документов в электронном виде помогает врачу:

Переход на электронные карты дает преимущества больному, так как предусмотрено, что он может иметь доступ к информации, посмотреть в любое время диагноз и назначения. Кроме этого:

Как внедрить электронные медицинские карты

Чтобы перейти с бумажного на электронный документооборот, необходимо внести всю имеющуюся медицинскую информацию в компьютер. Это проходит в рамках государственной программы «Информационное общество» и проекта «Электронное здравоохранение».

В большинстве медучреждений нет возможности одномоментного перехода на электронную документацию. Поэтому предусмотрен период, когда врач вносит данные в электронную систему и традиционную карту. По мере автоматизации подразделений (например, лаборатории), проводят совмещение баз данных врача и результатов обследования.

Все информационные блоки в карте обязательно должны вестись с учетом единых стандартов, чтобы можно было потом информационную систему медучреждения соединить с ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения).

Классификация систем ведения электронных историй болезни

Электронная медицинская карта, или электронная история болезни бывает нескольких видов:

Интегрированная электронная медицинская карта – это медицинские записи об одном пациенте, но из разных медучреждений. Причем данные могут храниться в одном архиве или по отдельности. Например, если пациент получает лечение в поликлинике по месту жительства и в противотуберкулезном диспансере.

Персональная электронная медицинская карта – это данные о пациенте из самых разных источников. Информация собирается больным из государственных и частных клиник, лабораторий, диагностических центров. Он может вносить самостоятельно данные об изменении здоровья (например, вести дневник самочувствия). Тогда доступ к карте пациент предоставляет лечащему врачу.

Персональная электронная медицинская запись

Персональная электронная медицинская запись – это информация о здоровье конкретного пациента. Ее основные критерии:

Существуют обязательные элементы персональной электронной записи:

Текст может включать данные опроса (жалобы, анамнез) и осмотра, результаты обследования (анализы и инструментальная диагностика). Их дополняют записями и консультациях, назначении лекарств, диеты, режима, а также о выполненной операции или проведенных процедурах.

Затем врач выдает итоговое заключение о состоянии здоровья, ставит диагноз. Все эти персональные электронные медицинские записи в сумме составляют электронную медицинскую карту.

Жизненный цикл персональных записей

Электронная персональная запись о здоровье в информационной системе имеет несколько стадий жизненного цикла:

Статус официальной запись получает только после цифрового подписания. Потом она уже не может быть изменена или удалена из истории болезни (только по специальному разрешению).

Передача электронных персональных записей

Если электронную персональную медицинскую запись нужно передать в другое учреждение или пациенту, то важно соблюсти требования:

Копирование записей бывает в виде создания электронной копии. Она отправляется по электронной почте или записывается на электронный носитель (диск, флеш-карта). При использовании электронных каналов связи запись может дополнительно шифроваться (при необходимости).

Если электронную запись распечатывают на бумаге, то в конце обязательно ставится дата и время, подпись медработника (лечащего врача или уполномоченного сотрудника).

Требования к электронному медицинскому архиву

Электронный медицинский архив должен быть:

Архивы должны обеспечить сохранность, неизменность и достоверность электронных персональных медицинских записей на протяжении всего их жизненного цикла.

Источник

Поликлиники начинают переход на ведение медицинских документов в электронном виде

Взрослые и детские поликлиники столицы начинают переход на ведение электронных медицинских карт без дублирования на бумаге. Об этом сообщила Анастасия Ракова, заместитель Мэра Москвы по вопросам социального развития.

Медицинские документы будут создавать и хранить сразу в электронном виде в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) В двух детских поликлиниках такой порядок работы введут уже в апреле. Для этого сейчас оцифровывают необходимую информацию. После проведения эксперимента с октября проект начнут внедрять и в других детских поликлиниках. Нововведение стало возможным благодаря единой цифровой платформе здравоохранения.

При этом по желанию пациента или его законного представителя медкарту будут вести и на бумажном носителе.

В соответствии с приказом столичного Департамента здравоохранения медицинские документы в детских и взрослых поликлиниках теперь формируются в электронном виде в ЕМИАС. К ним относятся сведения о пациенте, протоколы осмотров, выписной эпикриз, назначение консультаций и процедур, листок нетрудоспособности, карта вызова скорой помощи, результаты лабораторных и инструментальных исследований, рецепты, вакцинопрофилактика и другие.

Сейчас электронная медицинская карта — аналог бумажной, оба документа ведут параллельно. Пилотный проект в двух детских поликлиниках продлится два месяца и позволит отладить новый формат, решить все возникающие вопросы.

Доступ к электронной медкарте можно оформить на портале mos.ru. Для этого пользователь должен иметь полис ОМС и быть старше 15 лет. Родители могут подать отдельную заявку на доступ к карте ребенка.

Переход на ведение медицинских документов в электронном виде осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 7 сентября 2020 года № 947н.

Источник

Врачи вынуждены дублировать электронные документы в бумажном виде

В России цифровизация здравоохранения проводится в рамках федерального проекта «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ», на перевод в «цифру» планируется потратить около 170 млрд рублей до 2024 года. Программа цифровизации должна охватить не только всю государственную медицину, но в идеале и частные клиники, и смежные с ней области.

Сейчас из-за тотальных нестыковок врачам приходится проделывать двойную работу: внутри своего учреждения электронные документы используются успешно, но каждый выход во внешний мир требует предъявления бумажной копии, которую должен сделать тот же доктор, тратя на это и нервы, и время.

Минтруд предлагает продлить до конца 2022 года временное положение, которое позволяет оперативно назначать страховые выплаты медицинским работникам, заразившимся коронавирусом. Соответствующий проект опубликован в среду на федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

Право на дополнительные страховые гарантии есть у врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, эти правила распространяются на водителей «скорой помощи», которые заразились, помогая больным с коронавирусом.

Источник

Бумажная история болезни и электронная

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 сентября 2020 г. N 947н “Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов”

В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791), подпунктом 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

1. Утвердить Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 января 2021 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 сентября 2020 г. N 947н

Порядок
организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов и распространяется на медицинских работников, фармацевтические организации, фармацевтических работников, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, операторов информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение медицинской документации в форме электронных документов, пациентов, органы или организации, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской документации, а также на медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов.

4. В случае принятия медицинской организацией решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов полностью или частично в медицинской организации локальным актом руководителя медицинской организации устанавливается:

б) перечень используемых медицинской организацией для формирования и хранения электронных медицинских документов, а также для предоставления доступа к электронным медицинским документам, медицинских информационных систем, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации 3 и (или) информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг 4 ;

в) порядок доступа медицинских работников и иных лиц к электронным медицинским документам;

г) порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные медицинские документы от имени медицинской организации, и подписания ими электронных медицинских документов;

II. Формирование электронного медицинского документа

5. Электронный медицинский документ формируется медицинским работником или фармацевтическим работником с использованием медицинской информационной системы медицинской организации, информационной системы фармацевтической организации, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, или федеральной государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

7. В случае если федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ утверждена форма первичной медицинской документации, соответствующая формируемому электронному медицинскому документу, то данный документ должен иметь структуру, реквизиты и содержание, которые соответствуют утвержденной форме первичной медицинской документации.

8. Допускается изменение внешнего вида, взаимного расположения полей и других элементов оформления электронного медицинского документа относительно утвержденной формы медицинского документа на бумажном носителе с целью его корректного отображения при формировании в форме электронного документа, а также добавление дополнительных структурных элементов (в том числе штриховые коды, включая QR-коды), не меняющих состав информации утвержденной формы медицинского документа и предназначенных для использования электронного медицинского документа информационными системами при сохранении содержания документа.

III. Подписание электронного медицинского документа

9. Электронный медицинский документ подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, сформировавшего документ, за исключением случаев, указанных в пункте 12 настоящего Порядка.

12. Электронные медицинские записи оформляются с использованием любого вида электронной подписи в случае, если они соответствуют одному или нескольким из следующих условий:

а) формируются в ходе оказания медицинской помощи без оформления медицинского документа;

б) содержатся в журналах, которые формируются на основе электронных медицинских документов;

в) предназначены для организации взаимодействия с другими информационными системами;

г) порядок ведения их аналогов на бумажных носителях не требует подписи медицинского работника и (или) печати медицинской организации.

Медицинские записи, полученные в автоматическим режиме в результате применения медицинских изделий, допущенных к обращению, не требуют подписания электронной подписью медицинского работника.

13. Электронные подписи должны соответствовать электронным подписям в CMS-формате.

IV. Регистрация электронного документа в федеральном реестре электронных медицинских документов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения

16. Электронный медицинский документ направляется на регистрацию в РЭМД с использованием информационных систем, указанных в пункте 5 настоящего Порядка.

17. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ создается новая версия электронного медицинского документа, подписанного электронной подписью, которая подлежит регистрации в РЭМД как новая версия электронного медицинского документа.

18. Регистрация электронного медицинского документа в РЭМД обеспечивает подтверждение факта формирования электронного медицинского документа, наличие достоверной информации о дате и времени его регистрации, отсутствие изменений в нем на протяжении всего срока хранения с момента регистрации сведений об электронном медицинском документе.

V. Хранение электронных медицинских документов

19. С использованием информационных систем обеспечивается хранение электронных медицинских документов, предусматривая резервное копирование таких документов и электронных подписей в составе их метаданных, восстановление электронных медицинских документов и их метаданных из резервных копий, а также протоколирование и сохранение сведений о предоставлении доступа и о других операциях с электронными медицинскими документами и метаданными, автоматизированное ведение электронных журналов учета точного времени и фактов размещения, изменения и удаления информации, содержания вносимых изменений.

20. Электронные медицинские документы хранятся в информационной системе, которая используется для формирования электронного медицинского документа, не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе.

21. В случае внесения исправлений в электронный медицинский документ информационная система в сфере здравоохранения должно обеспечиваться хранение всех версий электронного медицинского документа, а также их подписей в составе метаданных версий электронного медицинского документа, на протяжении всего срока хранения электронного медицинского документа.

22. По запросу, поступившему из РЭМД, электронный медицинский документ должен быть передан в РЭМД.

23. При переводе медицинского документа, оформленного ранее на бумажном носителе или предоставленного гражданином на бумажном носителе, в электронную форму медицинский работник или уполномоченный сотрудник медицинской организации должен отсканировать медицинский документ и зарегистрировать его с помощью информационной системы, используемой в медицинской организации для ведения медицинской документации в форме электронных медицинских документов, с указанием реквизитов медицинского документа, включая его наименование, дату формирования, медицинскую организацию, в которой медицинской документ был создан, а также обеспечивает подписание, хранение и предоставление медицинского документа в соответствии с положениями настоящего Порядка.

VI. Выдача документов на бумажном носителе, подтверждающих содержание электронных медицинских документов

Бумажная копия электронного медицинского документа предоставляется государственному органу в течение 10 дней со дня получения соответствующего запроса, если нормативными правовыми актами не установлены иные сроки предоставления документов (их копий) по запросу соответствующего государственного органа.

26. В бумажной копии электронного медицинского документа не допускается внесение рукописных изменений, бумажная копия электронного медицинского документа должна соответствовать требованиям пунктов 28-30 настоящего Порядка.

27. Соответствие бумажной копии электронного медицинского документа оригиналу должно быть удостоверено подписью уполномоченного сотрудника медицинской организации.

VII. Визуализация электронного медицинского документа

28. Образ электронного медицинского документа должен содержать:

а) наименование медицинской организации и ее адрес в пределах места нахождения;

б) персональные данные гражданина, являющегося получателем медицинской услуги, включая фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, местожительства;

в) текст электронного медицинского документа;

г) дату составления электронного медицинского документа;

д) наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документа;

е) сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи).

29. Информация о подписании электронного медицинского документа электронной подписью должна содержать текст «ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ» и должна быть расположена в верхней части отметки об электронной подписи и выравнена горизонтально по центру области.

Сведения о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании, должны располагаться в нижней части отметки об электронной подписи и содержать следующие элементы:

а) номер сертификата ключа проверки электронной подписи;

б) данные владельца сертификата ключа проверки электронной подписи;

в) срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи;

г) наименование медицинской организации.

30. Элементы сведений о сертификате ключа проверки электронной подписи, использованном при подписании документа, должны располагаться на отдельных строках друг под другом.

Элемент «Номер сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Сертификат» и номер сертификата электронной подписи, использованного при подписании документа.

Элемент «Владелец сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Владелец», фамилию, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата электронной подписи либо наименование, место нахождения и основной государственный регистрационный номер юридического лица, в случае если владельцем сертификата электронной подписи является юридическое лицо.

Элемент «Срок действия сертификата ключа проверки электронной подписи» должен содержать текст «Действителен с», дату начала действия сертификата электронной подписи, текст «по» и дату окончания действия сертификата.

2 Пункт 11 части 2 статьи 14 Федерального закона N 323-ФЗ

3 Часть 1 статьи 91 Федерального закона N 323-ФЗ

4 Постановление Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2018 г. № 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями» (Собрание законодательства Российской Федерации 2018, N 17, ст. 2491; 2019, N 6, ст. 533)

5 Пункт 72 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2019 г., регистрационный N 54950)

6 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 июня 2019 г., регистрационный N 54963

8 Пункты 6 и 7 Положения о единой системе

9 Пункты 15 и 16 Положения о единой системе

10 Пункт 25 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 41, ст. 5628)

Обзор документа

Медицинская документация ведется в форме электронных документов без дублирования на бумажном носителе в случае отсутствия письменного заявления пациента (его законного представителя) о ведении ее в бумажном виде. Этот процесс включает в себя формирование, подписание и хранение таких документов, предоставление доступа к ним и их регистрацию в ЕГИС в сфере здравоохранения.

При принятии решения о ведении медицинской документации в электронной форме локальным актом руководителя медорганизации устанавливается:

— перечень форм и видов электронных медицинских документов;

— перечень используемых информационных систем;

— порядок доступа медработников и иных лиц к таким документам;

— порядок определения лиц, имеющих право подписывать электронные документы;

— порядок предоставления документации в ФОМС и страховую медорганизацию.

Приказ вступает в силу с 1 февраля 2021 г. и действует 6 лет со дня его вступления в силу.

Источник

Ведение медицинской документации в форме электронных документов, или О чём вам не обязаны сообщать при оказании медицинской помощи

С момента утверждения Минздравом России «Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (приказ от 07.09.2020 № 947н) прошёл год. Не смотря на то, что приказ размещён в открытых источниках, я уверен, что о его существовании знает ограниченный круг лиц. Между тем, Порядок содержит ряд значимых для каждого гражданина положений, связанных с оказанием медицинской помощи (любого вида, условий и формы) и относящихся к ведению медицинской документации. Отмечу, что я не являюсь противником электронного документооборота или информационных систем в сфере здравоохранения. Мне представляется, что нормотворчество в сфере охраны здоровья может иметь иной качественный уровень. Положения Порядка будут рассматриваться в вышеуказанной части применительно к деятельности медицинской организации по оказанию медицинской помощи пациентам.Прежде чем перейти к изложению содержания, необходимо сказать несколько предварительных слов.

Указанный Порядок находится в прямой связи с «Методическими рекомендациями по переходу на ведение медицинской документации в форме электронных документов. Версия 1.0», утверждённых Министерством здравоохранения РФ 05.08.2021 г. и содержащих Типовой план («Дорожную карту») перехода.

На текущий момент перехода на электронный документооборот формально не является императивно обязательным для медицинских организаций, т.к. связан, в первую очередь, с их организационно-техническими возможностями, финансируемыми (в отношении медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения) за счёт бюджетов соответствующего уровня. Поэтому, согласно п. 1 Порядка, он распространяется на медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов.

До принятия медицинской организацией решения о переходе на электронную медицинскую документацию (в форме локального акта руководителя медицинской организации), она должна обеспечить организационно-техническую возможность соответствующего процесса. Об этом прямо говорится в п. 2 Порядка, согласно которому, ведение медицинской документации в электронном виде без дублирования на бумажном носителе возможно при условии выполнения определённых требований, установленных главами II-VI Порядка. В основном это требования организационно-технического характера: по формированию, подписанию электронных документов, а также их регистрации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Возможно, по указанной причине «Дорожная карта» (приложение к методическим рекомендациям от 05.08.2021 г.) не устанавливает конкретные даты исполнения.

В указанном смысле, значимым обстоятельством является срок действия Порядка, составляющий в соответствии с п. 2 приказа Минздрава России от 07.09.2020 № 947н шесть лет с момента его вступления в силу (с 01.02.2021 г.). Стоит предположить, что участники электронного документооборота при условии необходимого финансирования совершат переход на него в 2027 г. и тогда, возможно, ведение медицинской документации в форме электронных документов станет для медицинских организаций обязательным, особенно учитывая цели «Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364).

Для иных участников электронного документооборота, указанных в п. 1 Порядка – медицинских работников; фармацевтических организаций; фармацевтических работников; территориальных фондов обязательного медицинского страхования; страховых медицинских организаций; операторов информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение медицинской документации в форме электронных документов; пациентов; органов или организаций, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской документации – исполнение Порядка опциональным не является, т.е. не связано с принятием соответствующего решения. Отмечу, что включение в указанный перечень медицинских и фармацевтических работников – излишне и не обосновано с точки зрения действующего законодательства (см. ч.ч. 11, 12, 13, 14 ст. 2 Закона об охране здоровья) – указанные субъекты осуществляют свою профессиональную деятельность в двух формах: как работники соответствующего юридического лица (что исключает их самостоятельную правосубъектность) или как индивидуальные предприниматели; согласно нормативному определению медицинских (фармацевтических) организаций под ними понимаются как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели.

Медицинская организация может принять решение о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов полностью или частично, установив перечень форм и видов электронных медицинских документов, включая медицинские документы, формы которых утверждены нормативными правовыми актами, а также иные документы, создаваемые в ходе оказания медицинской помощи, включая медицинские документы, формы которых не утверждены или которые ведутся в произвольной форме (п. 4 Порядка).

Надо сказать, что включение Минздравом России в текст нормативного правового акта положения о возможности использования медицинской документации по формам, не утверждённым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющем функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (т.е. Минздравом России) – по существу не соответствует принципам качества и безопасности медицинской деятельности и затрудняет осуществление всех видов контроля, предусмотренных главой 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья). Кроме того, рассматриваемая «возможность» прямо противоречит п. 11 ч. 2 ст. 14 Закона об охране здоровья, устанавливающего в качестве исключительного полномочия Минздрава России утверждение унифицированных форм медицинской документации, в т.ч. в форме электронных документов, а также п. 11 ч. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья, возлагающей на медицинские организации обязанности вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Своеобразное вступление завершу предположением, что с переходом медицинских организаций на электронную медицинскую документацию выемка документов в порядке ст. 183 Уголовно-процессуального кодекса РФ потеряет своё практическое значение. Порядком (глава VII) определён образ электронного медицинского документа, который должен содержать, в частности: наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документ и сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи). При этом однозначно установить, кто фактически внёс соответствующую запись в медицинский документ (с учётом возможности использования усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника иным лицом) будет практически невозможно, что как бы намекает.

Очевидно, что выбранная Минздравом России негативная формулировка указанного условия – неудачна и вызывает ряд вопросов правового и практического характера.

Пациенты, на которых распространяется Порядок, в подавляющем большинстве не знакомы (и не будут) с его содержанием, а значит, не смогут осуществить выбор формы ведения своей медицинской документации и, тем самым, не смогут реализовать предоставленное им правомочие.

Право выбрать форму ведения медицинской документации формально не закреплено в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья, определяющей закрытый перечень прав пациента. Но если данное обстоятельство частично компенсируется ч. 1 ст. 3 Закона об охране здоровья, согласно которой законодательство в сфере охраны здоровья состоит также из иных нормативных правовых актов Российской Федерации (в частности, приказов Минздрава России), то право пациента получить информацию о своём праве (п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья) – не связано с обязанностью медицинского работника или медицинской организации (ст.ст. 73, 79 Закона об охране здоровья) предоставить пациенту информацию о возможности выбрать форму ведения его медицинской документации.

Надо отметить, что в настоящий момент право пациента получить информацию о любых своих правах, возникающих из отношений по охране здоровья, в частности, в связи с оказанием ему медицинской помощи – не обеспечено соответствующей обязанностью медицинской организации (или медицинского работника), что недопустимо. Отношения по охране здоровья являются публичными и социально-значимыми, а право на охрану здоровья гарантируется Конституцией РФ и обеспечивается государством, в том числе в рамках программ бесплатного оказания медицинской помощи и обязательного медицинского страхования. Активное правомочное поведение пациента, возможности которого в определённых случаях зависят от состояния его здоровья, должно быть обусловлено предварительным представлением ему (или его законному представителю) не только той информации, которая необходима для добровольного согласия на медицинское вмешательство (в соответствии с ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья), но и информации о его правах, особенно предполагающих варианты дозволенного законом поведения. При этом, речь не идёт о том, чтобы поставить оказание медицинской помощи в зависимость от предварительного подтверждения пациентом разъяснения ему его прав по аналогии с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство.

Порядком не определены правила (условия) реализации пациентом права выбрать форму ведения медицинской документации во времени, что особенно значимо при оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной форме. Медицинская карта амбулаторного или стационарного пациента оформляется в момент его самостоятельного обращения или поступления (например, в результате медицинской эвакуации скорой медицинской помощи) в медицинскую организацию. Может ли пациент выразить выбор формы ведения медицинской документации позже (когда позволит состояние здоровья) или изменить его в любой момент в течение оказания ему медицинской помощи? Положения Порядка на указанный вопрос не отвечают.

Учитывая принципы охраны здоровья (ст. 4 Закона об охране здоровья), в частности, приоритет интересов пациента, а также принципы медицинской этики и деонтологии, в целях исключения возможных практических «недоразумений», медицинским организациям стоит включить вопрос определения формы ведения медицинской документации в текст информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Хотя, я не исключаю, что участие медицинской организации при определении пациентом формы ведения медицинской документации – в виде оглашения соответствующей возможности медицинским работником – кому-то покажется «дополнительной нагрузкой», затрудняющей переход на электронный документооборот.

Источник